Kyste hydatique du rein : aspects radiologiques et thérapeutiques

25 décembre 2012

Auteurs : N. Bentani, D. Basraoui, B. Wakrim, M.R. Hiroual, N. Cherif Idrissi Ganouni, Z. Dahami, M.S. Moudouni, I. Sarf
Référence : Prog Urol, 2012, 16, 22, 999-1003




 




Introduction


L’hydatidose est une antropozoonose due au développement chez l’homme de la forme larvaire du taenia, l’Echinococcus granulosus . La localisation rénale est rare, arrive au troisième rang après les localisations hépatique et pulmonaire et existe dans 2 à 3 % de l’ensemble des localisations hydatiques [1, 2, 3]. Sa sémiologie clinique est riche mais rarement spécifique. Le diagnostic repose sur des arguments de forte suspicion épidémiologique, clinique, biologique et radiologique où l’imagerie en coupe, particulièrement l’échographie et la tomodensitométrie (TDM), est la clé du diagnostic [1].


Tableau clinique


Le kyste hydatique rénale est habituellement unilatéral [2, 3, 4], préférentiellement unique, mais il peut être parfois multiple voire bilatéral [5, 6, 7]. Il est révélé le plus souvent par un syndrome de masse et/ou des lombalgies [5, 8]. Les autres signes tels l’hématurie, les signes urinaires, l’hypertension artérielle et la fièvre ne sont pas rares [2, 5, 8]. L’hydaturie, seul signe pathognomonique [2, 3, 4], existe dans plus 20 % des cas [9].


Examens paracliniques


L’hyperéosinophilie existe dans moins de 50 % des cas, les tests cutanés de Casoni et sérologiques de Ghedini-Weinberg sont dépourvus de toute spécificité, leur positivité oriente le diagnostic mais leur négativité ne l’élimine pas [1].


Actuellement, le diagnostic de l’hydatidose rénale est relativement aisé grâce à l’imagerie en coupes qui a avantageusement remplacé la radiologie conventionnelle [10]. La radiologie standard et l’urographie intraveineuse n’ont plus d’intérêt depuis l’avènement de l’imagerie en coupe [4]. L’apport de l’échographie demeure important et est habituellement suffisant pour le diagnostic ; elle a transformé la démarche diagnostique en contribuant à poser le diagnostic dans 80 % des cas [4, 5, 6, 7] et elle a amélioré le pronostic en augmentant les chances de découverte du kyste à un stade précoce [4]. Le kyste hydatique existe sous cinq aspects échographiques selon la classification de Gharbi (Tableau 1), traduisant l’histoire naturelle de la maladie. Le diagnostic est facile pour les kystes type II, III (Figure 1) et V. En revanche, dans le type I (Figure 2) qui peut prêter à confusion chez l’adulte avec un kyste séreux et le type IV qui peut poser des problèmes de diagnostic avec les abcès et surtout les tumeurs malignes [6], dans ces cas, la TDM voire l’imagerie par résonance magnétique (IRM) s’imposent [11]. L’échodoppler apporte également des arguments diagnostiques complémentaires dans les kystes hydatiques rénaux pseudotumoraux en mettant en évidence l’absence de flux vasculaire en intra- et périlésionnel. La TDM est demandée généralement en cas de doute diagnostique échographiques devant les types I (Figure 3) et IV ou en cas de complications (Figure 4). Elle permet de détecter des calcifications, de déterminer la nature du syndrome tumoral, avec la distinction entre kyste hydatique pseudotumoral et tumeur rénale en mettant en évidence l’absence de rehaussement du kyste après injection [12]. Elle précise également son siège, ses rapports et permet de déceler une communication du kyste avec les voies excrétrices qui se traduit par l’opacification de la cavité du kyste après injection du produit de contraste au temps excrétoire de l’acquisition [2, 3, 4]. La TDM permet aussi de faire une estimation du parenchyme sain restant pour une éventuelle chirurgie conservatrice ainsi que de rechercher d’autres localisations hydatiques. Pour la sémiologie tomodensitométrique et en IRM, la classification de Lewell en trois types [13, 14] est la plus adaptée (Tableau 2).


Figure 1
Figure 1. 

Échographie rénale : kyste multivésiculaire du rein gauche : kyste hydatique type III de la classification de Gharbi.




Figure 2
Figure 2. 

Échographie rénale : formation kystique simple, bien limitée du rein droit avec renforcement postérieur : kyste hydatique rénal (KHR) de type I de la classification de Gharbi.




Figure 3
Figure 3. 

TDM en coupes axiales de 5mm d’épaisseur, sans injection de produit de contraste : volumineuse formation kystique simple occupant la presque totalité du rein droit : KHR type I.




Figure 4
Figure 4. 

TDM en coupes axiales avec injection de produit de contraste au temps précoce (a) et excrétoire (b, c) : KH rénal gauche multivésiculaire rompu dans les voies excrétrices avec présence de vésicules filles dans les cavités calicielles, le bassinet et l’uretère.




L’IRM est la modalité de choix en cas de formes atypiques et elle est justifiée lorsque les autres moyens d’imagerie en coupe ne permettent pas d’établir un diagnostic certain [15], permettant ainsi d’assurer le diagnostic différentiel avec le kyste séreux et le cancer kystique du rein [16]. Donc, un bilan radiosérologique rigoureux constitue une étape essentielle dans le diagnostic du kyste hydatique rénal [17] et la chirurgie conservatrice demeure le meilleur moyen thérapeutique [18].


Traitement


Le traitement chirurgical du KHR doit tendre vers une chirurgie conservatrice en préservant le tissu rénal fonctionnel. La lombotomie permet un abord extrapéritonéal évitant le risque d’essaimage de la cavité péritonéale. La voie médiane transpéritonéale est indiquée en cas d’association KHR et KH intrapéritonéal. Une stérilisation du kyste est pratiquée par l’injection intrakystique d’une solution scolicide (sérum hypertonique ou eau oxygénée) (Figure 5a), tout en aspirant la même quantité de liquide avant l’injection pour éviter le risque d’éclatement du kyste ou le passage du liquide hydatique dans la grande circulation [2]. Vu l’absence de plan de clivage et la présence d’adhérences fibro-inflammatoires avec les organes de voisinage, la résection du dôme saillant est le traitement de référence [3, 9, 10] avec l’évacuation des vésicules filles intrakystiques (Figure 5b). Toutefois, une périkystectomie totale, une néphrectomie partielle ou totale (Figure 6) peuvent être indiquées [2, 3].


Figure 5
Figure 5. 

Aspect peropératoire du KHR : injection intrakystique de l’eau oxygénée 10 volume (a). Évacuation des vésicules filles (b).




Figure 6
Figure 6. 

Aspect macroscopique d’un kyste hydatique rénal.




Le drainage de la loge rénale s’impose dans tous les cas et les fistules doivent être fermées [3, 9, 10]. Le traitement percutané constitue une bonne alternative à la chirurgie et doit être considéré, si disponible, comme le traitement de première intention des kystes hydatiques rénaux [19].


Le traitement médical est indiqué dans les localisations multiples avec exérèse incomplète ou en cas de localisations péritonéales diffuses associées. L’albendazole, utilisé à la dose de 10–12mg/kg par jour pendant trois mois, semble prometteur [2].


Conclusion


Le kyste hydatique du rein constitue une localisation rare, avec une symptomatologie riche mais rarement spécifique [20]. L’hydatidose rénale doit être évoquée devant toute lésion kystique du rein, surtout en zone d’endémie. Généralement, l’échographie, très facile à mettre en route, suffit au diagnostic [21]. La TDM a sa place en seconde intention en cas de kyste hydatique rénal compliqué et dans les situations où le diagnostic devient incertain, particulièrement devant les kystes hydatiques de type I et IV de Gharbi [22]. Le kyste hydatique rénal est une maladie bénigne qui ne constitue qu’une erreur biologique chez l’homme et ne justifie qu’un traitement simple qui est en l’occurrence la résection du dôme saillant [2].


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Classification de Gharbi.
Types  Aspect échographique 
Type I  Masse liquidienne pure simple, à paroi propre 
Type II  Collection liquidienne avec décollement de membranes 
Type III  Collection liquidienne cloisonnée, multivésiculaire 
Type IV  Masse hétérogène, d’aspect pseudotumoral 
Type V  Kyste à paroi calcifiée 





Tableau 2 - Classification de Lewell.
Types  Aspect tomodensitométrique  Aspect IRM 
Type I  Masse kystique ronde ou ovalaire, bien limitée, de densité liquidienne  Lésion kystique en hyposignal T1, en hypersignal T2 avec une bande en hyposignal entourant le kyste correspondant au périkyste, bien visualisée sur les séquences SE T2 (Rim sign
 
Type II  Masse kystique multivésiculaire, ou avec décollement de membranes, la paroi kystique peut contenir des calcifications ; les vésicules filles indiquent la viabilité du kyste et ont une densité plus faible que celle du kyste mère  Les vésicules filles apparaissent légèrement en hyposignal en SE T1 et en hypersignal sur les séquences pondérées T2 par rapport à la matrice du kyste mère. Les membranes décollées apparaissent sous forme de bandes linéaires endokystiques en hyposignal sur les séquences pondérées en SE T1 et T2 
 
Type III  Kyste calcifié  Les calcifications apparaissent en hyposignal 




Références



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