Kyste épidermoide du testicule

04 décembre 2002

Mots clés : Kyste épidermoide, testicule, chirurgie conservatrice.
Auteurs : BASTIDE C., MIANNE D., RAGNI E., SERMENT G., ROSSI D.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 687-689
Le kyste épidermoide (KE) du testicule est une tumeur bénigne rare. Le diagnostic peut être évoqué sur l'échographie et L'IRM. En cas de lésion unique de petite taille une chirurgie conservatrice est possible. Elle nécessite une confirmation anatomo-pathologique per opératoire. Il s'agit d'une tumeur constamment bénigne à différencier des tératomes testiculaires justifiant la recherche de contingents tumoraux associés nécessitant une orchidectomie.



Le kyste épidermoide (KE) du testicule est une tumeur bénigne rare. Le diagnostic pré opératoire peut être évoqué sur les données de l'imagerie, ce qui orientera vers un traitement conservateur. Nous rapportons une nouvelle observation dont l'intérêt réside surtout dans la qualité de l'iconographie pré opératoire.

Observation

V.., âgé de 32 ans a consulté pour un phimosis serré. L'examen clinique a découvert de manière fortuite un nodule testiculaire gauche d'environ 1 cm situé au pôle inférieur, de consistance ferme et de contours réguliers. L'interrogatoire ne retrouvait aucun contexte traumatique, ni infectieux. Le patient n'avait pas d'antécédents génito-urinaires. Les marqueurs tumoraux étaient normaux. L'échographie testiculaire (Figure 1) montrait une formation ovoide gauche intraparenchymateuse avec un centre hétérogène et une périphérie calcifiée.

Figure 1 : Echographie testiculaire mettant en évidence une formation ovoïde intraparenchymateuse au centre hétérogène et à la périphérie légèrement calcifiée.

Il n'y avait pas d'autre anomalie ipsi ou controlatérale visible. L'imagerie par résonance magnétique nucléaire montrait un aspect typique en "oeil de taureau" (Figure 2).

Figure 2 : Imagerie par résonance magnétique nucléaire montrant un aspect en "oeil de taureau".

En raison d'un aspect radiologique évocateur de kyste épidermoide (KE) du testicule, une chirurgie conservatrice fut envisagée. Une voie d'abord inguinale gauche avec clampage premier du cordon spermatique a été réalisée. Lors de l'intervention un nodule d'un centimètre a été retrouvé au pôle inférieur du testicule sous l'albuginée. Celui-ci a été énucléé en passant à distance en tissu sain. Macroscopiquement, on observait après ouverture de ce kyste un contenu blanchâtre, grumeleux disposé en lamelles concentriques (Figure 3).

Figure 3 : Pièce opératoire. Le kyste épidermoïde a été énucléé du pôle postérieur du testicule, puis ouvert en deux.

Le reste du testicule gauche était sans anomalie à la palpation. L'analyse anatomo-pathologique extemporanée a permis de faire le diagnostic de kyste épidermoide isolé, qui a été confirmé par l'analyse histologique définitive. Les suites opératoires furent simples. Le patient a été revu au 6ème mois avec un examen clinique et une échographie testiculaire strictement normaux.

Discussion

Les tumeurs bénignes du testicule sont rares et représentent environ 3% des tumeurs de la gonade mâle [9, 13]. Ceci justifie une certaine prudence lorsqu'on envisage une chirurgie conservatrice face à une tumeur testiculaire de petite taille. Les KE font partie des tumeurs bénignes testiculaires les plus fréquentes [9]. Leur première description date de 1942 par Dockerty et Prestly [3]. Dans plus de 85% des cas, ces KE sont diagnostiqués entre 20 et 40 ans; cependant les extrêmes vont de 3 à 77 ans[12]. La plupart des patients atteints sont de race blanche ou asiatique, un seul cas a été rapporté chez un sujet de race noire[10]. Ils sont asymptomatiques dans 80% des cas et découverts par autopalpation ou lors d'un examen clinique systématique. Cependant, ils peuvent se manifester parfois par une pesanteur scrotale, une douleur ou une augmentation de volume testiculaire[10]. Habituellement, les KE sont des tumeurs uniques, fermes, indolores avec une surface régulière, mais l'examen clinique ne permet en aucun cas de faire un diagnostic de certitude. Ils peuvent également être bilatéraux ou multiples unilatéraux [2,6,7,14]. Le KE est un tératome uni-tissulaire ou simplifié. Price en 1969 a défini 5 critères anatomo-pathologiques qui doivent être présents impérativement pour que l'on puisse parler de KE isolé [2,4,5,7,9,11,12] :

1) Le KE doit être dans le parenchyme testiculaire

2) La paroi du KE doit être constituée d'un tissu fibreux et tapissée totalement ou partiellement par un épithélium pavimenteux

3) La lumière du KE doit contenir des lamelles de kératine ou du matériel amorphe

4) Aucun élément tératomateux, ni annexes cutanées ne doivent être trouvés dans la paroi du kyste ou dans le parenchyme testiculaire adjacent

5) Aucune cicatrice hyaline (probable vestige d'une tumeur germinale) ne doit être trouvée dans le parenchyme testiculaire adjacent

L'observance de ces critères est indispensable afin de ne pas méconnaître un tératome ou une tumeur germinale associées au KE.

Sur le plan macroscopique, le KE se présente comme un nodule blanchâtre facilement clivable et dont la coupe transversale met en évidence une substance blanche, grumeleuse qui correspond à une concrétion de kératine enroulée [12].

Les marqueurs tumoraux (alphafoetoprotéines et Bêta HCG) sont toujours normaux en cas de KE isolé [1,8,10,14]. L'échographie avec des sondes haute fréquence (7,5-10mHz) joue un rôle fondamental dans l'approche diagnostique et la prise en charge thérapeutique des KE du testicule [2,5,6,7,12,13,15]. En effet, l'aspect échographique des KE présente des caractéristiques qui permettent de l'évoquer. Il s'agit d'une tumeur intra-testiculaire ronde ou ovale bien limitée. La paroi kystique peut être hypo-échogène, échogène, voire hyper-échogène en raison de calcifications focalisées. Le centre du kyste est hétérogène avec des zones hyper- ou hypo-échogènes en raison de la densité des lamelles de kératine qui le composent [1, 4, 5]. Il peut exister rarement des calcifications au sein du kyste [15]. Cette distinction entre le centre et la périphérie du kyste donne un aspect en 'cible'. L'IRM permet également une approche diagnostique et thérapeutique dans les KE du testicule [5]. Elle ne semble cependant pas supérieure à l'échographie. La capsule du kyste donne un hypo-signal en T1 et T2. Le centre du kyste donne lui aussi un hypo-signal en T1 et T2. Entre ces deux zones, il existe un hyper-signal en T1 et T2 qui correspond à des cellules épithéliales isolées et dégénérées (riches en eau et en graisse) [5]. L'image en "oeil de taureau" correspond à l'aspect typique observé en IRM. Il n'y a pas de rehaussement du signal après injection de produit de contraste, car il s'agit d'uns structure avasculaire [8].

Ces deux techniques d'imagerie permettent d'orienter fortement le diagnostic préopératoire et conditionnent pour certains le geste chirurgical.

Le traitement demeure toujours chirurgical. Il existe aujourd'hui, deux attitudes possibles : l'orchidectomie totale ou l'énucléation.

Quel que soit le choix thérapeutique, on réalisera toujours un abord inguinal avec clampage du cordon [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 13, 14].

L'orchidectomie totale permet une analyse complète de la gonade et supprime les erreurs de l'examen anatomo-pathologique extemporané. Cependant, elle peut être la source de problème psychologique chez des hommes jeunes et en cas de testicule unique ou de kystes bilatéraux conduire à une stérilité.

L'énucléation est la tendance actuelle [1, 5, 7, 11, 15], bien que certains auteurs continuent à préconiser l'orchidectomie totale en raison du risque d'erreur diagnostique ou de méconnaissance d'une tumeur associée [5]. Cependant, il n'a jamais été décrit de métastases ou de récidive locale après orchidectomie totale ou chirurgie conservatrice pour un KE pur isolé du testicule. Le plus long recul est de 37 ans [10]. Il nous paraît donc excessif de pratiquer une orchidectomie systématique pour ce type de tumeur.

Cependant, la chirurgie conservatrice doit respecter certaines règles. En cas de doute diagnostique lors de l'analyse extemporanée, l'orchidectomie totale doit être réalisée. Par contre si le diagnostic histologique de KE est confirmé lors de l'examen extemporané, il faut réaliser des biopsies et une analyse immédiate du parenchyme adjacent afin d'exclure la présence de cellules germinales cancéreuses, d'un carcinome in situ ou d'une cicatrice hyaline.

Conclusion

Les KE sont des tumeurs rares du testicule. Aujourd'hui le bilan préopératoire (clinique, biologique, radiologique) permet d'évoquer le diagnostic. L'IRM ne semble pas supérieure à l'échographie. La chirurgie conservatrice est licite en cas de certitude diagnostique sur l'analyse anatomo-pathologique extemporanée. Il faut toujours pratiquer des biopsies du parenchyme adjacent (au moins deux). Au moindre doute anatomopathologique, l'orchidectomie doit être réalisée. Aucun auteur ne propose la surveillance simple même en cas d'aspect échographique typique. En cas de kystes multiples unilatéraux ou trop volumineux, il semble préférable de pratiquer une orchidectomie totale, en raison de la difficulté d'analyse histologique extemporanée. Il n'existe pas de consensus dans la littérature en ce qui concerne la surveillance postopératoire.

Références

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3. Dockerty M. D., Priestley J. T. : Demoid cysts of testis. J. Urol., 1942, 48, 392.

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