IRM fonctionnelle par des radiologues généralistes, dans la prédiction de l’extension extracapsulaire lobe spécifique après prostatectomie radicale : quelle valeur en pratique quotidienne ?

25 mars 2013

Auteurs : A.D. Foahom Kamwa, P. Costa, L. Soustelle, L. Wagner, C. Duflos, P. Gres, J.-L. Faillie, K. Ben Naoum, M. Boukaram, S. Droupy
Référence : Prog Urol, 2013, 3, 23, 203-209
Objectif

Évaluer les performances de l’IRM fonctionnelle (IRMF) effectuée par des radiologues généralistes (RG) dans la détection de l’extension extracapsulaire lobe spécifique (EECLS) du cancer de la prostate (CaP).

Méthode

Nous avons analysé rétrospectivement 79 patients ayant eu une IRMF avec antenne pelvienne avant une prostatectomie radicale (PR) réalisée au CHU de Nîmes. Douze RG (dont trois au CHU) ont interprété les images durant leur pratique quotidienne. Les résultats de l’IRMF ont été dichotomisés en positif ou négatif et confrontés à l’anatomopathologie pour l’EECLS et l’envahissement des vésicules séminales lobe spécifique (EVSLS), avec calcul des valeurs diagnostiques. L’influence du délai entre biopsie et IRMF, de la séquence de diffusion et de l’intensité de l’IRMF sur les performances diagnostiques ont été évaluées par un test de Fisher.

Résultats

Une EECLS et un EVSLS ont été observés à l’IRMF et à l’anatomopathologie respectivement sur 14 (8,8 %) et 38 (24,1 %) lobes prostatiques et sur six (3,8 %) et sept (4,4 %) lobes prostatiques. La sensibilité, spécificité, les valeurs prédictives positives et négatives de l’IRMF pour l’EECLS étaient respectivement de 24 %, 96 %, 64 % et 80 % ; et pour l’EVSLS de 14 %, 97 %, 17 % et 96 %. Le délai entre biopsie et IRMF, l’intensité de l’IRMF et la séquence de diffusion, n’influençaient pas la sensibilité et la spécificité de l’IRMF au test de Fisher.

Conclusion

Cette étude a observé que l’IRMF prostatique préopératoire réalisée par des RG avait une bonne spécificité, mais une sensibilité médiocre dans la prédiction de l’EEC lobe spécifique présente sur la pièce de PR.




 




Introduction


La prostatectomie radicale (PR) est un traitement recommandé chez les patients présentant un cancer de la prostate (CaP) localisé avec une espérance de vie estimée supérieure ou égale à dix ans (niveau de preuve 2) [1]. À ce stade, une préservation des bandelettes neurovasculaires (PBNV) bilatérale ou unilatérale est recommandée chez les patients à faible risque ou intermédiaire (niveau de preuve 2) [1], avec une amélioration des résultats fonctionnels de l'érection [2] et de la continence urinaire [3]. Une évaluation précise de l'extension locale du CaP est alors cruciale afin de limiter le risque de marges chirurgicales lié à la technique de PBNV. Dans ce contexte, des nomogrammes prédictifs de l'extension extracapsulaire (EEC) lobe spécifique du cancer ont été développés ces dernières années, afin de guider la décision de PBNV. Malgré leurs performances diagnostiques encourageantes, leur complexité en limite à ce jour l'utilisation au quotidien [4].


Les progrès de l'IRM fonctionnelle (IRMF) fondée sur l'injection intraveineuse de gadolinium, l'imagerie de diffusion et éventuellement la spectroscopie, lui ont permis de prendre une place de plus en plus importante dans le bilan d'extension du cancer de la prostate [5]. En effet, l'IRMF avec antenne endorectale permettrait la détection d'une EEC étendue (> 1mm), avec une sensibilité et une spécificité de 70 % et 95 % respectivement, si l'on considère les trois signes directs : comblement de l'angle prostatorectal, hyposignal d'un pédicule neurovasculaire et présence d'un hyposignal dans la graisse périprostatique [5]. Elle est ainsi recommandée en préopératoire, dans le bilan d'extension locale du CaP [1]. L'antenne endorectale est cependant limitée par son coût, dans la détection des CaP de la zone antérieure et par l'inconfort pour le patient. Lee et al. dans une étude rétrospective n'ont pas observé de supériorité diagnostique de l'IRMF à 1,5 Tesla (T) avec antenne endorectale sur l'antenne pelvienne. Le taux de complications était en revanche plus élevé avec l'antenne endorectale [6]. Plus récemment, Kim et al. dans une étude randomisée ont également retrouvé des valeurs diagnostiques similaires entre les antennes endorectale et pelvienne à 3T, dans la stadification du CaP [7].


Certains auteurs ont rapporté des performances élevées de l'IRMF prostatique avec antenne pelvienne à 1,5T dans la détection préopératoire de l'EEC du CaP [8] et une supériorité de l'antenne pelvienne à 3T par rapport au nomogramme de Partin 2001, dans la prédiction du stade pathologique [9].


Cependant, les performances diagnostiques de l'IRMF dépendent du niveau d'expertise du radiologue [8, 10]. Mullerad et al. ont observé que les performances de l'IRMF endorectale interprétée par un radiologue expert de l'appareil urogénital dans la détection de l'EEC étaient supérieures à celles d'un radiologue généraliste (RG) [10]. La reproductibilité des performances de l'IRMF avec antenne pelvienne obtenues dans des études avec des radiologues experts, lors d'une utilisation en routine par des RG a été peu étudiée. En France, une majorité des IRMF prostatiques effectuées en routine dans le bilan préopératoire du CaP le sont par des RG avec une valeur diagnostique jusque-là non évaluée. Dans cette étude pragmatique, nous avons voulu évaluer la valeur diagnostique de l'IRMF avec antenne pelvienne préopératoire réalisée en pratique courante par des RG dans la détection de l'EEC lobe spécifique par le CaP.


Patients et méthode


Patients


Entre janvier 2009 et juin 2011, 174 patients ont eu une PR pour un CaP dans le département d'urologie du CHU de Nîmes. Pour cette étude rétrospective, nous avons sélectionné les patients qui ont eu dans le cadre du bilan d'extension préopératoire une IRMF prostatique : soit 79 (45,4 %) patients, qui ont effectué une IRMF dans neuf centres de radiologie choisis à leur convenance. Les images ont été interprétées par 12 radiologues (dont trois au CHU) dans le cadre de leur activité quotidienne. Tous avaient une formation et une activité de radiologie générale et étaient entraînés à la réalisation d'IRMF. Aucun des radiologues n'avaient une expertise ou une spécialisation dans la pratique de l'IRMF prostatique : ils ont donc été considérés comme RG. L'IRMF couplait systématiquement une antenne corps entier à une antenne pelvienne. L'intensité de l'antenne était de 3T pour les examens réalisés au CHU et de 1,5T dans les autres centres. Aucun patient n'a eu de traitement néoadjuvant de type hormonothérapie, radiothérapie ou chimiothérapie avant la chirurgie.


Pour chaque patient nous avons relevé : l'âge, le PSA initial, le stade clinique au toucher rectal, le score de Gleason, le délai entre la réalisation de la biopsie diagnostique et l'IRMF, l'intensité et les séquences d'IRMF effectuées, l'existence d'une EEC et d'un envahissement de la vésicule séminale (EVS) à l'IRMF en précisant le lobe prostatique concerné, le stade pathologique, la présence d'une EEC et d'un EVS sur la pièce de PR et le lobe concerné.


Le diagnostic de CaP a été établi pour tous les patients par biopsie prostatique transrectale sous échographie. La stadification était fondée sur la classification TNM 2009. L'analyse des pièces de PR a été réalisée selon le protocole de Stanford dans le laboratoire d'anatomopathologie du CHU de Nîmes et constituait la référence. L'EEC lobe spécifique à l'anatomopathologie a été définie par l'extension du cancer au-delà de la capsule prostatique du lobe concerné.


Statistiques


L'analyse des données a comporté une analyse descriptive.


Le calcul des valeurs diagnostiques de l'IRMF pour la prédiction de l'EEC et de l'EVS lobe spécifique sur la pièce de prostatectomie a été effectué en étudiant la corrélation entre le résultat de l'IRMF dichotomisé en positif ou négatif, et celui de l'anatomopathologie pour chacun des 158 lobes prostatiques. Le vrai positif était défini par l'existence d'une EEC ou d'un EVS sur un lobe prostatique à l'IRMF confirmée à l'anatomopathologie sur le même lobe. La sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives positives et négatives ont ainsi été calculées en pourcentage, assorties de leur intervalle de confiance.


Un test exact de Fisher a été utilisé pour évaluer les différences de sensibilités et spécificités de l'IRMF dans la détection de l'EEC lobe spécifique dues à l'hétérogénéité des variables de réalisation de l'examen. Ces variables ont été préalablement transformées en variables qualitatives binaires :

délai entre la réalisation de la biopsie diagnostique et l'IRMF inférieur à 42jours vs supérieur ou égal à 42jours ;
intensité à 1,5T (réalisés hors-CHU) vs 3T (réalisés au CHU de Nîmes) ;
présence d'une séquence de diffusion vs non.


Les analyses ont été réalisées à l'aide du logiciel SAS® (Version 9.2) au département d'information médicale du CHU de Nîmes. Le seuil de significativité a été défini par un p <0,05.


Résultats


Descriptif de la population


Le Tableau 1 détaille les caractéristiques de la population. L'IRMF comportait systématiquement les séquences T2 et dynamique de contraste, et une séquence de diffusion chez 59 (74,7 %) patients. Vingt deux (27,8 %) patients ont eu leur IRMF au CHU de Nîmes avec une antenne 3T, les autres examens ont été réalisés hors CHU avec des antennes à 1,5T. Un délai d'au moins 42jours entre la biopsie diagnostique et l'IRMF a été observé chez 60 (75,9 %) patients. L'IRMF a observé une EEC chez 14 (17,7 %) patients toutes unilatérales, soit 14 EEC lobe spécifique et un EVS chez 6 (7,6 %) patients tous unilatéraux. Les analyses anatomopathologiques ont révélé une EEC uni- et bilatérale respectivement sur 18 (22,8 %) et dix (12,7 %) pièces de PR, soit 38 EEC lobe spécifique ; ainsi qu'un EVS uni- et bilatéral respectivement sur trois (3,8 %) et deux (2,5 %) pièces de PR, soit sept EVS lobe spécifique.


Valeur diagnostique de l'IRM fonctionnelle


Le Tableau 2 rapporte les valeurs diagnostiques de l'IRMF dans la détection de l'EEC et de l'EVS lobe spécifique. La sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives positives et négatives pour la détection de l'EEC lobe spécifique étaient respectivement de 24 %, 96 %, 64 % et 80 %. Pour la détection d'un EVS lobe spécifique, elles étaient respectivement de 14 %, 97 %, 17 % et 96 %. Le Tableau 3 rapporte les sensibilités et spécificités de l'IRMF pour l'EEC lobe spécifique, en fonction des paramètres de réalisation de l'examen. Aucune des variables binaires - délai entre biopsie et IRMF en jours (≥42 vs<42), séquence de diffusion (non vs oui) et intensité de l'IRMF (1,5T hors CHU vs 3T au CHU) - n'avait d'influence significative sur la sensibilité et la spécificité de l'IRMF au test comparatif de Fisher.


Discussion


L'évaluation précise préopératoire de l'EEC lobe spécifique constitue une aide à la décision de PBNV homolatérale ou pas. L'IRMF endorectale a connu un essor ces dernières années avec une précision dans la stadification préopératoire du CaP variant entre 51 % et 82 % et des valeurs de sensibilité et spécificités respectivement de 17 % à 84 % et 68 % à 95 % [11]. Cette hétérogénéité des valeurs diagnostiques rapportée dans la littérature pourrait s'expliquer en partie par le défaut de standardisation des critères diagnostiques et la différence d'expérience entre les radiologues qui interprètent les images [8, 10]. Renard-Penna et al. ont observé que les performances de l'IRMF préopératoire à 1,5T avec antenne pelvienne dans la prédiction du stade pathologique et de l'EEC dépendaient de l'expérience du radiologue. La précision était significativement plus élevée chez le radiologue expérimenté (89 %), par rapport au moins expérimenté (69 %), d'une part, et au toucher rectal, d'autre part (73 %), pour discriminer un stade T2 de T3 [8]. Augustin et al. ont également observé dans une étude prospective des performances de l'IRMF avec antenne pelvienne à 3T par un radiologue expérimenté supérieures au nomogramme de Partin 2001, dans la prédiction du stade pathologique de la maladie, avec une sensibilité et une spécificité respectivement de 66,7 % et 100 % pour la détection de l'EEC [9].


Nous avons évalué l'IRMF avec antenne pelvienne effectuée par des RG dans la prédiction de l'EEC lobe spécifique sur pièce de PR, et avons observé une sensibilité, une spécificité, une valeur prédictive et négative respectivement de 24 %, 96 %, 64 % et 80 % pour l'EEC lobe spécifique et 14 %, 97 %, 17 %, et 96 % pour l'EVS lobe spécifique. Ces valeurs diagnostiques étaient proches de celles publiées pour l'IRMF avec antenne endorectale [11, 12]. Brajtbord et al. [12] ont en effet récemment analysé, à partir d'une base de 1161 patients opérés par prostatectomie robot-assistée dans un centre au États-Unis, la capacité de l'IRMF endorectale en pratique quotidienne à prédire le stade pT3 chez 179 (15,4 %) patients ayant eu une l'IRMF en préopératoire. Ils ont observé des valeurs diagnostiques limitées avec sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et négative respectivement de 33 %, 81 %, 50 % et 61 % pour l'EEC et de 33 %, 89 %, 50 % et 63 % pour l'EVS. Par ailleurs, les performances de l'IRMF endorectale étaient similaires, qu'elles soient interprétées en CHU ou hors CHU [12]. La faible sensibilité observée dans notre étude traduisant un taux élevé de faux-négatifs pourrait être liée en outre à un niveau d'expérience hétérogène entre les RG dans l'interprétation de l'IRMF prostatique ; mais également à un faible taux de cancer cliniquement localement avancé dans notre série (cT3=6,3 %). En effet, Ruprecht et al., dans une étude récente, ont rétrospectivement comparé les performances de l'IRM prostatique classique à 1,5T après relecture des images, dans la différentiation des stades T2 et T3, entre deux radiologues d'expérience différente (15ans vs 1,5 an) [13]. Ils ont observé une différence significative de sensibilité (77,78 % vs 33,33 %) et de spécificité (92,86 % vs 71,43 %), en faveur du radiologue expérimenté [13]. Par ailleurs, Xylinas et al. dans une étude rétrospective portant sur 70 patients ayant eu une PR pour CaP, tous de stade clinique localement avancé (cT3), ont retrouvé une sensibilité élevée de 94,7 % pour la détection d'une EEC [14]. Nepple et al. ont en outre observé chez 91 patients opérés pour un CaP à haut risque que la précision de l'IRMF endorectale dans la détection de l'EEC variait de 66 % à 86 % suivant que le toucher rectal était normal ou anormal (p <0,05) [15]. Ainsi l'IRMF effectuée en routine dans la détection de l'EEC lobe spécifique pourrait avoir des performances limitées, chez les patients présentant un CaP de stade clinique localisé ou non palpable au toucher rectal et ce d'autant plus que le radiologue interprète aurait peu d'expérience de l'IRMF prostatique. Une étude randomisée et prospective serait intéressante pour vérifier cette hypothèse.


La technique hétérogène de réalisation de l'IRMF entre les neuf centres de radiologie dans notre étude pourrait également avoir une influence sur la valeur diagnostique de l'examen. Néanmoins, un délai entre la biopsie prostatique et l'IRMF supérieur ou égal à 42jours, la réalisation d'une séquence de diffusion et l'intensité de l'antenne à 3T (au CHU) contre 1,5T (hors CHU), n'avaient pas d'influence significative sur la sensibilité ou la spécificité de l'IRMF au test de Fisher (Tableau 3). L'intérêt d'un intervalle entre la biopsie et la réalisation de l'IRMF pour optimiser les performances diagnostiques de l'examen a été discuté par certains auteurs. Ces derniers, dans une étude rétrospective portant sur 69 patients ayant eu une IRMF avant réalisation d'une PR pour CaP, n'ont pas observé de corrélations entre cet intervalle et les performances de l'IRMF [16].


Notre étude a comporté des limites. Il s'agissait d'un travail rétrospectif avec des biais de sélection des patients, réduisant la puissance des résultats. Le caractère multicentrique des examens d'IRMF a constitué également une limite, notamment par la variabilité interexaminateur entre les radiologues, dans l'interprétation des examens. Il n'y a pas eu de relecture anatomopathologique des lames en cas de discordance des comptes rendus IRMF et pathologique. Néanmoins l'originalité de cette étude a été d'étudier la valeur diagnostique de l'IRMF prostatique préopératoire, effectuée par des RG en situation de la vraie vie, dans la prédiction de l'EEC lobe spécifique à l'anatomopathologie.


L'évaluation précise du stade clinique du CaP reste un challenge pour optimiser le choix thérapeutique en particulier la stratégie chirurgicale afin d'améliorer les résultats fonctionnels de la PR tout en minimisant le risque oncologique de marges chirurgicales. Du fait de son coût, l'utilisation de l'IRMF en routine dans la stadification préopératoire du CaP, pourrait peser sur le système de santé en l'absence de performances diagnostiques significatives [17]. Des études prospectives multicentriques seraient nécessaires pour une meilleure évaluation des performances de l'IRMF en usage quotidien dans la stadification du CaP, prenant en compte notamment l'expérience et l'expertise des radiologues. Cela pourrait permettre d'optimiser sa valeur diagnostique, d'affiner ses indications et d'en améliorer le rapport coûts/bénéfices en pratique quotidienne.


Conclusion


En conclusion, cette étude a observé que l'IRMF prostatique réalisée par des RG avait une bonne spécificité et une bonne valeur prédictive négative, dans la détection de l'EEC lobe spécifique sur pièce de PR. Cependant la sensibilité était médiocre. Un intervalle supérieur ou égal à 42jours entre biopsie et IRMF, l'intensité à 3T vs 1,5T et la séquence de diffusion n'amélioraient pas la valeur diagnostique de l'IRMF.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



☆  Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques cliniques et pathologiques des 79 patients.
Variables  Valeur médiane (min-max)  n (%) 
Âge   63 (51-75) ans  NA 
PSA initial   9,5 (2,4-48,0) ng/mL  NA 
Stade T clinique    
T1c    37 (46,8) 
T2a    11 (14) 
T2b    17 (21,5) 
T2c    9 (11,4) 
T3a    5 (6,3) 
Score de Gleason biopsique    
3+   42 (53,1) 
3+   24 (30,4) 
4+   6 (7,6) 
4+   6 (7,6) 
4+   1 (1,3) 
Délai PBP-IRMF (jours)   49 (−166a-400) jours  NA 
Délai≥42jours    60 (75,9) 
Délai<42jours    19 (24,1) 
Séquence T2     79 (100) 
Séquence dynamique de contraste     79 (100) 
Séquence de diffusion    
Oui    59 (74,7) 
Non    20 (25,3) 
Intensité (Tesla)    
1,5 T    57 (72,2) 
3 Tb    22 (27,8) 
EEC à l'IRMF    
Unilatérale    14 (17,7) 
Bilatérale   
Non    65 (82,3) 
EVS à l'IRMF    
Unilatérale    6 (7,6) 
Bilatérale   
Non    73 (92,4) 
Stade T pathologique    
pT0   
pT2a    2 (2,5) 
pT2b    2 (2,5) 
pT2c    45 (57) 
pT3a    25 (31,7) 
pT3b    5 (6,3) 
EEC sur pièce de prostatectomie    
Unilatérale    18 (22,8) 
Bilatérale    10 (12,7) 
Non    51 (64,5) 
EVS sur pièce de prostatectomie    
Unilatérale    3 (3,8) 
Bilatérale    2 (2,5) 
Non    74 (93,7) 



Légende :
PBP-IRMF : délai entre la biopsie prostatique et l'IRMF ; EEC : extension extracapsulaire ; EVS : envahissement de vésicule séminale ; NA : non applicable.

[a] 
Sept patients ont eu leur IRMF avant la biopsie de prostate.
[b] 
IRMF réalisées au CHU de Nîmes.


Tableau 2 - Valeurs diagnostiques de l'IRMF pour l'EECLS et l'EVSLS sur pièce de prostatectomie radicale.
  IRMF 
  (n
Valeurs diagnostiques (%) 
  VN  VP  FN  FP  Sensibilité  Spécificité  VPP  VPN 
EECLS  115  29  24 (IC95 %, 10-37)  96 (IC95 %, 91-99)  64 (IC95 %, 35-87)  80 (IC95 %, 73-86) 
EVSLS  146  14 (IC95 %, 0-40)  97 (IC95 %, 94-99)  17 (IC95 %, 0-46)  96 (IC95 %, 93-99) 



Légende :
EECLS : effraction extracapsulaire lobe spécifique ; EVSLS : envahissement de vésicule séminale lobe spécifique ; VN : vrai négatif ; VP : vrai positif ; FN : faux négatif ; FP : faux positif ; VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative ; IC95 % : intervalle de confiance 95 % ; IRMF : IRM fonctionnelle: (n )=158 lobes prostatiques.



Tableau 3 - Valeurs de sensibilité et spécificité de l'IRMF pour l'EEC en fonction des paramètres de réalisation de l'IRMF (158 lobes prostatiques).
Variables (n Sensibilité  Spécificité 
Délai PBP-IRMF (jours)   28 % (IC95 %, 15-40 %)  97 % (IC95 %, 94-100 %) 
≥42jours (120)
 
15 % (IC95 %, 4-27 %)  92 % (IC95 %, 83-100 %) 
<42jours (38)     
p (test de Fisher)  0,46  0,65 
 
Séquence de diffusion   21 % (IC95 %, 13-28 %)  97 % (IC95 %, 94-100 %) 
oui (118)  30 % (IC95 %, 16-44 %)  93 % (IC95 %, 85-100 %) 
non (40)     
p (test de Fisher)  0,67  0,60 
 
Intensité en Tesla (T)   27 % (IC95 %, 19-35 %)  94 % (IC95 %, 89-98 %) 
1,5T (114)  17 % (IC95 %, 6-28 %)  100 % 
3Ta (44)     
p (test de Fisher)  0,69  0,32 



Légende :
IRMF : IRM fonctionnelle ; EEC : extension extracapsulaire ; PBP-IRMF : délai entre la biopsie prostatique et l'IRMF: (n )=nombre de lobes prostatiques ; significatif si p <0,05.

[a] 
IRMF réalisées au CHU de Nîmes.


Références



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