IRM de prostate et dépistage : enquête de la pratique auprès des médecins généralistes de Bourgogne-Franche-Comté

25 décembre 2019

Auteurs : F. Bardet, A. Frontczak, A. Schneider, B. Delattre, F. Kleinclauss, L. Cormier
Référence : Prog Urol, 2019, 16, 29, 974-980
Objectif

Notre enquête avait pour objectif de décrire les pratiques des médecins généralistes concernant le dépistage du cancer de prostate, la prescription d’IRM prostatique et de rechercher les facteurs associés à la prescription d’une IRM prostatique (IRMp).

Méthode

Un questionnaire a été adressé à 1127 médecins généralistes de Bourgogne–Franche Comté avant la publication des dernières recommandations du CCAFU.

Résultats

93 médecins ont répondu soit un taux de réponse de 8,3 %. Quatre-vingts médecins (86 %) répondaient réaliser un dépistage du cancer de prostate. Les principaux moyens utilisés étaient le dosage du PSA seul (23 praticiens, 28,8 %) ou l’association dosage du PSA et toucher rectal (36 praticiens : 45 %). À noter que 31 praticiens (39 %), ne réalisaient pas le Toucher Rectal (TR) dans le cadre du dépistage du cancer de prostate. Trente-deux médecins prescrivaient des IRMp (34,5 %.) avant toute consultation en urologie. Les principales indications étaient plusieurs dosages de PSA anormaux (27 soit 84,4 %) et/ou toucher rectal suspect (15 soit 46,9 %). Les raisons de cette prescription étaient principalement la possibilité de gain de temps pour la prise en charge du patient. Le dépistage était réalisé indépendamment des caractéristiques démographiques des médecins interrogés De même, la prescription de l’IRM de prostate n’était pas en lien avec la réalisation ou non du dépistage du cancer de prostate quel que soient les moyens de dépistages utilisés.

Conclusion

Il semble que la prescription de l’IRMp soit déjà entrée dans les habitudes de prescription d’un certain nombre de médecins généralistes.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Les résultats des études « PRECISION » [1] et « MRI-First » [2] ont conduit le Comité de Cancérologie de l'Association Française d'Urologie (CCAFU sous-comité Prostate) à actualiser ses recommandations concernant la réalisation de l'IRM de la prostate (IRMp). En effet, depuis la mise à jour de novembre 2018, il est recommandé de réaliser une IRMp avant une première série de biopsie prostatique [3].


Si jusque-là, l'IRMp ne faisait pas partie du bilan de première intention dans le cadre du diagnostic du cancer de la prostate (CaP), on constatait cependant déjà au niveau national une augmentation de sa pratique avant biopsie par les urologues [4, 5].


Cette tendance semble également se confirmer en médecine générale puisqu'il n'est pas rare que les patients consultent un urologue avec une IRMp réalisée à la demande du médecin traitant.


Notre enquête avait pour objectif de décrire les pratiques des médecins généralistes et de rechercher les facteurs associés à la prescription d'une IRMp.


Méthodes


Un questionnaire anonymisé a été adressé par email à 1127 médecins généralistes de Bourgogne-Franche Comté via l'Union Régionale des Professionnels de Santé (URPS) des médecins libéraux de Bourgogne-Franche-Comté avant la publication des dernières recommandations du CCAFU. Le questionnaire est resté accessible aux praticiens durant tout le mois de mai 2018.


La première partie du questionnaire recueillait les données démographiques des médecins : type d'activité (rurale, urbaine, mixte), durée d'activité en médecine générale (<10 ans, 10-20 ans,>20 ans) et sexe du praticien.


Les praticiens étaient ensuite interrogés sur la réalisation ou non du dépistage du cancer de la prostate (CaP). En cas de réponse positive pour la réalisation du dépistage, ils devaient en préciser les modalités par question à choix multiple : toucher rectal (TR) seul, dosage du PSA seul, toucher rectal et dosage du PSA, dosage du PSA et échographie prostatique, toucher rectal-dosage du PSA-échographie prostatique ou autre (texte libre).


Les questions suivantes portaient sur la prescription ou non d'une IRMp (question fermée).


En cas de réponse positive, les raisons de la prescription étaient demandées : pathologie prostatique, PSA anormal, plusieurs PSA anormaux, toucher rectal suspect, demande du patient ou autre (texte libre). De même l'objectif de cette prescription était demandé : éviter un toucher rectal au patient, éliminer une autre cause d'élévation du PSA, faire gagner du temps au patient, faire gagner du temps au spécialiste, ou autre à préciser (texte libre).


En cas de réponse négative, les praticiens devaient expliquer ce choix : pas de connaissance des indications, prescription spécialisée, pas d'accès facile à une IRM ou autre, à préciser (texte libre).


Enfin, les médecins interrogés étaient invités à faire part de leurs commentaires en texte libre.


L'analyse des données pour répondre aux objectifs de ce travail, a utilisé les statistiques descriptives usuelles. Les variables qualitatives sont décrites selon leurs effectifs et fréquences ou pourcentages. Dans le cadre de la comparaison de groupes, il a été utilisé le test d'indépendance du Chi2. Le seuil alpha était de 5 %. Toutes les analyses ont été effectuées avec le logiciel R© (R Foundation for Statistical Computing, 2016).


Résultats


Quatre-vingt treize médecins ont répondu au questionnaire sur une période d'un mois, soit un taux de réponse de 8,3 %.


La plupart des médecins avaient une activité mixte, depuis plus de 20 ans et étaient de sexe masculin (Tableau 1).


80 médecins (86 %) répondaient réaliser un dépistage du cancer de prostate. Les principaux moyens utilisés étaient le dosage du PSA seul (23 praticiens, 28,8 %) ou l'association dosage du PSA et toucher rectal (36 praticiens : 45 %), (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Moyens de dépistage du cancer de prostate chez les médecins le pratiquant.

Ways of screening for prostate cancer by physicians.




À noter que 31 praticiens (39 %), ne réalisaient pas le toucher rectal (TR) dans le cadre du dépistage du cancer de prostate.


32 médecins prescrivaient des IRM de prostate (34,5 %.) avant toute consultation en urologie. Les principales indications étaient :

plusieurs dosages de PSA anormaux (27 soit 84,4 %)
toucher rectal suspect (15 soit 46,9 %), (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Indications pour la demande d'IRM.

Indications for the MRI request.




Les raisons de cette prescription étaient principalement la possibilité de gain de temps pour la prise en charge du patient (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Objectifs de la demande d'IRM.

Objectives of the MRI request.




Soixante et un médecins (66 %) ne prescrivaient pas d'IRM :

pour ne pas interférer avec le travail de l'urologue dans 75,5 % des cas ;
par méconnaissance de son indication dans 21,5 % des cas.


Le dépistage était réalisé indépendamment des caractéristiques démographiques des médecins interrogés (Tableau 2).


De même, la prescription de l'IRM de prostate n'était pas en lien avec la réalisation ou non du dépistage du cancer de prostate quel que soient les moyens de dépistages utilisés (Tableau 3).


Il n'y avait pas de lien significatif entre la réalisation du toucher rectal dans le cadre du dépistage et le type ou la durée d'activité. En revanche les praticiens femmes utilisaient significativement moins le toucher rectal (pas de réalisation du TR chez 60 % des femmes versus 22 % des hommes, p =0,003) (Tableau 4).


Il n'y avait pas de lien significatif entre la réalisation du TR et la prescription ou non de l'IRM (Tableau 5).


Discussion


Les nouvelles recommandations 2018-2020 du Comité de Cancérologie de l'Association Française d'Urologie (CCAFU sous-comité Prostate) préconisent depuis novembre 2018 la réalisation d'une IRM avant une première série de biopsie [3].


En effet, il a été démontré, par les études PRECISION [1] et MRI First [2] que l'IRM avant la première série de biopsie permettait d'augmenter le taux de détection des cancers dits cliniquement significatifs (Gleason ≥3+4, longueur tumorale de 6mm) [6]. En cas d'IRM positive, définie par une lésion de score PIRADS ≥3 il est recommandé de réaliser des biopsies ciblées associées à des biopsies systématiques [3].


Dans ce contexte, il semblait intéressant d'évaluer les pratiques des médecins généralistes face à l'IRM prostatique.


En effet, si la pratique de l'IRM prostatique a été plusieurs fois évaluée auprès des urologues [4, 5], la place de sa prescription en amont de la consultation spécialisée n'a, à notre connaissance, jamais été évaluée.


Notre étude montre que la prescription d'une IRM de prostate avant de référer le patient à un urologue fait déjà partie des pratiques pour près de 35 % des médecins interrogés. Cette proportion élevée de prescription d'IRM s'explique certainement par le nombre important d'articles sur le sujet dans les revues de médecine générale [7, 8].


Une large proportion des médecins interrogés (86 %) proposait un dépistage du cancer de prostate dont une grande partie avec dosage du PSA alors que le dépistage de masse n'est plus recommandé par la HAS depuis 2013 [9]. Cependant, un dépistage individuel reste possible selon l'assurance maladie [10] après information éclairée des patients.


Notre questionnaire s'intéressant principalement à l'IRMp, il n'était pas demandé de précision sur le type de dépistage réalisé par les médecins interrogés et les informations fournies aux patients. Ce concept d'information délivrée au patient est complexe et il n'existe pas à notre connaissance de support didactique. Cette information doit logiquement s'adapter au profil du patient et sans doute insister plus particulièrement sur des notions telles que l'efficacité du dépistage à améliorer la mortalité spécifique [11], la place de la surveillance active, la notion d'espérance de vie, de comorbidités...


De même, nous aurions pu faire préciser les raisons d'omission du toucher rectal par les généralistes ou celles conduisant les médecins à demander des échographies prostatiques.


À noter que, dans notre étude, il n'existe pas de lien statistique entre la prescription d'IRM prostatique et la réalisation ou non du dépistage du cancer de prostate par les médecins généralistes.


Si une proportion non négligeable de praticiens interrogés (39 %) ne pratique pas de TR pour le dépistage du cancer de prostate, ces praticiens ne prescrivent pas plus d'IRMp que les autres. De même, si une proportion plus importante des médecins femmes ne réalise pas de TR, elles ne sont pour autant pas plus nombreuses à prescrire des IRMp.


Le principal objectif de la prescription d'IRMp en amont de la consultation spécialisée est de loin le gain de temps (de manière identique que les médecins prescripteurs aient une activité urbaine ou rurale). De même, il est probable que le fait que l'IRMp soit un examen non invasif incite les médecins interrogés à la demander indépendamment du fait que celle-ci soit ou non recommandée.


Cela interroge également sur le coût d'une telle démarche. En effet, si la démocratisation de l'IRMp a permis une baisse de son coût (forfait allant jusqu'à 197,91 euros [12]), la multiplication des examens peut rester problématique.


Actuellement, les principaux freins à la diffusion large de l'IRM prostatique avant biopsies sont l'accès à cet examen, à une absence de standardisation des protocoles d'acquisition d'image (même s'il existe une volonté des radiologues dans ce sens [13]) et des comptes rendus [14]. Enfin dernier aspect, certaines équipes ont publié des résultats sur la performance des biopsies cognitives identiques à ceux portant sur les biopsies avec fusion logicielle [15], mais il s'agit de biopsies réalisées par des experts et les résultats sont sans doute moins reproductibles que des biopsies avec fusion logicielle.


L'augmentation du nombre d'IRMp avant biopsies nécessite un développement important de la formation des radiologues. Il est ainsi possible que le nombre de prescriptions augmente plus rapidement que le nombre de radiologues formés d'où le risque d'une baisse de qualité d'analyse des images et une possible sur ou sous cotation des images suspectes.


Dans les recommandations 2018-2020 du CCAFU sous-comité Prostate [3], il est très important de ne pas oublier la phrase « avant une série de biopsie », car cela prend en compte la connaissance de la valeur prédictive négative de l'IRMp qui reste à étayer dans la vraie vie [15, 16, 17], d'autant plus en l'absence d'un contrôle qualité.


Il convient donc de rester vigilant sur le devenir des patients avec une IRMp négative prescrite en médecine générale avec la nécessité d'orientation vers un urologue.


Le taux de réponse à notre questionnaire reste faible (<10 %), par rapport aux autres études sur le sujet [5]. Mais la plupart de ces enquêtes de pratiques interrogeaient des spécialistes du sujet. Ce faible taux de réponse s'explique certainement par un sujet qui peut paraître clivant (interrogation sur le dépistage du cancer de prostate) et/ou éloigné du quotidien de la médecine générale (concernant la prescription de l'IRM) ou encore par le grand nombre d'étude proposé tous les mois aux médecins généralistes. Par ailleurs, si la littérature publiée est faible, il existe un nombre important de thèse sous formes d'enquête de pratique en médecine générale avec des taux de réponses variables, allant de 3 % [18] à 70 % [19]. Un taux de réponse plus élevé aurait pu être obtenu en utilisant un autre mode de questionnaire (questionnaire téléphonique).


Il existe aussi un probable biais de recrutement, les médecins répondants ayant globalement le même profil (plus de 60 % d'hommes d'un certain âge) et étant issus d'une même région (Bourgogne Franche-Comté). De même ils peuvent être plus intéressés/informés sur le sujet que les médecins n'ayant pas répondu au questionnaire.


Conclusion


Avant même la diffusion des nouvelles recommandations du CCAFU concernant la réalisation d'une IRM de prostate avant une première série de biopsie, il semble que la prescription de cette dernière soit déjà entrée dans les habitudes de prescription d'un certain nombre de médecins généralistes (sous réserve d'un taux de réponse limité dans notre étude). Il est donc important que ces sujets soient abordés lors des rencontres/discussions entre urologues et médecins généralistes, notamment concernant la nécessité d'une consultation spécialisée après IRMp positive comme négative.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques démographiques des médecins interrogés.
Demographic characteristics of the physicians questioned.
  Effectif n (%) 
Activité rurale  25 (27 %) 
Activité urbaine  30 (32 %) 
Activité mixte  38 (41 %) 
 
En activité depuis moins de 10 ans  15 (16 %) 
En activité depuis 10 à 20 ans  19 (20 %) 
En activité depuis plus de 20 ans  59 (64 %) 
 
Sexe féminin  28 (30 %) 
Sexe masculin  65 (70 %) 





Tableau 2 - Réalisation du dépistage selon les critères démographiques.
Performing screening according to demographic criteria.
  Effectif n (%)  p  
Dépistage si activité urbaine  24 (80 %)  0,131 
Dépistage si activité rurale  20 (80 %)   
Dépistage si activité mixte  36 (95 %)   
 
Dépistage si activité <10 ans  14 (93 %)  0,671 
Dépistage si activité 10-20  16 (84 %)   
Dépistage si activité >20 ans  50 (85 %)   
 
Dépistage si femme  25 (89 %)  0,787 
Dépistage si homme  55 (85 %)   





Tableau 3 - Prescription d'IRM selon les critères démographiques et la réalisation ou non du dépistage.
MRI prescribing by demographic criteria and whether or not screening was performed.
  Effectif n (%)  p  
IRM si activité urbaine  11 (37 %)  0,936 
IRM si activité rurale  8 (32 %)   
IRM si activité mixte  13 (34 %)   
 
IRM si activité <10 ans  3 (20 %)  0,439 
IRM si activité 10-20  7 (37 %)   
IRM si activité >20 ans  22 (37 %)   
 
IRM si Femme  9 (32 %)  0,763 
IRM si Homme  23 (35 %)   
 
IRM si réalisation du dépistage  29 (36 %)  0,540 
IRM si pas de réalisation du dépistage  3 (23 %)   
 
IRM si dépistage par PSA seul  8 (29 %)  0,784 
IRM si dépistage par TR et PSA  11 (30 %)   
IRM si dépistage par PSA et écho  1 (11 %)   
IRM si dépistage par TR, PSA et écho  4 31 %)   





Tableau 4 - Réalisation du Toucher Rectal (TR) selon les caractéristiques démographiques.
Performing of the Rectal Examination according to demographic characteristics.
  Effectif n (%)  p  
Pas de TR si activité urbaine  14 (47 %)  0,052 
Pas de TR si activité Rurale  5 (20 %)   
Pas de TR si activité Mixte  12 (32 %)   
 
Pas de TR si activité <10 ans  6 (40 %)  0,490 
Pas de TR si activité 10-20 ans  8 (42 %)   
Pas de TR si activité >20 ans  17 (29 %)   
 
Pas de TR si femme  17 (61 %)  0,0003 
Pas de TR si homme  14 (22 %)   





Tableau 5 - Prescription d'IRM selon la réalisation ou non du TR.
MRI prescription according to whether or not the Rectal Examination is performed.
  Effectif  p  
Pas de TR et pas de prescription d'IRM  19  0,4 
Pas de TR mais prescription d'IRM  13   
TR et pas de prescription d'IRM  32   
TR et prescription d'IRM  16   




Références



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