Interrogatoire et examen clinique d'un patient ayant des douleurs pelvipérinéales chroniques

25 novembre 2010

Auteurs : J. Rigaud, D. Delavierre, L. Sibert, J.-J. Labat
Référence : Prog Urol, 2010, 12, 20, 897-904

Introduction

Les patients ayant des douleurs pelvipérinéales chroniques ont une plainte parfois importante sans valeur objective qui permet de « valider » cette douleur excepté l’interprétation qu’en fait le patient. Le but de cet article est de décrire les points essentiels de l’interrogatoire et de l’examen clinique dans la démarche diagnostique des douleurs pelvipérinéales chroniques.

Patients et méthodes

Une revue de la littérature et une description de notre expérience ont été réalisées pour décrire l’interrogatoire et l’examen clinique des patients ayant des douleurs pelvipérinéales chroniques.

Résultats

L’interrogatoire d’un patient permet de faire préciser les caractéristiques de la douleur : mode d’installation, topographie, irradiation, type, rémission, réveils nocturnes, facteurs aggravants ou limitants. Il doit également rechercher des signes cliniques associés : urinaires, digestifs, gynécologiques, sexuels, cutanés et neurologique. L’intensité de la douleur est évaluée sur une échelle analogique. L’examen clinique pelvipérinéale doit être complet à la recherche d’une cause organique : neurologique, dermatologique, urogénitale, rachidienne, myofasciale et sympathique. Les touchers pelviens ont une place importante à la recherche de points gâchettes.

Conclusion

Un interrogatoire et un examen clinique bien conduits permettent de débrouiller une grande partie des douleurs pelvipérinéales chroniques et sont primordiaux dans la démarche diagnostique.

   
 
 

 

 

Introduction

La définition d'une douleur selon l'International Association for the Study of Pain (IASP) est « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire potentielle ou réelle, ou décrite en les termes d'une telle lésion » [1

Cliquez ici pour aller à la section Références, 2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La douleur chronique a été définie comme étant une douleur évoluant depuis plus de six mois [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette définition est large et ne préjuge pas du type de douleur et de la nature de la douleur. Elle témoigne de la nature subjective de la douleur et de sa composante émotionnelle. Il n'y a donc aucun examen objectif qui permette de « valider » cette douleur et d'en déterminer un seuil d'intensité, excepté l'interprétation qu'en fait le patient. Cela peut égarer le clinicien face à un patient qui a une plainte parfois importante sans valeur objective et sans aide par des examens complémentaires. Par conséquent, l'interrogatoire du patient douloureux prend toute son importance afin d'aider au mieux le clinicien. De même, l'examen clinique permet de rechercher des signes associés non spécifiques mais qui aident également la démarche étiologique et thérapeutique.

Le but de cet article est de faire une mise au point sur l'interrogatoire et l'examen clinique d'un patient présentant des douleurs pelvipérinéales chroniques.

 

Interrogatoire

L'interrogatoire d'un patient douloureux est primordial car il permet pour l'essentiel d'analyser les caractéristiques sémiologiques de la douleur afin d'orienter le diagnostic. En effet, chez les patients douloureux chroniques, l'examen clinique est parfois pauvre et peut contraster par rapport à la plainte importante du patient.

L'interrogatoire sur la douleur doit s'attarder à faire préciser.
AntécédentsProfession, contexte culturel, mode de vie, tabac, alcool, toxicomanie ?Contexte psychoaffectif et conjugal ?Notion de traumatisme pelvien ?Abus sexuel ou physique ?Antécédents chirurgicaux pelviens et type de chirurgie ?Antécédents d'infections uro-génitales ou sexuellement transmissible ?Antécédents médicaux : migraine ? Dépression ?Autres pathologies douloureuses ?Prise de médicaments ?TraitementsPrise de médicaments ?Prise de médicaments antalgiques ?Traitements algologiques déjà réalisés avec ou sans succès ?Mode d'installation de la douleurAncienneté de la douleur ?Douleur d'installation insidieuse ?Douleur d'apparition brutale ? Dans ce cas dans quelles circonstances ?Topographie de la douleurLocalisation précise de la douleur principale ?Douleur pelvienne ? périnéale ? (périnée antérieur, postérieur, global ?), inguinale ?Douleur scrotale (la bourse) ou testiculaire stricto sensu (la glande) ?Douleur uréthrale proximale ou distale ? douleur pénienne non uréthrale ?Douleur unilatérale ou bilatérale ?Douleur superficielle (peau, vulve, anus) ou profonde (vésicale, vaginale, rectale) ?Irradiations de la douleurLocalisation des irradiations de la douleur ?À la sphère pelvipérinéale ?Au-delà : douleurs fessières, des membres inférieurs ?Douleurs généralisées (rachis, épaules, membres supérieurs...) ?Type de douleurDouleur type neuropathique avec des décharges électriques, brûlures, paresthésies ?Pincement ? Tiraillement ? Coup de poignard ? Sensation de cuisson ? (testicules bouillants ?), sensation de froid ? (verge froide ?) ?Sensation de corps étrangers ?Douleur en éclair ?Tension musculaire ?Sensation d'engourdissement (pénien, périnéal, anal) ?Notion de prurit ?Rémission de la douleurDouleur permanente ? Avec des paroxysmes ou des accalmies ?Réveil nocturneDouleur nocturne ? Jusqu'à l'endormissement ou réveil nocturne par la douleur ?Sommeil conservé ?Réveil par le besoin d'uriner (parfois douloureux) ?Facteurs aggravantsPosition assise, type de siège (mou ou siège dur ?), bord des WC ?Position allongée, accroupie ?Efforts ?Miction ou défécation ?Hyperpathie ou allodynie au contact local (toilette, essuyage, port de slips ou de pantalons serrés) ?Alimentation : boisson alcoolisée, boisson gazeuse, piments ?Cycles menstruels ?Facteurs limitantsPosition allongée ?Contact avec le froid ou le chaud ?Calmée par la miction ou la défécation ?RetentissementSur le sommeil ?Les activités professionnelles ?Les activités de la vie quotidienne ?La qualité de vie ?Le comportement général ?

 
Antécédents 
Profession, contexte culturel, mode de vie, tabac, alcool, toxicomanie ? 
Contexte psychoaffectif et conjugal ? 
Notion de traumatisme pelvien ? 
Abus sexuel ou physique ? 
Antécédents chirurgicaux pelviens et type de chirurgie ? 
Antécédents d'infections uro-génitales ou sexuellement transmissible ? 
Antécédents médicaux : migraine ? Dépression ? 
Autres pathologies douloureuses ? 
Prise de médicaments ? 
Traitements 
Prise de médicaments ? 
Prise de médicaments antalgiques ? 
Traitements algologiques déjà réalisés avec ou sans succès ? 
Mode d'installation de la douleur 
Ancienneté de la douleur ? 
Douleur d'installation insidieuse ? 
Douleur d'apparition brutale ? Dans ce cas dans quelles circonstances ? 
Topographie de la douleur 
Localisation précise de la douleur principale ? 
Douleur pelvienne ? périnéale ? (périnée antérieur, postérieur, global ?), inguinale ? 
Douleur scrotale (la bourse) ou testiculaire stricto sensu (la glande) ? 
Douleur uréthrale proximale ou distale ? douleur pénienne non uréthrale ? 
Douleur unilatérale ou bilatérale ? 
Douleur superficielle (peau, vulve, anus) ou profonde (vésicale, vaginale, rectale) ? 
Irradiations de la douleur 
Localisation des irradiations de la douleur ? 
À la sphère pelvipérinéale ? 
Au-delà : douleurs fessières, des membres inférieurs ? 
Douleurs généralisées (rachis, épaules, membres supérieurs...) ? 
Type de douleur 
Douleur type neuropathique avec des décharges électriques, brûlures, paresthésies ? 
Pincement ? Tiraillement ? Coup de poignard ? Sensation de cuisson ? (testicules bouillants ?), sensation de froid ? (verge froide ?) ? 
Sensation de corps étrangers ? 
Douleur en éclair ? 
Tension musculaire ? 
Sensation d'engourdissement (pénien, périnéal, anal) ? 
Notion de prurit ? 
Rémission de la douleur 
Douleur permanente ? Avec des paroxysmes ou des accalmies ? 
Réveil nocturne 
Douleur nocturne ? Jusqu'à l'endormissement ou réveil nocturne par la douleur ? 
Sommeil conservé ? 
Réveil par le besoin d'uriner (parfois douloureux) ? 
Facteurs aggravants 
Position assise, type de siège (mou ou siège dur ?), bord des WC ? 
Position allongée, accroupie ? 
Efforts ? 
Miction ou défécation ? 
Hyperpathie ou allodynie au contact local (toilette, essuyage, port de slips ou de pantalons serrés) ? 
Alimentation : boisson alcoolisée, boisson gazeuse, piments ? 
Cycles menstruels ? 
Facteurs limitants 
Position allongée ? 
Contact avec le froid ou le chaud ? 
Calmée par la miction ou la défécation ? 
Retentissement 
Sur le sommeil ? 
Les activités professionnelles ? 
Les activités de la vie quotidienne ? 
La qualité de vie ? 
Le comportement général ? 

 

Il faut également rechercher des signes cliniques associés afin de préciser une éventuelle atteinte organique :

signes urinaires : pollakiurie, brulures mictionnelles, dysurie, impériosités, rétention, incontinence urinaire ?
signes digestifs : constipation, diarrhée, ballonnement, dyschésie, incontinence fécale ? soulagement par l'émission de gaz ou de selles ? aggravation pendant ou après la défécation ?
signes gynécologiques : métrorragies, pertes vaginales ?
signes sexuels : dyspareunie (superficielle ou profonde ?), libido, dysfonction érectile, troubles de l'éjaculation et de l'orgasme, douleur éjaculatoires, douleurs après les rapports ?
signes cutanés : prurit, rougeur, œdème ?
signes neurologiques : perte de la sensibilité urinaire, sciatalgies, douleur des membres inférieurs ? troubles de la marche, douleurs au passage du pas ?
signes rhumatologique : arthralgies, myalgies, douleurs rachidiennes ?

 

Évaluation

Pour apprécier l'intensité de la douleur, il est important d'avoir une cotation de celle-ci avec une échelle visuelle analogique (EVA), une échelle numérique (EN) ou une autre échelle de cotation. Cette cotation permet de juger de l'efficacité des traitements au fur et à mesure de la prise en charge. L'évolution de l'intensité de la douleur peut également être exprimée en pourcentage d'amélioration.

D'autres outils d'évaluation clinique de la douleur complètent l'interrogatoire. Ils comportent des schémas topographiques, une évaluation descriptive (sensorielle et affective) et une évaluation de l'humeur et de l'anxiété [4

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Un autoquestionnaire à faire remplir par le patient, avant la consultation, a été élaboré par le comité scientifique de l'Association française des algies périnéales et névralgies pudendales (AFP-NP) pour permettre d'aider dans la prise en charge diagnostique des douleurs pelvipérinéales chroniques (Annexe 1).

 

Examen clinique

L'examen clinique est parfois pauvre mais il doit être systématique et complet. Il comprend :

un examen neurologique :
il recherche des troubles sensitifs en particulier si la douleur intéresse un des territoires nerveux somatiques (Figure 1, Figure 2). La recherche se fait par l'analyse du piqué-touché, du chaud-froid,
il recherche des modifications des réflexes ostéotendineux des membres inférieurs, un déficit moteur au niveau des membres inférieurs et musculaire périnéal par le testing ,
il recherche une anomalie des reflexes bulbo-caverneux et anal ;
un examen gynécologique :
un examen vulvaire,
un examen gynécologique au spéculum recherche un prolapsus associé ou une anomalie vaginale (vaginite, écoulement...) ;
un examen urogénital :
un examen du pénis,
un examen du testicule, épididyme et du cordon ;
un examen cutané :
il recherche une anomalie des téguments (lichen, œdème, érythème...),
il recherche d'une variation de température cutanée en particulier au niveau des fesses (en faveur d'un dysfonctionnement sympathique) ;
des touchers pelviens :
les touchers pelviens sont systématiquement réalisés. Ils doivent être faits avec le consentement du patient sans les forcer et dans un climat de confiance car dans le cas contraire il y a un risque d'aggraver les douleurs (syndrome de stress) [5],
ils recherchent un syndrome de masse pelvienne,
ils recherchent une douleur organique précise (prostate, utérus...),
ils permettent une palpation de l'ensemble des muscles pelviens (releveur de l'anus, obturateur interne) à la recherche d'une douleur myofasciale provoquée (points gâchette). Ils recherchent également une hypertonie musculaire des élévateurs et du sphincter anal,
ils recherchent une douleur provoquée à la palpation osseuse et ligamentaire (épine ischiatique, coccyx, ligament sacroépineux et sacrotubéral) ;
un examen rachidien :
une palpation du rachis recherche une douleur à la palpation des épineuse vertébrales en particulier à la jonction dorsolombaire qui peut déclencher des douleurs pelviennes ou testiculaires ;
un examen myofasciale :
il recherche de points douloureux (points gâchettes) à la pression musculaire et sur l'ensemble du squelette, en particulier au niveau pararachidien et sur les sites définis de la fibromyalgie,
il recherche des points douloureux au niveau de la fesse sur les muscles obturateur interne et piriforme (Figure 3). Pour se faire une trace une croix au niveau de la fesse, le point d'intersection correspond au muscle obturateur interne dans son chef fessier, 5cm au dessus de ce point, on palpe le muscle piriforme ;
signes sympathiques :
des signes de dysfonctionnement sympathique sont recherché par des douleurs à la palpation osseuse (rachis et bassin) et la présence de cellulalgie qui est une douleur au palpé-roulé de la peau dorsale latéro-rachidienne (Figure 4),
on recherche une différence de la température cutanée au niveau du dos, des fesses et des membres inférieurs.

 
Figure 1
Figure 1. 

Territoire neurologique sensitif de la paroi abdominopelvienne.

 
Figure 2
Figure 2. 

Territoire neurologique sensitif du périnée. Nerf obturateur. Nerf pudendal. Nerf clunéal inférieur (rameaux périnéaux du nerf cutanée postérieur de la cuisse). Nerfs génito-crural, ilio-inguinal et ilio-hypogastrique

 
Figure 3
Figure 3. 

Palpation des muscles obturateurs internes et piriformes au niveau de la fesse.

 
Figure 4
Figure 4. 

Recherche d'une cellulalgie au palpé-roulé de la peau dorsolombaire.

 

 

Conclusion

Un interrogatoire bien conduit ainsi qu'un examen clinique complet réalisé dans un climat de confiance permettent de faire l'essentiel de la démarche diagnostique des douleurs pelvipérinéales chroniques étant donné l'absence d'examen complémentaire spécifique.

 

Conflit d'intérêt

Aucun.

Annexe 1

 


 

 
 

 

Questionnaire préparatoire aux consultations médicales dans le cadre des pathologies périnéales

Votre histoire douloureuse est ancienne et complexe. Ce questionnaire vise à préparer les différentes consultations dont vous allez bénéficiez dans le cadre du diagnostic et de la prise en charge des vos douleurs périnéales.

Vous pourrez ainsi synthétiser votre parcours, communiquer des informations précises aux praticiens, favoriser des échanges constructifs, faciliter le diagnostic et la mise en place d'une stratégie thérapeutique adaptée à votre situation.

Même s'ils ne seront pas forcément consultés, merci de penser à apporter les différents documents permettant de mieux comprendre les étapes de votre périple et les différents essais thérapeutiques déjà effectués.

Vous pouvez également charger ce document sur une clé USB dont vous pourrez vous munir lors des consultations.

NOM :

Prénom :

Date de naissance :

Nombre d'accouchements ?

Avez-vous eu des interventions au niveau urinaire, gynécologique ou digestif ? lesquelles ? quand ?

(Penser à amener les comptes rendus)

Citer vos maladies passées et en cours : (notamment : algodystrophie, migraines, lombalgies, fibromyalgie....)

Histoire de la douleur

1.
Début
a.
Quand ?
b.
Brutalement ou progressivement ?
c.
Après un événement déclenchant ?
2.
Évolution
a.
Stable
b.
Aggravation
c.
Amélioration
d.
Fluctuantes
e.
Les douleurs sont-elles quotidiennes ?

Caractéristiques de la douleur

1. Où ? (merci de signaler TOUTES vos douleurs y compris celles qui ne sont pas périnéales)


 

2. Positions, circonstances faisant varier la douleur

Aggravantes (ou déclenchantes) : A

Diminuantes (améliorant) : D

Neutres : N
AssiseDeboutMarcheCouchéeMictionExonérationContact (sous vêtements...)Rapport

3. Sensations (0 à 10)
BrûluresPiqûresEngourdissementFourmillementCorps étrangersDécharges électriquesDémangeaisons

Votre description personnelle des douleurs :

4. Évolution de votre douleur dans la journée ? (de 0 à 10) (0 pas de douleurs, 10 douleur maximale)
RéveilDébut de matinéeFin de matinéeAprès midiSoiréeNuits (réveil par la douleur)

 
Réveil  Début de matinée  Fin de matinée  Après midi  Soirée  Nuits (réveil par la douleur) 
           

 

5. Intensité (0 à 10)
Douleurs maximales dans les 15 derniers joursDouleurs minimales (même quelques instants) dans les 15 derniers joursAltération de la qualité de vie (0 pas d'altération)Altération de la vie intime (0 pas d'altération)

 
Douleurs maximales dans les 15 derniers jours  Douleurs minimales (même quelques instants) dans les 15 derniers jours  Altération de la qualité de vie (0 pas d'altération)  Altération de la vie intime (0 pas d'altération) 
       

 

6. Cycle menstruel et contraception (pour les femmes uniquement)

Êtes-vous mieux quand vous prenez une contraception ?

Vos douleurs sont-elles augmentées en fonction de votre cycle ? (augmentation de 0 à 10)
Avant les règlesAprès les règlesPendant les règlesEn milieu de cycle

 
Avant les règles  Après les règles  Pendant les règles  En milieu de cycle 
       

 

7. Troubles urinaires associés ?

8. Troubles digestifs associés ?

9. Handicap (décrivez les limitations occasionnées par les douleurs)
QuotidienVie sociale (Restaurant, repas de famille, cinéma, voyage)DéplacementVie professionnelle

 
Quotidien  Vie sociale (Restaurant, repas de famille, cinéma, voyage)  Déplacement  Vie professionnelle 
       

 

10. État général
Poids/tailleFatigue (0 à 10)Sommeil (0, pas de problèmes, à 10)État psychologique Anxiété (0 à 10)État psychologique Dépression (0 à 10)

 
Poids/taille  Fatigue (0 à 10)  Sommeil (0, pas de problèmes, à 10)  État psychologique Anxiété (0 à 10)  État psychologique Dépression (0 à 10) 
         

 

11. Examens complémentaires (IRM, scanner, EMG, coloscopie, ..) Lesquels ? à quel niveau (bassin ?, colonne vertébrale) ?

Merci d'apporter vos résultats

Traitements médicamenteux en cours
NomDoseDébut de traitementEfficacitéTolérance

 
Nom  Dose  Début de traitement  Efficacité  Tolérance 
         
         

 

Traitements essayés
NomDoseDébut de traitementEfficacitéTolérance

 
Nom  Dose  Début de traitement  Efficacité  Tolérance 
         
         

 

Traitements non médicamenteux :

Précisez quelles sont vos initiatives personnelles pour « gérer » vos douleurs

Quelles sont les situations qui ont un impact sur le niveau des douleurs ?

(Par exemple, êtes-vous mieux quand vous êtes en vacances ?)

Décrivez votre contexte de vie actuel (familial, professionnel, financier...)

Commentaires et remarques
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Date  Signature 

 

   

 



Antécédents 
Profession, contexte culturel, mode de vie, tabac, alcool, toxicomanie ? 
Contexte psychoaffectif et conjugal ? 
Notion de traumatisme pelvien ? 
Abus sexuel ou physique ? 
Antécédents chirurgicaux pelviens et type de chirurgie ? 
Antécédents d'infections uro-génitales ou sexuellement transmissible ? 
Antécédents médicaux : migraine ? Dépression ? 
Autres pathologies douloureuses ? 
Prise de médicaments ? 
Traitements 
Prise de médicaments ? 
Prise de médicaments antalgiques ? 
Traitements algologiques déjà réalisés avec ou sans succès ? 
Mode d'installation de la douleur 
Ancienneté de la douleur ? 
Douleur d'installation insidieuse ? 
Douleur d'apparition brutale ? Dans ce cas dans quelles circonstances ? 
Topographie de la douleur 
Localisation précise de la douleur principale ? 
Douleur pelvienne ? périnéale ? (périnée antérieur, postérieur, global ?), inguinale ? 
Douleur scrotale (la bourse) ou testiculaire stricto sensu (la glande) ? 
Douleur uréthrale proximale ou distale ? douleur pénienne non uréthrale ? 
Douleur unilatérale ou bilatérale ? 
Douleur superficielle (peau, vulve, anus) ou profonde (vésicale, vaginale, rectale) ? 
Irradiations de la douleur 
Localisation des irradiations de la douleur ? 
À la sphère pelvipérinéale ? 
Au-delà : douleurs fessières, des membres inférieurs ? 
Douleurs généralisées (rachis, épaules, membres supérieurs...) ? 
Type de douleur 
Douleur type neuropathique avec des décharges électriques, brûlures, paresthésies ? 
Pincement ? Tiraillement ? Coup de poignard ? Sensation de cuisson ? (testicules bouillants ?), sensation de froid ? (verge froide ?) ? 
Sensation de corps étrangers ? 
Douleur en éclair ? 
Tension musculaire ? 
Sensation d'engourdissement (pénien, périnéal, anal) ? 
Notion de prurit ? 
Rémission de la douleur 
Douleur permanente ? Avec des paroxysmes ou des accalmies ? 
Réveil nocturne 
Douleur nocturne ? Jusqu'à l'endormissement ou réveil nocturne par la douleur ? 
Sommeil conservé ? 
Réveil par le besoin d'uriner (parfois douloureux) ? 
Facteurs aggravants 
Position assise, type de siège (mou ou siège dur ?), bord des WC ? 
Position allongée, accroupie ? 
Efforts ? 
Miction ou défécation ? 
Hyperpathie ou allodynie au contact local (toilette, essuyage, port de slips ou de pantalons serrés) ? 
Alimentation : boisson alcoolisée, boisson gazeuse, piments ? 
Cycles menstruels ? 
Facteurs limitants 
Position allongée ? 
Contact avec le froid ou le chaud ? 
Calmée par la miction ou la défécation ? 
Retentissement 
Sur le sommeil ? 
Les activités professionnelles ? 
Les activités de la vie quotidienne ? 
La qualité de vie ? 
Le comportement général ? 

 

Assise  Debout  Marche  Couchée  Miction  Exonération  Contact (sous vêtements...)  Rapport 
               

 

Brûlures  Piqûres  Engourdissement  Fourmillement  Corps étrangers  Décharges électriques  Démangeaisons 
             

 

Réveil  Début de matinée  Fin de matinée  Après midi  Soirée  Nuits (réveil par la douleur) 
           

 

Douleurs maximales dans les 15 derniers jours  Douleurs minimales (même quelques instants) dans les 15 derniers jours  Altération de la qualité de vie (0 pas d'altération)  Altération de la vie intime (0 pas d'altération) 
       

 

Avant les règles  Après les règles  Pendant les règles  En milieu de cycle 
       

 

Quotidien  Vie sociale (Restaurant, repas de famille, cinéma, voyage)  Déplacement  Vie professionnelle 
       

 

Poids/taille  Fatigue (0 à 10)  Sommeil (0, pas de problèmes, à 10)  État psychologique Anxiété (0 à 10)  État psychologique Dépression (0 à 10) 
         

 

Nom  Dose  Début de traitement  Efficacité  Tolérance 
         
         

 

Nom  Dose  Début de traitement  Efficacité  Tolérance 
         
         

 

Date  Signature 

 

 
 

Références

 

Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Pain Suppl 1986;3:221–6.
 
International association for the study of pain. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2nd ed. Task force on taxonomy. In: Merskey H, Bogduk N (editors). Seattle: IASP Press; 1994.
 
World Health Organization A new understanding chronic pain Health promotion and chronic illness. Discovering a new quality of health. Copenhagen: WHO Regional Publications (1992).  141-226
 
Delavierre D., Rigaud J., Sibert L., Labat J.J. Évaluation des douleurs pelvi-périnéales chroniques Prog Urol 2010 ; [sous presse].
 
Le Normand L., Joguet E. Comment je fais un toucher rectal ? Pelvi-périnéologie 2008 ;  3 (1) : 71-73
 
   
 
 
   

 

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