Intérêt du test uCyt+TM pour le dépistage et le suivi des tumeurs de vessie

17 juin 2003

Mots clés : Tumeur superficielle de vessie, cytologie, dépistage.
Auteurs : DRAPIER E., RENAUDIN K., MAILLET F., BRAUD G., LABOISSE C., BOUCHOT O.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 222-226
Introduction: Les tumeurs superficielles de vessie sont fréquentes et récidivent souvent. Elles le font généralement en s'aggravant. La surveillance cystoscopique est peu agréable pour le patient, et sa morbidité non négligeable. La cytologie urinaire est, elle, bien que très facile à mettre en oeuvre, très peu sensible. Le test uCyt+TM serait, selon la littérature, très performant dans le dépistage des tumeurs urothéliales. Il consiste à repérer par immunofluorescence les cellules tumorales desquamées, préalablement marquées par des anticorps spécifiques. Matériel et Méthode: Cette étude a été menée de façon prospective, incluant 92 patients ayant une cystoscopie de dépistage ou dans le cadre d'un suivi. Leurs urines mictionnelles ont été préalablement recueillies pour réaliser une cytologie standard et un test uCyt+TM. Ces examens ont été lus séparément, en aveugle.
Résultats : La sensibilité et la spécificité ont été de 68,7% et 81,7% pour l'uCyt+TM, versus 40,6% et 96,7% pour la cytologie. La sensibilité de l'uCyt+TM a été meilleure pour les tumeurs de bas grade (87,5%), au contraire de la cytologie (37,5%). Les résultats de l'uCyt+TM ont été comparables à la cytologie dans les hauts grades (80%).
Conclusion : Le test uCyt+TM a été plus performant que la cytologie standard. Il permettrait d'espacer les examens cystoscopiques de surveillance, notamment lors du suivi de lésions de bas grade.

Avec une incidence en constante augmentation durant les deux dernières décades et 10.000 nouveaux cas diagnostiqués en 1995 [12], le cancer de vessie se place parmi les tumeurs les plus fréquentes, et ce d'autant que son taux de récidive est très élevé [1, 6].

La conjonction de différents éléments est à l'origine d'une sensibilisation des médecins au dépistage de ce cancer : 1) Les facteurs de risque connus, 2) Un mode d'expression précoce représenté par l'hématurie microscopique et 3) Un premier test simple de dépistage existe : la bandelette urinaire.

La cystoscopie reste l'examen de référence dans le cadre des tumeurs de vessie, tant pour le diagnostic que pour la surveillance de tumeurs antérieurement traitées. Sa morbidité est non négligeable, 2,2% à 7,5% des patients auront une bactériurie à 48h, selon les études de Manson [11], Clark [3] et Lugagne [10]. La cystoscopie nécessite de plus l'emploi d'un matériel stérile, d'y consacrer du temps et restera toujours peu agréable pour le patient.

Quant à la cytologie urinaire standard telle que l'a décrite Papanicolaou en 1945 [15], sa faible rentabilité ne lui permet pas de se substituer à l'examen endoscopique. Les objectifs dans le développement de nouvelles technique cytologiques sont :

1) d'améliorer la sensibilité de la cytologie standard sans perdre de spécificité,

2) de diminuer la morbidité due à la cystoscopie en en espaçant la fréquence. L'uCyt+TM [6, 7], dont le principe est de détecter par immunofluorescence la présence d'antigènes spécifiques à la surface des cellules tumorales [4-7], fait partie de ces tests cytologiques ne nécessitant qu'un simple recueil d'urines.

Cette étude a pour objectif d'évaluer ce test uCyt+TM comparativement à la cystoscopie et à la cytologie urinaire standard.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Dans une étude prospective, de décembre 2000 à juillet 2001, 92 patients consécutifs devant avoir une cystoscopie, diagnostique ou dans le cadre d'une surveillance de tumeurs de vessie traitées, ont été inclus. Ont été exclus les patients présentant une infection urinaire aiguë ou une lithiase urinaire, les patients ayant une entéroplastie de substitution, les patients ayant reçu une immunothérapie endovésicale ou une chimiothérapie endovésicale voire systémique dans le mois précédent.

Un échantillon d'urines mictionnelles a été recueilli et séparé en deux parties, l'une pour la cytologie standard, et l'autre pour l'examen uCyt+TM nécessitant l'addition d'un volume égal d'éthanol à 50%. Puis, la cystoscopie était réalisée, avec une cartographie détaillée des lésions. Les deux tests cytologiques ont été interprétés séparément, en aveugle, sans que le résultat de la cystoscopie n'ait été indiqué au pathologiste.

Nous ne reviendrons pas sur la technique de réalisation d'une cytologie standard. Le test uCyt+TM se réalise, quant à lui, à partir d'une lame sur laquelle ont été apposées les cellules issues de la filtration des urines. Cette lame sera fixée et immergée dans différents bains d'éthanol, puis dans l'hématoxyline additionnée d'acide acétique, afin de réaliser une contre coloration des noyaux. Enfin, la lame devra incuber 15 minutes après adjonction de 4 gouttes d'une solution bloquante, puis 60 minutes après ajout de 4 gouttes de la solution d'anticorps. La lame est rincée, montée et peut être lue immédiatement. Le fabriquant distribue un kit comprenant un fixateur, la solution bloquante, la solution d'anticorps et les témoins positif et négatif. Le coût et la rentabilité de ce test sont encore difficiles à évaluer dans la mesure où ce dernier n'a pas encore été répertorié par la commission de la nomenclature.

Pour chaque patient, nous disposions du résultat de la cytologie standard, du test uCyt+TM, de la cystoscopie et, si une résection transurétrale a été réalisée, du stade pathologique de la tumeur de vessie. La cystoscopie a servi de référence pour classer les patients en deux groupes : les sujets sains et les malades, et permettre ainsi les calculs de sensibilité et de spécificité des deux tests cytologiques.

Certains résultats cytologiques standard ont été interprétés comme douteux ; nous avons arbitrairement choisi de les classer avec les résultats négatifs, puisque cela correspond à notre gestion clinique courante de ces résultats qui n'entraïnent pas de surenchère diagnostique mis à part parfois un second contrôle. Les exclure ne nous paraissait pas correspondre à une démarche scientifique correcte. Les classer avec les résultats positifs aurait induit une augmentation artificielle de la sensibilité de cet examen ainsi qu'une baisse de la spécificité. Ces réponses douteuses ont été relativement fréquentes, et ce manque de déterminisme devait, à notre sens, peser sur l'aspect qualitatif de cet examen.

La lecture du test uCyt+TM a été réalisée par un médecin anatomopathologiste. Cette lecture s'apparente beaucoup à la lecture d'une immunofluorescence standard. La différence essentielle est qu'il ne faut considérer comme positif que les zones fluorescentes se présentant sous l'aspect de points distincts à la surface des cellules ou dans les vacuoles. En effet, certaines cellules peuvent, à l'état normal, présenter une coloration orangée uniforme, telles que les globules rouges, les cellules inflammatoires ou les cellules pavimenteuses, mais ces dernières seront facilement identifiées en les observant en microscopie à fond clair (manoeuvre très rapide et usuelle lors des lectures de lames immunofluorescentes). Le microscope à épifluorescence devra au préalable être équipé de deux filtres, l'un pour la détection de la fluorescéine (vert), et l'autre pour la détection du Texas Red® (rouge). Ce matériel est standard et équipe tout laboratoire pratiquant déjà l'immunofluorescence, cependant, l'acquisition d'un filtre permettant la double détection (filtre XF53 Omega®) permettra de gagner du temps dans la lecture des lames.

Résultats

Soixante douze hommes et 20 femmes, de moyenne d'âge 65,7ans, ont été inclus. La cystoscopie a mis en évidence 32 tumeurs. Il n'y a pas d'examen uCyt+TM douteux, contre 18% par la cytologie urinaire standard.

La sensibilité et la spécificité de l'uCyt+TM ont été de 68,7% et 81,7% versus 40,6% et 96,7% pour la cytologie (Tableau I).

Comparant le groupe des patients vus dans le cadre d'un premier dépistage et le groupe des patients inclus dans un protocole de surveillance, la sensibilité de l'uCyt+TM a été de 70% et 68,2% respectivement, versus 50% et 36,4% pour la cytologie. La spécificité a été de 70% et 84% pour l'uCyt+TM versus 90% et 98% pour la cytologie (Tableau II).

Dans le groupe de patients ayant eu une chirurgie (résection transurétrale ou biopsies à la pince froide), la sensibilité du test a été interprétée en fonction du grade cytologique. Parmi les 32 patients opérés, seuls 24 d'entre eux avaient une tumeur de vessie histologiquement prouvée. Ceux-ci se répartissaient en 8 tumeurs de grade I, 6 tumeurs de grade II et 10 tumeurs de grade III ou carcinome in situ. La sensibilité de l'uCyt+TM a été de 87.5% pour le grade I, 66,7% pour le grade II et 80,0% pour le grade III, contre 37,5%, 33,3% et 80% pour la cytologie standard, respectivement. Lorsque l'on associe le test uCyt+TM et la cytologie standard, la sensibilité a été de 87,5% pour le grade I, 66.7% pour le grade II et 90% pour le grade III (Tableau III).

L'évaluation en fonction du stade tumoral n'a pas été possible car le nombre de patients ayant une tumeur infiltrant le muscle a été beaucoup trop faible.

Discussion

Dénué de risque morbide ou de contrainte matérielle, simple, rapide à entreprendre, le test cytologique urinaire uCyt+TM a beaucoup d'atouts. Mais pour gagner sa place dans le cadre du dépistage du cancer de vessie, il lui faut surtout gagner en efficacité. Il doit être sensible pour espérer concurrencer la cystoscopie, mais aussi spécifique pour éviter trop d'endoscopies inutiles qui en annihileraient les bénéfices.

Dans notre étude, les résultats ont été inférieurs à ceux de la littérature. Fradet, en 1997, a publié des sensibilités de 85,2%, 93% et 96% pour l'uCyt+TM dans les grades I, II et III, mais aussi des sensibilités de 88,8%, 97,3% et 100% lorsque le test uCyt+TM et la cytologie standard ont été associés, pour les mêmes grades [6]. En 1999, Mian a confirmé ces résultats avec des sensibilités de 84%, 84% et 90% pour l'uCyt+TM seul, et 84%, 88% et 97% pour l'association uCyt+TM et cytologie [13]. Pourtant, les populations de ces 2 études ont été comparables à celle de notre série, tant sur la répartition de sexe, qu'en moyenne d'âge. La différence dans les résultats est-elle à mettre sur le compte d'une courbe d'apprentissage ? Notre étude a comporté effectivement nettement moins de patients et la lecture du test uCyt+TM nécessite indéniablement un certain apprentissage pour le pathologiste qui doit savoir repérer les agrégats rouges fluorescents, parfois au sein même d'une coloration rouge plus uniforme. La fluorescence verte, moins fréquente, s'avère souvent plus facile à interpréter. Fradet a déjà évoqué cette hypothèse [6].

Au vu des résultats, la cytologie standard doit-elle rester d'actualité ? Technique ancienne et fort répandue, la cytologie standard est fréquemment prescrite dans le cadre du dépistage des tumeurs urothéliales. Cette technique est performante dans le dépistage des tumeurs de haut grade avec une spécificité excellente (96,7% dans notre étude, tous grades confondus), mais sa sensibilité est très décevante dans le cas de tumeurs de bas grade (37,5% pour les grades I - 33,3% pour les grades II dans notre étude, chiffres confirmés par de nombreux auteurs). C'est en comblant cette dernière lacune qu'un nouveau test cytologique pourrait concurrencer la cytologie standard, à condition que sa faisabilité reste aussi simple, et que sa spécificité soit comparable. Sur le point des résultats, le test uCyt+TM est très intéressant, affichant une sensibilité variant de 68,7% (notre étude) à 95,2% (Fradet [6]) pour une spécificité variant de 79,4% (Mian [13]) à 87% (Rambeaud EAU 2002). Concernant plus particulièrement les bas grades, la sensibilité de l'uCyt+TM a été, dans notre étude, de 87,5% (85,2% pour Fradet [6], 84% pour Mian [13]). De plus, ces derniers auteurs ont montré une potentialisation de la sensibilité de l'uCyt+TM lorsqu'on l'associe à la cytologie standard. Ainsi, dans les hauts grades, la sensibilité de l'uCyt+TM est passée de 80% à 90% en association avec la cytologie standard, de 96% à 100% pour Fradet [6], de 90% à 97% pour Mian [13]. Quant à la faisabilité, elle est, pour l'urologue, tout à fait semblable à la réalisation d'une cytologie standard, pour le pathologiste en revanche, elle demande plus de manipulations techniques (il s'agit d'une technique d'immunofluorescence) ; le résultat ne peut être rendu dans un délai inférieur à 2h. La cytologie standard garde donc tout son intérêt lorsqu'il s'agit de mettre en évidence une tumeur urothéliale de haut grade.

D'autres techniques cytologiques de dépistage du cancer de vessie ont été évaluées très récemment, avec des résultats intéressants. Nous citerons notamment la recherche des altérations des microsatellites au sein des cellules du sédiment urinaire. Cette technique génétique consiste à rechercher principalement des pertes d'hétérozygotie au sein de fragments d'ADN des microsatellites. La sensibilité globale est excellente selon Schneider (84%) [17], Neves (96%) [14], ou Berger (87%) [2]. La sensibilité varie également avec le grade, mais à l'inverse de l'uCyt+TM qui comble en partie le déficit de la cytologie standard, elle diminue dans les bas grades : 79% pour Schneider [17] dans les grades I, Berger [2] quant à lui, ne retrouve pas d'altérations dans les grades I (faible volume de patients étudiés). Cette analyse cytologique reste pour le patient comme pour l'urologue d'une extrême simplicité. Sa réalisation technique est en revanche plus compliquée : elle nécessite de disposer d'un panel de sondes génomiques, utilise une technique de fluorescence, mais doit aussi comporter une amplification des gênes par PCR.

L'uCyt+TM remplacera-t-il la cystoscopie ? La cystoscopie, bien qu'étant un geste invasif et peu agréable, est actuellement l'examen de référence pour le dépistage des tumeurs de vessie. Mais, selon Wiener [19] et Lockart [9], un test de dépistage immunocytologique à la sensibilité élevée devrait pouvoir détecter une tumeur urothéliale avant que celle-ci ne soit visible à l'oeil nu. Fradet a effectué des recherches en ce sens [8] et montre, sur 260 patients, que 75% des patients initialement classés parmi les faux positifs développeront en fait une tumeur dans les six mois, contre 20% seulement des patients classés parmi les vrais négatifs. Au cours de notre étude, nous avons été confrontés à 11 faux positifs, et n'avons pu revoir à l'heure actuelle que 4 de ces patients avec un recul de trois mois minimum après leur inclusion. Parmi ces quatre patients, nous avons découvert (à 6 mois) une récidive tout à fait minime chez une patiente aux antécédents de tumeur pTa GIII, la cytologie standard étant toujours resté négative. Bien entendu, nous ne nous sommes pas permis de conclure à propos d'un seul cas.

Ainsi, si l'uCyt+TM possède beaucoup d'atouts en termes de sensibilité et spécificité, il nous paraït difficile actuellement de proposer la suppression de l'examen endoscopique au profit de ce test. L'uCyt+TM pourrait par contre permettre d'espacer les cystoscopies [16, 18], notamment en l'associant avec la cytologie standard. Un patient récemment traité pour une tumeur pTa GI ou II, bénéficierait par exemple des examens cytologiques tous les trois mois, mais que d'une seule endoscopie de contrôle à 12 mois.

Conclusion

Le test de dépistage uCyt+TM est un examen cytologique non invasif, de qualité. Sa bonne sensibilité, nettement supérieure à la cytologie standard, lui permet de mettre en évidence un grand nombre de tumeurs urothéliales, quelque soit le grade. Sa spécificité toujours supérieure à 80% évite trop de contrôles endoscopiques inutiles. Il est certainement trop tôt pour qu'un test cytologique puisse remplacer la cystoscopie. Cependant, les bons résultats montrés par l'uCyt+TM pourraient nous amener à concevoir un autre type de prise en charge. En effet, pourquoi ne pas imaginer espacer les cystoscopies en intercalant régulièrement un examen uCyt+TM associé à un examen cytologique standard, puisque nous avons également montré la potentialisation de l'association de ces deux derniers tests. Nous n'avons à l'heure actuelle que peu de recul et l'utilisation de l'uCyt+TM doit encore rester prudente. La confirmation de ses bons résultats nous incite donc à proposer ce test dans le cadre de la surveillance de patients sélectionnés, aux antécédents de tumeurs peu agressives et à risque d'infiltration moindre, puisqu'il s'agit là aussi du terrain de prédilection de l'uCyt+TM.

Références

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