Intérêt du prélèvement d'urine foetale dans le diagnostic prénatal des uropathies malformatives

26 mars 2003

Mots clés : Diagnostic prénatal, électrolytes urinaires, urines foetales, uropathies malformatives.
Auteurs : LOPEZ C., FAURE J., DESCHAMPS F., BOULOT P., AVEROUS M.,
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1261-1267
But: Préciser l'intérêt diagnostique et thérapeutique du prélèvement d'urine foetale (PUF). Matériel et Méthode: Entre 1996 et 2001, 16 patientes ont bénéficié d'un PUF dans trois indications : Appréciation de la fonction rénale (Groupe1 : n=12), diagnostic d'une masse liquidienne (Groupe 2 : n=2), prévention de la dystocie (Groupe 3 : n=2). L'anomalie a été dépistée par l'échographie. La ponction a porté sur les deux bassinets et/ou la vessie, la masse liquidienne dans les autres cas. Ont été mesurés la b2 microglobuline et le sodium urinaire. Un caryotype était pratiqué dans le même temps.
Résultats : 20 PUF ont été pratiqués, dans 4 cas deux prélèvements étaient réalisés à 2 semaines d'intervalle. Aucune complication n'a été notée. Groupe1: 9 grossesses interrompues pour une insuffisance rénale potentielle (6 valves de l'urètre postérieur (VUP), 1 syndrome de Prune Belly, 2 polykystoses rénales récessives (PKR). Trois grossesses ont été poursuivies pour 2 enfants avec une fonction rénale normale (1 VUP, 1 urétérocèle) et un décès avec insuffisance rénale sévère (hydronéphrose bilatérale). Groupe 2 : un kyste hépatique avec dysplasie portobiliaire pour lequel une interruption médicale de grossesse (IMG) a été pratiquée ; un diverticule géant de vessie opéré. Groupe 3 : dans les deux cas une ponction évacuatrice a permis un accouchement normal ; un enfant vivant (Dysplasie multikystique gauche), un décès néonatal d'un syndrome mégavessie-microcôlon. Discussion: L'intérêt du PUF est controversé. Nous l'avons réalisé le plus souvent pour l'évaluation de la fonction rénale. Les résultats ont eu une valeur décisionnelle lorsqu'ils étaient en faveur d'une potentielle altération de la fonction rénale. Ils confirmaient des résultats échographiques déjà de mauvais pronostic et dans aucun de nos cas ils n'ont changé une décision déjà évaluée sur les données échographiques. Pour le diagnostic de masses liquidiennes, une fois la lésion drainée, le PUF a permis une meilleure exploration du tractus urinaire et des organes de voisinage. Réalisé durant le travail, il a autorisé, en réduisant la taille de la masse et de l'abdomen, un accouchement par voie basse avec une meilleure adaptation ventilatoire de l'enfant.



Le diagnostic anténatal des uropathies malformatives repose sur l'échographie. L'application au foetus de méthode de diagnostic comme l'échodoppler et l'IRM foetale a permis d'améliorer la prise en charge de ces malformations. Il reste que l'évaluation pronostique de la fonction rénale future en anténatal, dans le cadre d'uropathies sévères, reste difficile et toujours controversée [1, 6, 18, 21, 23]. Dans de telles situations la ponction des cavités excrétrices in utéro et l'étude biochimique des urines foetales peuvent être proposées [4, 15, 17, 19]. Certaines masses liquidiennes abdominales par leur volume et leur situation peuvent aussi poser des problèmes de diagnostic et potentiellement compliquer l'accouchement. Dans ces cas, une ponction in utéro peut aussi être envisagée. Nous analysons dans ces différentes situations les résultats obtenus. Nous discutons de l'intérêt diagnostique du prélèvement d'urine foetale (PUF) et de son impact sur la prise en charge du foetus.

Matériel et méthode

Entre 1996 et 2001, 16 patientes ont été prises en charge dans le centre de médecine foetale pour une malformation urinaire complexe. Un prélèvement d'urine foetale (PUF) a été réalisé au moins une fois pour toutes ces patientes. Le diagnostic était porté sur une échographie conventionnelle réalisée par un échographiste référent. Il était précisé si besoin par une IRM foetale. Trois groupes ont été définis en fonction de l'indication. Il s'agissait pour 12 patientes de préciser la fonction rénale future du foetus (groupe 1). Pour 2 patientes, le prélèvement a été réalisé à titre diagnostique pour l'exploration d'une masse abdomino-pelvienne (groupe 2). Pour 2 patientes, la ponction était pratiquée pour drainer une masse liquidienne géante et prévenir la dystocie (groupe 3).

Le prélèvement était réalisé lors d'une hospitalisation de jour. Il était pratiqué sous anesthésie locale par ponction à l'aiguille sous contrôle échographique. En cas de prévention de la dystocie il était pratiqué en salle de césarienne durant le travail. Pour l'appréciation de la fonction rénale, le prélèvement était réalisé au niveau des deux bassinets et/ou de la vessie en fonction de l'uropathie en cause et des possibilités techniques. Dans les autres cas, il était réalisé au niveau de la masse liquidienne. Un prélèvement de liquide amniotique et/ou de sang foetal était associé pour une étude systématique du caryotype.

Ont été dosés systématiquement le sodium urinaire (normale inférieur au seuil fixé à 75 mmol/l) et la ß2-microglobuline urinaire (normale inférieure au seuil fixé à 2mg/l) [15]. Le dosage de l'urée, la créatinine, les protides, le chlore, le glucose, le calcium, le phosphore et la NH4 étaient aussi réalisés. Un dosage de la ß2- microglobuline sérique (normale inférieure au seuil fixé à 5mg/l) était pratiqué lorsque qu'un prélèvement de sang foetal était associé [2].

Les résultats biochimiques ont été interprétés en fonction du terme de la grossesse au moment du prélèvement et du siège exact du prélèvement. Etaient pris en compte les données échographiques concernant le type de l'uropathie suspectée, l'aspect du parenchyme rénal et la quantité de liquide amniotique.

Lorsque l'indication a été portée pour l'estimation de la fonction rénale un deuxième prélèvement était proposé un mois plus tard, surtout si les résultats étaient dans les limites de la normale et/ou discordants par rapport aux données échographiques.

Résultats

L'âge des patientes était de 19 à 41 ans avec une moyenne de 30 ans. Il s'agissait de grossesses spontanées dans tous les cas, d'une grossesse gémellaire dans un cas. Le diagnostic de l'uropathie a été porté par l'échographie au premier trimestre de la grossesse dans 5 cas, au deuxième dans 6 cas et au troisième trimestre dans 5 cas. L'anomalie était isolée sauf chez un foetus porteur d'une double fente labio-palatine. Une IRM foetale a été réalisée en complément de l'échographie dans 4 cas. Le caryotype était normal pour tous les foetus. Aucun échec de ponction et aucune complication n'ont été notés pour les 20 prélèvements.

Chez 12 patientes (groupe 1), l'indication était l'appréciation de la fonction rénale (Tableau I).

Pour 7 d'entre elles, le PUF a été réalisé 4 fois au niveau d'un bassinet et 3 fois des deux côtés. Les possibilités techniques ont été dictées par l'échographie. Il a été renouvelé à 2 semaines d'intervalle dans 3 cas. Le diagnostic évoqué était une VUP 5 fois, une hydronéphrose géante bilatérale et une PKR une fois. Le PUF a été pratiqué au niveau vésical dans 5 cas, renouvelé pour une patiente 2 semaines plus tard. Le diagnostic était une VUP 3 fois, une PKR, et un syndrome de Prune Belly. Pour deux patientes, le deuxième prélèvement a été réalisé au niveau rénal et vésical.

Le résultats de la biochimie des urines foetales étaient concordants avec les résultats de l'échographie dans 67% des cas (8/12). Deux fois les résultats étaient normaux et la fonction rénale après la naissance était normale. Dans un cas il s'agissait d'une VUP et dans l'autre d'une volumineuse urétérocèle sur duplicité. Dans ce dernier cas (cas n°5), le diagnostic de VUP avait été évoqué. Six fois, les résultats étaient péjoratifs et concordaient avec les résultats échographiques, avec toujours une élévation des deux marqueurs, sodium et ß2-microglobuline urinaire. Dans 33% des cas (4/12), les résultats étaient discordants. Trois fois le sodium urinaire était normal et une fois la ß2-microglobuline urinaire était normale alors que les données échographiques étaient très péjoratives. Dans un cas, pour une hydronéphrose bilatérale et après un nouveau prélèvement aux résultats identiques (cas n°1), la grossesse a été poursuivie. L'enfant présentera une insuffisance rénale terminale malgré deux néphrostomies et il décèdera au troisième mois. Dans les trois autres cas une interruption médicale de grossesse (IMG) a été réalisée avec confirmation en foetopathologie d'une insuffisance rénale.

Dans 75% de ces cas (9/12) une IMG a été pratiquée. Dans deux cas à la demande des parents elle a été réalisée lors du PUF. Il s'agissait de deux cas graves de VUP avec d'emblée des critères échographiques très péjoratifs (oligoamnios et parenchyme dysplasique échogène). Les résultats biologiques confirmeront le mauvais pronostic fonctionnel. Pour les 7 autres cas l'IMG a été réalisée quelques semaines plus tard après confrontation des résultats biologiques et échographiques. Il s'agissait d'une VUP quatre fois, d'un syndrome de Prune Belly et d'une polykystose rénale récessive deux fois.

Pour deux grossesses (groupe 2), la ponction a été pratiquée dans un but diagnostique au niveau d'une masse liquidienne abdominale. Dans un cas, réalisée à la quatorzième semaine d'aménorrhée, elle a permis de redresser un diagnostic erroné de syndrome de Prune Belly. L'échographie après ponction a montré un appareil urinaire normal. Il s'agissait d'un kyste hépatique avec dysplasie porto-biliaire. Une IMG a été pratiquée avec confirmation du diagnostic à l'examen foetopathologique. Dans l'autre cas, l'indication a été portée à 23 semaines d'aménorrhée. Le prélèvement a permis d'éliminer les diagnostics évoqués de tératome pelvien, de cloaque et de méningocèle antérieur. L'échographie et l'IRM foetale après ponction, montraient un rein droit normal et une duplicité gauche. La grossesse a été poursuivie. Il s'agissait d'un diverticule géant de la vessie avec une fonction rénale normale.

Dans deux cas, le prélèvement a été réalisé au moment de l'accouchement pour prévenir une dystocie. La césarienne a été évitée dans ces deux cas. L'adaptation ventilatoire a été satisfaisante dès la naissance pour ces deux enfants. Dans un cas l'augmentation du périmètre abdominal, était en relation avec une dysplasie multikystique gauche géante. La fonction rénale était normale et une néphrectomie a été réalisée à trois mois de vie. Dans l'autre cas, il s'agissait d'un syndrome mégavessie-microcôlon avec décès à 22 jours de vie de complications digestives.

Discussion

La détection anténatale d'une uropathie malformative qui intéresse les deux reins est une situation fréquente et parfois de pronostic sévère. Elle représente 20% des causes d'insuffisance rénale terminale de l'enfant [3]. Dans ces cas, plusieurs questions sont toujours posées : Quel est le type de la malformation ? Quelles conséquences peut-on attendre, en terme de complications néonatales et de risques d'insuffisance rénale dans le futur ? Peut-on agir en anténatal sur le devenir de ce foetus [8, 14] ? Nous devons apporter une réponse en tenant compte du désir de la famille et des impératifs d'ordre légal.

Pour répondre à ces questions, les techniques d'imagerie classique que sont l'échographie et l'IRM foetale sont parfois insuffisantes. C'est dans ces situations que l'indication d'un PUF peut-être discutée (Tableau III).

L'étude des urines foetales pour l'appréciation du pronostic néphrologique des uropathies obstructives reste la principale indication [5]. Elle a été réalisée pour la première fois par Glick [9] en 1986. Depuis, malgré de multiples travaux pratiqués en particulier aux Etats-Unis [6, 12, 17, 20, 23], l'intérêt du PUF dans l'appréciation du pronostic de la fonction rénale est toujours un sujet de controverse. En plus de cette indication, nous avons réalisé ces PUF dans un but de diagnostic et de décompression de masse abdominale.

Pour le diagnostic étiologique de la malformation, l'échographie est l'examen de référence. Même réalisée par un échographiste référent il est parfois difficile de préciser l'uropathie. Dans certains cas difficiles, l'étude de la vascularisation en Doppler et surtout l'IRM foetale peuvent aider au diagnostic. Toutefois, lorsqu'il existe une volumineuse masse liquidienne abdominale, celle-ci peut gêner l'interprétation des images. Il est alors intéressant de réaliser un PUF avec drainage complet de la lésion. Nous l'avons réalisé à deux reprises. En plus de l'étude biochimique du liquide, cette ponction a permis un examen échographique de meilleure qualité. L'échographie ainsi réalisée a permis le diagnostic de l'organe en cause. Il s'agissait du foie dans un des cas. Il a permis dans l'autre cas, par la visualisation rendue possible des reins, de vérifier l'intégrité du parenchyme rénal. La grossesse a été poursuivie alors qu'initialement une IMG avait été évoquée. Il s'agissait d'une uropathie complexe, sous la forme d'un diverticule de vessie correspondant à une dilatation géante d'un uretère ectopique sur duplicité.

Pour l'appréciation du pronostic néphrologique post-natal, les résultats des dosages du Na [12, 17, 20] et de la ß2-microglobuline [7, 12] dans les urines foetales sont très controversés. Les critiques sur la valeur pronostique de ces deux molécules portent surtout sur le fait que l'on essaie de corréler un trouble de la réabsorption tubulaire foetale étudié par ces deux marqueurs avec une atteinte de la filtration glomérulaire après la naissance [1]. Il est important que l'interprétation des résultats soit réalisée en fonction du terme de la grossesse [20], du siège du prélèvement et surtout des résultats de l'échographie. L'aspect du parenchyme rénal [13, 18, 19], l'existence d'un oligoamnios [10, 22] et enfin le type de l'uropathie restent des éléments essentiels dans l'appréciation du pronostic.

Pour la natriurèse foetale, de nombreuses études ont confirmé qu'il ne s'agissait pas d'un examen fiable pour prévoir le devenir néphrologique [6, 23]. Pour notre série, dans 33% des cas (4/12) il existait une discordance entre les conclusions de l'échographie et les résultats du PUF. Pour 3 de nos cas (n°1, 7, 11 - Tableau II) le Na urinaire était normal (< 75 mmole ) et donc de bon pronostic alors qu'une insuffisance rénale était fortement suspectée sur les résultats de la ß2-microglobuline et de l'échographie. Dans un cas (n°12, Tableau II), la ß2-microglobuline dosée à deux reprises était normale alors que le Na urinaire et les données échographiques étaient très péjoratives dans le cadre d'une VUP. Dans ces 4 cas, une insuffisance rénale s'est confirmée.

Trois fois sur l'examen foetopathologique réalisé après une IMG et dans un cas avec une insuffisance rénale terminale dès la naissance suivi d'un décès. Pour les 8 autres cas, les résultats du PUF n'ont fait que confirmer le pronostic évalué sur des critères échographiques. Dans 6 cas une insuffisance rénale était envisagée et dans deux cas la fonction rénale était conservée.

Au vu des résultats concernant les 12 foetus porteurs d'une uropathie malformative mettant en jeu la fonction rénale, la place du PUF dans la prise de décision est discutable. Dans un tiers des cas elle a rendu l'analyse encore plus difficile. Pour ces foetus, les résultats des deux marqueurs urinaires étaient discordants et ne correspondaient pas aux critères échographiques classiques d'une altération de la fonction rénale. Ces résultats confirment les conclusions de Wilkins [23] sur la faible valeur prédictive de ces dosages. Pour améliorer ces résultats Johnson [11] a proposé de renouveler ces PUF a trois reprises, à 48 heures et à 72 heures d'intervalle. Cette attitude permettait d'améliorer la sélection des foetus et était justifiée dans le but d'un drainage in utéro des voies excrétrices ; traitement qui n'a pas fait la preuve de son efficacité pour améliorer la fonction rénale et que nous ne réalisons pas. Les résultats du PUF n'ont un intérêt décisionnel uniquement lorsqu'ils confirment les résultats de l'échographie. Il est important d'apporter cette information aux parents avant toute discussion d'un tel prélèvement. Des résultats trop discordants justifient la prudence compte tenu du risque de rassurer par excès ou d'inquiéter inutilement. Ainsi lorsqu'une altération sévère de la fonction rénale est évoquée sur des éléments à la fois morphologiques et biologiques, l'indication d'une IMG pourra être discutée.

La réduction d'une masse liquidienne abdominale d'origine urinaire a été notre troisième indication. Le PUF a été pratiqué au moment de l'accouchement en salle de césarienne. Dans les deux cas, il a permis en réduisant le diamètre abdominal, un accouchement normal en évitant une césarienne programmée. Les problèmes respiratoires associés aux uropathies obstructives sont bien connus. Nakayama [16] rapporte un taux de 45% de mortalité néonatale par insuffisance respiratoires dans le cadre de VUP. L'hypoplasie pulmonaire souvent associée à l'oligoamnios en est la cause principale. Le bénéfice espéré par le PUF à la naissance n'était évidemment pas de limiter cette hypoplasie mais bien plus d'améliorer la fonction diaphragmatique en facilitant sa mobilité. Dans le cas d'une DMK géante, l'assistance ventilatoire n'a pas été nécessaire avec une parfaite adaptation ventilatoire à la naissance. Dans l'autre cas le décès n'a pu être évité dans le cadre d'un syndrome mégavessie-microcôlon. Il existait une hypoplasie pulmonaire sévère.

Conclusion

La place du PUF dans le diagnostic anténatal des uropathies malformatives doit toujours être discutée et expliquée aux parents. Au vu de nos résultats et de ceux d'autres équipes, le PUF à lui seul ne peut être considéré comme une méthode fiable pour l'appréciation du pronostic de la fonction rénale. Cependant, lorsque les résultats du Na urinaire et de la ß2-microglobuline urinaire sont en accord avec le pronostic évalué par l'échographie, ils permettent de confirmer et de justifier la prise en charge de la grossesse. Pour les masses liquidiennes abdominales, le PUF peut être utile dans un but diagnostique et thérapeutique.



REFERENCES

Références

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