Intérêt du lambeau de Martius (LM) dans l'incontinence urinaire d'effort (IUE) traitée par bandelettes sous-urétrales (BSU)

25 octobre 2012

Auteurs : A. Matte, E. Delorme
Référence : Prog Urol, 2012, 12, 22, 725-730




 




Introduction


Les bandelettes sous-urétrales (BSU) sont le traitement chirurgical le plus répandu de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) féminine. Les complications des BSU pouvant bénéficier d’un lambeau de Martius (LM) sont rares, principalement les érosions urétrales (<1 %), vaginales (4–10 %) [1], les fistules uro-vaginales ou la fibrose péri-urétrale se manifestant par des signes fonctionnels urinaires.


Après radiothérapie pelvienne, il y a un risque accru d’érosion au contact des prothèses synthétiques. Le LM, en s’interposant entre l’urètre ou le vagin et la BSU, pourrait limiter le risque d’érosion par la prothèse, d’où l’idée de son utilisation préventive.


Nous avons rapporté une série rétrospective de patientes chez qui nous avons eu recours au LM. L’objectif primaire était de préciser la morbidité du LM et l’objectif secondaire son efficacité dans ces indications.


Patientes et méthodes


Le lambeau de grande lèvre a été décrit par Martius en 1928. C’est un lambeau de rotation qui comprenait à l’origine le muscle bulbo-caverneux et un lambeau graisseux de grande lèvre (Figure 1). Il est possible d’y adjoindre la peau de la grande lèvre pour reconstruire la totalité de la paroi vaginale (Figure 2). La rotation en dedans sous la branche ischiopubienne permet de l’amener en arrière de la vessie et de l’urètre [2].


Figure 1
Figure 1. 

Lambeau de Martius (LM) avec lambeau graisseux seul.




Figure 2
Figure 2. 

Lambeau de Martius (LM) avec peau de grande lèvre.




Nous avons recueilli rétrospectivement une série de 11 patientes prises en charge entre novembre 2004 et février 2011 traitées par LM pour complications de BSU ou dans le but de prévenir une érosion par la BSU du vagin ou de l’urètre. En fonction du type de perte de substance, nous avons utilisé le LM uniquement composé de tissu cellulaire ou assorti de la peau de la grande lèvre. L’âge moyen des patientes était de 67,9ans (±15,5), avec pour certaines des antécédents de chirurgie ou d’irradiation pelvienne, elles ont pour la plupart eu recours à de multiples interventions pour complications de BSU au préalable. L’indication initiale de BSU était toujours l’IUE. Trois patientes présentaient une incontinence par urgenturie (IU) associée, une patiente avait eu une cure de prolapsus dans le même temps que la cure d’incontinence.


Le Tableau 1 présente l’histoire clinique des patientes avant LM. Le Tableau 2 présente l’indication du LM, le type d’intervention et les résultats. Les scores d’IUE, urgenturie et dysurie sont exprimés à l’aide du mesure du handicap urinaire (MHU) [3].


Le LM a été proposé chez des patientes présentant une érosion par la BSU du col vésical (patientes 1, 3 et 5) ou de l’urètre (patiente 4), une patiente présentait une fistule urétrovaginale (patiente 8). Dans trois cas il y avait une infection de la BSU (patientes 7 et 9 en raison du matériau de la BSU et patiente 10 secondaire à l’érosion vaginale) traitée par antibiothérapie puis ablation de la BSU. Dans trois cas, le LM a été nécessaire car les tissus péri-urétraux étaient inflammatoires ou fibreux (patientes 4, 6 et 11) et dans quatre autres cas il y avait une perte de substance de la paroi vaginale à combler (patientes 2, 7, 9 et 10). Chez cinq patientes, la BSU a été posée en transfixiante l’urètre ou la vessie (patientes 1, 3, 4, 5 et 8) et, dans trois cas, il s’agissait de tissu prothétique non recommandé actuellement (soudé à chaud et siliconé) (patientes 2, 7 et 9).


La repose de BSU, après LM a été différée lors d’un autre temps chirurgical pour cinq patientes. Une patiente a eu recours à la pose d’un sphincter artificiel d’emblée (patiente 1). La patiente 11, aux antécédents d’irradiation pelvienne, a bénéficié d’un LM préventivement dans le but de réduire le risque d’érosion urétrale ou vaginale dans ce contexte radique, la BSU a été enveloppée dans le LM.


Résultats


L’intervention a toujours été faisable. Toutes les patientes ont présenté des douleurs modérées de la grande lèvre au niveau du site de prélèvement, calmées par antalgiques de palier 1 ou 2, spontanément résolutives dans les deux mois postopératoires. La complication la plus grave a été un abcès de la grande lèvre évacué chirurgicalement (patiente 10). Il n’a jamais été constaté de nécrose du lambeau ni d’infection périnéale étendue. Dans notre série, après LM Il n’a pas été constaté de signes fonctionnels urinaires de novo (en dehors de l’IUE), ou de dyspareunie postopératoire.


Le LM n’a pas guéri l’IUE. Le stade MHU d’IUE était identique ou aggravé en postopératoire. Cinq patientes ont eu une pose de BSU après LM dans un délai moyen de neuf mois (trois à 20mois). La BSU a été posée entre la paroi vaginale et le LM. Le LM a facilité la dissection et a permis de poser la BSU sans exposer l’urètre. Une patiente a refusé la pose de BSU après LM (patiente 8). Trois patientes ont présenté un échec de cure d’incontinence par la nouvelle BSU sur LM. Une de ces trois patientes présentait une insuffisance sphinctérienne, elle a bénéficié de la pose d’un sphincter artificiel (patiente 6) ; les deux autres patientes ont été traitées avec succès par plicature de la BSU (patientes 5 et 10). Une patiente rétentionniste a été traitée efficacement par détente de BSU au cinquième jour postopératoire (patiente 11).


Discussion


Il y a peu de publications se rapportant à l’utilisation du LM pour traiter ou prévenir les complications des BSU. Al-Wadi et Al-Badr décrivent un cas de LM pour traiter une érosion vaginale par une BSU ce qui a permis de conserver la bandelette [4]. Cependant, des traitements plus simples peuvent être proposés avec succès, notamment l’ablation partielle de BSU [5].


Dans notre série la morbidité du LM a été la douleur ou l’apparition d’un abcès de grande lèvre, ce que l’on retrouve dans la littérature [5, 6, 7].


Le LM prélevé avec de la peau de la grande lèvre permet de combler efficacement une perte de substance vaginale. Cependant, le LM est revêtu d’une peau pileuse, il est sûrement préférable d’utiliser une peau glabre, notamment de la racine de la cuisse (patch cutané de T. Margolis) [8].


Dans les autres indications de LM, il est difficile de prouver son efficacité.


Lorsque le traitement d’une complication d’une BSU a entraîné une fistule uro-vaginale, ou une plaie urétrale, l’indication de LM est une indication classique.


L’utilisation du LM sur tissu radique permet sans doute d’élargir les indications de BSU aux patientes présentant un pelvis radique. Certains ont utilisé l’interposition d’un LM, lors de la pose de BSU sur terrain radique, afin de prévenir une érosion [9]. Dans notre cas, le LM a été posé autour de la BSU dans l’idée de prévenir autant une érosion urétrale que vaginale.


Dans notre série le LM a permis de poser en toute sécurité et sans dissection urétrale une BSU dans un deuxième temps chirurgical. Après LM, une nouvelle intervention est réalisable pour traiter l’IUE. La repose de BSU après LM est possible. L’ajustement de la BSU s’est révélé cependant plus difficile, une plicature a été nécessaire dans deux cas. En dehors du fait de faciliter la reprise chirurgicale, il est difficile de prouver l’efficacité du LM après urétrolyse ou ablation d’une prothèse infectée.


Dans la littérature, le LM a été utilisé avec succès et sans complications majeures dans la réparation de fistules rectovaginale [10], de fistules vésicovaginales après traumatismes obstétricaux [11], ou après irradiation [12]. Il a également été utilisé après urétrolyse pour traiter une dysurie liée à une fibrose obstructive après cure d’IUE [13].


Le LM ne corrige pas l’IUE [14, 15]. La série de Ganabathi et al. donne un résultat de 71 % sur l’IUE, mais il y associait une suspension par la technique de Stamey [16].


Conclusion


Dans notre série le LM a une faible morbidité lorsqu’il est utilisé après ou en prévention de complications de BSU. Le LM facilite la dissection en cas de réintervention, mais rend plus délicat le réglage de BSU posée au cours d’une intervention ultérieure. Le LM isolé ne corrige pas l’IUE. L’intérêt du LM est évident dans les complications de BSU s’accompagnant de perte de substance vaginale ou de fistule uro-vaginale. Son utilité n’est pas prouvée dans le traitement des érosions vaginales par BSU.


On peut ouvrir la réflexion à son utilisation préventive sur tissu irradié ou encore à d’autres lambeaux utilisant de la peau glabre.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Histoire clinique avant lambeau de Martius (LM).
Patiente  Âge  Antécédents  Indications de BSU  Interventions successives  Type de BSU  Complications 
80  Aucun  IUE stade 3  TOT, cure de prolapsus  Polypropylène larges pores  Érosion vésicale 
 
80  Wertheim+curiethérapie  IUE stade 2
Urgenturie score 5 
TOT  OBTAPE  Dysurie score 2 
 
42  Aucun  IUE stade 3  TOT, ablation TOT  ARIS  Érosion vésicale, Urgenturie score 8 
 
58  Hystérectomie  IUE stade 2
Urgenturie score 6 
TVT, ablation TVT, TOT  CYRENE  Érosion urétrale 
 
74  Hystérectomie, prolapsus, Burch  IUE stade 2
Urgenturie score 2 
TOT  I-STOP  Érosion vésicale 
 
73  Inconnus  IUE  TOT, TOT  ARIS  IUE stade 3 IU score 8 
 
77  Annexectomie, bartolinite, prolapsus  IUE prolapsus réduit  TOT+cure de cystocèle+hystérectomie+Richter  URATAPE  Infection TOT, atrophie urètre, érosion vaginale 
 
66  Aucun  IUE prolapsus réduit  TVT+cure de cystocèle  TVT  Fistule urétrovaginale 
 
90  Hysteroannexectomie  IUE stade 2
Urgenturie score 4 
TOT URATAPE  URATAPE  Érosion vaginale, infection TOT 
 
10  30  Aucun  IUE  TVT, TVT, ablation 1ere TVT, injection Zuidex  TVT  IUE stade 3 et Urgenturie score 8, érosion vaginale, infection TVT 
 
11  70  Hystérectomie, radiothérapie pelvienne  IUE stade 3  Fibrose radique 



Légende :
BRP : bandelette rétro pubienne ; TVT : tension-free vaginal tape  ; TOT : trans obturator tape .



Tableau 2 - Indication du lambeau de Martius (LM), intervention et résultats.
Patiente  Indications du LM  Intervention  Résultats  Nouvelle intervention  Suivi 
Érosion vésicale  Ablation TVT+LM  IUE stade 4  Sphincter artificiel  IUE stade 1 
 
Fermeture vaginale impossible par perte de substance  Allongement TOT+LM avec peau  DU score 3 avec RPM, Urgenturie  Neuromodulation  Dysurie et Urgenturie stade 1 
 
Érosion vésicale  Urétroplastie+LM  IUE stade 1
Urgenturie score 2 
BRP CYRENE  IUE stade 0 
 
Érosion urétrale  Ablation TOT+uretrectomie partielle+LM  IUE stade 3
Urgenturie score 6 
BRP CYRENE  IUE stade 2
Urgenturie score 1 
 
Érosion vésicale  Ablation TOT+LM  IUE stade 3
Dysurie score 1 
TOT CYRENE puis re-tension TOT  IUE et Dysurie stade 0 
 
Fibrose péri-urétrale  Ablation TOT+urétrolyse+LM  IUE stade 4
Urgenturie score 8 
TOT puis sphincter artificiel  IUE et Dysurie stade 0 
 
Érosion vaginale  Ablation TOT+LM  IUE stade 0
Urgenturie score 3 
 
Fistule urétrovaginale après ablation de TVT  Cure fistule+LM  Pas de récidive de fistule  Refus de pose de nouvelle BSU  IUE stade 3
Urgenturie stade 4 
 
Érosion vaginale  Ablation TOT incomplète+LM  Infection chronique  IUE stade 2, Urgenturie 
 
10  Érosion vaginale  Ablation TVT+urétrolyse+LM  Abcès grande lèvre, IUE stade 4  TOT puis re-tension TOT  IUE et Urgenturie stade 0 
 
11  Fibrose radique  TOT CYRENE+LM  Dysurie
rétention 
Détente TOT+affinement LM  IUE stade 0
Dysurie stade 0 



Légende :
TVT : tension-free vaginal tape  ; TOT : trans obturator tape .


Références



Schulz J.A., Chan M.C., Farrell S.A. Midurethral minimally invasive sling procedures for stress urinary incontinence J Obstet Gynaecol Can 2008 ;  30 (8) : 728-740
Chassagne S., Haab F., Zimmern P. The Martius flap in vaginal surgery: technic and indications Prog Urol 1997 ;  7 (1) : 120-125
Amarenco G. Échelles d’évaluation du handicap pelvien : mesure du handicap urinaire (MHU)  Rééducation vésico-sphinctérienne et ano-rectale Paris: Masson (1992). pp. 498–504.
Al-Wadi K., Al-Badr A. Martius graft for the management of tension-free vaginal tape vaginal erosion Obstet Gynecol 2009 ;  114 (2 Pt 2) : 489-491 [cross-ref]
Petrou S.P., Jones J., Parra R.O. Martius flap harvest site: patient self-perception J Urol 2002 ;  167 (5) : 2098-2099 [cross-ref]
Rangnekar N.P., et al. Role of the martius procedure in the management of urinary-vaginal fistulas J Am Coll Surg 2000 ;  191 (3) : 259-263 [inter-ref]
Flynn M.K., et al. Functional outcomes of primary and secondary repairs of vesicovaginal fistulae via vaginal cuff scar excision Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004 ;  15 (6) : 394-398[discussion p. 398].
 [cross-ref]
Camey M. Les fistules obstetricales. Techniques chirurgicales : les interpositions basses  Paris: Progrès en Urologie (1998). pp. 92–3.
Lowman J., Moore R.D., Miklos J.R. Tension-free vaginal tape sling with a porcine interposition graft in an irradiated patient with a past history of a urethrovaginal fistula and urethral mesh erosion: a case report J Reprod Med 2007 ;  52 (6) : 560-562
Aartsen E.J., Sindram I.S. Repair of the radiation-induced rectovaginal fistulas without or with interposition of the bulbocavernosus muscle (Martius procedure) Eur J Surg Oncol 1988 ;  14 (2) : 171-177
Benchekroun A., et al. The Martius flap in the treatment of vesicovaginal fistulas. Report of 20 cases Ann Urol (Paris) 1999 ;  33 (2) : 85-88
Pushkar D.Y., Dyakov V.V., Kasyan G.R. Management of radiation-induced vesicovaginal fistula Eur Urol 2009 ;  55 (1) : 131-137 [cross-ref]
Palma P.C., et al. Transvaginal urethrolysis for urethral obstruction after anti-incontinence surgery Actas Urol Esp 2005 ;  29 (2) : 207-211
Amundsen C.L., Flynn B.J., Webster G.D. Urethral erosion after synthetic and nonsynthetic pubovaginal slings: differences in management and continence outcome J Urol 2003 ;  170 (1) : 134-137[discussion p. 137].
 [cross-ref]
Eilber K.S., et al. Ten-year experience with transvaginal vesicovaginal fistula repair using tissue interposition J Urol 2003 ;  169 (3) : 1033-1036 [cross-ref]
Ganabathi K., et al. Stamey-Martius procedure for severe genuine stress incontinence Br J Urol 1992 ;  69 (1) : 34-37 [cross-ref]






© 2012 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.