Intérêt du greffon veineux saphène conservé pour la créationde voies d'abord chez les hémodialysés : à propos de 309 cas

30 novembre 2003

Mots clés : hémodialyse, greffon saphène conservé, pontage artério-veineux, complication.
Auteurs : SCHNEIDER M., BARROU B., CLUZEL P., HAMANI A., BITKER M.O., RICHARD F.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 585-591
Introduction: Les greffons biologiques sont peu utilisés pour la création d'accès vasculaires, malgré leurs nombreux avantages. Notre groupe privilégie les abords vasculaires distaux, avec interposition d'un greffon biologique lorsque l'abord direct ne peut être réalisé. Le but de ce travail est de déterminer la perméabilité à long terme et le taux de complications d'une série de 309 accès vasculaires utilisant une homogreffe veineuse saphène conservée (SC).
Matériels et méthodes : Parmi les 1500 abords vasculaires réalisés par notre groupe, 410 (27%) ont nécessité l'emploi d'un greffon, dont 376 homogreffes veineuses SC (25%). L'étude est rétrospective, avec un recueil des données exhaustif pour 309 pontages artério-veineux (PAV) par greffon saphène conservé (SC) à l'avant-bras étudiés chez 267 patients entre 1985 et 2000. La perméabilité primaire a été définie comme le délai entre la création de l'abord et la première complication nécessitant une correction chirurgicale ou radiologique ; la perméabilité secondaire est le délai entre la création et la perte du greffon, avec ou sans reprise de la fistule. Les survies ont été calculées selon la technique de Kaplan-Meier. La comparaison entre groupes a été réalisée par le test du Logrank. Une analyse variée a été réalisée par régression logistique.
Résultats : La perméabilité primaire est respectivement de 77%, 40% et 27% à 1, 2 et 5 ans. La perméabilité secondaire est respectivement de 78% et 47% à 1 et 5 ans. Le taux de thrombose est de 42%. Deux épisodes de thrombose sont survenus sur 25% des greffons et 3 épisodes pour 10% d'entre eux. Les taux d'infection sont respectivement de 1,9% en post-opératoire, et de 5% après dialyse. Un anévrisme est survenu sur 10% des greffons. L'expérience des opérateurs (RR = 1,58 ; p < 0,05) et la néphropathie diabétique (RR = 1,89 ; p = 0,059) ont influencé de façon significative la perméabilité des greffons. A l'opposé, ni la disposition du greffon, ni le fait de croiser l'articulation du coude, ni le site de l'anastomose artérielle n'ont eu d'effet négatif sur la perméabilité des greffons. Discussion: La préservation du capital vasculaire est un objectif primordial chez l'insuffisant rénal chronique, parfois difficile à concilier avec la volonté de créer des abords à longue durée de vie. Le choix stratégique entre un abord distal nécessitant un greffon, ou un abord proximal direct, dépend du contexte : fonction cardiaque, attente de transplantation rénale. Notre matériau de choix en cas de pontage est le greffon SC, car il a la même résistance et les mêmes taux de perméabilité que le greffon synthétique, sans en avoir les complications septiques.
Conclusion : Le greffon veineux SC est un bon matériel pour créer des voies d'abord vasculaire avec un taux de perméabilité similaire à ceux des greffons prothétiques. Les avantages des greffons veineux sont nombreux, en particulier une meilleure maniabilité facilitant l'implantation distale du greffon et un faible taux d'infection.

L'hémodialyse représente 85% des méthodes d'épuration extra-rénale. Vingt cinq pour cent des hospitalisations des patients hémodialysés sont liées à un problème d'abord vasculaire.

Il est primordial de préserver leur capital veineux et artériel, mais aussi de créer des voies d'abord ayant la plus longue durée fonctionnelle possible.

A cet effet, deux impératifs parfois difficiles à concilier doivent être respectés : la réalisation d'anastomoses distales et la création de FAV directes.

En cas d'impossibilité de créer un abord distal direct, il faut alors faire un choix entre :

- créer une fistule directe proximale au niveau du coude, attitude la plus répandue. L'abord bénéficie ainsi d'une plus longue perméabilité, mais il expose le patient à des complications potentielles cardio-vasculaires par hyper-débit ou vol vasculaire.

- préférer une étape intermédiaire de greffon à l'avant-bras, dans le souci de rester distal, pour économiser la fonction ventriculaire gauche des patients et préserver le capital veineux propre, au prix certes d'une durée de vie plus courte de l'abord vasculaire.

L'objectif de ce travail est d'analyser nos résultats rétrospectivement sur 309 greffons saphènes conservés (SC) afin d'évaluer la pertinence de notre choix thérapeutique, ainsi que le rapport coût-bénéfice du greffon SC, en terme de perméabilité primaire et secondaire, et de complications.

Matériel et méthode

Greffon

Il s'agit d'un greffon veineux biologique (homogreffe veineuse) préparé par les laboratoires Bioprotec®.

Le greffon est obtenu par stripping de varices prélevées sur des donneurs volontaires. Il subit une double sélection : par le chirurgien au moment du prélèvement, sur des critères de texture et de régularité puis par le laboratoire qui procède à des tests bactériologiques, virologiques (hépatites, HIV), mycologiques, pour assurer la sécurité microbiologique du produit. Ainsi, seules 20% des veines prélevées sont transformées en prothèse vasculaire. Le greffon est conservé à l'état frais à +4°C, pour une utilisation après un délai de 3 semaines correspondant à la disparition de l'endothélium, ce qui le rend non immunogène ; la date de péremption est de 6 mois. Il existe une double traçabilité : une fiche d'identification des prélèvements veineux et l'enregistrement des données biologiques.

Le choix du greffon SC a été basé sur la constatation de propriétés physico-chimiques intéressantes du greffon après conditionnement:

- sa souplesse augmente le confort chirurgical, et surtout facilite la réalisation d'anastomoses distales sur des vaisseaux de petit calibre, permettant le croisement des articulations

- les pertes sanguines sont minimes après déclampage

- l'adhésion précoce du greffon aux tissus sous-cutanés, avec une composante inflammatoire postopératoire modérée. Par ailleurs, ce type de greffon peut être abandonné in situ s'il devient non fonctionnel, ou si le patient change de méthode d'épuration.

Il est bien toléré, avec un faible taux de complications infectieuses, et surtout l'absence de constitution de séromes, complication spécifique aux greffons synthétiques.

Enfin, il augmente le confort des patients en hémodialyse car le temps de compression pour hémostase après retrait de l'aiguille de ponction d'hémodialyse est réduit par rapport aux greffons en polytétrafluoroéthylène (PTFE).

Patients

Entre janvier 1985 et décembre 2000, 1500 abords vasculaires ont été réalisés par 2 opérateurs chez 1395 patients à la Clinique Urologique de la Pitié-Salpêtrière, à Paris.

Parmi les 1500 abords vasculaires créés, 410 pontages artério-veineux avec utilisation d'un greffon ont été effectués : 10 greffons synthétiques (PTFE), 24 greffons carotides de porc et 376 greffons veineux homologues.

Les données recueillies sont complètes dans 81,6% des cas, ce qui représente 309 greffons veineux homologues. Les malades sont répartis dans 86 centres de dialyse, en France et en Afrique du Nord.

La moyenne d'âge est de 51,2 ans (14,6 à 90,9 ans), le sexe ratio est de 0,90.

Sur 309 greffons, 67 (21,7%) ont été implantés chez des patients diabétiques dont 45 patients insulino-dépendants (14,6%), 18 non insulino-dépendants (5,8%), et 4 insulino-nécessitants (1,3%).

L'échec d'un abord antérieur est fréquent, car 164 patients (53%) ont eu au moins une voie d'abord avant la création du pontage SC.

La néphropathie initiale conduisant à l'hémodialyse figure dans le Tableau I.

Deux cent soixante deux greffons sont disposés en pont droits (84,7%) :

- 236 à l'avant-bras (76,4%), 26 au bras (8,3%) ;

- 47 sont en pont curviligne(15,3%) : 31 (10%) à l'avant-bras, 14 (4,6%) au bras, et 2 (0,7%) en région fémorale.

Ainsi 267 greffons sont implantés à l'avant-bras (86,4%), et 40 au bras (12,9%).

Dans 86,4% des cas, le montage croise le pli de flexion du coude.

Une des spécificités de cette série est la proportion de patients immunodéprimés (100 patients soit 32,3%) : 95 patients (30,7%) en sortie de transplantation, et 5 patients (1,6%) sous immunosuppresseurs pour maladie de système. Les autres facteurs de risque sont : cathétérisme sous-clavier : 4 (13,7%), hypotension orthostatique : 41 (13,7%), dialyse péritonéale (modifications hémodynamiques pendant les séances) : 46 (14,9%).

METHODES

Bilan pré-opératoire

Il est clinique : recherche de facteurs de risque vasculaires (diabète, HTA, cathétérisme sous-clavier antérieur), utilisation du membre supérieur non dominant, examen sans et avec garrot pour apprécier l'état artériel et veineux, Echo-Doppler artériel et veineux pour réaliser une cartographie et un marquage cutané pré-opératoire. La phlébographie au CO2 est réalisée en cas d'antécédents de cathétérisme sous-clavier, ou d'abords multiples préalables. La préservation vasculaire impose de recommander aux équipes soignantes de ne plus réaliser ni injections ni prélèvements du côté choisi pour la voie d'abord.

Anesthésie

Elle doit procurer une excellente vasodilatation, sans effet hémodynamique ni toxique, pour assurer un débit de fistule satisfaisant dès la fin de l'intervention. Ainsi, le bloc plexique à la Xylocaine est préférable [3] et a été utilisé dans 2/3 des cas, contre 1/3 d'anesthésie générale.

Soins post-opératoires

Ils sont constitués de soins locaux, associés à une antibioprophylaxie par oxacilline.

Le membre opéré est surélevé, et le patient ne doit pas plier le coude; la sortie s'effectue à 48 heures.

Méthodologie de l'étude

Les courbes de perméabilité ont été calculées par la méthode statistique de Kaplan Meier.

La comparaison statistique des courbes de survie a été effectuée à l'aide du test de Log-Rank [10].

La perméabilité primaire, délai entre la création et la perte du greffon avant tout geste correcteur, correspond à l'intervalle entre la création du greffon et le premier événement qui le rend non fonctionnel.

La perméabilité secondaire est le délai entre la création et la perte du greffon, avec ou sans reprise de la fistule.

Résultats

Analyse des taux de perméabilité

La perméabilité primaire est respectivement de 77%, 40% et 27% à 1, 2 et 5 ans. La perméabilité secondaire est respectivement de 78%, 60% et 47% à 1, 2, et 5 ans (Figure 1).

Figure 1 : Taux de perméabilité primaire et secondaire des greffons SC

Les facteurs étudiés sont :

- l'âge, le sexe

- l'expérience de l'opérateur (survie en fonction de la date de création de la fistule),

- les facteurs d'immunosupression : type de néphropathie causale, syndrome néphrotique, antécédent de transplantation rénale.

- les facteurs vasculaires : antécédents de cathétérisme central, création de FAV préalable,

- les facteurs hémodynamiques : hypotension orthostatique, antécédents récents de dialyse péritonéale (<3 mois), prise d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC).

- les facteurs anatomiques : croisement de l'articulation du coude, création d'une anastomose distale en dessous de la bifurcation humérale, et trajet direct ou en boucle.

Les facteurs qui influencent la survie du greffon sont détaillés dans le Tableau II.

Le type de néphropathie responsable influence significativement la survie du greffon SC : en cas de glomérulonéphrite chronique (GNC), la perméabilité secondaire à 1 an est de 95% versus 50% en cas de glomérulopathie diabétique GND (p=0,049).

Les facteurs qui n'influencent pas la survie du greffon SC sont :

- l'âge (p=0,09).

- le sexe (p=0,09).

- le syndrome néphrotique (p=0,44).

- l'antécédent de transplantation rénale (p=0,42)

- la dialyse péritonéale récente (p=0,76).

- la prise d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion (p=0,55)

- le croisement de l'articulation du coude (p=0,48)

- l'anastomose distale en dessous de la bifurcation humérale (p=0,40).

- le trajet, direct ou en boucle (p=0,69).

Analyse des complications

Cent treize des 309 greffons ne se sont jamais compliqués, soit 36,6%, avec un recul moyen de 27,9 +/- 27,7 mois.

Les 196 greffons restants ont été l'objet d'une complication.

Le recul primaire moyen est de 15,8 ± 21,6 mois, le recul secondaire moyen est de 22,5 ± 27,5 mois ; 39 patients (12,6 %) n'ont pas été repris malgré la survenue de la complication, soit parce que les patients avaient changé de méthode d'épuration, soit qu'ils aient été transplantés.

Les 157 autres greffons (50,8%) ont fait l'objet d'une reprise chirurgicale ou d'un traitement endovasculaire (fibrinolyse, thromboaspiration, angioplastie endo-luminale).

Thromboses précoces

Elles sont dues à un spasme artériel ou à un drainage veineux de mauvaise qualité.

Sept thromboses (2,27 %) sont survenues dans les 48 premières heures suivant la création du pontage.

Cinq pontages sont restés perméables après reprise (avec un recul moyen de 14,2 mois).

Les 2 autres n'ont pu être repris en urgence pour des raisons non chirurgicales.

Dans notre série, la perméabilité immédiate est donc de 97.7 % à 48 heures.

Thromboses secondaires

Elles sont le plus souvent secondaires à une sténose, mais parfois aussi à une compression prolongée après retrait des aiguilles de ponction en dialyse, à un traumatisme, un hématome ou un épisode d'hypotension.

Dans notre série, 131 patients ont eu au moins un épisode de thrombose secondaire soit 42.3% : 54.9% de femmes, 45.1% d'hommes, avec un intervalle moyen entre la création et la thrombose de 13.9 +/- 15 mois (médiane : 8.8 mois) ; 33 patients ont fait 2 épisodes de thrombose (25 %), et 13 patients ont fait 3 épisodes de thrombose (9.9%).

Le traitement du premier épisode a été chirurgical dans 69 cas (52%), ce qui correspond aux patients les plus anciens dans l'étude, avec un taux de succès évalué à 49%.

Avec le développement des procédés radiologiques, 47 patients (35.8%) ont bénéficié de thrombolyse et fibro-aspiration ou d'angioplastie endo-luminale. Le taux de succès est supérieur à 81%.

Les 15 autres cas correspondent à des patients non repris car ayant changé de mode d'épuration : passage en dialyse péritonéale ou transplantation rénale.

Sténoses

Dans notre série, la cause principale de thrombose est l'apparition d'une ou plusieurs sténoses (113 en tout) sur 73 greffons soit 55,7% des greffons thrombosés. Ces sténoses siègent en général en aval de l'anastomose veine-greffon (61,1% des cas), et sont dues à des lésions de jet provoquant une hyperplasie intimale veineuse.

Le délai moyen de survenue de ces sténoses est de 17,3 +/- 22,5 mois.

La circonstance de découverte des sténoses est :

- un examen de surveillance : 14 (19,2 %)

- une thrombose : 34 (46,6 %)

- un bas débit : 6 (8,2 %)

- une augmentation de la pression de retour veineux en hémodialyse : 14 (19,2%)

- inconnue dans 5 cas (6,8%).

Parmi ces 73 greffons :

- 50 greffons ne sont le siège que d'une sténose.

- 23 greffons sont le siège de plusieurs sténoses, en un ou divers endroits, et totalisent à eux seuls 63 sténoses.

Au total, 73 greffons SC ont été le siège de 113 sténoses situées dans 61,1% des cas en aval de l'anastomose veineuse.

Le traitement des sténoses a comporté différentes méthodes :

- Surveillance simple : 5 greffons (7,04%)

- Angioplastie endo-luminale : 39 greffons (54,93%)

- Chirurgie : 23 greffons (32,40%) avec soit résection de sténose suivie d'une courte homogreffe veineuse, soit réfection de l'anastomose (sur les mêmes vaisseaux mais plus proximale), soit création d'une nouvelle fistule.

- Abandon du greffon d'emblée : 6 (8,45%) avec 5 créations d'autres voies d'abord vasculaire, et 1 passage en dialyse péritonéale.

Après désobstruction radiologique, le taux de perméabilité est de :

- 74% à 1 an, et 40% à 2 ans en cas de sténose sans thrombose

- 44% à 1 an, et de 30% à 2 ans en cas de sténose révélée par une complication thrombotique.

Hématomes

Nous avons observé 21 hématomes. Le temps de compression moyen pour hémostase post-dialyse est de 23 minutes versus 13 minutes pour l'ensemble de la série. De plus, ces greffons sont le siège de sténoses pour 7 d'entre eux (33,3%).

Anévrismes

Il s'agit le plus souvent d'anévrismes fusiformes secondaires aux ponctions itératives.

Ils concernent 30 patients (9,7%) dans un intervalle moyen de 41+/- 37 mois (3 à 159 mois), avec une médiane de 22 mois.

Le traitement de ces anévrismes se répartit de la manière suivante :

- Fermeture-exclusion du montage dans 20 cas incluant 11 patients qui ont bénéficié d'une allogreffe rénale : dans ce cas, l'abord est supprimé car il est non utilisé. Il s'agissait d'anévrismes avec perte cutanée importante ou infection surajoutée.

- Traitement conservateur dans 10 cas associant le traitement local de l'anévrisme (exérèse de la zone cutanée nécrotique, fermeture de la brèche prothétique), et le traitement de la sténose de l'anastomose veineuse (interposition d'un greffon ou radiologie interventionnelle).

Hémorragie aiguë par rupture d'anévrisme

Nous avons relevé 8 cas d'hémorragie massive par rupture d'anévrisme développé aux dépends du greffon lui-même (2,6%), complication grave pouvant engager le pronostic vital, sans qu'aucun décès ne soit à déplorer dans notre série.

Le traitement a consisté en :

- l'exclusion du greffon : 6 ligatures du greffon pour hémostase chirurgicale en urgence.

- la réfection-suture : 2 sutures avec anévrismographie.

Hyper-débit

Huit patients présentaient un syndrome d'hyper-débit (2,5%) avec un débit moyen de 970 ml/min. ; pour 5 d'entre eux, le retentissement cardiaque était sévère avec insuffisance cardiaque à haut débit.

L' attitude thérapeutique a consisté en la réalisation de :

- 4 ligatures définitives du greffon

- 1 réfection chirurgicale du pontage : ligature de l'artère radiale en amont de l'anastomose (réduction du débit d'environ 50 % par alimentation par les arcades palmaires)

- 1 perte du greffon en raison d'une rupture d'anévrisme

- surveillance simple pour 2 d'entre eux dont le retentissement cardiaque était minime.

Ischémie

Elle se produit dans la majorité des cas par insuffisance d'apport artériel par vol vasculaire (détournement de la plupart du flux artériel du membre vers le pontage) ou par obstruction artérielle (athérome, diabète, embolie artérielle).

Nous n'avons à déplorer que 7 syndromes de vol vasculaire (2,3%), dont 5 épisodes transitoires qui n'ont nécessité aucun traitement, et 1 vol vasculaire modéré traité médicalement (réchauffement doux, exercices musculaires, correction de l'anémie, perfusion de vasodilatateurs au cours des séances d'hémodialyse). Le dernier patient a présenté une ischémie sévère qui a imposé la fermeture du pontage.

Infection

On relève 6 infections postopératoires (1,9%), dont 4 ont nécessité l'exérèse du greffon et 2 ont été traitées médicalement par antibiothérapie locale et générale.

Par ailleurs, 18 patients ont présenté une infection tardive du greffon post ponction (5,8%) : 2 patients ont été traités médicalement et 16 ont perdu leur greffon soit 88,9% des cas (Tableau III).

Bien que l'infection postopératoire représente une complication potentiellement mortelle, aucun patient n'est décédé des suites d'une infection du greffon SC.

Discussion

Avec un pourcentage de développement de la fistule de 96,3%, et un taux de perméabilité secondaire de 79,5% à 10 ans [15], il est admis qu'en première intention, la fistule distale radiale offre au patient le meilleur taux de dialyse sans complication. En cas d'impossibilité de réaliser une FAV radiale distale, notre stratégie consiste à utiliser le greffon SC en pontage distal, plutôt que de créer une FAV directe au bras. Ceci permet la préservation vasculaire, et une diminution du risque d'hyperdébit, d'insuffisance cardiaque, et de vol vasculaire. En effet, Ponsin [14] a montré que le débit moyen est de 465 ml/mn en cas d'abord distal, et de 750 ml/mn en cas d'abord proximal. L'économie de la fonction vasculaire et cardiaque apparaît essentielle dans une politique de prise en charge globale et à long terme de l'insuffisant rénal chronique.

L'intérêt du greffon SC réside dans le fait qu'il s'accompagne d'une survie équivalente à celle des greffons en PTFE, sans la morbidité infectieuse d'une prothèse synthétique. Ceci en dépit de réinterventions plus fréquentes du fait d'un taux de sténose supérieur.

Le caractère variqueux confère au greffon des propriétés physiques en terme d'épaisseur, de résistance, mais aussi de souplesse supérieures à celles des autogreffes, des veines congelées et tannées, au prix d'une sélection mécanique et macroscopique rigoureuse [4, 13]. La sécurité microbiologique est extrêmement importante, puisque d'une part le greffon est désendothélialisé donc quasi acellulaire, d'autre part il est sélectionné après une batterie de tests bactériologiques, virologiques et mycologiques.

La revue de la littérature montre des taux de perméabilité secondaire comparables, entre 63 et 89% à 1 an pour les greffons SC [5, 11] et 58 à 96% pour le PTFE [7, 8, 10, 16, 17].

Bonnaud [6] compare (Figure 2) dans une série rétrospective 402 pontages répartis entre 168 prothèses en PTFE et 234 homogreffes SC avec un recul de 20 ans, et un taux d'infection postopératoire de 12% pour le PTFE versus 2% pour les greffons SC (p<0,05).

Figure 2 : Taux de survie fonctionnelle des greffons PTFE et saphènes conservés (SC) (6).

A noter que parmi les 20 infections de PTFE, 4 d'entre elles ont conduit à une évolution mortelle après sepsis sévère. Il apparait dans cette étude de morbidité une équivalence en terme de taux d'anévrismes nécessitant une reprise chirurgicale (9% PTFE versus 11% SC), mais l'existence dans la série PTFE de complications spécifiques (12%) telles que le sérome et l'exposition du greffon. Par contre, le taux de sténoses réparées (soit chirurgicalement, soit par angioplastie endoluminale), est significativement supérieur pour le greffon SC (85% vs 65%). Néanmoins, à taux de survie équivalent, et moyennant un taux de reprise supérieur pour sténose en cas d'utilisation de bioprothèse, on évite les complications infectieuses potentiellement mortelles avec le greffon SC.

Dans d'autres séries [3, 5, 12], les taux d'infection postopératoire des greffons SC varient entre 3 et 4,4%, ce qui est nettement inférieur à ceux des greffons synthétiques en PTFE, entre 2 et 12% [6, 16], et ce pour des taux de perméabilité comparables.

Glickman [9] dans une étude prospective portant sur 109 patients constate comme d'autres auteurs [6, 17] un taux important de complications infectieuses avec le PTFE : 14% de cellulites traitées par antibiothérapie, et 29% d'infection avec explantation du greffon. Les principales complications du greffon PTFE sont résumées dans le Tableau IV.

Les industriels ont développé de nombreux autres matériaux pour des raisons économiques, mais aussi pour pallier aux difficultés d'obtention des greffons biologiques dont la disponibilité reste le principal obstacle à une plus large utilisation. Ainsi, l'étude d'Allen [2] porte sur 145 greffons en polyuréthane implantés entre novembre 1992 et novembre 1994. Cette étude rétrospective multicentrique (23 centres) montre, avec un recul moyen de 306 jours, des taux de perméabilité primaire et secondaire à 1 an respectivement de 44,9 et 64,5%. Les complications les plus fréquentes sont la thrombose (17%) qui survient en moyenne un mois après implantation, ainsi que l'infection qui concerne 11% des greffons, et demeure donc le principal problème de l'utilisation des matériaux synthétiques chez des patients fragiles et relativement immunodéprimés.

Dans son étude prospective plus récente [1], 40 greffons en polyuréthane sont implantés chez 34 patients à haut risque vasculaire sans réseau superficiel utilisable. Les taux de perméabilité primaire et secondaire à 1 an sont respectivement de 55,4 et 76,2%. Les infections menant à un échec du greffon sont de 10%, ce qui est encore très élevé comparé aux résultats obtenus avec les greffons SC.

Malheureusement, la possibilité de créer un abord distal, sans les complications infectieuses de la prothèse synthétique, grâce à l'utilisation de pontages veineux homologues, se traduit par un taux supérieur de complications anévrismales : respectivement 3,9% à 11% pour les greffons SC, versus 0,3 à 9% pour les greffons PTFE [3-6, 12].

Classiquement, les thromboses sont en rapport avec une sténose en aval de l'anastomose veineuse. Si les sténoses sont courtes, elles sont dilatées ; dans le cas contraire, un traitement chirurgical s'impose. La mauvaise réputation des greffons saphènes provient , selon certains auteurs, de la difficulté de préserver les greffons sténosés en radiologie interventionnelle, avec après désobstruction, une perméabilité primaire à 1 an de 25%, et à 2 ans de 15%, versus 43% et 30% à 1 et 2 ans pour les veines natives [16, 18, 19]. Dans notre série, le taux de perméabilité secondaire après désobstruction radiologique est de 74% à 1 an, 40% à 2 ans en cas d'angioplastie pour sténose, et 44% à 1 an, 30% à 2 ans en cas d'angioplastie pour thrombose. Il apparaît que dans les mains de radiologues expérimentés, rompus aux techniques de désobstruction endoluminale, la possibilité de 'récupération' des greffons SC soit tout à fait convenable.

Conclusion

L'analyse rétrospective de cette série de 309 homogreffes saphènes conservées permet de dégager trois points fondamentaux :

La création d'un pontage distal dont l'anastomose artérielle est située sur l'artère radiale est facilitée par la souplesse et les qualités chirurgicales de ce matériau. Ceci permet une meilleure préservation vasculaire, avec une perméabilité secondaire comparable aux autres matériaux (78% à 1 an). Ainsi, le croisement de l'articulation du coude et la réalisation de l'anastomose artérielle sous la bifurcation humérale ne grèvent pas la perméabilité secondaire.

L'anastomose distale permet la diminution de l'hyperdébit, de l'insuffisance cardiaque, et du vol vasculaire.

L'utilisation d'un greffon saphène conservé permet la diminution des complications infectieuses, potentiellement mortelles, en comparaison avec le PTFE très largement utilisé.

Références

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Value of preserved saphenous vein graft for the creation of vascular access for haemodialysis, based on a series of 309 cases.