Intérêt du contrôle échographique endorectal en temps réel dans le traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate par vaporisation Laser Greenlight ® XPS (180 W)

25 juin 2011

Auteurs : G. Fournier, M.-A. Perrouin-Verbe, G. Papin, C. Deruelle
Référence : Prog Urol, 2011, 6, 21, 383-386

Nous rapportons une amélioration technique de la vaporisation prostatique par laser Greenlight® XPS, par l’utilisation d’un contrôle échographique endorectal en temps réel lors de la procédure. La sonde d’échographie est mise en place sur un support flexible mobilisable par l’opérateur pendant l’intervention. Un écran à double affichage échographique et endoscopique est placé en face de l’opérateur et permet un double contrôle pendant la procédure. Le front de vaporisation, qui se déplace vers la profondeur jusqu’à la limite de la zone de transition, est suivi facilement. Ce contrôle échographique permet de s’assurer du caractère complet de la vaporisation et réduit le risque de perforation capsulaire parfois hémorragique. Aucun matériel supplémentaire n’est nécessaire puisque l’échographe est celui dont sont équipés les urologues pour les biopsies prostatiques. Cette technique de navigation échographique est très utile pour faciliter l’apprentissage, s’assurer du caractère complet de la vaporisation et réduire le risque de perforation capsulaire.




 




Introduction


Le laser Greenlight® est une alternative à la résection endoscopique dans le traitement de l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). Cette technique occupe une place croissante mais encore limitée en France. Ses avantages sont la réduction du saignement, l'absence de syndrome de réabsorption, des durées plus courtes de sondage et d'hospitalisation [1, 2, 3]. La réduction du risque de complication hémorragique chez les patients à risque du fait d'un traitement antiagrégant ou anticoagulant a été également rapportée [4]. Le laser Greenlight® XPS 180watts récemment introduit en France, a remplacé la version HPS 120watts [5]. Lors de l'apprentissage de la technique dans notre centre, il nous a paru difficile d'apprécier endoscopiquement la limite de vaporisation en profondeur. Cela peut conduire à un traitement incomplet de l'HBP en cas de vaporisation insuffisante ou à un risque de perforation capsulaire et hémorragique en cas de vaporisation au-delà de la zone de transition. L'utilisation de l'échographie endorectale en temps réel pour le contrôle de la vaporisation en peropératoire, évite ces inconvénients par la visualisation simultanée des images endoscopique et échographique. Nous rapportons cette amélioration technique qui n'a jamais été publiée.


Technique


Une préparation rectale est effectuée comme pour les biopsies prostatiques la veille de l'intervention. Le patient est installé en position de la taille. Avant la mise en place des champs opératoires, la sonde d'échographie endorectale est positionnée. Du gel échographique est introduit préalablement dans le rectum. La sonde est maintenue sur un support constitué d'un arceau métallique flexible fixé sur les côtés de la table d'opération (Figure 1). Elle est solidarisée à cet arceau par un élastique (Figure 2). L'ensemble sonde et support est mobilisable par l'opérateur dans tous les plans grâce à la flexibilité de l'arceau, permettant en peropératoire de choisir le plan de coupe échographique transversal ou sagittal. Après préparation cutanée un champ stérile de résection endoscopique recouvre le patient et la sonde d'échographie. La manipulation de la sonde d'échographie par l'opérateur est aisée à travers le champ stérile en peropératoire. Idéalement un écran à double affichage endoscopique et échographique est positionné en face de l'opérateur à la tête du patient (Figure 3).


Figure 1
Figure 1. 

Positionnement de l'arceau métallique flexible fixé sur les rails de la table d'opération.




Figure 2
Figure 2. 

La sonde d'échographie endorectale est solidarisée à l'arceau.




Figure 3
Figure 3. 

L'écran à double affichage simultané endoscopique et échographique est placé en face de l'opérateur.




La vaporisation débute au centre de l'urètre prostatique afin de créer un chenal permettant une irrigation de bonne qualité. La sonde d'échographie est positionnée en coupe transversale à la partie moyenne de la prostate et la progression de la vaporisation est bien visible sous forme d'un « front » de vaporisation hyperéchogène (Figure 4). Au fur et à mesure de la progression en profondeur, la zone de transition disparaît progressivement pour laisser la place à une loge de vaporisation anéchogène facile à visualiser (Figure 5). Des coupes sagittales et parasagittales permettent de visualiser la limite postérieure de vaporisation du col vésical au veru montanum, mais également dans la zone antérieure entre 11h et 1h. Sur ces coupes la gaine du cystoscope et l'issue de la fibre à son extrémité sont visualisables permettant une bonne localisation du tir (Figure 6). En fin de procédure, le caractère complet du traitement est contrôlé à la fois par voie endoscopique et sur les coupes échographiques.


Figure 4
Figure 4. 

Le front de vaporisation est visible sous forme d'une ligne hyper échogène au sein de la zone de transition.




Figure 5
Figure 5. 

Coupe transversale : la loge de vaporisation anéchogène est bien distincte de la prostate périphérique.




Figure 6
Figure 6. 

Coupe sagittale : l'extrémité de la fibre est visible au bas de la loge de vaporisation.





Discussion


Le contrôle échographique endorectal permanent lors de la vaporisation laser Greenlight® est une aide à la fois en début d'apprentissage et en routine pour vérifier le caractère complet du traitement. La bonne discrimination échographique entre la zone de transition à vaporiser et la prostate périphérique permet de bien discerner les limites du traitement en profondeur. Ce contrôle sécurise la procédure par la visualisation en profondeur de l'effet du tir et permet une vaporisation continue et donc plus rapide. L'énergie délivrée par la fibre laser est utilisée de façon efficace en évitant des tirs inutiles car trop superficiels. En vue endoscopique seule, la modification des tissus vaporisés rend difficile la distinction de la limite entre zone de transition et prostate périphérique. Ainsi au fur et à mesure de l'avancée en profondeur l'opérateur risque de « lever le pied » par crainte de perforer la capsule avec le risque d'hémorragie d'origine veineuse. Inversement, en vue combinée endoscopique et échographique, la limite de traitement est bien délimitée jusqu'en fin de procédure. Le procédé de fixation du support d'échographie est simple et l'ensemble du dispositif utilisé est habituellement disponible au bloc opératoire. L'échographe est utilisé par les urologues pour la réalisation des biopsies prostatiques et ne nécessite pas d'acquisition supplémentaire de matériel.


Conclusion


L'utilisation de l'échographie endorectale en temps réel lors de la vaporisation est une aide lors de l'apprentissage de la technique mais également en routine pour le contrôle de la qualité du traitement et la réduction du risque de perforation capsulaire.


Conflit d'intérêt


Georges Fournier assure des formations à la technique de Laser Greenlight pour la société AMS (American Medical Systems).



Annexe A. Matériel complémentaire


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Références



Bruyere F., Traxer O. KTP laser photovaporization of the prostate Prog Urol 2007 ;  17 : 783-788
Naspro R., Bachmann A., Gilling P., Kuntz R., MadersbacherS, Montorsi F., et al. A review of the recent evidence (2006–2008) for 532-nm photoselective laser vaporisation and holmium laser enucleation of the prostate Eur Urol 2009 ;  55 : 1345-1357 [cross-ref]
Bouchier-Hayes D.M., Van Appledorn S., Bugeja P., Crowe H., Challacombe B., Costello A.J. A randomized trial of photoselective vaporization of the prostate using the 80-W potassium-titanyl-phosphate laser vs transurethral prostatectomy, with a 1-year follow-up BJU Int 2010 ;  105 : 964-969 [cross-ref]
Ruszat R., Wyler S., Forster T., Reiche O., Stief C.G., Gasser T., et al. Safety and effectiveness of photoselective vaporization of the prostate (PVP) in patients on ongoing oral anticoagulation Eur Urol 2007 ;  51 : 1031-1041 [cross-ref]
Muir G., Gomez Sancha F., Bachmann A., Choi B., Collins E., de la Rosette J., et al. Techniques and training with Greenlight® HPS 120-W laser therapy of the prostate: position paper Eur Urol Supp 2008 ;  7 : 361-362






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