Intérêt des marqueurs urinaires dans le diagnostic et le suivi des tumeurs urothéliales de vessie

24 mars 2007

Mots clés : Tumeur de vessie, Marqueurs tumoraux, Urine, Diagnostic, pronostic.
Auteurs : CAMPOS-FERNANDES J.L., DESCOTES F., ANDRÉ J., PERRIN P., DEVONEC M., RUFFION A.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 23-34
Les tumeurs urothéliales de vessie nécessitent une surveillance régulière : la cystoscopie associée à la cytologie urinaire en sont les examens de référence. Récemment, plusieurs nouveaux marqueurs validés ou en cours d'évaluation ont été proposés afin de remplacer la cytologie et potentiellement de réduire, voire de remplacer les cystoscopies inutiles. Le liquide biologique étudié pour tous ces marqueurs est le même que la cytologie urinaire, c'est à dire l'urine.
Dans ce travail, nous avons fait le point sur les résultats des travaux récents concernant ces nouveaux marqueurs urinaires.
Les résultats de ces marqueurs montrent une meilleure sensibilité globale que la cytologie urinaire, mais souvent une spécificité moins bonne. Dans la majorité des cas, ces tests sont réalisés lors du suivi des patients (NMP22, BTA, CYFRA 21-1 ...), mais ne remplacent pas la cystoscopie, du fait d'un nombre élevé de faux-positifs.
D'autres techniques, tels que la FISH, le uCyt+ ou les microsatellites semblent être des tests plus prometteurs, notamment dans le diagnostic des tumeurs de bas grade.
Dans la pratique, la solution viendra peut-être de l'association de plusieurs marqueurs pour améliorer encore la sensibilité, et diminuer le taux de faux-positifs responsables des cystoscopies inutiles.

L'association de la cystoscopie à la cytologie urinaire demeure pour l'instant la référence dans le cadre du suivi des tumeurs urothéliales de vessie. Dans les années qui viennent de s'écouler, plusieurs marqueurs ont été proposés pour améliorer les performances diagnostiques et pronostiques de ces deux tests.

Dans cette étude, nous faisons le point sur les résultats des travaux récents concernant ces nouveaux marqueurs urinaires, en précisant pour chacun leur classification selon le "niveau de preuve" scientifique obtenu par les recommandations de l'ANAES [1].

Matériel et méthodes

Nous avons effectué une recherche bibliographique sur plusieurs sites bibliographiques et de bases de données sur internet : Pubmed, Auanet et Uroweb. Nous avons volontairement exclu de l'analyse les présentations de congrès, afin d'avoir le maximum de critères précis pour l'analyse des données. Lors de cette recherche, nous avons utilisé les termes suivants : "markers in bladder tumor", "urinary markers". La recherche bibliographique s'est ensuite intéressée plus précisément aux principaux marqueurs retrouvés dans notre sélection bibliographique. La grille de lecture de ces articles a ensuite utilisé les niveaux de preuve décrits dans la Tableau I [1].

Tableau 1 : Niveaux de preuve recommandés par l'ANAES [1]

Cytologie urinaire

La cytologie urinaire reste encore la référence des examens biologiques utilisés en pratique courante surtout en terme de spécificité qui peut atteindre 100% lorsque l'examen est réalisé par un cytologiste entraïné et cela d'autant plus que la tumeur est de haut grade [2].

La sensibilité de la technique dépend essentiellement du grade tumoral : Dans les tumeurs de haut grade ou les carcinome in situ (CIS), les principales séries retrouvent une sensibilité entre 80 et 90% [3, 4]. Ces bons résultats sont expliqués par la facilité, pour le cytologiste, de reconnaïtre les atypies nettes et évidentes des noyaux cellulaires. Par contre, les tumeurs de bas grade, avec l'aspect bien différencié des cellules tumorales, ne sont diagnostiquées que dans près de 20% des cas

De même, une revue de la littérature montre des résultats très contradictoires puisque la sensibilité varie selon les séries de 0 à 100% et la spécificité de 6 à 100%, ce qui montre la grande dépendance des résultats selon l'expérience du cytologiste [5]. Dans ces conditions, il n'est pas recommandé de l'utiliser seule pour faire le diagnostic des tumeurs urothéliales de vessie. La valeur diagnostique pourra ainsi être améliorée en y associant d'autres examens comme ceux développés récemment par la biologie moléculaire.

BTA Test (Bladder Tumor Antigen)

Le BTA correspond au hCFHrp (human complément facture H-related protéin). Il joue un rôle d'inhibition dans la voie accessoire du complément participant à la lyse des cellules reconnues étrangères à l'hôte. Il autorise ainsi l'échappement des cellules tumorales au système immunitaire [6].

Il existe actuellement un dosage qualitatif du BTA (BTA Stat) et un dosage quantitatif (BTA TRAK) :

Le premier est un dosage immunochromatographique détectant l'antigène tumoral de vessie 5 minutes après avoir déposé 5 gouttes d'urine mictionnelle dans le puits d'un dispositif jetable.

Le second est un test quantitatif immuno-enzymatique utilisant 2 anticorps monoclonaux différents, spécifiques du BTA. Les réactions sont évaluées quantitativement par étude de l'absorption d'un rayon de 405 nm, cette absorption étant proportionnelle à la concentration de l'antigène retenu par les anticorps spécifiques.

Intérêt diagnostique

La revue des principales séries retrouve une sensibilité diagnostic du BTA Test variant entre 37 et 83% pour le BTA Stat, avec une sensibilité moyenne de 64% [7] et entre 56 et 74% pour le BTA TRAK (en utilisant la valeur-seuil de 14 UI/ml) [23-25]. Elle est d'autant plus élevée que le stade et le grade sont élevés : 51% pour les tumeurs pTa, 85% pour les tumeurs pT1 et 61% pour le CIS [8]. De même, elle est estimée à 23% pour les tumeurs G1, 71,4% pour les tumeurs G2 et 92,8% pour les tumeurs G3 [8].

Quant à la spécificité, elle va de 56 à 86% (moyenne 73%) pour le BTA Stat [7] et de 51 à 95% (moyenne 71%) pour le BTA TRAK [19, 20, 21]. Elle reste cependant inférieure à celle de la cytologie chez des patients porteurs d'une pathologie du bas appareil urinaire non tumorale (hématurie essentielle, lithiases). Les résultats sont détaillés dans les Tableaux II et III.

Tableau 2 : Sensibilité et spécificité du BTA STAT.
Tableau 3 : Sensibilité et Spécificité du BTA TRAK

Intérêt pronostique du BTA Test

Aucune étude n'a retrouvé de relation statistiquement significative entre le dosage du BTA urinaire et en particulier le taux de BTA TRAK et le taux de récidive ou de progression tumorale.

NMP 22 (URINARY NUCLEAR MATRIX PROTEIN)

Caractéristiques

La matrice nucléaire définit la structure tridimensionnelle du noyau cellulaire et contrôle sa morphologie. Elle possède un rôle important dans la réplication et la transcription de l'ADN en ARN, ainsi que l'organisation et l'expression des gènes. En cas de distribution anormale des chromatides durant la mitose (cas des tumeurs de vessie), on observe une concentration de la matrice nucléaire 10 à 25 fois plus élevée que celle d'un urothélium normal responsable d'une prolifération cellulaire anarchique [6].

Principe du test

Il s'agit d'un dosage quantitatif immuno-enzymatique (Technique ELISA).

NMP 22 n'est pas spécifique des cellules cancéreuses mais présente dans l'appareil nucléaire de toutes les cellules de l'organisme.

La valeur seuil qui permettrait de définir un résultat normal ou pathologique n'est pas encore consensuellement établie. Stampfer a proposé la valeur seuil de 6,4 U/ml après interprétation de la courbe ROC des valeurs observées dans son étude [27]. Cette valeur seuil est actuellement la plus utilisée.

Intérêt diagnostique

La sensibilité de la NMP 22 dans la détection des tumeurs de vessie est meilleure que celle de la cytologie urinaire, avec dans la littérature, une sensibilité allant de 48% à 89%, (moyenne 66%) [28, 29]. Ces résultats dépendent de :

- La taille tumorale, avec une corrélation statistiquement significative entre la taille tumorale et la sensibilité diagnostique de la NMP 22 [30-32] : Sensibilité à 98,8% pour les tumeurs > 2cm vs 24,4% pour les tumeurs < 2cm (p<0,05) [28].

- Du stade ou du grade tumoral : de 34% pour les G1 à 98% pour les G3, de 52% pour les pTa à 90% pour les tumeurs > pT1 en passant par 72% pour les pTis [38, 39].

La spécificité de la NMP 22, comme la plupart des autres marqueurs, reste inférieure à celle de la cytologie urinaire, avec une proportion significative de faux positifs, estimée en moyenne, dans la littérature à 25%, correspondant à des états inflammatoires comme les cystites ou les lithiases vésicales, voire même le carcinome rénal à cellules claires. NMP 22 semble donc plus adaptée au suivi de patients chez qui un cancer de vessie a déjà été diagnostiqué et traité.

Le Tableau IV regroupe les sensibilités et spécificités des principales séries publiées.

Tableau 4 : Sensibilité et Spécificité du test NMP 22

Intérêt pronostique

Shariat, dans sa série publiée en Mai 2005 et regroupant 2542 patients sur 10 centres, a construit des normogrammes incluant la NMP 22 comme facteur pronostique de récidive ou de progression des tumeurs superficielles [38]. Les études uni et multivariées ont montré que le NMP 22 était un facteur indépendant de récidive et de progression des tumeurs pTa et pT1 [38].

FDP (Fibrin/Fibrinogen Degradation Products)

Caractéristiques

Les tumeurs de vessie produisent un facteur de l'angiogénèse connu sous le nom de "facteur de croissance de l'endothélium vasculaire". Ce facteur augmente la perméabilité de la paroi des micro vaisseaux tumoraux, ce qui entraïne une fuite de protéines plasmatiques et sanguines comme le plasminogène, le fibrinogène et des facteurs de coagulation dans l'espace extracellulaire. La conversion du fibrinogène en fibrine entraïne des résidus de lysine qui se lient au plasminogène. Cette liaison entraïne une conversion du plasminogène en plasmine qui permet la dégradation de la fibrine et du fibrinogène en FDP. Le FDP passe dans la circulation et l'urine des patients présentant une tumeur vésicale [6].

Principe du test

Le test "Accu-Dx" permet grâce à un anticorps monoclonal, de détecter qualitativement le FDP urinaire [39, 40]. Il peut se réaliser au cabinet de consultation et se présente sous forme de bandelettes. Le test est positif lorsque une couleur rouge apparaît après 7 minutes de mise en contact avec l'urine étudiée.

Intérêt diagnostique

Les études utilisant le test "Accu-Dx" ont retrouvé une sensibilité allant de 52% à 83% (moyenne 71%) pour le diagnostic des tumeurs de vessie. Elle est d'autant plus élevée que le stade et le grade sont élevés : de 25% dans les grades 1 [8], elle s'élève à 95% pour les grades 3 [39]. De même, elle est significativement supérieure à celle de la cytologie urinaire : 68% vs 34% pour la cytologie urinaire.

Quant à la spécificité, elle varie de 68% à 86% (pour une spécificité moyenne de 76%). La limite de ce test est la présence de faux-positifs en cas de pathologies urogénitales (lithiase, inflammation) y compris d'autres tumeurs et plus particulièrement des cancers de prostate [37]. De même, notons que la valeur-seuil de détection du test "Accu-Dx" étant de 33 ng/ml, la présence abondante du fibrinogène dans le sang peut entraïner des faux-positifs en cas d'hématurie importante [41].

Les résultats des principales séries sont détaillés dans le Tableau V.

Tableau 5 : Sensibilité et Spécificité du test "Accu-Dx".

Intérêt pronostique

Les séries publiées ne retrouvent pas de relation statistiquement significative entre un test "Accu-Dx" positif et le taux de récidive ou de progression tumorale.

FISH (Fluorescence in situ hybridization)

Caractéristiques

Les études cytogénétiques sur les tumeurs de vessie ont permis d'identifier des anomalies génétiques plus fréquemment observées, telles que :

- La perte du locus 9p21 du Chromosome 9 (locus codant pour un anti-oncogène : p16)

- Des anomalies en nombre des chromosomes 3, 7 et 17, avec perte de la diploidie chromosomique normale (2 copies de chaque chromosome soit 46 chromosomes/cellule).

Ces anomalies chromosomiques vont pouvoir alors être identifiées et localisées par la technique de FISH.

Principe de la technique

Sur le plan moléculaire, la FISH repose sur l'hybridation de 2 brins d'ADN complémentaires avec des sondes spécifiques d'oligonucléotides marqués à la fluoroscéine.

Intérêt diagnostique

La revue des principales séries retrouve une sensibilité diagnostique de la FISH allant de 68% à 85% (moyenne 80%). Elle est d'autant plus élevée que le stade et le grade sont élevés : de 36% pour les tumeurs G1, elle s'élève jusqu'à 100% pour les tumeurs G3. Une récente série a montré la supériorité de la FISH sur la cytologie urinaire notamment pour les tumeurs vésicales de bas grade [43] (G1: 36% vs 27%, G2: 76% vs 54%) Tableau VI.

Tableau 6 : Sensibilité et Spécificité de la technique FISH

Intérêt pronostique

Il existe une corrélation statistiquement significative entre un résultat positif de FISH et le taux de récidive tumorale : Dans la série de Skacel [44], le taux de récidive à 1 an est de 28,6% en cas de FISH initialement positive, contre 9,7% en cas de FISH négative (p=0.001). De même, les résultats positifs de la FISH peuvent précéder le diagnostic cystoscopique de tumeur de vessie : dans cette même série, parmi les 9 patients avec une FISH positive, une cytologie urinaire atypique et des biopsies vésicales négatives, 8 patients (89%) ont développé une tumeur de vessie dans un délai de 3 à 12 mois (avec un délai moyen de 5,5 mois).

Il apparaît donc qu'une surveillance des tumeurs vésicales par la technique de FISH pourrait améliorer la précocité du diagnostic des récidives. Des résultats négatifs persistant devraient permettre d'espacer les cystoscopies et d'en réduire donc le nombre.

Immunocytochimie en fluorescence : ImmunoCyt™/ uCyt+™

Caractéristiques

ImmunoCyt™/ uCyt+™ utilise une technique d'immunocytofluorescence reposant sur la combinaison de 2 anticorps (M344 et LDQ10) marqués à la fluoroscéine et d'un anticorps (19A211) marqués au Texas red. Ces anticorps reconnaissent des antigènes préférentiellement exprimés par les cellules tumorales vésicales. Le but de ce test utilisé conjointement à la cytologie urinaire conventionnelle, est d'améliorer la sensibilité de cette dernière, particulièrement pour les tumeurs de stade ou de grade peu élevés.

Intérêt diagnostique

Les études multicentriques récentes ont montré une sensibilité variant entre 72% et 100% en combinant uCyt+ et la cytologie urinaire. Pour les tumeurs de bas grade, la sensibilité de l'uCyt+ est bien supérieure à celle de la cytologie urinaire (78,5% vs 37,5% pour les gardes 1) [47-49].

Pour ce qui concerne la spécificité, elle va de 61% à 82% en combinant le test uCyt+ et la cytologie urinaire [47, 48, 49, 53]. Elle reste toutefois inférieure à celle de la cytologie urinaire, qui reste encore à l'heure actuelle la technique donnant le moins de faux positif, Tableau VII.

Tableau 7 : Sensibilité et Spécificité du test uCyt+ combiné à la Cytologie

Intérêt pronostique

Piaton s'est particulièrement intéressés à la valeur prédictive d'un test uCyt+ positif chez des patients suivis pour tumeur de vessie et avec cystoscopie négative [49]. Chez ces patients, ils notaient une récidive tumorale à 12 mois dans 5 cas sur 15 (33,3%) contre seulement 3 cas sur 64 (4,7%) dans la population avec cystoscopie et test uCyt+ négatifs (p<0,01), la cytologie urinaire n'ayant en elle-même aucune valeur pronostique. D'autres séries retrouvent le même intérêt prédictif du test uCyt+, avec une corrélation statistiquement significative (p<0,01) entre un test uCyt+ positif et le taux de récidives tumorales [47, 48, 53]. Ces données, si elles étaient confirmées par d'autres séries, pourraient faire discuter l'utilisation du test uCyt+ pour sélectionner des patients présentant un risque accru de récidive et donc de permettre d'espacer les cystoscopies en cas de test uCyt+ négatif.

Acide Hyaluronique et Hyaluronidase : Test HA-HAase

Caractéristiques

L'acide hyaluronique (HA) est un glycoaminoglycane non sulfaté présent dans les tissus et fluides humains normaux. Une concentration élevée est retrouvée dans certaines lésions tumorales comme les cancers colo-rectaux, les tumeurs de Wilms ou les tumeurs de vessie. L'acide hyaluronique stimule la néoangiogénèse péri-tumorale et facilite la dissémination métastatique par l'adhésion à des récepteurs cellulaires tels que le CD 44.

La hyaluronidase (HAase) est une enzyme (endoglycosidase) qui dégrade l'acide hyaluronique en petits fragments (oligosaccharides) qui peuvent être détectés dans l'urine de patients présentant une tumeur de vessie [54].

Principe du test

Le dosage quantitatif de l'acide hyaluronique et de la hyaluronidase se fait par une technique d'ELISA-like, comme pour le PSA.

Intérêt diagnostique

Le test de l'acide hyaluronique urinaire (HA test) présente une sensibilité de 83,1% et une spécificité de 90,1% dans le diagnostic des tumeurs vésicales [55]. La hyaluronidase, quand à elle, a une sensibilité de 81,5% et une spécificité de 83,8% [54, 55].

En combinant les deux tests (HA-HAase test), la sensibilité atteint 91,2% avec une spécificité à 84,4% [56]. Depuis, l'association des 2 tests (HA-HAase) est réalisée de manière systématique afin de permettre le diagnostic du plus grand nombre de tumeurs : On retrouve ainsi une sensibilité du HA-HAase test allant de 83 à 100% (pour une sensibilité moyenne de 91%) et une spécificité allant de 70% à 89% (pour une spécificité moyenne de 81%) [55]. Les faux-positifs sont principalement retrouvés dans les cas d'adénome ou de cancer de prostate, de lithiase urinaire ou de lésions inflammatoires responsables d'hématurie. Les résultats de principales séries sont détaillés dans le Tableau VIII.

Tableau 8 : Sensibilité et spécificité du HA-HAase test

Intérêt pronostique

Le HA-HAase test a été évalué dans la surveillance des tumeurs vésicales récidivantes par plusieurs équipes. Pour Lokeshwar, il semble que ce test soit prédictif d'une récidive tumorale car 40% des patients aux antécédents de tumeur vésicale et ayant au cours de leur surveillance un HA-HAase test positif et une cystoscopie négative ont présenté une récidive tumorale endoscopique 3 à 6 mois plus tard [58].

De même, près de la moitié des faux positifs (45%) présentaient en fait une récidive confirmée dans les 3 à 9 mois selon une étude menée par Hautmann [57].

Le HA-HAase test semble donc pouvoir être utilisé dans le suivi des patients afin de limiter les endoscopies inutiles ou à l'inverse rapprocher les endoscopies si plusieurs tests successifs reviennent positifs.

Télomérase

Caractéristiques

Les télomères sont des séquences d'ADN, situés aux extrémités des chromosomes et formés de séquences répétitives de 6 nucléotides TTAGGG (Thymine, Adénine, Guanine). A chaque division cellulaire, on constate un raccourcissement progressif des télomères qui va aboutir à la dégénérescence de la cellule et à son apoptose.

La télomérase est une ribonucléoprotéine qui permet la réparation des télomères et, donc maintient la stabilité chromosomique en rendant ainsi la cellule immortelle. Elle est présente dans les cellules germinales et dans la majorité des cellules cancéreuses (estomac, poumon, sein), mais absente des cellules somatiques normales. La présence d'une activité télomérasique a été identifiée dans le tissu tumoral vésical et dans les urines de ces patients [59, 60].

La télomérase est constituée principalement de 2 sous-unités :

- Une composante ARN (hTR) servant de matrice à l'élongation des télomères.

- Une sous-unité catalytique protéique (hTERT) dont les gênes ont été récemment identifiés.

La technique la plus utilisée est la méthode TRAP (Telomeric Repeat Amplification Protocol) correspondant à une technique colorimétrique non-radioactive développée par Kim en 1994 [61].

Par ailleurs, même si les mécanismes d'activation de la télomérase sont encore peu connus, une corrélation entre l'expression de la sous-unité hTERT et l'activité télomérasique a été mis en évidence dans la plupart des cancers humains. La mesure de l'expression du gêne hTERT (par RT-PCR) pourrait être utilisée comme une alternative à la méthode TRAP et donc améliorer les performances diagnostiques de la télomérase.

Intérêt diagnostique

Les séries retrouvent, pour la méthode TRAP une sensibilité allant de 46 à 90% (moyenne 73%) et une spécificité allant de 66 à 100% (moyenne 90%) dans le diagnostic des tumeurs de vessie, Tableau IX.

L'étude prospective de la Mayo Clinic [12] comparant la sensibilité et la spécificité de la cytologie urinaire, le BTA stat, le NMP 22, le FDP et la télomérase, retrouve une sensibilité de ces tests allant de 44 à 70% avec 44% pour la cytologie et 70% pour la télomérase. L'examen est particulièrement efficace pour les lésions de faible grade (G1) avec une sensibilité égale à 79% contre 13% pour la cytologie classique. La spécificité allant de 60% pour le NMP 22 à 99% pour la télomérase.

La limite de ce test serait la présence non négligeable de faux négatifs, par la contamination des échantillons par des inhibiteurs de PCR et notamment la "Taq polymérase".

Tableau 9 : Sensibilité et Spécificité de la télomérase (selon méthode TRAP)

Pour améliorer les performances diagnostiques de la télomérase, plusieurs auteurs ont proposé le dosage quantitatif de l'ARNm de la sous-unité protéique (hTERT) par RT-PCR [65, 66]. La sensibilité est améliorée (81% vs 73% pour la méthode TRAP), de même que la spécificité (96% vs 90%).

Le dosage de l'ARNm de l'hTERT serait pour certains auteurs le test le plus performant (sensibilité et spécificité) pour le diagnostic des tumeurs de vessie.

Intérêt pronostique

De nombreuses études ont montré que l'activité télomérasique tissulaire était corrélée à un mauvais pronostic (récidive, risque métastatique) en cas de cancer gastrique, mammaire ou pulmonaire [67]. Cette corrélation n'est pas retrouvée dans les cas de tumeurs de vessie. Wu a montré que l'activité télomérasique urinaire (méthode TRAP) après résection endo-urétrale de vessie n'était pas un marqueur prédictif de récidive tumorale. Dans leur série, le taux de récidive à 1 an et 2 ans entre les 2 groupes de patients (télomérase + vs télomérase -) était sans différence significative: 50% vs 58,3% à 1 an et 69,2% vs 71,4% à 2 ans (p=0.252) [68].

Aucune étude n'a encore évalué l'expression du gène hTERT comme marqueur de la progression tumorale.

Survivine

Caractéristiques

La survivine est un membre proéminent de la famille des IAP (inhibitor of apoptosis proteins), dont l'action consiste à inhiber l'activation des effecteurs de l'apoptose que sont les caspases (caspases 3, 7 et 9 notamment). Elle est exprimée normalement dans les tissus embryonnaires mais non dans les tissus normaux de l'adulte. Son action s'effectue principalement durant les phases G2 et M du cycle cellulaire, par liaison au fuseau mitotique. Elle est retrouvée dans de nombreuses tumeurs, notamment les tumeurs de vessie. La survivine peut alors être détectée dans le tissu tumoral ou dans les prélèvements urinaires.

Principe du test

Les techniques de dosage de la survivine urinaire sont essentiellement des dosages par immunohistochimie ou "Western-Blot" [69, 70]. Récemment, une technique immuno-enzymatique (EIA : Enzyme Immunometric Assay) a été développée avec des résultats encourageants [71, 72].

De même, plusieurs séries ont proposé de ne plus doser la fraction protéique de la survivine urinaire mais l'expression du gène (ARNm) codant pour la protéine par technique RT-PCR.

Intérêt diagnostique

Les études publiées rapportent des taux de sensibilité variant de 64 à 100% (moyenne 78%) [69, 70, 73], avec pour la plupart des séries l'absence de corrélation significative entre le taux de survivine urinaire et le grade tumoral.

Récemment, certaines séries ont qualifié la survivine urinaire de marqueur significatif de l'infiltration tumorale (p<0,05) [71, 72].

La spécificité de la survivine est excellente avec quelques faux-positifs (3 à 7% en moyenne) correspondant le plus souvent à des états inflammatoires ou à des cancers de prostate sécrétant la survivine [70, 74]. Les résultats des principales séries sont résumés dans le Tableau X.

Tableau 10 : Sensibilité et Spécificité de la Survivine urinaire.

Intérêt pronostique

Les études publiées retrouvent une corrélation significative entre le taux de survivine urinaire et la récidive tumorale [70, 75, 76]. Schultz a rapporté des délais moyens de récidive de 10 et 22 mois en comparant les groupes de tumeurs dont le taux de survivine était supérieur ou inférieur au taux médian (p=0,018) [73]. Cette corrélation est encore plus nette (p<0,05) lorsque la survivine est dosée au niveau tissulaire [69, 73, 75].

Microsatellites

Caractéristiques

Les microsatellites sont des séquences courtes (1 à 4 nucléotides) répétées 10 à 60 fois, distribuées de façon aléatoire sur l'ensemble du génome (environ 100 000 séquences). Par leur polymorphismes, ils peuvent être utilisés comme "empreinte génomique" pour la cartographie de gène.

De même, la détection de microsatellites altérés dans un prélèvement cellulaire peut être utilisée comme marqueur de développement clonal de cellules tumorales.

Deux types de réarrangement sont généralement observés en pathologie tumorale :

La perte d'hétérozygotie qui correspond à la perte de matériel génétique englobant un microsatellite et responsable alors de fragments alléliques de taille identique.

L'instabilité des microsatellites correspondant à la perte de la stabilité des microsatellites précédemment définie.

Intérêt diagnostique

Le nombre de microsatellites étudiés varie d'une étude à l'autre mais la sensibilité et la spécificité restent élevées, variant entre 49 et 95% pour la sensibilité et entre 89 et 100% pour la spécificité. La perte d'hétérozygotie se situe essentiellement sur le chromosome 9. L'analyse des microsatellites est tout particulièrement intéressante dans les tumeurs de faible grade (G1 ou pTa) où la majorité des séries retrouvent une sensibilité supérieur à 75% [78-80].

De même, il existe une corrélation statistiquement significative entre la perte d'hétérozygotie du chromosome 9q et le caractère infiltrant de la tumeur vésicale (p<0,03). Le marqueur D9S149 est tout particulièrement retrouvé dans les cas de tumeurs infiltrantes [81].

La spécificité de la technique est excellente avec quelques faux positifs (8% en moyenne) correspondant dans la plupart des cas à des états inflammatoires ou à des patients aux antécédents de tumeur de vessie [78], Tableau XI.

Tableau 11 : Sensibilité et spécificité de l'analyse de microsatellites.

Intérêt pronostique

La plupart des séries n'ont pas le recul suffisant pour évaluer la corrélation entre la perte d'hétérozygotie des microsatellites et le pronostic tumoral. Le seul élément retrouvé est la fréquence du marqueur D9S149 dans les tumeurs infiltrantes incitant ainsi une surveillance cystoscopique rapprochée, sans preuve actuellement d'une corrélation significative entre la présence de ce marqueur et le risque de progression tumorale [80, 81].

La Cytokératine 19 (CYFRA 21-1)

Caractéristiques

Les cytokératines sont des protéines ubiquitaires des cellules épithéliales et l'un des constituants du cytosquelette cellulaire. Il existe une vingtaine de polypeptides de cytokératines différents. Du fait de leur répartition spécifique, elles peuvent servir de marqueurs tumoraux. Les cytokératines intacts sont peu solubles, par contre leurs fragments peuvent être détectés dans le sérum ou l'urine [84, 85].

La cytokératine 19 est libérée après la mort cellulaire sous la forme de fragments solubles dans le sérum ou l'urine : CYtokératines FRAgments (CYFRA).

Le CYFRA 21-1 est un fragment soluble de la cytokératine 19. Il est détecté dans de nombreuses tumeurs solides tels que les cancers pulmonaires, ovariens, gastriques, mammaires ou prostatiques. La principale indication du dosage du CYFRA 21-1 reste actuellement le suivi du cancer pulmonaire [84, 85].

Principe du test

Il s'agit d'un dosage quantitatif par technique ELISA (électrochimiluminescence) faisant appel à 2 anticorps monoclonaux spécifiques (KS 19.1 et BM 19.21).

Intérêt diagnostique

Les études publiées rapportent des taux de sensibilité variant de 44 à 84% pour une sensibilité moyenne de 69%.

Pour ce qui concerne la spécificité, elle varie de 75% à 89% pour une spécificité moyenne de 84%. Elle reste toutefois inférieure à celle de la cytologie urinaire. Les faux positifs sont principalement liés à l'existence de lésions inflammatoires, infectieuses ou lithiasiques du bas appareil urinaire. De même, plusieurs études retrouvent des taux élevés de CYFRA 21-1 dans l'urine des patients ayant bénéficié d'une immunothérapie par BCG. Il a pu être retrouvé chez près de 90% de ces patients [86]. L'explication serait la persistance d'une réaction inflammatoire de la muqueuse vésicale, responsable ainsi de faux-positifs.

Les résultats des principales séries sont résumés dans le Tableau XII.

Tableau 12 : Sensibilité et spécificité du test CYFRA 21-1

Discussion

Un marqueur urinaire fiable doit avoir une sensibilité suffisante pour éliminer le risque d'ignorer une tumeur de haut grade, et sa spécificité doit être suffisamment élevée pour réduire les explorations invasives chez les patients dont l'urothélium est sain.

De nombreux travaux ont été consacrés aux marqueurs urinaires pouvant compléter ou remplacer la cytologie urinaire traditionnelle. Ces études ont pour la plupart en commun une comparaison des nouveaux marqueurs et de la cytologie dans le diagnostic et le suivi des tumeurs de vessie. Sur le plan de la sensibilité diagnostique, cette comparaison est défavorable à la cytologie, notamment dans les tumeurs de bas grade. Cette dernière garde cependant certains points forts : bonne spécificité, bonne performance diagnostique dans le carcinome in situ ou les tumeurs de haut grade [4, 48, 49].

Si le dépistage de masse du carcinome vésical ne constitue pas un objectif de santé publique, le dépistage individuel, chez des patients à risque (tabac, exposition professionnelle) peut être envisagé avec tout particulièrement l'utilisation des nouveaux marqueurs urinaires associés ou non à la cytologie conventionnelle. Dans cette indication, aucun des marqueurs tumoraux actuellement commercialisés ne constitue le test urinaire idéal et ne peut prétendre remplacer la cystoscopie [93]. Toutefois, des tests tels que l'Immunocyt combiné à la cytologie, les microsatellites ou la FISH semblent intéressants avec notamment une sensibilité élevée et une valeur prédictive négative de l'ordre de 95% limitant ainsi les cystoscopies inutiles [53, 93].

Par ailleurs, la principale limite diagnostique de ces nouveaux marqueurs est la présence non négligeable de faux-positifs, diminuant ainsi la spécificité globale du test, notamment en présence de pathologies uro-génitales bénignes (lithiase, inflammation, adénome de prostate) ou d'autres pathologies tumorales tel que le cancer de prostate pour le dosage de la survivine urinaire, du test "Accu-Dx" ou le HA-HAase test [41, 70, 74]. La présence d'une hématurie macroscopique importante peux être responsable de faux-positifs ("Accu-Dx") [41].

De même, de nouvelles techniques de biologie moléculaire, telles que la FISH, l'analyse des microsatellites ou le dosage de l'ARNm de l'hTERT (télomérase), malgré des performances diagnostiques et pronostiques élevées [45, 46, 65, 66, 80, 81], gardent un coût élevé, des contraintes techniques importantes limitant encore l'applicabilité quotidienne de ces techniques. Une automatisation de ces tests sera nécessaire pour autoriser leur utilisation en pratique clinique.

Enfin, la présence non négligeable de faux-positifs posent plusieurs problèmes : d'une part une erreur diagnostique peut induire des examens invasifs (comme la cystoscopie) de façon injustifiée. D'autre part un test positif chez un patient à cystoscopie négative peut être indicateur d'une maladie microscopique non visible à l'oeil nu, qui évoluera ultérieurement et deviendra une récidive cystoscopique [48]. Des études multicentriques récentes ont ainsi montré que des tests tels que la FISH, la survivine urinaire, Immunocyt ou le HA-HAase test sont des tests significativement prédictifs de récidive tumorale, et apportent un plus à la simple surveillance "visuelle" actuelle parfois prise en défaut [93]. L'utilisation de ces marqueurs urinaires pourrait améliorer la précocité du diagnostic des récidives. Des résultats négatifs persistants devraient permettre d'espacer les cystoscopies et d'en réduire donc le nombre (Tableau XIII). De même, l'utilisation des techniques de fluorescence (acide 5-aminolévulinique) lors de l'endoscopie pourrait favoriser un diagnostic précoce des lésions non optiquement visibles de dysplasie ou de carcinome in situ [94, 95].

Tableau 13 : Caractéristiques diagnostiques et pronostiques des marqueurs urinaires.

Conclusion

L'analyse de la littérature retrouve une grande disparité dans les résultats obtenus par les différentes équipes concernant un même marqueur, vraisemblablement due à des conditions différentes d'applications.

A l'heure actuelle, aucun test n'a fait la preuve d'une supériorité évidente soit parce que les études effectuées ne correspondent pas à des essais thérapeutiques, soit parce que le nombre de patients étudiés est insuffisant, soit parce que ces tests s'appliquent à une population de patients déjà connue pour une tumeur vésicale et donc modifiant considérablement les performances diagnostiques du marqueur étudié.

Dans la pratique, la solution viendra peut-être de l'association de plusieurs marqueurs pour améliorer encore la sensibilité, et diminuer les faux-positifs.

Les champs d'application de la biologie moléculaire sont vastes et nul doute que la meilleure compréhension de la carcinogenèse permettra un jour de supplanter le couple cytologie-cystoscopie dans la détection et la surveillance des tumeurs de vessie.

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