Intérêt de l’infiltration du ganglion Impar dans les vulvodynies rebelles : à propos d’une série de 8 cas

25 décembre 2016

Auteurs : C. Cardaillac, S. Ploteau, J.-J. Labat, A. Levesque, T. Riant
Référence : Prog Urol, 2016, 17, 26, 1213-1221
Introduction

Les vulvodynies sont fréquentes et invalidantes. Les traitements sont nombreux mais peu efficaces. Le ganglion Impar reçoit les afférences végétatives nociceptives du périnée. C’est une cible thérapeutique potentielle pour traiter les douleurs de cette région. L’objectif était d’évaluer l’intérêt de l’infiltration du ganglion Impar chez les patientes souffrant de vulvodynies rebelles.

Matériel

Cette étude était rétrospective et monocentrique. Les infiltrations du ganglion Impar étaient réalisées par un opérateur unique sur huit patientes souffrant de vulvodynies rebelles. Une injection de ropivacaïne et de iopamidol était administrée par abord latéral sous scanner. Le bloc anesthésique diagnostique a été positif pour l’ensemble des huit patientes de cette population. Les patientes bénéficiaient alors, à visée thérapeutique, d’infiltrations en série du ganglion. Deux patientes ont ensuite reçu une infiltration de 100UI de toxine botulique en regard du ganglion Impar par un abord bilatéral sous scanner. L’efficacité antalgique était évaluée par une échelle visuelle analogique (EVA) avant, immédiatement après, et à j15 pour chaque injection. Une évaluation subjective de la douleur recueillant le pourcentage d’amélioration globale et la durée d’efficacité antalgique était réalisée après la 3e infiltration.

Résultats

La comparaison entre l’EVA avant et immédiatement après l’injection lors du premier bloc anesthésique du ganglion Impar a montré une diminution significative des douleurs, l’EVA médiane passant de 51/100 à 16/100 (p =0,01). De même pour le second bloc, l’EVA passant de 52,5/100 à 15/100 (p =0,02). La douleur maximale à j15 était significativement inférieure après la 3e infiltration qu’après la première (p =0,03). Cinq patientes ont décrit une amélioration globale de leur qualité de vie (six semaines en moyenne). Les deux patientes qui ont bénéficié d’une infiltration de toxine botulique ont eu une efficacité antalgique prolongée.

Conclusion

L’infiltration du ganglion Impar pourrait être une technique intéressante pour traiter les vulvodynies rebelles.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


La vulvodynie est une pathologie vulvaire définie par la Société internationale de pathologie vulvaire comme un « inconfort vulvaire chronique le plus souvent à type de brûlures, sans lésion visible pertinente et sans maladie neurologique cliniquement identifiable » [1]. Une durée d'évolution de plus de 6 mois est également un critère utilisé en pratique. Les femmes souffrant de cette pathologie sont nombreuses, il n'existe pas d'évaluation de la prévalence de cette pathologie chez les femmes européennes. Dans une étude américaine chez plus de 5000 patientes, 7 % des femmes souffraient de vulvodynies [2]. Cette pathologie a un impact important sur la qualité de vie des patientes [3], y compris leur vie sexuelle [4].


L'étiologie précise de cette pathologie reste méconnue. Actuellement la théorie d'un trouble neuropathique impliquant une perception de la douleur anormale prévaut [5]. Les douleurs vulvaires sont médiées par le système nerveux sympathique via le nerf pudendal. Les vulvodynies résulteraient d'un abaissement du seuil de sensibilité des fibres nerveuses vestibulaires [6] puis d'un phénomène de sensibilisation centrale. Les tests de sensibilité vulvaire ont retrouvé une baisse du seuil pour les stimuli thermiques, tactiles, et de pression, ainsi qu'une persistance de la sensation douloureuse plusieurs minutes après l'arrêt du stimulus [7].


Le ganglion Impar est situé à la réunion des chaînes ganglionnaires sympathiques latérovertébrales. Sa position exacte est variable : il est le plus fréquemment situé en regard de la première articulation coccygienne et en arrière du rectum [8]. Il reçoit les afférences nerveuses sympathiques végétatives du périnée. Des nerfs efférents rejoignent ensuite les voies sympathiques latérovertébrales et pénètrent dans la moelle épinière majoritairement en L1-L2 via les rameaux communicants. Ceci forme la voie de passage de l'influx douloureux entre les viscères et le cerveau.


Lors de la réalisation d'une infiltration du ganglion Impar, la cause de la douleur n'est pas traitée, le but étant de bloquer l'influx nerveux médié par le système nerveux sympathique. Cependant, par un effet de désensibilisation via une infiltration en série, un effet durable dans le temps pourrait être observé.


L'infiltration d'anesthésiques locaux au niveau du ganglion Impar a un rôle de test diagnostique physiopathologique dans l'évaluation de ces patientes. On considère le test positif lorsqu'une baisse d'au moins 30 % de l'EVA est observée entre l'évaluation avant l'injection et dans l'heure qui suit. Un test positif permet de définir le ganglion Impar comme cible de traitement et d'envisager d'autres options thérapeutiques plus durables : infiltrations en série du ganglion Impar, injection de toxine botulique au contact du ganglion, destruction par radiofréquence, alcoolisation du ganglion [9]. L'alcoolisation du ganglion Impar est la technique la plus courante. La neurolyse s'effectue par injection de phénol (concentration de 5 à 10 %) de volumes variables (5 à 10mL). Le risque de diffusion vers les racines sacrées lors de l'alcoolisation du ganglion expose à une toxicité du phénol sur les racines de la queue de cheval.


Les infiltrations du ganglion Impar ont été proposées initialement dans les douleurs périnéales d'origine cancéreuses [10] (rectum, vulve, prostate) puis élargies aux douleurs périnéales chroniques non cancéreuses : coccygodynies [11], syndrome douloureux pelvien chronique, syndrome du releveur de l'anus, névralgie pudendale rebelle. À notre connaissance, aucune étude n'a rapporté l'utilisation d'infiltrations du ganglion Impar chez les patientes atteintes de vulvodynies.


Matériels et méthodes


Cette étude rétrospective monocentrique a porté sur l'ensemble des patientes souffrant de vulvodynies rebelles, chez qui une infiltration scannoguidée du ganglion Impar a été réalisée entre janvier 2012 et décembre 2015 par un praticien unique au centre Catherine-de-Sienne (Nantes).


Patientes


Cette étude a inclus les patientes pour qui le diagnostic de vulvodynies secondaires provoquées ou spontanées a été posé lors d'une concertation pluridisciplinaire de douleurs pelviennes. Ces patientes présentaient des vulvodynies rebelles, résistantes aux traitements habituellement utilisés. Les caractéristiques cliniques des patientes ont été recueillies. Le diagnostic d'hypersensibilisation globale (fibromyalgie) a été posé selon les critères de l'American College of Rhumatology [12]. Celui du syndrome douloureux de vessie répond aux critères de la Société internationale de continence (ICS) [13]. Les critères de ROME III ont été utilisés pour le diagnostic du syndrome de l'intestin irritable [14]. Enfin, l'hypersensibilisation pelvienne a été définie selon les critères de convergence PP [15]. Les différents traitements utilisés préalablement par les patientes ont été recueillis.


Méthode d'infiltration


Au cours d'une première consultation, la patiente était informée de façon éclairée des modalités et des risques liés à l'infiltration du ganglion Impar. Un consentement signé était recueilli lors de cette consultation. La patiente était ensuite convoquée en consultation externe pour la réalisation de l'infiltration. L'infiltration a été réalisée lorsque la patiente était douloureuse. L'absence de douleur rendait inutile une infiltration car elle ne permettait pas d'évaluer la variation de l'intensité douloureuse. La patiente était installée en décubitus ventral, la deuxième pièce coccygienne était alors repérée sous scanner. On réalisait un abord latéral précoccygien, rétrorectal à la hauteur de l'articulation Co1-Co2. L'utilisation du scanner et du produit de contraste permettait de visualiser la localisation exacte de l'aiguille et la qualité de diffusion de la solution (ropivacaïne et iopamidol) (Figure 1, Figure 2, Figure 3).


Figure 1
Figure 1. 

Scanner pelvien, coupe transversale sans injection de produit de contraste iodé. Repérage de la position de l'aiguille de 22G placée en regard de C2 en regard du ganglion Impar.




Figure 2
Figure 2. 

Scanner pelvien, coupe transversale sans injection de produit de contraste iodé. Diffusion précoce du produit de contraste associée à la ropivacaïne 0,75 %.




Figure 3
Figure 3. 

Scanner pelvien, coupe transversale sans injection de produit de contraste iodé. Diffusion précoce du produit de contraste associée à la ropivacaïne 0,75 % à un temps plus tardif.




La patiente devait avoir exonéré avant le geste afin de limiter les risques de perforation rectale. Une désinfection chirurgicale de la peau était réalisée. Une première série de coupes de 3mm permettait le repérage de l'espace Co1-Co2 et des organes adjacents (rectum). Une aiguille de 22G était insérée latéralement au sacrum, au contact de l'articulation Co1-Co2 longée prudemment (Figure 1). On réalisait ensuite une aspiration pour vérifier l'absence de passage intravasculaire. Une injection de 4mL de ropivacaïne 0,75 % et de 0,5mL de iopamidol était effectuée progressivement afin de contrôler la position de l'aiguille (Figure 2, Figure 3). Le geste durait au total environ 10minutes.


Une première infiltration était réalisée afin de s'assurer de la positivité du bloc anesthésique. Quand le bloc était positif, il était proposé de réaliser une série d'infiltrations du ganglion Impar. On effectuait alors l'infiltration initiale diagnostique puis 2 infiltrations espacées chacune d'un mois, soit 3 injections de 4mL de ropivacaïne et de 0,5mL de iopamidol au total. Cette technique a montré son efficacité chez les patients présentant des coccygodynies ou des névralgies pudendales rebelles [16].


Chez deux patientes, il a été décidé de réaliser une infiltration du ganglion Impar avec de la toxine botulique suite aux infiltrations en série. Ce choix a été fait lorsqu'une bonne efficacité des infiltrations en série était retrouvée et que la patiente souhaitait limiter le nombre d'infiltrations. Les conditions d'infiltration étaient identiques à celles précédemment citées. On abordait bilatéralement le ganglion Impar afin d'injecter la moitié de la dose de toxine par ponction. Au total, il était injecté 100UI de toxine botulique en regard du ganglion. Cette technique a été initialement utilisée par Lim et al. [17] comme traitement des douleurs périnéales chroniques. Elle a permis une sédation prolongée des douleurs.


Évaluation de l'efficacité antalgique


Un auto-questionnaire était remis aux patientes afin de recueillir à l'écrit, via une échelle visuelle analogique (EVA), l'intensité douloureuse juste avant l'infiltration et dans l'heure suivante. On mesurait également l'EVA des douleurs maximale et minimale ressenties à 15jours après l'infiltration. Cette auto-évaluation était réalisée pour chaque infiltration. Nous avons considéré que le bloc anesthésique était positif lorsqu'on observait une baisse d'au moins 30 % de l'EVA entre l'évaluation avant l'injection et dans l'heure qui suivait.


Suite à la série des trois infiltrations, un bilan était réalisé lors d'une consultation dédiée avec une évaluation subjective de l'efficacité antalgique. Cette évaluation recueillait le pourcentage d'amélioration globale et la durée de l'effet antalgique ressenti par la patiente.


Analyse statistique


Les valeurs ont été traitées comme des données quantitatives ayant une courbe de distribution non normale. L'EVA avant et après chaque bloc a été recueillie et analysée par un test des rangs signés de Wilcoxon. Une valeur de p <0,05 était considérée comme statistiquement significative. En raison du faible nombre de cas ayant reçu une infiltration du ganglion Impar par de la toxine botulique (deux patientes), le test des rangs signés de Wilcoxon n'a pas pu être réalisé dans ce groupe.


Résultats


Population


Les patientes étaient âgées de 36ans en moyenne (21 à 54ans) au moment de l'infiltration. Les autres caractéristiques sociodémographiques des huit cas sont rapportées dans le Tableau 1. Le diagnostic de vulvodynie avait été posé pour toutes les patientes après une durée d'évolution des symptômes de plus de six mois, les douleurs évoluaient depuis 5ans et 3 mois en moyenne lors de la première infiltration. Toutes les patientes présentaient des douleurs à type de brûlures périnéales. Ces douleurs étaient étendues à l'ensemble du périnée pour une patiente, localisée au vestibule pour les sept autres. Les douleurs survenaient de manière uniquement provoquée pour quatre patientes, de manière uniquement spontanée pour une patiente, et mixte pour les trois autres. Pour la majorité d'entre elles (cinq patientes), les symptômes ont débuté suite à un facteur déclenchant infectieux (cystite, mycose). On constate que sept patientes présentaient des syndromes douloureux pelviens associés aux vulvodynies, et quatre d'entre elles décrivaient les critères d'hypersensibilisation pelvienne. Une patiente sur deux présentait également les caractéristiques d'une hypersensibilisation globale (fibromyalgie). Les différents traitements antérieurs testés par les patientes sont rapportés dans le Tableau 2. Elles avaient en moyenne utilisé 10 traitements avant d'avoir recours à l'infiltration. Cela confirme le caractère rebelle des vulvodynies avant le recours à cette thérapeutique. Dans notre étude, aucune patiente n'avait reçu d'injections vulvaires préalables.


Efficacité antalgique


Les huit patientes chez qui une infiltration diagnostique du ganglion Impar a été réalisée pour des vulvodynies rebelles ont eu un bloc positif. Le Tableau 3 rapporte l'ensemble des EVA recueillies avant et après chaque bloc anesthésique. La comparaison des EVA lors du premier bloc du ganglion Impar montre une diminution statistiquement significative des douleurs (p =0,014). La médiane de l'EVA diminuait de 51/100 avant l'injection à 16/100 cinq minutes après l'infiltration. Lors de la deuxième infiltration, la diminution des douleurs était également significative (p =0,024) avec une médiane de l'EVA de 52,5/100 avant l'injection à 15/100 cinq minutes après. Suite à la troisième injection, les données de trois patientes n'ont pu être recueillies du fait d'une perte des données lors d'un changement de logiciel. Sur les cinq patientes chez qui le recueil a pu être réalisé, la diminution de l'intensité des douleurs n'a pas été statistiquement significative (p =0,057). La médiane de l'EVA est passée de 30/100 avant l'injection à 0/100 dans l'heure suivante.


L'évaluation des douleurs à 15jours de l'infiltration sont rapportées dans le Tableau 4. La comparaison de la douleur maximale ressentie à j15 est significativement moins importante après la 3e infiltration qu'après la première (p =0,039). La médiane de l'EVA à j15 diminuait de 70/100 après la première infiltration à 50/100 lors de la dernière. L'efficacité antalgique dans cette cohorte est donc intensifiée par le nombre d'infiltrations. Cependant, cette différence n'a pas été significative lors de la comparaison de la douleur minimale ressentie à j15 (p =0,23).


Lors de l'évaluation subjective détaillée dans le Tableau 5, cinq patientes ont décrit une amélioration globale de leur qualité de vie de plus de 50 %. Cette amélioration a duré 6 semaines en moyenne (3 semaines à 3 mois). Pour les trois autres patientes, l'effet du bloc s'est avéré uniquement transitoire. Deux patientes ont également décrit une modification de leur symptomatologie avec une disparition des douleurs spontanées pour la patiente no 1 et une diminution de la fréquence et de l'intensité des crises pour la patiente no 4.


Il a été proposé à trois patientes (no 1, 7 et 8) une infiltration du ganglion Impar par de la toxine botulique. Cette technique a été refusée par la patiente no 1 en raison d'un équilibre des douleurs considéré comme acceptable avec un traitement médicamenteux. Chez les deux patientes (no 7 et 8) qui ont bénéficié d'une infiltration de toxine botulique, une efficacité prolongée a été obtenue (6 mois et 2ans).


Chez la patiente no 4, pour qui l'efficacité des blocs de l'Impar s'est avérée transitoire, une endométriose profonde associée aux douleurs de vulvodynies a été diagnostiquée. Suite à un traitement chirurgical de l'endométriose profonde, réalisé à distance des trois infiltrations du ganglion Impar, toutes les douleurs pelvi-périnéales se sont amendées.


Dans notre cohorte, il n'est pas survenu d'effet secondaire remarquable suite aux infiltrations. En particulier, on ne note aucune hospitalisation non prévue.


Discussion


Les vulvodynies sont des douleurs chroniques complexes, multifactorielles, qui s'avèrent souvent réfractaires aux traitements habituels. Il est recommandé dans un premier temps d'éliminer une cause organique expliquant ces algies (mycose, lichen, psoriasis, traumatisme, névralgies périnéales...), pour lesquelles des thérapeutiques spécifiques sont entreprises. Par la suite, comme pour toute douleur chronique, une prise en charge pluridisciplinaire globale et spécialisée de la patiente doit être réalisée.


De nombreuses techniques thérapeutiques ont été décrites en traitement des vulvodynies. Il est classiquement utilisé en première ligne un anesthésiant ou des corticoïdes locaux, des séances d'acupuncture, d'ostéopathie voire de kinésithérapie des muscles du plancher pelvien, des traitements médicamenteux actifs sur les douleurs neuropathiques (antidépresseurs tricycliques ou antiépileptiques) [18]. Ont également été testés des traitements chirurgicaux ou des infiltrations d'anesthésiants locaux au niveau périnéal ou du nerf pudendal [19]. Il est nécessaire d'associer à ces traitements une prise en charge psychologique des patientes du fait du retentissement important des douleurs vulvaires sur leur quotidien. Au total, ces traitements permettent d'améliorer la qualité de vie et les douleurs d'une partie des patientes souffrant de vulvodynies. Cependant, quand ces thérapeutiques s'avèrent inefficaces, aucune étude n'a évalué l'intérêt d'un bloc du ganglion Impar.


L'infiltration du ganglion Impar fait actuellement partie de l'arsenal thérapeutique de prise en charge des douleurs pelvi-périnéales chroniques rebelles [9, 10]. Elle s'intègre dans une prise en charge spécialisée, et son indication est idéalement posée au cours d'une consultation pluridisciplinaire en s'intégrant à une stratégie thérapeutique optimisée de la patiente. Différentes techniques d'infiltration du ganglion Impar ont été décrites. L'équipe du centre fédératif de douleurs pelvi-périnéales de Nantes privilégie l'abord latéral scannoguidé du fait d'une meilleure localisation de l'aiguille en regard de l'articulation Co1-Co2, d'une bonne visualisation de la diffusion du produit et de l'absence de risque d'infection articulaire secondaire [20].


Les risques rapportés de ces infiltrations sont liés à un traumatisme nerveux direct, une lésion vasculaire ou une perforation rectale (infection des parties molles voire arthrite septique lors d'une injection trans-sacrococcygienne). Il existe également un risque allergique lié à l'infiltration du produit de contraste. Une anesthésie transitoire du nerf sciatique peut survenir par diffusion de la solution au niveau du plexus sacré, ce qui peut être responsable de chutes. Une diffusion de la solution au niveau des racines S3 ou des nerfs pudendaux peut également être responsable d'incontinence urinaire ou anale. Enfin, l'anesthésie du ganglion Impar est potentiellement source d'incontinence anale par altération directe de la commande du sphincter interne de l'anus. La faible disponibilité du scanner et son coût élevé en font une technique à limiter à des patients sélectionnés attentivement. L'irradiation de cette technique s'avère minime lorsqu'elle est réalisée par un opérateur expérimenté (42mGY/cm2 en moyenne, série personnelle de l'opérateur).


On constate dans cette étude un taux élevé de patientes présentant des syndromes douloureux pelviens associés aux vulvodynies (86 %). La vulvodynie est une pathologie caractérisée par un abaissement des seuils de sensibilité et une sensibilisation locale voire locorégionale. Ainsi, il n'est pas rare que les patientes décrivant des vulvodynies souffrent également d'autres pathologies caractérisées par un abaissement des seuils douloureux (syndrome de l'intestin irritable, syndrome douloureux de vessie, coccygodynies) voire d'une hypersensibilisation centrale. Par ailleurs, les patientes de cette étude ayant été recrutées au cours de consultations pluridisciplinaires spécialisées d'algies pelvi-périnéales sont issues d'une population présentant des symptômes complexes intriquant plusieurs pathologies.


Dans cette étude, l'efficacité antalgique de l'infiltration du ganglion Impar chez les patientes souffrant de vulvodynies rebelles est bonne, voire complète, bien que transitoire. Ce qui valide l'hypothèse que le ganglion Impar puisse être une cible de traitement des vestibulodynies.


Chez ces patientes, une période avec baisse significative des douleurs et une amélioration de la qualité de vie peut permettre d'interrompre le phénomène de sensibilisation [6]. Cela suggère une responsabilité au moins partiellement périphérique des douleurs, il ne s'agit pas de manifestations purement psychosomatiques. Ainsi, chez la patiente no 1 pour qui l'infiltration en série de l'Impar a été bénéfique durant 3 mois, un traitement médicamenteux a ensuite suffi à équilibrer les douleurs vulvaires.


Dans nos résultats, la différence observée lors de la comparaison de l'EVA minimale ressentie à j15 entre la première et la troisième infiltration du ganglion Impar est non significative. Cette donnée est difficilement interprétable puisque dans les vulvodynies uniquement provoquées, il n'existe pas de douleur en l'absence de provocation. Dans le Tableau 4, les patientes qui ont une EVA minimale non nulle à j15 sont celles qui souffrent de vulvodynies provoquées et spontanées (patientes 1, 2, 3, 5) ainsi que la patiente 4 atteinte d'endométriose profonde.


Les limites de cette étude sont principalement liées à l'analyse rétrospective et au faible effectif de patientes recrutées. Cependant, cette étape est indispensable au vu de l'absence de données antérieures étudiant l'effet de l'infiltration du ganglion Impar chez ces patientes. Cette étude permet une première approche encourageante qui doit être confirmée par de futurs travaux.


Conclusion


Cette étude donne une première évaluation de l'intérêt de l'infiltration du ganglion Impar chez les patientes souffrant de vulvodynies. Ce bloc anesthésique du ganglion Impar doit être évalué en consultation spécialisée d'algies pelviennes après une analyse approfondie du parcours thérapeutique de la patiente : il a été exclusivement proposé dans cette étude à des patientes rebelles aux traitements de première ligne. Dans cette population particulière, l'absence d'alternative validée et le caractère invalidant des douleurs pourraient justifier le recours à cette thérapeutique. Cependant, bien que les résultats positifs rapportés dans cette étude permettent une première approche, des études ultérieures prospectives incluant un plus grand nombre de patientes seront nécessaires pour valider cette indication. Elles permettront de mieux préciser les indications de l'infiltration en série du ganglion ou de l'injection de toxine botulique.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques cliniques des huit patientes souffrant de vulvodynies secondaires traitées entre janvier 2012 et décembre 2015 au centre Catherine-de-Sienne de Nantes.
  Âge  Parité  Douleur  Type de symptôme  Localisation  Facteur déclenchant  Durée d'évolution lors de la 1re injection  Syndromes douloureux associés  Hypersensibilisation pelvienne 
Patiente 1  25ans  Spontanée et provoquée  Brûlure, tiraillement  Fourchette  Mycose  6ans  Non  Non 
Patiente 2  34ans  Spontanée et provoquée  Brûlure, piqûre  Vestibule, clitoris  Cystite  8ans  Fibromyalgie, névralgie pudendale, syndrome douloureux vésical  Oui 
Patiente 3  54ans  Spontanée par crise  Brûlure  Vestibule, grande lèvre et urètre  Non  11ans  Coccygodynie, fibromyalgie, syndrome douloureux vésical, syndrome de l'intestin irritable  Oui 
Patiente 4  26ans  Provoquée  Brûlure  Vestibule  Cystite  4ans  Endométriose profonde, fibromyalgie  Oui 
Patiente 5  21ans  Spontanée et Provoquée  Brûlure  Vestibule  Non  3ans  Coccygodynie  Oui 
Patiente 6  52ans  Provoquée  Brûlure, paresthésie  Grandes et petites lèvres, clitoris  Mycose  5ans  Syndrome de l'intestin irritable  Non 
Patiente 7  34ans  Provoquée  Brûlure, prurit  Urètre, vestibule  Cystite  3ans  Syndrome douloureux vésical, syndrome de l'intestin irritable coccygodynies  Non 
Patiente 8  44ans  Provoquée  Brûlure  Ensemble du périnée  Non  2ans  Névralgie pudendale, fibromyalgie  Non 





Tableau 2 - Recueil des traitements antérieurs testés par les patientes avant l'infiltration du ganglion Impar.
Patientes 
Antalgiques pallier 2             
Antidépresseurs trycicliques 
Antiépileptiques   
Acupuncture     
TENS   
Corticoïdes locaux             
Gel de xylocaïne   
Kinésithérapie       
Ostéopathie             
Hypnose         
Versatis sacré     
Kétamine             
Autres 
Nombre de traitements totaux  10  15  11  11  10 





Tableau 3 - Recueil des résultats de l'échelle visuelle analogique (EVA) suite à la première, deuxième et troisième infiltration du ganglion Impar juste avant et dans la première heure suivant l'injection.
  Impar 1 
Impar 2 
Impar 3 
  EVA avant  EVA après  EVA avant  EVA après  EVA avant  EVA après 
Patiente 1  22  25  23 
Patiente 2  30  10  10  20  20  10 
Patiente 3  30  20  30  20  30 
Patiente 4  100  30  60  20  ND  ND 
Patiente 5  40  50  30 
Patiente 6  80  50  80  50  ND  ND 
Patiente 7  62  12  58  10  48 
Patiente 8  70  50  55  ND  ND 
Médiane  51  16  52,5  15  30 
Interquartile  [30-75]  [5-40]  [27,5-59]  [0-20]  [21,5-39]  [0-6] 
p   0,014  0,024  0,057 



Légende :
EVA avant : échelle visuelle analogique recueillie juste avant l'infiltration du ganglion Impar ; EVA après : échelle visuelle analogique recueillie dans l'heure suivant l'infiltration ; ND : données non disponibles ; p : calculé selon le test aux rangs signés de Wilcoxon.



Tableau 4 - Recueil des résultats de l'échelle visuelle analogique (EVA) à 15jours post-infiltration chez les huit patientes.
  EVA maximum j15 
EVA minimum j15 
  Impar 1  Impar 3  Impar 1  Impar 3 
Patiente 1  70  40  20 
Patiente 2  90  40  40 
Patiente 3  80  50  20  30 
Patiente 4  70  60  60  40 
Patiente 5  70  60  40  20 
Patiente 6  70  90  20 
Patiente 7  80  50 
Patiente 8  70  40 
Médiane  70  50  20  10 
Interquartile  [70-80]  [40-60]  [0-40]  [0-25] 
p   0,039  0,23 



Légende :
p : calculé selon le test aux rangs signés de Wilcoxon.



Tableau 5 - Évaluation subjective suite à la 3e injection du ganglion Impar.
  Impar en série  Impar toxine botulique 
Patiente 1  Disparition des douleurs spontanées, amélioration globale 50 %, durée 3 mois 
Patiente 2  Aggravation initiale puis amélioration globale 50 %, durée 1 mois 
Patiente 3  Diminution fréquence et intensité crises, amélioration globale 50 %, durée 1 mois 
Patiente 4  Efficacité transitoire des 2 premiers blocs, pas d'amélioration globale 
Patiente 5  Effet transitoire des 3 blocs, pas d'amélioration globale 
Patiente 6  Effet transitoire des 3 blocs, pas d'amélioration globale 
Patiente 7  Amélioration globale 50 %, durée 3 semaines  Aggravation secondaire puis amélioration à 2-3 mois, durée 6 mois 
Patiente 8  Amélioration globale 50 %, durée 2 mois  Amélioration globale 70 %, durée 2ans 




Références



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