Intérêt de l’endoprothèse urétrale dans la prise en charge d’une rétention aiguë d’urine après curiethérapie pour cancer localisé de la prostate

25 mars 2014

Auteurs : W. Kerkeni, C. Chahwan, C. Lenormand, B. Dubray, A. Benyoucef, C. Pfister
Référence : Prog Urol, 2014, 3, 24, 164-166

La curiethérapie fait partie des options thérapeutiques devant un cancer de prostate localisé de faible risque. Bien qu’il s’agisse d’un traitement mini-invasif, il n’est pas dénué d’effets secondaires. Une rétention aiguë d’urine après curiethérapie a été rapportée dans 5 à 22 % des cas, elle peut être prévenue dans la majorité des cas par un traitement alpha-bloquant. Plusieurs alternatives ont été décrites dans la littérature pour la prise en charge de la rétention d’urine après curiethérapie prostatique, parmi lesquelles le drainage prolongé par cathéter sus-pubien, la résection trans-urétrale de prostate ou encore les autosondages intermittents. Nous rapportons un nouveau cas de rétention d’urine dans les suites d’une curiethérapie prostatique, prise en charge de façon originale par mise en place d’une endoprothèse urétrale, permettant l’obtention d’un statut mictionnel satisfaisant.




 




Introduction


La curiethérapie est un traitement possible du carcinome localisé de la prostate de faible risque D'Amico. Cette alternative mini-invasive peut néanmoins entraîner des effets secondaires à type d'hématurie ou de rétention aiguë d'urine (RAU) notamment [1]. Une RAU après curiethérapie prostatique a été rapportée dans 5 à 22 % des cas. Elle est habituellement prévenue par un traitement alpha-bloquant, mais peut nécessiter parfois un drainage vésical prolongé. Différentes modalités de prise en charge ont été décrites dans la littérature devant une RAU dans les suites d'une curiethérapie prostatique, parmi lesquelles le drainage prolongé par cathéter sus-pubien, la résection trans-urétrale de prostate (RTUP) et les autosondages intermittents [2].


Nous rapportons un nouveau cas de RAU après curiethérapie prostatique, traité efficacement et de manière originale par endoprothèse urétrale.


Observation


Un patient de 72ans a été pris en charge dans notre centre pour un cancer de prostate de faible risque par curiethérapie. Le volume prostatique était évalué à 45 grammes et le score IPSS était inférieur à 10 avant le traitement. Un mois après la curiethérapie, le patient a eu une RAU ayant nécessité un sondage vésical à demeure. Lors de l'ablation de la sonde vésicale au bout de deux mois, les résidus post-mictionnels étaient toujours significatifs malgré une bithérapie associant un alpha-bloquant et un inhibiteur de la 5-alpha-réductase. Une uréthrocystoscopie réalisée pour éliminer une migration des implants de curiethérapie a mis en évidence un urètre prostatique inflammatoire sans lésion radio-induite évidente ainsi qu'une prostate obstructive. Une IRM prostatique a confirmé l'absence de migration des grains radioactifs, mettant en évidence une importante composante Å“démateuse secondaire à l'irradiation sans le moindre hématome périprostatique (Figure 1). La sonde vésicale a été remplacée par un cathéter sus-pubien avec persistance d'un résidu post-mictionnel significatif lors de plusieurs tentatives de clampage du cathéter durant les trois mois suivants. Une RTUP a été initialement proposée. Cependant, en raison du risque accru d'incontinence urinaire postopératoire dans ce contexte de curiethérapie, l'indication d'une endoprothèse urétrale de Fabian a été finalement retenue. L'insertion endoscopique du stent était facile (Urospiral 50mm, Coloplast A/S, Humlebaek, Danemark), en veillant à placer les tiges de la prothèse en face du sphincter strié. Une radiographie du bassin a été réalisée en postopératoire, avant le clampage du cathéter sus-pubien, et a confirmé la bonne position de l'endoprothèse (Figure 2). Le patient a récupéré dans les suites des mictions spontanées avec un faible résidu post-mictionnel, permettant l'ablation du cathéter sus-pubien. À plus de six mois de l'intervention, le patient tolère parfaitement l'endoprothèse, avec notamment l'absence d'incrustation et/ou de complications infectieuses. Il n'est pas envisagé de retirer cette prothèse dans l'immédiat.


Figure 1
Figure 1. 

IRM prostatique (coupe coronale, séquence T2) réalisée après la curiethérapie prostatique : absence d'hématome périprostatique et position normal des implants radioactifs.




Figure 2
Figure 2. 

Radiographie postopératoire du basin mettant en évidence le bon positionnement de l'endoprothèse urétrale.





Discussion


Les lésions tissulaires résultant de la curiethérapie prostatique, à type d'Å“dème, altérations vasculaires et ensuite fibrose constituent des facteurs de risque de complications majeures en cas de chirurgie prostatique ultérieure. La prise en charge de la RAU faisant suite à une curiethérapie fait appel en premier lieu à un double traitement alpha-bloquant et anti-inflammatoire [2]. Les autosondages intermittents ou un drainage prolongé par cathéter sus-pubien peuvent également être proposés [3]. En ce qui concerne la RTUP, elle doit être évitée à la phase précoce, d'une part, parce que l'Å“dème régresse habituellement après 30 à 60jours de la curiethérapie, et, d'autre part, parce que les implants radioactifs délivrent une dose bien définie pour un volume particulier qu'une RTUP précoce risque de modifier. Les risques d'une RTUP sur du tissu irradié comprennent la sténose urétrale et l'incontinence urinaire postopératoire par nécrose ischémique du sphincter strié [4]. Ainsi, une RTUP ne devrait être réalisée qu'après au moins cinq demi-vies des implants radioactifs, ce qui correspond à 300jours pour les grains d'Iode 125 et à 85jours pour les grains de Palladium 103. Par ailleurs, si elle est réalisée, la RTUP doit être minimale avec préservation notamment du tissu prostatique situé à cinq heures et à sept heures [2]. Une hémostase hypersélective est également recommandée pour éviter toute dévascularisation du tissu prostatique. Certains ont même proposé de réaliser la RTUP en deux ou trois temps, en s'appuyant sur le fait qu'une résection excessive puisse entraîner une nécrose urétrale superficielle puis une fibrose avec un risque d'altération de la mobilité de l'urètre postérieur (jusqu'à 8,7 % des cas) [5].


À notre connaissance, nous rapportons le premier cas connu de mise en place d'endoprothèse urétrale dans le cadre d'une RAU après curiethérapie prostatique. Cette alternative semble être séduisante puisqu'elle est réversible et ne comporte pas de risques postopératoires de sténose urétrale ou d'incontinence urinaire quand le stent est bien posé au-dessus du sphincter strié. La procédure chirurgicale est par ailleurs simple et reproductible. La mise en place d'une endoprothèse n'empêche pas en plus la réalisation ultérieure d'une RTUP quand celle-ci s'avère nécessaire. La principale complication d'une telle technique est la migration de l'endoprothèse dans la vessie, justifiant la réalisation systématique d'une radiographie du bassin en postopératoire.


Conclusion


L'endoprothèse urétrale semble être une excellente alternative thérapeutique en cas de RAU après curiethérapie prostatique, permettant d'éviter les complications de la RTUP qui sont plus fréquentes dans ce contexte. Le bon positionnement de l'endoprothèse par rapport au sphincter strié urétral est fondamental.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Références



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Valgueblasse E., Descazeaud A. Morbidité urinaire après radiothérapie externe et curiethérapie pour cancer de prostate cliniquement localisé Prog Urol 2009 ;  19 : 15-18 [inter-ref]
Kim S., Moore D.F., Shih W., Lin Y., Li H., Shao Y.H., et al. Severe genitourinary toxicity following radiation therapy for prostate cancer. How long does it last? J Urol 2012 ;  189 : 116-121 [inter-ref]






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