Intérêt de la résection complémentaire (ou «  second look  ») pour les carcinomes urothéliaux de vessie classés pTa haut grade

25 janvier 2020

Auteurs : B. Branchu, P. Léon, S.C. Jeglinschi, A. Durlach, S. Trigui, P. Birembaut, S. Larré
Référence : Prog Urol, 2020, 1, 30, 19-25
Introduction

La réalisation d’une résection second look est recommandée pour les tumeurs à haut risque pT1. Elle est bien acquise pour les tumeurs classées pT1 haut grade mais son intérêt reste encore discuté pour les tumeurs pTa haut grade en l’absence d’étude de haut niveau de preuve. Nous avons évalué l’impact de la résection second look pour la tumeur de vessie pTa haut grade.

Matériels et méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective sur 2 centres de janvier 2007 à janvier 2016. Nous avons inclus toutes les tumeurs urothéliales classées pTa haut grade. Nous avons étudié les résultats anatomopathologiques de la reRTUV ainsi que ses conséquences sur la survie sans récidive et sans progression.

Résultats

Au total, 84 patients ont été inclus. Trente-cinq patients (41,7 %) ont bénéficié d’une reRTUV et de la tumeur résiduelle était retrouvée dans 42,9 % des cas. L’anatomopathologie de la reRTUV était dans 20 % des cas un pTa haut grade, dans 14,3 % des cas du pTis, et dans 8,6 % des cas du pT1. Quarante-trois patients ont récidivé, 13 avaient bénéficié d’une reRTUV (30,2 %). Chez les patients ayant eu une reRTUV, 12 ont récidivé (34,3 %) contre 31 sans reRTUV (63,3 %). Après la première RTUV, 45 patients (53,6 %) ont bénéficié d’instillations endovésicales : 38 ont reçu du BCG (45,2 %) et 7 ont reçu de l’amétycine (8,3 %). Le principal facteur diminuant les récidives était l’administration d’un traitement adjuvant par BCG (HR=0,4 [0,2–0,9] ; p =0,02). L’absence de reRTUV apparaissait comme un facteur de récidive mais le résultat n’était pas statistiquement significatif (HR=1,4 [0,7–3] ; p =0,3).

Conclusion

La reRETV confirme la présence fréquente de tumeur résiduelle. Son intérêt sur la survie sans récidive reste à prouver par une étude prospective avec un plus grand nombre de patients.

Niveau de preuve

3.




 




Introduction


Les tumeurs de vessie (TV) représentent le deuxième cancer urologique en France avec environ 12 000 nouveaux cas chaque année [1]. Elles sont également responsables de 3 % des décès par cancer, ce qui représente le 7e rang des décès par cancer [2]. On distingue deux entités différentes dans leurs prises en charges : les tumeurs de vessie non infiltrant le muscle (TVNIM) qui représentent 70-80 % des TV et le tumeurs de vessie infiltrant le muscle (TVIM) [3].


La prise en charge des TVNIM repose sur la résection transurétrale de vessie (RTUV) qui a un intérêt diagnostique, pronostique et thérapeutique. Mais, la RTUV a également ses limites avec un risque important de sous-stadification de la tumeur et de résection incomplète des lésions.


Pour améliorer la stadification de la tumeur, la réponse au traitement adjuvant (instillation endovésicale de Bacille de Calmette et Guérin (BCG)), la fréquence des récidives et retarder la progression, il est recommandé de réaliser une RTUV de réévaluation (reRTUV) systématique dans un délai de 2 à 6 semaines pT1 [1, 3]. Elle n'est actuellement plus recommandée de façon systématique pour les tumeurs de vessie classées pTa haut grade bien que l'on retrouve la présence de tumeur résiduelle sur la reRTUV dans 28-70 % des cas [4, 5]. La tumeur est sur-stadifiée pT1 ou pT2 dans 0 % à 29 % des cas [6, 7].


Les TV haut grade sont classées à haut risque mais pour les tumeurs pTa, du fait d'un risque de progression moins élevé que pour les tumeurs pT1, l'intérêt d'une reRTUV reste discuté [8, 9, 10]. L'intérêt d'une reRTUV par rapport à une RTUV en cas de récidive n'est pas démontré en termes de qualité de vie et de progression.


Le but de notre étude était de montrer l'intérêt d'une reRTUV pour les tumeurs de vessie pTa haut grade en termes de survie sans récidive, survie sans progression, tumeur résiduelle et stadification.


Matériels et méthodes


Nous avons réalisé une étude rétrospective sur 2 centres de janvier 2007 à janvier 2016. Nous avons inclus toutes les tumeurs urothéliales classées pTa haut grade. Il pouvait s'agir d'une première RTUV ou d'une récidive. Les résections ont été effectuées par différents chirurgiens répartis sur les 2 centres. L'anesthésie était générale ou par rachianesthésie. Aucune première résection n'a été réalisée en lumière fluorescente. Les copeaux étaient envoyés dans les laboratoires d'anatomopathologies respectifs et toujours le même pour chaque centre. La technique de RTUV n'était pas standardisée. La résection se faisait toujours de manière la plus complète possible macroscopiquement. Les patients ne recevaient pas d'instillation d'amétycine précoce ou de BCG avant la reRTUV.


La classification anatomopathologique se faisait selon TNM et OMS 2004. Le stade, le grade, la présence d'emboles lymphatiques et de carcinome in situ (CIS) étaient enregistrés. Les autres paramètres analysés étaient l'âge, le sexe, les antécédents de tumeurs urothéliales, l'administration d'un traitement adjuvant endovésical. La résection était considérée comme suffisamment profonde si le muscle était visible. La récidive était définie par la confirmation anatomopathologique d'un carcinome urothélial lors de la surveillance après une première RTUV, associée ou non à une reRTUV. La progression, quant à elle, était définie par l'apparition d'un carcinome urothélial pTis, pT1 ou pT2 lors d'une RTUV réalisée pour récidive.


La résection était considérée comme complémentaire si elle était réalisée dans les 2 mois suivant la première résection. La décision d'une reRTUV avait lieu lors d'une réunion de concertation pluridisciplinaire.


Les analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel StatView 5.0 pour Windows (SAS Institute, Cary, IN, USA). Les données ont été jugées statistiquement significatives pour un intervalle de confiance de 95 % (p <0,05).


Résultats


Au total, 84 patients ont été inclus. Soixante-dix de ces patients étaient des hommes (83,3 %) et l'âge moyen était de 75,7 ans. Chez ces 84 patients, 18 (21,4 %) avaient un antécédent de TVNIM (Tableau 1).


Risque de tumeur résiduelle sur reRTUV


Le délai moyen avant la reRTUV était de 7,5 semaines [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8], et seulement 35 patients (41,7 %) ont bénéficié d'une reRTUV alors qu'un carcinome urothélial pTa haut grade était présent lors de la première résection et de la tumeur résiduelle était retrouvée dans 42,9 % des cas (17 patients) (Tableau 2).


Risque de progression sur reRTUV


L'anatomopathologie de la reRTUV était dans 20 % des cas un pTa haut grade (7 patients), dans 14,3 % des cas du pTis (5 patients), et dans 8,6 % des cas du pT1 (3 patients). On observait donc une progression tumorale chez 22,9 % des patients (8 patients).


Risque de récidive avec et sans reRTUV


La durée moyenne de suivie était de 32,6 mois et le délai moyen avant récidive était de 16,7 mois (Figure 1). Quarante-trois patients ont récidivé durant la surveillance après RTUV avec ou sans reRTUV (Tableau 3). Sur ces 43 patients en récidive, 13 avaient bénéficié d'une reRTUV (30,2 %). Le délai moyen avant récidive pour les patients avec reRTUV était de 13,6 mois contre 13,5 mois pour les patients sans reRTUV (p <0,3). Chez les patients ayant eu une reRTUV, 12 ont récidivé (34,3 %) contre 31 sans reRTUV (63,3 %). Après la première RTUV, 45 patients (53,6 %) ont bénéficié d'instillations endovésicales : 38 ont reçu du BCG (45,2 %) et 7 ont reçu de l'amétycine (8,3 %). 39 patients soit 46,4 % n'ont bénéficié que d'une surveillance simple clinique, cytologique et cystoscopique.


Figure 1
Figure 1. 

Impact de la reRETV sur la survie sans récidive.




Nous avons réalisé une étude statistique afin de rechercher les facteurs de risques prédictifs de récidives (Tableau 4). Le seul facteur statistiquement significatif était l'administration d'un traitement adjuvant par BCG (HR=0,4 [0,2-0,9] ; p =0,02). Au contraire, l'amétycine ne semblait pas avoir d'effet pour retarder la récidive [HR=1,0 [0,4-2,6] ; p =0,99). L'absence de reRTUV apparaissait comme un facteur de récidive mais le résultat n'était pas statistiquement significatif (HR=1,4 [0,7-3] ; p =0,3). L'âge n'avait pas d'influence sur la récidive (HR=1,0 [1,0-1,0] ; p =0,009) mais la récidive était plus fréquente chez les femmes (HR=1,6 [0,3-3,3] ; p =0,2). Les patients en surveillance simple après diagnostic d'un carcinome urothélial pTa haut grade avaient 2 fois plus de récidives (HR=1,9 [1,0-3,6] ; p =0,03).


Risque de progression avec et sans RTUV


La durée moyenne avant progression était de 26 mois. Sur les 84 patients, nous avons observé une progression pour 17 d'entre eux (20,2 %) (Tableau 5) (Figure 2). L'absence de reRTUV montrait une augmentation non significative de la progression (HR=1,6 [0,5-5,6] ; p =0,4). Les facteurs permettant de retarder la progression étaient l'absence d'antécèdent de tumeur de vessie (HR=0,6 [0,4-4,2] ; p =0,6), l'administration de BCG (HR=0,5 [0,2-1,5] ; p =0,5) et l'absence de récidive lors de la reRTUV (HR=0,1 [0,01-1,9] ; p =0,1) même si aucune de ces données n'est significative statistiquement.


Figure 2
Figure 2. 

Impact de la reRETV sur la survie sans progression.





Discussion


La prise en charge de la tumeur de vessie repose pour beaucoup sur la RTUV, d'où l'importance de réaliser une première résection de façon correcte et complète. L'association française d'urologie et l'association européenne d'urologie recommandent la réalisation d'une seconde RTUV en cas de première RTUV macroscopiquement incomplète, si le muscle n'est pas vu sur la résection initiale (excepté pour la lésion pTa bas grade), les tumeurs pT1 [1, 3]. Depuis 2018, la reRETV n'est plus proposée pour les tumeurs de haut grade. Pour les tumeurs pT1 haut grade, il semble y avoir un réel intérêt en terme de stadification et de survie sans récidive [11, 12, 13]. Cependant, il n'existe pas autant de données dans la littérature montrant ces mêmes gains pour les tumeurs pTa haut grade. En effet, il existe plusieurs études sur les résultats anatomopathologiques de la reRTUV mais très peu concernent la survie sans récidive (Tableau 6).


Tumeur résiduelle sur reRTUV


Dans notre étude, seulement 41,7 % des patients ont bénéficié d'une résection second look , ce qui peut sembler peu. Ce taux est en deçà de la moyenne puisqu'on retrouve des chiffres allant de 15 à 100 % de reRTUV (moyenne de 68 %) [8, 14]. Ce faible pourcentage de reRTUV peut être expliqué par une population âgée (71,4 % de patients de plus de 70 ans) qui est plus difficile à suivre en raison, le plus souvent, de comorbidités. Nous avons retrouvé de la tumeur chez 42,9 % des patients. Ce chiffre est inférieur aux données actuelles de la littérature puisque nous avons retrouvé des taux allant de 28 à 70 % pour une moyenne de 58 % de tumeur résiduelle. Cela peut être expliqué par une première RTUV de meilleure qualité et un délai avant la reRTUV en moyenne de 7,5 semaines. Nous pouvons préciser que les RTUV ont été effectuées par des opérateurs d'expériences diverses (internes, assistants et séniors). Aucune des études ne décrit la façon avec laquelle la première résection a été effectuée : utilisation de lumière fluorescente (Hexvix), Narrow Band Imaging (NBI) ou réalisation d'une instillation précoce d'amétycine en postopératoire (IPOP). D'autres facteurs, comme le nombre et la taille des tumeurs sembleraient importants à décrire et pourraient influencer la présence de tumeur résiduelle. Ces éléments ne sont que rarement décrits. Lipsker et al. retrouvaient comme facteurs prédictifs de tumeur résiduelle à la seconde résection : la multi-focalité tumorale (p =0,02) et la présence de Cis associé (p =0,0005) [15].


Progression sur reRTUV


Dans pratiquement la moitié des cas, quand de la tumeur résiduelle était retrouvée, il s'agissait d'une tumeur pTa. Cependant, nous avons retrouvé de la tumeur envahissant le chorion (pT1) sur le résection second look chez 3 patients (8,6 %). Les autres équipes montraient des chiffres semblables allant de 1 à 21 % [7, 16]. Cette progression vers des tumeurs pT1 sera également traitée par instillations de BCG d'après les recommandations même s'il est difficile d'évaluer l'efficacité en cas de tumeur résiduelle. De plus, une étude a montré que 55 % des patients (sur 581) avec une tumeur classée pT1 étaient reclassés pTa après relecture anatomopathologique [17]. Une prise en charge différente interviendrait en cas de tumeur infiltrante découverte sur le reRTUV, ce qui reste exceptionnel, 3,7 % selon Larré et al. [18]. Ce taux diminue à 1,7 % pour les patients pris en charge avec une reRTUV.


Risque de récidive avec et sans reRTUV


Dans notre étude, on observait une récidive moins fréquente chez les patients ayant bénéficié d'une reRTUV (34,3 % vs 63,3 %, p =0,3). Toutefois, ce résultat n'étant pas significatif, nous ne pouvons donc conclure sur l'efficacité réelle en termes de récidive de la résection second look . D'autres études retrouvent également des résultats en faveur de la reRTUV. Gendy et al. ont un taux de récidive de 57 % chez les patients avec reRTUV et 83 % sans reRTUV [5]. Le suivi était beaucoup plus court que dans notre étude, 6 mois. Vasdev et al. exposent des taux de récidive plus faible avec 13 % vs 53 % avec une durée de suivi beaucoup plus longue de 48,9 mois [7]. La réalisation d'instillation de BCG après le reRTUV peut expliquer les taux de récidive plus faibles dans notre étude ainsi que celle de Vasdev et al. par rapport à celle de Gendy. Au contraire, Holmäng montrait des récidives moins importantes (20 % vs 10 %) chez les patients sans reRTUV [8]. De plus, il mettait en avant le coût et la morbidité d'une résection second look qui pourrait être évitée grâce à l'efficacité du BCG après une première RTUV bien conduite, même chez les patients avec des petites tumeurs résiduelles [19].


Nous mettons également en évidence l'intérêt majeur des instillations de BCG sur la survie sans récidive (HR=0,4 [0,2-0,9] ; p =0,02) et notamment, pour les patients sans tumeur résiduelle sur la reRTUV (HR=0,18 [0,05-0,67] ; p =0,01). Ces résultats suggèrent une meilleure réponse au BCG lorsqu'il n'y avait plus de tumeur en place. Le BCG est donc le traitement le plus efficace pour diminuer la récidive après une première résection retrouvant du carcinome urothélial pTa haut grade, devant la reRTUV qui améliorerait les résultats lorsqu'elle ne retrouverait pas de tumeur résiduelle. La population pour laquelle la reRTUV aurait le plus d'intérêt semblerait être celle des patients ne pouvant pas bénéficier d'instillation de BCG. Dans notre étude, des patients ont également eu des instillations d'amétycine alors qu'ils auraient dû bénéficier de BCG. Les causes rapportées pour l'utilisation d'amétycine étaient l'âge avancé et la pénurie de BCG. Ces instillations d'amétycine ne diminuaient pas la récidive et ne devraient donc pas être réalisées en remplacement du BCG.


Conclusion


Cette étude met tout d'abord en évidence les difficultés d'une bonne première résection complète. En effet, on retrouvait de la tumeur résiduelle chez presque la moitié des patients. Le risque de progression sur la reRETV reste cependant faible. Nous n'avons pas observé de diminution de la récidive ou de progression en cas de reRETV chez les patients ayant un carcinome urothélial pTa haut grade sur la première résection. L'intérêt d'une reRETV pour les patients ne pouvant bénéficier d'instillations de BCG pourrait être évalué dans une autre étude.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques des patients.
  n
Âge      
<70 ans  24  28,6 
>70 ans  60  71,4 
Médiane [min-max]  75,7 [51-98]   
Sexe      
Homme  70  83,3 
Femme  14  16,7 
Antécédent TVNIM      
Oui  18  21,4 
Non  66  78,6 
Présence CIS      
Oui  11  13,1 
Non  73  86,9 
Durée de suivi (mois)      
Médiane [min-max]  32,6 [3-86]   





Tableau 2 - Résultats de la reRTUV.
  n
RETV 2 nd look      
Oui  35  41,7 
Non  49  58,3 
Tumeur résiduelle      
Oui  15  42,9 
Non  20  57,1 
Stade anatomopathologique      
pT0  20  57,1 
pTa  20 
pTis  14,3 
pT1  8,6 
Progression      
Oui  22,9 
Non  27  71,1 
Délai avant re-résection (semaines)
Médiane [min-max]  
7,5 [2-8]   





Tableau 3 - Prise en charge après RTUV.
  n =(%) 
Récidives   43 (51,2 %) 
Récidives après reRTUV  12 (34,3 %) 
Récidives sans reRTUV  31 (63,3 %) 
Progressions   17 (20,2 %) 
Progressions après reRTUV  4 (11,4 %) 
Progressions sans reRTUV  13 (26,5 %) 
Traitement adjuvant    
BCG  38 (45,2 %) 
Amétycine  7 (8,3 %) 
Surveillance simple  39 (46,4 %) 





Tableau 4 - Analyse des facteurs de risque prédictifs de récidive.
Variable  Hazard Radio (IC 95 %)  p  
Âge   1,04 [1,01-1,07]  0,009 
Sexe (femme)  1,6 [0,3-3,3]  0,2 
Absence CIS  1,5 [0,6-3,8]  0,4 
Absence reRTUV  1,4 [0,7-3]  0,3 
BCG   0,4 [0,2-0,9]  0,02 
Amétycine  1,0 [0,4-2,6]  0,99 
Pas antecedent de TV  0,8 [0,4-1,6]  0,57 
Surveillance simple sans instillation   1,9 [1,02-3,6]  0,03 





Tableau 5 - Analyse des facteurs de risque prédictifs de progression.
Variable  Hazard Radio (IC 95 %)  p  
Pas antecedent de TV  0,6 [0,4-4,2]  0,6 
BCG  0,5 [0,2-1,5]  0,5 
Absence de reRTUV  1,6 [0,5-5,6]  0,4 
Absence de récidive sur reRTUV  0,1 [0,01-9]  0,1 





Tableau 6 - Résumé des études rapportant des reRTUV pour des lésions pTa haut grade.
  pTa haut grade  reRTUV (%)  Tumeur résiduelle (%)  pT1 (%)  Surstadification globale (%)  Récurrence 
Herr & Donat 2006 [14 327  327 (100 %)  218 (67 %)  28 (13 %)  28 (13 %) 
Gendy et al., 2015 [5 218  37 (17 %)  26 (70 %)  1 (4 %)  2 (8 %)  57 % ReTUR
83 % no
ReTUR 
Lazica et al., 2013 [20 142  87 (61 %)  36 (41 %)  5 (14 %)  5 (14 %) 
Holmang et al., 2013 [8 66  10 (15 %)  2/10 (20 %)
ReTUR +
BCG
6/56 (10 %)
no ReTUR +
BCG 
Vasdev et al., 2011 [7 64  49 (77 %)  24 (49 %)  5 (21 %)  7 (29 %)  13 % ReTUR
53 % no
ReTUR 
Gordon 2018 [21 42  42 (100 %)  24 (57 %)  3 (7 %)   
Cao et al., 2015 [22 35  35 (100 %)  15 (43 %) 
Han et al., 2008 [16 22  22 (100 %)  15 (68 %)  1 (7 %)  2 (13 %) 
Guevara et al., 2010 [4 18  18 (100 %)  5 (28 %) 
Liu et al., 2015 [23 17  17 (100 %)  7 (41 %) 
Fujikawa et al., 2012 [6 9 (100 %)  6 (67 %) 
Total  960  653 (68 %)  376 (58 %)  40 (12 %)  44 (14 %)   
Notre étude  84  35 (41,7 %)  17 (48,6 %)  3 (8,6 %)  34,3 % après reRTUV
63,3 % sans 




Références



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