Intérêt de la mobilisation de la plaque urétrale dans la libération de la courbure qui accompagne les formes postérieures d'hypospadias

23 mars 2005

Mots clés : Hypospadias, urétroplastie en onlay, courbure du pénis, pénis.
Auteurs : ACIMI S., BOUKLI-HACENE A.
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 59-62
But: Comparer les gains obtenus par déshabillage du pénis à ceux obtenus avec une mobilisation de la plaque urétrale et résection du tissu fibreux sous-jacent (à la manière de Mollard) Matériel et méthodes: Entre février 1996 et mars 2003, 97 patients ont été opérés pour hypospadias postérieur. Chez ces patients nous avons utilisé des photos prises de profil lors de tests successifs d'érection : un 1er test est réalisé au début de l'intervention, un 2ème après déshabillage du pénis par libération de la peau et le dartos, un 3ème est effectué après une éventuelle mobilisation de la plaque urétrale et résection du tissu fibreux sous-jacent, et un dernier test enfin d'intervention.
Résultats : La libération de la courbure avec plaque urétrale conservée a été obtenue chez 88 patients (91% des cas). L'analyse des photos prises de profil a montré que le déshabillage du pénis donne une correction complète de toutes les courbures inférieures à 55°, alors que ce geste était insuffisant pour celles qui dépassaient 90°. Par contre, le décollement de la plaque urétrale avec résection du tissu fibreux sous-jacent n'a pu donner que des corrections comprises entre 10° et 25°, avec un taux de complications postopératoires identique à celui obtenu sans décollement de la plaque urétrale. Conclusions: La correction de la courbure qui accompagne les formes postérieures d'hypospadias est obtenue essentiellement par déshabillage du pénis.



La courbure du pénis est une anomalie quasi constante dans les formes postérieures d'hypospadias, sa sévérité dépend du degré de l'hypoplasie des tissus formants la face ventrale de la verge, et sa correction sans résection de la plaque urétrale a constitué un tournant décisif dans le traitement des formes postérieures d'hypospadias [12]. Mais lorsque le déshabillage du pénis est insuffisant, faut-il alors décoller la plaque urétrale pour réséquer le tissu fibreux sous-jacent ? Recommandé par Mollard [12, 13]. Ce geste divise les auteurs entre défenseurs [12, 16, 18], qui considèrent que le tissu fibreux existant sous la plaque urétrale constitue l'élément essentiel de la courbure, et opposants [1, 4], qui le considèrent comme inutile et dangereux pour la vascularisation de cette plaque.

Matériel et méthodes

Entre février 1996 et mars 2003, 97 patients âgés de 16 mois à 5 ans (âge moyen de 29 mois) ont été opérés pour hypospadias postérieur, le méat était pénien chez 41 patients (au-delà du milieu du pénis), penoscrotal chez 37 et périnéal dans 19 cas. Tous les patients avaient une courbure du pénis, et la correction chirurgicale comportait une libération de la courbure et urétroplastie.

Figure 1 : Courbure de 60°, corrigée par simple déshabillage du pénis.
Figure 2 : Après déshabillage du pénis, reste une courbure tolérée de 10°.

La libération de la courbure : L'utilisation de photos prises de profil lors de chaque test d'érection nous a permis de mesurer avec précision les gains obtenus après chaque étape (Figures 1, 2, 3 et 4). On commence toujours par une évaluation de la courbure initiale du pénis par une érection saline, suivie d'une incision en U qui isole une plaque urétrale large d'environ 8 mm [12] avec une dissection de la peau et du dartos, largement poursuivie en arrière, les gains obtenus seront appréciés par un 2ème test, et la persistance d'une courbure résiduelle supérieure à 10° justifie le recours à la mobilisation de la plaque urétrale avec résection du tissu fibreux sous jacent, parfois même à une plicature dorsale. Cette conduite n'a pas été toujours possible puisque dans certains cas de pénis enfouis entre les bourses avec courbure importante, la résection de la plaque urétrale était indispensable.

Figure 3 : Correction complète d'une courbure de 90° par simple déshabillage du pénis.
Figure 4 : A- test d'érection artificielle qui montre une courbure de 105°. B - cette courbure passe à 60° après déshabillage du pénis. D - après mobilisation de la plaque urétrale et résection du tissu fibreux sous-jacent, reste une courbure de 45° qui a été corrigée par plicature dorsale.

Urétroplastie : l'urétroplastie en onlay fut réalisée chez 88 patients (22 double face et 66 par technique classique). La dissection du prépuce avec son pédicule a été faite à la manière de Quartey [19] et la face interne du prépuce fut suturée à la plaque urétrale par des points séparés avec fil résorbable 6/0. Par contre chez les patients dont la plaque urétrale a été réséquée l'urétroplastie a été réalisée par tubulisation du prépuce [7] chez 6 patients et en plusieurs temps dans 3 cas.

Chez tous ces patients le drainage des urines a été assuré par une sonde gastrique CH 8 et le pansement réalisé à partir d'une éponge synthétique.

Résultats

La préservation de la plaque urétrale était possible chez 88 patients (91% des cas). L'analyse des photos prises de profil lors de chaque test d'érection nous a montré que le déshabillage du pénis peut donner une correction complète de toutes les courbures inférieures à 55°, et la moitié des courbures comprises entre 55 et 90°, alors que pour les angulations supérieures à 90°, ce geste seul était insuffisant dans tous les cas (Tableau. I).

Chez les 30 patients insuffisamment corrigés par cette libération de la peau et du dartos, le décollement de la plaque urétrale avec résection du tissu fibreux sous-jacent n'a donné que des corrections comprises entre 10° et 25°, et nous étions obligés de réaliser une plicature dorsale à la manière de Nesbit [17] chez 15 patients. La résection de la plaque urétrale a été effectuée dans 9 cas (section accidentelle dans 2 cas et impossibilité de conserver la plaque urétrale chez 7 patients).

Le taux global de complications postopératoires est évalué à 10% des cas d'urétroplastie en onlay, ces complications sont dominées par des fistules (chez 7 patients), sténose du méat (1 cas), courbure résiduelle (1 cas), et sténose de l'anastomose proximale (1 cas), alors que la mobilisation de la plaque urétrale n'a pas modifier le taux de ces complications (Tableau. II).

Discussion

La courbure du pénis est un phénomène physiologique qui se voit entre la 12 et la 16ème semaine de gestation [10], pour disparaïtre progressivement. A la naissance, un pénis en érection est normalement bien droit. Mais la forme postérieure d'hypospadias est toujours associée à une courbure du pénis. Pour Bargy, le degré de cette courbure est lié directement au siège de division du corps spongieux en deux bandes [3], mais ces bandes ne sont pas toujours présentes dans les formes postérieures d'hypospadias, et les études anatomo-histologiques de cette malformation montrent que la plaque urétrale est constituée d'un épithélium recouvrant un tissu conjonctif fait de collagène, de fibres musculaires lisses, de fibres nerveuses et de vaisseaux sanguins [20], avec comme particularité une vascularisation très développée de la plaque urétrale [9] et de l'urètre spongieux, ainsi que du gland [2], ce qui explique le faible taux de complications rencontrées avec l'urétroplastie en onlay.

Cette bonne compréhension de l'anatomie malformative du pénis hypospade a contribué au succès qu'a connu le principe de la préservation de la plaque urétrale avec urétroplastie en onlay. Ce principe a été introduit par Koyanagi au début des années 80 [11], qui signala que la résection du tissu fibreux existant sous la plaque urétrale donnait une libération importante de la courbure qui accompagne les formes postérieures d'hypospadias et la plaque urétrale ainsi conservée pouvait être tubulisée pour former le néourètre.

En 1991 Mollard [12] déclare que le tissu fibreux existant sous la muqueuse de la plaque urétrale représentée surtout par deux piliers vasculaires et fibreux visibles sous les deux bords latéraux de cette plaque constitue le principal élément responsable de la courbure et que la résection de ce tissu permettait de corriger la majorité des courbures et de garder ainsi la plaque urétrale intacte.

Ces constatations ont amené Mollard à proposer une idée révolutionnaire dans le traitement des formes postérieures d'hypospadias, cette idée consistait en l'utilisation de l'urétroplastie en onlay, décrite initialement dans réparation des formes antérieures [8], et ceci sur une plaque urétrale conservée. Les avantages de cette technique par rapport à la tubulisation du prépuce, sont : la présence d'un plancher solide fait de tissu spongieux dysgénesic bien vascularisé, la possibilité de réséquer les berges malvascularisées du lambeau préputial, puisqu'il y a toujours un excès de prépuce, et l'absence du risque de sténose de l'anastomose proximale.

Donc pour Mollard [12, 14, 15], le geste essentiel dans la libération de la courbure est représenté par la résection du tissu fibreux présent sous la plaque urétrale. Ce point de vue sera défendu par Perovic [18] et Mouriquand [16], mais Duckett [4, 6] et Baskin [1] ne voyaient pas d'intérêt dans cette dissection. Pour Duckett ce geste risque de compromettre la bonne vascularisation de la plaque et une courbure persistante après libération de la peau et du dartos est sûrement due à une angulation des corps caverneux, et sa correction doit se faire par plicature dorsale.

Cette discussion scientifique reste posé, d'où l'intérêt de ce travail qui apporte un plus dans la compréhension des causes de la courbure.

Dans notre échantillon la préservation de la plaque urétrale était impossible dans 7 cas (7%). Ce résultat est similaire à ceux rapportées par Perovic [18]et Mollard [14], et l'analyse des photos prises de profil lors des tests successifs d'érection montre que la libération de la peau et du dartos, largement poursuivie en amont du méat, entraïne généralement une importante correction de l'angulation de la verge, alors que la dissection de la plaque ne peut donner qu'un gain de 10° à 25° (Figures 1, 2, 3, 4).

Ceci montre clairement que l'élément essentiel qui rentre dans la formation de la courbure du pénis est la fibrose présente dans les régions latérales et en arrière de la plaque urétrale. Mais lorsque le déshabillage du pénis est insuffisant, la mobilisation de la plaque urétrale, nous permet de gagner 10° à 25°, sans qu'il y ait une augmentation du taux de complications en postopératoire.

Conclusion

La courbure du pénis qui accompagne les formes postérieures d'hypospadias est corrigée essentiellement par déshabillage du pénis et la mobilisation de la plaque urétrale, qui n'apporte qu'un gain de 10° à 25°, est sans risque pour sa vascularisation.

Références

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2. Baskin L.S., Erol A., Li Y.W., Cunha G.R. : Anatomical studies of hypospadias. J. Urol., 1998 ; 160 : 1108-1115.

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