Intégrer la désinfection chirurgicale des mains comme indicateur de qualité dans un bloc opératoire d’urologie

25 décembre 2017

Auteurs : M. Francois, R. Girard, C.C. Mauranne, A. Ruffion, J.E. Terrier
Référence : Prog Urol, 2017, 16, 27, 1015-1019
But

La désinfection chirurgicale des mains par friction (DCF) contribue à réduire le risque d’infections du site opératoire. Dans ce but et afin de favoriser une bonne observance des soins de qualité, le service d’urologie du GH Sud des hospices civils de Lyon (CHLS) a réalisé un audit interne continu visant à améliorer la qualité de la DCF.

Méthodes

Un audit interne réalisé par les externes du service d’urologie a été instauré en 2013. La population étudiée était l’ensemble des opérateurs, instrumentistes et aides opératoires du bloc d’urologie du CHLS. Chaque externe réalisait 5 à 10 observations au hasard, incluant tous les types de professionnels. Les critères mesurés par l’audit étaient des critères concernant la friction.

Résultats

L’évolution des indicateurs a été positive. L’augmentation de la durée des première et deuxième frictions était particulièrement statistiquement significative au cours du suivi (p =0,001). La durée totale de friction montre une tendance comparable pour toutes les professions.

Conclusion

La désinfection chirurgicale des mains par friction au bloc d’urologie du centre hospitalier Lyon sud s’est progressivement améliorée au cours des audits itératifs.




 




Introduction


Depuis les années 1999, les blocs opératoires ont remplacé le lavage chirurgical des mains par une désinfection chirurgicale des mains par friction hydro-alcoolique (DCF), pour une meilleure sécurité. Cette technique, largement encouragée par l'OMS [1], a permis une meilleure réduction du portage microbien par les mains des opérateurs (flore transitoire et permanente) et un maintien prolongé de cette réduction, dans un contexte où les interventions chirurgicales longues se développaient. Bien qu'une réduction significative du taux d'infections de site opératoire (ISO) n'ait pas été démontrée, cette technique a apporté un bénéfice significatif sur l'état cutané des mains des chirurgiens et simplifié les équipements des postes de préparation [2].


La mise en place et le respect de cette technique contribuent à réduire le risque d'ISO chez les patients de même que d'autres mesures préventives, telles que la douche préopératoire, la réalisation d'une antisepsie du champ opératoire, l'asepsie des gestes au bloc, la technique chirurgicale performante, ou l'antibioprophylaxie [2, 3, 4].


Pour garantir aux patients un risque infectieux minimal et favoriser une bonne observance de soins de qualité, le service d'urologie du centre hospitalier Lyon Sud (CHLS) s'est doté d'indicateurs, suivis régulièrement lors des réunions mensuelles de morbi-mortalité. Ces indicateurs associent des indicateurs de résultats (taux d'ISO, taux de complications classées selon le score Clavien [5], nombre de transfusions) et des indicateurs de procédures [6]. Suivi depuis 2010, selon les définitions proposées par le réseau ISO-RAISIN [7], le taux d'incidence des ISO survenant dans les 30 jours suivant l'intervention était en 2015 de 2,1 % (47 ISO pour 2206 opérés suivis). Ce taux était variable en fonction des interventions et des risques des patients (relation statistiquement significative avec l'indicateur international NNIS), toutes interventions urologiques confondues. Les résultats concernant les interventions les plus classiques (chirurgies du rein 3,8 % et de la prostate - hors résection - 2,5 %) étaient comparables aux meilleurs résultats de la littérature [8]. En ce qui concerne la DCF, un nouvel indicateur a été introduit en 2013, à la suite d'un audit externe montrant des lacunes. L'objectif de cette introduction était d'améliorer la qualité de la DCF par un audit interne continu.


Méthodes


Il a été instauré en 2013 un audit interne réalisé par les externes du service d'urologie. Les externes étaient dans un premier temps formés à la DCF au cours d'une séance pédagogique. Lors de cette séance, le protocole local de DCF et des fiches de recueil leur étaient remis. Ces documents étaient en conformité avec les recommandations françaises de 2009 [9] : 2 frictions de 1min30 chacune avec une solution hydro-alcoolique, la première s'étendant des mains aux coudes, et la deuxième des mains aux avant-bras.


La population étudiée était l'ensemble des opérateurs, instrumentistes et aides opératoires du bloc d'urologie du CHLS, titulaires ou en stage dans le service.


Chaque externe devait observer 5 à 10 DCF au bloc opératoire, réparties par moments d'observation, sur une ou deux semaines, incluant toue les types de professionnels présents pendant leur moment d'observation. Aucune liste de personnes observées n'était tenue à jour. Un même professionnel a donc pu être observé plusieurs fois au cours d'une période.


Les critères mesurés par l'audit concernaient la friction, le lavage ne participant pas à l'action antiseptique : friction sur mains et avant-bras parfaitement secs, première friction permettant une application complète sur les mains, bras et avant-bras, coudes inclus, durée de la 1re friction, réalisation d'une deuxième friction permettant une application complète sur les mains, bras et avant-bras et excluant les coudes, et durée de 2e friction. L'absence de 2e friction n'a pas été recueillie par les externes mais était calculée automatiquement au moment de l'analyse.


Pour chaque observation était précisée al profession de la personne observée (4 catégories de professions médicales et 2 paramédicales). Des critères complémentaires : acte chirurgical et durée prévue de l'intervention ont été ajoutés à partir de la 3e période d'observation, à la demande des chirurgiens qui justifiaient ainsi des pratiques plus rapides.


Les données ont été saisies par les observateurs dans un fichier Excel permettant de calculer pour chaque période les résultats attendus. Les données recueillies ont été rassemblées et analysées avec le logiciel SPSS. Des analyses complémentaires ont été réalisées afin de vérifier le caractère statistiquement significatif de l'évolution, et de vérifier l'absence de biais en lien avec une représentation inégale entre périodes des professions ou des durées d'intervention attendues. Une comparaison de l'évolution entre professions a été faite afin de vérifier que tous les groupes professionnels ont bénéficié du programme. Des tests non paramétriques ont été retenus pour prendre en compte les nombres limités de données pour chaque période ou chaque groupe (test de Kruskall et Wallis pour les données numériques, Chi2 de tendance pour les données qualitatives).


Tous les résultats de l'audit ont été présentés au fur et à mesure à la réunion mensuelle de morbi-mortalité (RMM) du service d'urologie. Les participants à la RMM sont l'ensemble des praticiens et internes du service, les cadres du bloc et du service ainsi que le praticien de l'unité d'hygiène et d'épidémiologie du CHLS. Chaque mois, les résultats de l'exhaustivité des cotations par les internes des complications du service, le pourcentage et le type de complications (selon le score Clavien) ainsi que le nombre de transfusions du mois précédant sont présentés de manière systématique. Les résultats de l'audit sur la DCF sont présentés trois fois par an et les taux d'ISO deux fois.


Résultats


Entre novembre 2013 et novembre 2015, sept périodes d'observation ont permis d'inclure 213 observations, dont 202 (94,8 %) chez les médicaux (49 chirurgiens senior, 37 assistants hospitalo-universitaires, 77 internes et 39 externes).


Les critères étudiés montrent une amélioration des résultats, suivie de stabilisation. L'augmentation de la durée des premières et deuxièmes frictions était statistiquement significative au cours des 6 premières périodes du suivi (p <10−3 et p =0,001) (Figure 1). Le respect des mains et avant-bras secs a montré une tendance croissante statistiquement significative pendant les 6 premières périodes (p =0,035), puis une stabilisation. Le respect de la technique de la première friction a montré une tendance croissante statistiquement significative pendant les 6 premières périodes (p <10−3), suivie également de stabilisation. Le respect de la technique de la 2e friction a montré une tendance croissante constante, statistiquement significative (p =0,017). Le taux d'oubli de la 2e friction a diminué de manière statistiquement significative pour l'ensemble du suivi (p =0,032) (Tableau 1).


Figure 1
Figure 1. 

Évolution de la durée des deux temps de désinfection chirurgicale des mains par friction (DCF) de 2013 à 2015.




La durée d'intervention n'a pas influencé les résultats des 5 critères de qualité. La durée de la première friction n'était pas statistiquement liée à la profession des opérateurs, mais la durée de la 2e friction l'était. Les internes et les externes ont présenté les meilleurs résultats (p =0,007). Le respect des critères qualitatifs (friction sur mains et avant-bras parfaitement secs, première friction incluant mains, bras et avant-bras, coudes inclus et deuxième friction incluant mains, bras et avant-bras et excluant les coudes) n'était pas différent entre professions.


L'évolution des indicateurs et en particulier celle de la durée totale de friction (Figure 2) montre une tendance croissante pour toutes les professions.


Figure 2
Figure 2. 

Évolution de la durée totale de friction pour la désinfection chirurgicale des mains par friction (DCF) de 2013 à 2015, par profession.





Discussion


Lorsque l'on reprend les résultats de l'audit itératif, un bénéfice a été obtenu sur la qualité de la DCF, progressivement, au cours des deux années du programme.


Ces résultats sont-ils représentatifs de l'évolution réelle de cette pratique dans le service ? La méthode d'audit utilisée présente différents biais à analyser. Il ne s'agit pas d'une stratégie d'échantillonnage et les personnes observées varient au cours du suivi, à la fois parce qu'elles sont ou non présentes le jour de l'observation et parce que les professionnels changent beaucoup dans un CHU. Cependant les chirurgiens seniors sont restés pendant toute la période de suivi et l'évolution de leur pratique est également favorable. L'évolution positive des assistants et internes permet d'évoquer une culture locale et un équipement des postes de désinfection favorisant une bonne observance. Cette amélioration de qualité représente également un exemple intéressant car le niveau général de qualité de la DCF mesuré dans d'autres audits reste souvent médiocre [10], bien que cette technique ait un meilleur niveau d'observance que le lavage chirurgical [11]. On peut supposer que l'amélioration des résultats de DCF au cours du temps est, entre autres, due au fait que les intervenants se savaient observés. Cet effet a d'ailleurs déjà été remarqué lors d'une revue Cochrane réalisée en 2008 visant à évaluer différentes stratégies d'amélioration d'hygiène [12]. Cette démarche d'audit a permis une prise de conscience d'un problème à un moment donné, par l'ensemble de l'équipe du service, et a suscité de nombreuses autocritiques lors des RMM. Reste à savoir si ces résultats se pérenniseront dans le temps à la fin des audits.


Il n'a pas été montré de réduction des ISO simultanée, mais la relation entre qualité de la DCF et ISO est très ténue, et seuls des écarts très importants de qualité ont pu être mis en lien avec une modification des ISO. Si une pratique inadéquate du lavage chirurgical des mains a pu être associée à une augmentation des taux d'ISO [13], ce n'est qu'avec des écarts importants de qualité, largement supérieurs aux variations observées dans l'audit. L'absence de lien direct, a contrario, n'empêche pas un effet indirect, lié à l'ensemble de la démarche qualité du service. Dans une revue de la littérature canadienne publiée en janvier 2016, par Montroy et al. [14] dans le cadre du NSQIP, il a été démontré que dans les centres médicaux qui participaient à un programme de prévention et de prise en charge des ISO, la réduction des taux d'infection était considérable, contrairement aux centres qui n'avaient pas de démarche de contrôle qualité. L'instauration de programme de contrôle qualité dans un service est indispensable pour contrôler les risques chirurgicaux [15]. L'auto-évaluation a une place déterminante dans la procédure d'accréditation des établissements sanitaires français et a été fortement encouragé par le dernier plan national de prévention des infections (ProPIAS 2015). Cette démarche est très développée en Amérique du nord : l'American College of Surgeons a crée en 2011 un programme national de contrôle qualité : National Surgical Quality Improvement Program® (NSQIP®). Il a pour objectif de rendre compte de manière tangible les améliorations des résultats chirurgicaux lors de programmes de contrôle qualité à travers le pays.


Un autre point positif du programme est l'acquisition par tous les externes du service de deux savoir-faire techniques utiles : une bonne maîtrise personnelle de la DCF et une expérience d'audit. Ces éléments font également partie des apports positifs dans un CHU.


Conclusion


La pratique de la DCF au bloc d'urologie du centre hospitalier Lyon sud s'est améliorée au cours d'audits itératifs. Ces résultats ont été possibles grâce à une implication forte du chef de service et de l'équipe, favorisée par une RMM active, une simplification des messages concernant la DCF et une répétition des audits.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs n'ont pas précisé leurs éventuels liens d'intérêts.




Tableau 1 - Évolution des critères qualitatifs de qualité de la DCF de 2013 à 2015.
Critère  Déc. 2013  Jan. 2014  Mai 2014  Oct. 2014  Fév. 2015  Mai 2015  Nov. 2015  p a
6 premières périodes 
p a
Surveillance complète
7 périodes 
Effectif observé  35  18  38  18  32  33  39     
Mains et avant-bras secs, NB  30  16  35  18  30  30  37  0,035  0,190 
85,7  88,9  92,1  100,0  93,8  90,9  94,9     
1re friction correcte, NB  22  18  35  18  32  33  39  <10−3  0,194 
62,9  100,0  92,1  100,0  100,0  100,0  100,0     
2e friction correcte, NB  28  16  34  13  29  31  38  0,017  0,017 
80,0  88,9  89,5  72,2  90,6  93,9  97,4     
Absence de 2e friction, NB  0,015  0,032 
20,0  11,1  2,7  27,8  9,4  6,1  2,6     



Légende :
DCF : désinfection chirurgicale des mains par friction ; NB : nombre d'occurrences ; Déc. : décembre ; Jan. : janvier ; Oct. : octobre ; Fév. : février ; Nov. : novembre.

[a] 
Chi2 de tendance.


Références



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