Intégration des douleurs pelvipérinéales chroniques dans la démarche d'accréditation et d'évaluation des pratiques professionnelles

25 novembre 2010

Auteurs : L. Sibert, J. Rigaud, D. Delavierre, J.-J. Labat
Référence : Prog Urol, 2010, 12, 20, 892-896

Objectif

Lister les actions envisageables pour optimiser la qualité des soins urologiques des patients souffrant de douleur pelvipérinéales chroniques, en s’appuyant sur les recommandations pour l’accréditation et l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP).

Matériel et méthodes

Les textes législatifs concernant l’accréditation et l’EPP ainsi que les recommandations professionnelles sur les douleurs chroniques ont été consultés.

Résultats

La problématique de l’EPP dans le cadre des douleurs pelvipérinéales chroniques est liée à l’absence de recommandations professionnelles spécifiques. L’optimisation de la prise en charge des douleurs pelviennes chroniques par les urologues implique le renforcement de la place des douleurs pelviennes chroniques au sein des actions de formation initiale et continue en urologie. De plus, les cadres d’exercice professionnel déjà mis en place lors des actions d’EPP et d’accréditation (staff EPP, réunion de concertation pluridisciplinaire, revue de morbi-mortalité) devraient pouvoir être appliqués aux douleurs pelvipérinéales chroniques de façon plus systématique par les urologues.

Conclusions

L’amélioration de la prise en charge des douleurs pelvipérinéales chroniques correspond à un besoin ressenti en urologie et doit enrichir la démarche d’évaluation des pratiques professionnelles dans laquelle l’Association française d’urologie s’est résolument engagée.

   
 
 

 

 

Introduction

L'évaluation de la pratique d'un professionnel de santé consiste à analyser son activité clinique réalisée par rapport aux recommandations professionnelles disponibles. Une amélioration de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients doit résulter de cette comparaison.

La problématique de l'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) dans le cadre des douleurs pelvipérinéales chroniques est liée à l'absence de recommandations professionnelles spécifiques. Après un rappel sur les principes de l'EPP et l'accréditation des médecins, cet article explore les actions possibles à mener pour améliorer la qualité des soins en urologie des patients souffrant de douleurs pelvipérinéales chroniques.

 

L'évaluation des pratiques professionnelles

 

Qu'est-ce que l'évaluation des pratiques professionnelles ?

L'EPP est une démarche organisée d'amélioration des pratiques consistant à comparer régulièrement les pratiques effectuées et les résultats obtenus, avec les recommandations professionnelles selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de santé (HAS). L'évaluation des pratiques se traduit par un double engagement des médecins : premièrement, ils s'engagent à fonder leur exercice clinique sur des recommandations et en second lieu ils mesurent et analysent leurs pratiques en référence à celles-ci [1

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Les modalités de mise en œuvre de l'évaluation des pratiques professionnelles

La HAS ne recommande pas une méthode spécifique. Il peut s'agir de méthode fondée sur la mesure a posteriori des écarts entre la pratique et un référentiel (audit). Elle peut également inclure des approches qui, par exemple, permettent de mieux contrôler les processus de soins en plaçant l'évaluation au sein de la pratique quotidienne (chemin clinique, aide-mémoire, arbres de décision diagnostique ou thérapeutique, revue de mortalité–morbidité (RMM), révision de dossiers) sans omettre les formes émergentes de pratique médicale protocolée et évaluée comme les réseaux de soins, les groupes d'analyse de pratique entre pairs ou les maisons médicales, ou même les dispositifs qui pourraient résulter de la négociation conventionnelle comme les contrats de bonne pratique ou les accords de bon usage des soins [2

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Les médecins peuvent mettre en œuvre leur EPP de manière individuelle ou, le plus souvent, collective (monodisciplinaire, multidisciplinaire ou multiprofessionnelle) :

soit en auto-organisation dans le cadre de leur exercice ;
soit avec l'aide d'organismes agréés. Ainsi, l'Association française d'urologie (AFU) est organisme agréé (OA) pour l'EPP par la HAS depuis août 2006.

 

Évaluation des pratiques professionnelles et formation continue (FC)

L'EPP et la FC ont toutes deux une même finalité d'amélioration de la qualité des soins et du service rendu au patient. Pour atteindre cette même finalité, EPP et FC empruntent des voies complémentaires :

la FC privilégie une approche davantage pédagogique, fondée sur l'acquisition de nouvelles connaissances/compétences ;
l'EPP privilégie une approche davantage clinique et professionnelle, fondée sur l'analyse des données de l'activité.

Mais dans la réalité l'EPP et la FC se rejoignent, notamment parce que la FC ne peut qu'être qu'attentive aux résultats qu'elle obtient et que l'EPP doit s'appuyer sur les « Bonnes Pratiques » actualisées pour analyser les données de l'activité clinique des médecins et des professionnels de santé. Le décret du 14 avril 2005 indique clairement la relation entre les deux : « l'évaluation des pratiques professionnelles, avec le perfectionnement des connaissances, fait partie intégrante de la formation médicale continue » et charge la HAS « de participer à la mise en œuvre d'actions d'évaluation des pratiques professionnelles » [2

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Évaluation des pratiques professionnelles et évaluation

La HAS incite les professionnels à favoriser des modalités d'exercice comportant un volet d'évaluation. Cette évaluation est :

formative (non sanctionnante), elle vise à favoriser la mise en œuvre des recommandations de bonnes pratiques. En aucune manière, il ne s'agit d'une procédure de vérification à échéances régulières des pratiques ;
intégrée à l'exercice clinique (et non surajoutée à celui-ci) ; il doit devenir habituel, voire routinier, pour les équipes médico-soignantes de mettre en œuvre une analyse régulière de leurs pratiques. La finalité n'est pas l'évaluation des pratiques qui n'est qu'un moyen, mais bien l'amélioration des pratiques.

 

L'accréditation des médecins

L'accréditation de la qualité de la pratique professionnelle des médecins et des équipes médicales exerçant en établissements de santé publics ou privés vise l'amélioration des pratiques professionnelles par une démarche nationale de gestion des risques fondée sur la déclaration et l'analyse des événements porteurs de risques médicaux, l'élaboration et la mise en œuvre de recommandations. Pour les établissements de santé, l'accréditation des médecins permet de répondre à certains critères de la procédure de certification.

La déclaration des événements considérés comme porteurs de risques médicaux (EPR) vise à prendre toute mesure utile pour prévenir la survenue d'événements indésirables liés aux soins ou d'en limiter les effets [3

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L'accréditation est une démarche volontaire et constitue une modalité de satisfaction à l'obligation d'EPP dont elle intègre les démarches. Les modalités de réalisation de l'accréditation sont définies par le décret du 21 juillet 2006 [3

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'organisme agréé par l'HAS pour mettre en œuvre l'accréditation en urologie est l'AFU qui se charge de la mise en œuvre d'un programme d'amélioration des pratiques urologiques, comprenant la déclaration d'événements porteurs de risques, la mise en œuvre de recommandations, la participation à des activités de réduction des risques du type méthodes et outils d'amélioration des pratiques professionnelles.

 

Recommandations professionnelles sur les douleurs chroniques

La HAS a élaboré et validé deux types de recommandations professionnelles concernant les douleurs chroniques.

 

Un consensus formalisé intitulé « douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l'évaluer et orienter le patient »

Le consensus a été publié en décembre 2008 [5

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'objectif de ce consensus était de répondre aux questions suivantes :

comment identifier et évaluer les patients présentant une douleur chronique en première intention ?
quels patients orienter vers une structure spécialisée d'évaluation et de traitement de la douleur chronique ?

L'identification et l'évaluation initiale d'un patient douloureux chronique, nécessitant parfois plusieurs consultations, impliquent de savoir identifier les signes cliniques d'alerte, les antécédents personnels et familiaux du patient, le retentissement psychosocial du syndrome douloureux, les troubles anxieux et dépressifs induits ; savoir mener un bilan clinique et paraclinique pour rechercher des causes de la douleur ; mener une auto-évaluation de l'intensité des douleurs par le patient.

Une fois ce bilan initial réalisé, l'orientation du patient vers une structure spécialisée doit répondre à des objectifs diagnostiques et/ou thérapeutiques discutés avec le patient.

 

Une série de critères de qualité pour l'évaluation du syndrome douloureux chronique en structure spécialisée

Elle a été publiée en novembre 2009 par la Société française d'étude et de traitement de la douleur (SFETD) avec le partenariat méthodologique et le soutien financier de la HAS [6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'objectif de ce référentiel était de structurer l'évaluation multidisciplinaire en structure spécialisée du patient présentant un syndrome douloureux chronique en répondant aux questions suivantes :

quels sont les critères décisionnels qui permettent d'orienter le patient vers une structure spécialisée à l'issue de cette première évaluation ?
quels sont les éléments à transmettre entre professionnels pour et à l'issue de la première évaluation en structure spécialisée ?
quel est le contenu de la première évaluation en structure spécialisée d'évaluation et de traitement de la douleur chronique ?

 

Douleurs pelvipérinéales chroniques en urologie : comment améliorer la qualité des soins ?

 

État des lieux

 
Une absence de recommandations professionnelles

Conformément aux règles de l'EPP et de l'accréditation, une stratégie efficace d'amélioration de la qualité des soins doit s'appuyer sur des recommandations professionnelles. Or, les recommandations de la HAS sur les douleurs chroniques sont basées sur des avis d'experts et des accords professionnels. Par ailleurs, il n'existe pas de recommandations professionnelles consensuelles avec un bon niveau de preuve concernant les options thérapeutiques des douleurs chroniques. De plus, même si l'European Association of Urology (EAU) a publié récemment des recommandations sur les douleurs pelvipérinéales chroniques [7

Cliquez ici pour aller à la section Références], la communauté urologique française ne dispose pas de recommandations professionnelles spécifiques dans ce domaine.

 
Des besoins ressentis concernant la formation et l'organisation des soins

L'enquête récente réalisée auprès des urologues français démontre que les douleurs pelvipérinéales représentent un motif fréquent de consultation en urologie chroniques sont fréquentes dans la pratique urologique mais que les urologues s'estiment mal formés vis-à-vis de cette thématique [8

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Effectivement les douleurs pelviennes chroniques ne sont pas traitées au sein des différents programmes de formation urologique, que ce soit en formation initiale ou en FC. Dans cette même enquête, les urologues ne s'estimaient pas assez bien organisés pour une prise en charge optimale de ces pathologies [8

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Pistes de réflexion

Compte tenu de cet état des lieux, un certain nombre d'actions concernant la formation urologique et l'organisation des soins en urologie peut être envisagé.

 
Actions de formation

Pour améliorer le niveau de connaissance des urologues et répondre aux besoins ressentis sur ce thème, il est tout à fait envisageable d'incorporer les douleurs pelviennes chroniques au sein du programme de formation initiale développée par le Collège français d'urologie et au sein des différentes FC développées par l'AFU telles que les séminaires d'urologie continue (SUC), et les programmes d'EPP de l'AFU, avec bien entendu des objectifs pédagogiques adaptés aux publics concernés et pertinents vis-à-vis de la pratique urologique. Parmi ces objectifs pédagogiques, savoir identifier les patients souffrant de syndrome douloureux pelvien chronique parmi les consultants en urologie, connaître les éléments du bilan de première intention, connaître les critères décisionnels permettant d'identifier parmi les patients ceux pour lesquels une expertise multidisciplinaire de second niveau est nécessaire, semblent des objectifs généraux réalistes eu égard à la fréquence de ces pathologies en pratique urologique.

 
Organisation des soins

Le rôle des urologues au sein des différentes structures et catégories professionnelles, impliquées dans le traitement et le suivi des douleurs chroniques, (hors cancer) est encore mal défini. La communauté urologique devrait pouvoir s'organiser en réseau entre urologues pour pouvoir gérer efficacement les patients, comme cela a été mis en place pour la cancérologie, l'infectiologie, l'andrologie et l'infertilité masculine, par exemple. De plus, un certain nombre de cadres d'exercice professionnel déjà mis en place lors des actions d'EPP et d'accréditation devrait pouvoir être appliqué aux douleurs pelvipérinéales chronique de façon plus systématique par les urologues.

 
Staff évaluation des pratiques professionnelles

Il s'agit de réunions régulières (tous les deux à trois mois environ) entre professionnels qui, après une revue de dossiers associée à une revue bibliographique (ou vice-versa), identifient un (ou des) enjeux d'amélioration à mettre en œuvre en intégrant les meilleures références disponibles, l'expertise des praticiens et les choix des patients.

 
Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)

Ce type de réunion est particulièrement adapté aux douleurs pelvipérinéales chroniques car elle a pour but de donner un avis thérapeutique pluridisciplinaire pour tous les nouveaux patients atteints.

 
Revue de morbidité et mortalité

Les urologues devraient ne pas hésiter à intégrer des dossiers de douleurs pelvipérinéales chroniques lors des RMM. La RMM est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d'une complication, ou d'un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient, et qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d'actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins. À l'issue de cette analyse, des enseignements sur les forces et les vulnérabilités existantes peuvent être tirés afin de mener des actions d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

 
Registre

Le recueil et l'analyse de données standardisées issues des pratiques professionnelles à propos d'un thème donné constituent une démarche répandue au sein de nombreuses organisations professionnelles, de sociétés savantes ou de réseaux. L'organisation et le contenu de ces enregistrements peuvent prendre des formes variées (registres, observatoires, bases de données) et permettent aux professionnels de santé d'analyser et d'évaluer leurs pratiques. L'utilisation d'un registre, d'un observatoire ou d'une base de données associée à une démarche d'amélioration de la qualité peut être reconnue comme une démarche d'EPP si elle respecte les conditions décrites dans les textes officiels.

 

Conclusion

L'amélioration de la prise en charge des douleurs pelvipérinéales chroniques correspondent à un besoin ressenti en urologie. De part leur spécificité clinique, les urologues doivent avoir un rôle actif dans la mise en place de parcours de soins adaptés à ces patients. Compte tenu de la législation en vigueur, un certain nombre d'actions peut être envisagé. Ces actions d'amélioration des soins doivent s'appuyer sur des recommandations pragmatiques de prise en charge. La rédaction du rapport sur les douleurs pelvipérinéales chroniques s'inscrit pleinement dans cette démarche et vient enrichir l'évaluation des pratiques professionnelles dans laquelle l'AFU s'est résolument engagée.

 

Conflit d'intérêt

Aucun.

 
Remerciements

Les auteurs remercient le Dr Emeric Lacarrière pour son aide à la traduction en anglais du résumé.

   

 

 
 
 

Références

 

Loi no 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. Journal Officiel du 17 août 2004. www.legifrance.gouv.fr/.
 
Décret no 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l'évaluation des pratiques professionnelles. Journal Officiel du 15 avril 2005. www.legifrance.gouv.fr/.
 
Décret no 2006-909 du 21 juillet 2006 relatif à l'accréditation de la qualité de la pratique professionnelle des médecins et des équipes médicales exerçant en établissement de santé. Journal Officiel du 23 juillet 2006. www.legifrance.gouv.fr/.
 
Décret no 2006-1559 du 7 décembre 2006 modifiant les dispositions relatives à l'accréditation de la qualité de la pratique professionnelle des médecins et des équipes médicales exerçant en établissements de santé. Journal Officiel du 9 décembre 2006. www.legifrance.gouv.fr/.
 
Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l'évaluer et orienter le patient. HAS, consensus formalisé, décembre 2008. www.has-sante.fr/.
 
Évaluation du syndrome douloureux chronique en structure spécialisée. Série de critères de qualité pour l'évaluation et l'amélioration des pratiques professionnelles. SFETD et HAS, novembre 2009. www.has-sante.fr/.
 
Fall M., Baranowski A.P., Elneil S., Engeler D., Hughes J., Messelink E.J., et al. EAU guidelines on chronic pelvic pain Eur Urol 2010 ;  57 : 35-48 [cross-ref]
 
Sibert L., Rigaud J., Delavierre D., Labat J.J. Douleurs pelvi-périnéales chroniques en urologie : enquête auprès des urologues français Prog Urol 2010 ;  20 : 836-842 [inter-ref]
 
   
 
 
   

 

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