Insuffisance rénale lithiasique et grossesse

12 décembre 2003

Mots clés : Insuffisance rénale aiguë, Lithiase, sulfadiazine, grossesse.
Auteurs : FORGET S., AVANCES C., DUBON O., MARES P., COSTA P.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 673-674
L'IRA obstructive est une complication rare mais grave de la grossesse. Même si les compressions extrinsèques représentent la plupart des étiologies, il importe de ne pas méconnaitre les IRA par précipitation intra luminale de Sulfadiazine qui peut être prescrite pour une toxoplasmose materno-foetale. Le diagnostic est évoqué sur l'anamnèse, l'échographie (calculs radio transparents pouvant siéger sur la totalité de l'arbre urinaire) et surtout l'analyse du culot urinaire (cristaux jaunâtres en gerbe de blé). Un drainage urinaire par sonde JJ ou néphrostomie percutanée est indiqué en l'absence d'amélioration clinique malgré un traitement symptomatique et une réhydratation alcaline adéquate. Le risque de cristallisation de Sulfadiazine doit être systématiquement prévenu par un apport hydrique suffisant et une alcalinisation urinaire dès l'initiation du traitement.

Bien que rare, l'insuffisance rénale aiguë (IRA) liée à une obstruction urétérale est une complication grave de la grossesse. Dans la plupart des cas, il s'agit d'une compression urétérale extrinsèque par l'utérus gravide [3, 7, 18] ou bien de la décompensation d'une uropathie [1, 13]. Nous rapportons un cas d'IRA obstructive par précipitation intra luminale de cristaux de Sulfadiazine prescrit pour une toxoplasmose materno-foetale contractée au cours du troisième trimestre. Nous discutons à partir d'une revue de la littérature des examens para cliniques conduisant au diagnostic positif, et de l'attitude thérapeutique à adopter.

Observation

Madame L.P. âgée de 23 ans était hospitalisée d'urgence à 39 semaines d'aménorrhée pour douleurs lombaires bilatérales et anurie évoluant depuis 24 heures. Un traitement par Adiazine® (Sulfadiazine) et Malocide® (Pyriméthamine) avait été initié 10 jours auparavant pour toxoplasmose materno-foetale confirmée par amniocentèse. Le bilan biologique montrait une insuffisance rénale (créatininémie=641 µmol/l, urée=19,2 mmol/l). L'échographie de l'appareil urinaire révélait l'existence de lithiases rénales bilatérales associées à une urétéro-hydronéphrose bilatérale (bassinets à 30 mm de diamètre, uretères à 10 mm de diamètre). L'ECBU était stérile avec leucocyturie à 400 000/mm3 et hématurie microscopique à 1 000 000/mm3. L'analyse du culot urinaire montrait des cristaux jaunâtres en gerbe de blé. Malgré une réhydratation et un traitement antalgique, l'évolution clinique était défavorable (douleurs et anurie persistante, majoration de l'insuffisance rénale et souffrance foetale (tachycardie modérée).

L'indication d'une extraction foetale en urgence par césarienne (condition de déclenchement obstétrical défavorable, Bishop à 2) couplée à un drainage rénale par montée de sondes double J était retenue. Un enfant de sexe masculin (poids 3260g, Apgar 10 puis 10) naissait par césarienne de type Cohen. La cystoscopie montrait des lithiases ocre radio transparentes accouchées par les méats urétéraux, associées à un oedème du trigone. L'implantation des sondes double J permettait une reprise immédiate de diurèse avec syndrome de levée d'obstacle et normalisation de la fonction rénale en 48 heures. Une alcalinisation urinaire permettant l'obtention d'un pH > 7,5 était instaurée en post opératoire (Alcaphor®). La patiente était revue en consultation à un mois : elle était asymptomatique. L'ECBU notait une leucocyturie et une hématurie persistantes mais une disparition de la cristallurie. L'échographie de contrôle n'objectivait plus de lithiase rénale. Les sondes double J étaient enlevées. L'examen clinique réalisé une semaine après ablation des sondes double J était normalisé, de même que les constantes biologiques.

Discussion

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une complication grave de la grossesse. Le mécanisme peut être un défaut de perfusion rénale, une néphropathie gravidique ou encore une obstruction urétéro-pyélo-calicielle [12]. L'IRA obstructive est rare. Elle survient généralement pendant le troisième trimestre de la grossesse [1, 3, 10, 13] et peut résulter de plusieurs mécanismes physiopathologiques. Le plus souvent, il s'agit d'une compression urétérale pelvienne par l'utérus gravide [7] éventuellement lors d'une grossesse gémellaire [5] ou compliquée d'un hydramnios [3, 18]. L'uretère peut exceptionnellement être comprimé par un leiomyofibrome sous séreux pédiculé [6]. Enfin, la grossesse peut décompenser une uropathie sous jacente méconnue [1] ou déjà traitée [13]. Par contre, il n'a jamais été décrit lors de la grossesse d'IRA secondaire à une obstruction urétérale d'origine lithiasique, dans la mesure où les lithiases urinaires sont le plus souvent unilatérales et d'élimination spontanée [15]. Nous rapportons le premier cas d'IRA obstructive par précipitation de Sulfadiazine survenant au cours du troisième trimestre d'une grossesse compliquée d'une séroconversion toxoplasmique. L'effet tubulo-obstructif causé par la précipitation de Sulfadiazine, médicament utilisé dans le traitement de la toxoplasmose, a été reconnu dès 1943. Le dénominateur commun des obstruction par cristallurie médicamenteuse est la prescription à fortes doses d'un agent peu soluble, comme la sulfadiazine, le cotrimoxazole, l'acyclovir, le gancyclovir ou plus récemment l'indinavir [16] en l'absence d'hydratation suffisante [14]. La précipitation de Sulfadiazine est favorisée par un pH urinaire acide. L'IRA survient en règle générale en début de traitement [4, 13]. L'analyse urinaire révèle une hématurie et d'une leucocyturie, mais l'élément le plus caractéristique est la présence d'une cristallurie en "gerbe de blé" [2]. L'AUSP est non contributif puisque les cristaux sont radio transparents [4]. L'échographie rénale montre des lithiases bilatérales [4, 14] avec urétéro-hydronéphrose bilatérale dont l'interprétation reste difficile pendant la grossesse [8]. L'étude des jets urétéraux par effet doppler reste d'un intérêt limité dans cette indication [19]. Par contre, le diagnostic d'obstruction rénale serait mieux appréhendé par l'élévation de l'index de résistance rénal [17]. La prise en charge thérapeutique repose sur un traitement symptomatique non spécifique et vise à augmenter la solubilité de la Sulfadiazine et de ses dérivés. L'hydratation doit être conséquente et l'administration de bicarbonate adaptée au pH urinaire qui doit rester supérieur à 7,5 [14]. En l'absence d'amélioration clinique, comme ce fut le cas chez notre patiente, un drainage urinaire par néphrostomie per cutanée [11] ou par sondes double J [9] est indiqué. Il permet, en l'absence d'alternative thérapeutique efficace, une poursuite du traitement par Sulfadiazine jusqu'au terme de la grossesse. Le drainage rénal est certes temporaire mais il doit être maintenu pendant la période exposée au risque. Le risque de précipitation médicamenteuse impose d'initier le traitement en association systématique avec une hydratation adéquate et apport de bicarbonate [14].

Conclusion

L'IRA obstructive est une complication rare du traitement par Sulfadiazine qui peut être prescrite pour une toxoplasmose materno- foetale. Elle résulte de la précipitation du médicament dans les voies excrétrices, surtout en début de traitement et à pH urinaire acide. L'analyse du culot urinaire confirme le diagnostic en montrant des cristaux urinaires en gerbe de blé. Un drainage rénal par néphrostomie per cutanée ou sondes double J peut être indiqué en l'absence d'amélioration clinique malgré une hydratation alcaline et un traitement symptomatique. Une prévention systématique des principaux facteurs favorisants est nécessaire dès l'initiation du traitement.

Références

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