Insuffisance rénale chronique et transplantation rénale

25 novembre 2016

Auteurs : R. Thuret, M.O. Timsit, F. Kleinclauss
Référence : Prog Urol, 2016, 15, 26, 882-908

Objectif

Réaliser une mise au point des connaissances sur l’épidémiologie de l’insuffisance rénale chronique et son traitement de choix qu’est la transplantation rénale avec une analyse des coûts et des résultats de ce traitement ainsi que de ses inégalités d’accès.

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) suivants seuls ou en combinaison : « insuffisance rénale chronique ; épidémiologie ; transplantation rénale ; coût ; survie ; transplant ; mort cérébrale ; arrêt cardiaque ; accès ; allocations ». Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/français), leur pertinence par rapport au sujet traité et leur date de publication (10 dernières années). Seules des études prospectives et rétrospectives en anglais et en français, articles de revue, de méta-analyse ou de recommandations ont été sélectionnées. Cette recherche a retrouvé 3234 articles. Après sélection en fonction du titre et/ou du résumé, 99 articles ont été retenus et analysés. La sélection finale des articles s’est faite en fonction de leur pertinence.

Résultats

La prévalence de l’insuffisance rénale chronique est en constante augmentation en raison de l’augmentation de l’espérance de vie, de l’incidence du diabète et du contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire. Son traitement de choix est la transplantation rénale dont les résultats sont toujours plus satisfaisants et qui, comparée à la dialyse, augmente l’espérance de vie, améliore la qualité de vie et coûte moins chère à la société. Mais, il existe, pour plusieurs raisons, une pénurie de transplants avec pour conséquence une augmentation de la liste d’attente. Par ailleurs, il existe des inégalités d’accès à ce traitement contre lesquelles il est difficile de lutter.

Conclusions

Le traitement de l’insuffisance rénale chronique par la transplantation rénale est difficile en raison d’une pénurie d’organes. Il faut développer d’autres voies d’approvisionnement pour améliorer la qualité et l’espérance de vie des patients.

   
 
 

 

 

Introduction

L'objectif de notre revue est de mettre en exergue l'épidémiologie de l'insuffisance rénale chronique en France ainsi que sa prise en charge imparfaite. Imparfaite car, hors transplantation, nous pourrions mieux faire sur un plan médico-économique en favorisant les techniques les moins coûteuses, et parce qu'en période de pénurie de transplants, l'accès à la transplantation rénale, est impossible pour tous. La transplantation rénale, dont les résultats sont exposés dans ce chapitre, permet en effet d'améliorer la qualité de vie des patients et d'augmenter leur espérance de vie. C'est donc le traitement de choix de l'insuffisance rénale chronique mais dont l'accès n'est pas équitable pour tous. Il est donc crucial de lutter contre les inégalités d'accès qu'il convient de connaître pour les maîtriser et travailler à leurs réductions.

 

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) suivants seuls ou en combinaison : « insuffisance rénale chronique ; épidémiologie ; transplantation rénale ; coût ; survie ; transplant ; mort cérébrale ; arrêt cardiaque ; accès ; allocations ». Les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication et leur pertinence. Dans un premier temps, la recherche s'est limitée aux publications des dix dernières années, puis la lecture exhaustive de la bibliographie des articles sélectionnés a permis d'identifier d'autres publications antérieures d'intérêt. Les études prospectives et rétrospectives en anglais et en français, articles de revue, de méta-analyse ou de recommandations ont été sélectionnées. Les bases de données de l'agence de biomédecine (www.agence-biomedecine.fr/) et de la Haute Autorité de santé (www.has-sante.fr/) ont été consultées en utilisant les mots clefs « transplantation, coût, résultats ». Les textes de loi et décrets d'application correspondants ont été consultés sur www.legifrance.gouv.fr/. Les articles de presse écrite ont été identifiés en utilisant le moteur de recherche Google.

Cette recherche a retrouvé 3234 articles, 6 rapports officiels et 3 articles de presse écrite. Après sélection en fonction de leur pertinence, 99 articles ont été retenus et analysés.

 

Épidémiologie de la transplantation rénale - pénurie d'organe

La prévalence de l'insuffisance rénale chronique (IRC) est en constante augmentation. Elle est estimé à environ 10 % de la population générale [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette augmentation est essentiellement liée à l'allongement de l'espérance de vie, combinée à l'augmentation de l'incidence du diabète alors que le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire permet d'en limiter la mortalité précoce.

La maladie rénale chronique est définie, indépendamment de sa cause, par la présence pendant plus de 3 mois de marqueurs d'atteinte rénale ou une clairance de la créatinine inférieure à 60mL/min/1,73 m2. Les données épidémiologiques sur la maladie rénale chronique aux stades précoces sont rares. Par contre, grâce au réseau REIN de l'Agence de la biomédecine, les données sur l'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) sont précises [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ainsi, en 2014, 10 799 nouveaux patients ont eu recours à des techniques de suppléance pour une IRCT, soit une incidence de 163 par millions d'habitants, en augmentation de 2 % par an. Le total des patients ayant recours aux techniques de suppléance (hémodialyse ou dialyse péritonéale) s'élevaient ainsi à 79 355 patients (en augmentation de 5 % par an), soit une prévalence de 1194 pmh. Parmi ces patients, 34 936 étaient porteurs d'un transplant rénal (dont 9,6 % issu de donneur vivant) et 44 519 bénéficiaient d'une dialyse (dialyse péritonéale : 6,5 %, hémodialyse : 93,5 %). La mortalité de l'IRCT était en 2014 de 9,6 %, soit 7215 patients [2

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La répartition de l'IRC n'est pas identique sur le territoire national avec des régions à forte prévalence (Nord, Région parisienne, Alsace) et d'autre à plus faible prévalence. L'âge et le sexe impactent aussi la prévalence de l'IRCT. Ainsi la prévalence de l'IRCT augmente avec l'âge et en particulier chez l'homme (Figure 1).

 
Figure 1
Figure 1. 

Incidence standardisée par million d'habitants de l'insuffisance rénale chronique terminale suivant le sexe et l'âge.

Les principales causes de l'IRC sont les néphropathies vasculaires et hypertensives (25 %), la néphropathie diabétique (22 %), les glomérulonéphrites primitives (11 %) et la polykystose (6,5 %). Les IRC de cause indéterminée représentent 15,8 % [2

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Le rapport de 2012 de la Haute Autorité de santé concernant l'IRC a défini la transplantation rénale (TR) comme le traitement de choix pour les patients insuffisants rénaux terminaux [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il est maintenant clairement établi que la TR améliore non seulement la durée de vie des patients mais aussi leur qualité de vie. De plus, elle est associée à un coût financier moindre puisque la transplantation est 10 fois moins coûteuse que la dialyse (passée la première année de transplantation).

En 2014, 3241 TR ont été réalisées en France pour 15 470 patients inscrits en attente de transplantation, soit une augmentation de 5 %. Parmi ces transplantations, 82 % ont été réalisées à partir d'un donneur en mort encéphalique (ME) (2664), 2 % avec un donneur décédé par arrêt cardiaque (DDAC) (54) et 16 % à partir d'un donneur vivant (DV) (514). Cela représente une augmentation des TR à partir de DV de 28 % et de plus de 130 % depuis 2009 [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Seize pour cent des premières transplantations étaient préemptives (37 % en cas de transplantation à partir de DV). Cent cinquante et une transplantations étaient des transplantations combinées avec un autre organe (cÅ“ur 17, foie 63, pancréas 70, poumon 1).

Environ 50 % des prélèvements chez des donneurs en état de ME correspondaient aux critères de donneurs à critères élargis (ECD) définie par l'Agence de la biomédecine selon les critères UNOS (United Network for Organ Sharing) [2

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Pénurie d'organe

L'augmentation de la liste d'attente de TR est régulière et représente plus de 20 % sur les 5 dernières années [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, plus de 4000 patients (soit 40 %) inscrits sur la liste sont en contre-indication temporaire pour des raisons médicales. Le nombre de patients en attente de TR ne cesse donc d'augmenter alors que le taux global de prélèvements au niveau national en France est stable (25,6 par million d'habitants par an) résultant ainsi en une pénurie de transplant et une augmentation de la durée d'attente. La médiane d'attente d'un transplant rénal en France était d'environ 16 mois au début des années 2000 alors qu'elle est actuellement de l'ordre de 27 mois avec cependant d'importantes variations régionales. Cependant, elle n'est plus que de 18 mois en ne comptant que la liste dite « active », c'est-à-dire sans les patients en contre-indication temporaire [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le nombre de candidats à la transplantation pour un transplant attribuable était de 4,8 en 2014.

La pénurie de transplant est donc actuellement un problème de santé publique majeur et plusieurs mécanismes peuvent l'expliquer.

L'espérance de vie grandissante de la population est associée à une augmentation de la prévalence de l'IRCT (Figure 1). Les standards historiques de la TR ont donc évolué et on observe une part grandissante de candidats âgés à la TR. Ainsi en 2014, environ 15 % des patients en attente de TR avaient plus de 65ans. Malgré les progrès de l'immunosuppression et de la prise en charge des patients transplantés, la durée de vie des transplants n'a que peu évolué (médiane de survie de 168 mois pour un greffon cadavérique et médiane non atteinte pour un greffon issu d'un donneur vivant mais aux alentours de 240 mois). On observe donc une augmentation depuis plusieurs années de la demande concernant les transplantations itératives qui représentent actuellement 17 % des nouveaux inscrits. Ainsi en 2014, 811 patients étaient en attente d'une re-transplantation rénale [3

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Le taux de refus du prélèvement multi-organe en France reste particulièrement haut à 33,6 % en légère augmentation par rapport à celui de 2013 (plus 0,7 %) avec un nombre d'inscriptions sur le registre national du refus globalement stable à 139 026 inscrits (source : O. Huot, Agence de la biomédecine). À titre d'exemple, le taux de refus n'est que de 15 % en Espagne [4

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Enfin, la mortalité précoce (personnes de moins de 65ans) continue de diminuer régulièrement du fait de l'amélioration des prises en charges médicales et des conditions de vie. Ainsi, en 2011, les décès par traumatisme ont diminué à 26 %, alors que le taux est stable pour les décès par AVC (55 %) et les anoxies (14 %). Les patients actuellement recensés comme donneurs potentiels après ME sont donc plus âgés et présentent souvent plusieurs comorbidités qui peuvent contre-indiquer le prélèvement.

 

Stratégie de lutte contre la pénurie d'organe

 
Amélioration du recensement des donneurs potentiels

La création de postes de coordination hospitalière dédiés au recensement et au prélèvement a permis d'améliorer le recensement des donneurs décédés par ME et donc le nombre de prélèvements. En France, deux outils, Cristal Action et la certification des coordinations, ont été mis en place. Ces systèmes permettent le recensement exhaustif des donneurs potentiels et proposent un cadre pour un processus qualité conforme aux recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS). La généralisation de ces démarches à tous les centres de prélèvement autorisés est une des pistes de travail pour améliorer le taux de recensement des patients en état de ME.

La diminution du taux de refus est également un objectif essentiel à viser afin de palier à la pénurie des transplants rénaux. La loi française a adopté le principe du consentement présumé où tout citoyen peut s'il le souhaite de son vivant exprimer son refus au prélèvement par tout moyen et notamment par la possibilité de s'inscrire sur un registre national de refus. En cas de non-inscription, le médecin doit s'efforcer de recueillir l'expression d'une éventuelle opposition auprès des proches du donneur potentiel. Les actions de communication, organisées par l'ABM visant à faire connaître la problématique du prélèvement et de la transplantation auprès d'un large public, ont pour objectif de faire diminuer ce taux de refus. Une meilleure compréhension des déterminants du refus (religion, refus du morcellement du corps, brutalité du décès) et de la prise de décision au moment du don pour les indécis, comme les modalités de l'abord des proches et la formation des professionnels, sont des éléments à prendre en compte et à développer.

 
Amélioration de la qualité des prélèvements

La qualité des prélèvements doit également faire l'objet d'un soin particulier puisque l'on constate qu'en 2011, 8,3 % des reins prélevés n'étaient pas transplantés. La raison principalement évoquée pour le refus de ce transplant est la mauvaise qualité globale du transplant probablement due à l'âge de plus en plus avancé des donneurs mais aussi dans des cas plus rares à un défaut chirurgical lors du prélèvement. La formation des chirurgiens à cet acte, considéré comme une chirurgie de pointe, apparaît donc primordiale. Cette formation passe par un apprentissage théorique labélisé mais aussi par un apprentissage pratique au bloc opératoire encadré par des chirurgiens expérimentés. Une réflexion globale sur l'organisation et la valorisation de cette chirurgie dont dépend l'ensemble de la chaîne de la TR apparaît dans ce contexte de pénurie d'organe non seulement primordiale mais aussi urgente.

 
Augmentation du nombre de donneurs

 
Donneurs à critères élargis (ECD)

Les ECD encore appelés limites ou marginaux sont une source de donneurs qui s'est progressivement imposée pour répondre aux besoins de la transplantation depuis quelques années et représentent actuellement environ 45 % des transplants. Ces reins peuvent être transplantés avec des résultats tout à fait satisfaisants quoique inférieurs aux donneurs à critères standards [5

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Cliquez ici pour aller à la section Références] (cf. ci-après).

Plus récemment, le développement et l'utilisation plus large des machines à perfusion rénale ont permis d'optimiser les conditions de préservation de ces transplants [7

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Depuis 2013, un programme de déploiement de machines à perfusion dans les centres préleveurs a été instauré sous l'égide de l'Agence de la biomédecine (ABM) avec pour objectif à terme la perfusion sur machine de tous les transplants issus d'ECD.

 
Donneurs décédés par arrêt cardiaque (DDAC)

Les DDAC sont représentés par les patients décédés d'un arrêt cardiorespiratoire irréversible. Il en existe 4 stades classés selon la classification de Maastricht selon le lieu (hospitalier ou non) et la rapidité de prise en charge. Actuellement en France, les prélèvements chez les DDAC sont autorisés depuis 2006. En 2014, 54 transplantations rénales ont été réalisées avec des donneurs décédés par arrêt cardio-circulatoire. Le type Maastricht III correspondant à l'arrêt de soins programmée en milieu hospitalier est éligible au prélèvement depuis 2016 dans les centres autorisés [10

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La contribution de ces donneurs au nombre total de transplantation est variable en fonction des pays. Les estimations montrent que ces donneurs pourraient représenter 20 à 40 % des donneurs en France.

 
Donneur vivant (DV)

Une autre possibilité de TR est la transplantation à partir de DV. Cette activité connaissait depuis longtemps une progression lente. La dernière révision de la loi de bioéthique de 2011 [11

Cliquez ici pour aller à la section Références] a non seulement élargi le cercle des donneurs potentiels aux conjoints et aux amis proches, mais a aussi autorisé le don croisé du vivant. En cas d'incompatibilité immunologique entre un donneur potentiel et son receveur, il est possible de procéder à un échange de reins avec un autre « couple » dans la même situation, sous couvert de l'anonymat. Le receveur A recevra le rein du donneur B et réciproquement. Ce programme de don croisé est actuellement en place en France.

En 2014, il a été enregistré une nette augmentation des transplantations à partir de DV avec la réalisation de plus de 500 transplantations (16 % de l'ensemble des transplantations réalisées en France). Les DV représentent un potentiel important d'augmentation du pool des donneurs notamment si on se compare aux pays anglo-saxons et nordiques où la proportion des DV est de 40 à 50 %.

Par ailleurs, le développement récent de la transplantation DV ABO incompatible en France est une stratégie pertinente pour augmenter le pool de donneur. Au Japon, 30 % des transplantations rénales sont ABO incompatibles [12

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les taux de survie des transplants rapportés dans la littérature ne sont pas inférieurs aux ABO compatibles.

 
Transplantation dérogatoire (hépatite B, hépatite C, VIH)

Il est possible également d'utiliser des transplants à risque infectieux. Ainsi, les transplants issus de donneur porteurs des virus hépatite B ou C peuvent être une source de transplants supplémentaires par protocole dérogatoire sous certaines conditions avec une analyse rigoureuse de la balance bénéfice/risque [13

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans certaines pays européens (comme l'Allemagne), le prélèvement sur un patient VIH positif est possible. En France, un protocole de transplantation dérogatoire avec des transplants de donneur VIH positif est en cours de discussion.

 

Aspect médico-économique de l'IRCT

L'aspect médico-économique de la prise en charge de l'IRCT en France est aujourd'hui une question de première importance. Il existe une augmentation régulière du nombre de patients en IRCT et le coût global de cette prise en charge ne cesse de croître. L'assurance maladie a estimé ce coût à plus de 4 milliards d'euros en 2007 avec une projection à 5 milliards d'euros en 2025. Il est donc primordial, dans le respect des considérations éthiques d'amélioration de survie ou de qualité de vie, de se demander si, au-regard des différents moyens de prise en charge, il est possible d'en maîtriser les coûts. À la vue des importantes disparités inter-régionales de prise en charge de l‘IRCT, il existe forcément des marges de manÅ“uvre qui doivent être exploitées tout en respectant naturellement la liberté de choix des patients.

Le but de ce chapitre est de comparer les coûts des différentes procédures de prise en charge de l'IRCT et d'en dégager des orientations à court et moyen terme de maîtrise des coûts.

Les moyens de prise en charge de l'IRCT en France se répartissent schématiquement en 3 groupes : l'hémodialyse (en centre, en unité de dialyse médicalisée (UDM), en unité d'autodialyse ou à domicile), la dialyse péritonéale (automatisée (DPA) ou continue ambulatoire (DPCA), avec ou non une infirmière sur le lieu de vie) et la TR. Par ailleurs, un élément essentiel est qu'un patient avec une IRCT aura recours dans sa vie à plusieurs modalités de prise en charge ce qui va définir son parcours de soins, autrement appelé trajectoire. On peut donc certes comparer deux modalités thérapeutiques deux à deux, mais on peut aussi, ce qui semble plus intéressant, proposer des trajectoires différentes en fonction des caractéristiques du patient.

Un rapport exhaustif a été réalisé par la Haute Autorité de santé (HAS) fin 2014 sur l'aspect médico-économique de la prise en charge de l'IRCT en France [14

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'analyse bibliographique a révélé que les études étaient de faible qualité méthodologique et que nous manquions de données françaises. Par ailleurs, la notion de trajectoire n'est pas abordée alors qu'elle reflète le parcours de soins de ces patients.

L'intérêt de ce rapport est qu'il analyse les coûts de chaque modalité thérapeutique en France en 2009 sur une cohorte de 47 862 patients traités pour IRCT, si elle représentait au moins 75 % du temps de traitement de l'IRCT. Dans l'estimation des coûts de prise en charge, les résultats de l'étude fondée sur les données du système d'information de l'assurance maladie confirment la nécessité de tenir compte des modalités de traitement (selon le lieu de prise en charge et de l'environnement médical et paramédical), mais aussi des caractéristiques cliniques et des évènements dans la trajectoire des patients (démarrage, changement de modalité de traitement, transplantation et décès).

Le coût moyen mensuel a ainsi été évalué (Figure 2). Le coût moyen variait de 1128 euros par mois pour un receveur de transplant à 7253 euros par mois pour un patient hémodialysé en centre.

 
Figure 2
Figure 2. 

Coût moyen mensuel par modalité de traitement de l'insuffisance rénale chronique terminale en France en 2009. D'après « Évaluation médico-économique des stratégies de prise en charge de l'insuffisance rénale chronique terminale en France. 2014. Haute Autorité de santé » [14

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Plusieurs autres éléments, révélés dans ce rapport, méritent d'être soulignés : d'une part, il existait des variations de coût suivant l'âge du patient et de l'existence d'un diabète associé. Le coût de la prise en charge augmentait si le patient était diabétique et diminuait si le patient était âgé (Tableau 1). D'autre part, le coût des transports représentait une part non négligeable avec notamment près de 20 % du coût total, sauf naturellement pour l'HD à domicile. Par ailleurs, le coût moyen mensuel était plus élevé si les patients changeaient de modalité de prise en charge sur la période d'étude. Le premier mois de traitement d'un patient en dialyse est plus élevé qu'un mois de traitement en HD en centre et il est plus élevé pour un patient incident en DP par rapport à l'hémodialyse. Enfin, le coût moyen d'une TR est naturellement maximal le premier mois (25 802 €) avant de diminuer de significativement les mois suivants (Figure 3).

 
Figure 3
Figure 3. 

Évolution du coût moyen (en euros) de la première année de transplantation rénale en France en 2009. D'après « Évaluation médico-économique des stratégies de prise en charge de l'insuffisance rénale chronique terminale en France. 2014. Haute Autorité de santé » [14

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Toutes les stratégies de prise en charge de l'IRCT ont été évaluées sur un plan médico-économique à partir de plusieurs sources (données du SNIIRAM, du registre REIN et montants de certains forfaits) [16

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Un modèle à compartiments déterministes en temps continu a été utilisé pour modéliser les trajectoires des patients en prenant donc en compte les changements de traitements. Une analyse coût-efficacité prenant en compte la durée de vie comme critère d'efficacité avec une segmentation de la population étudiée suivant 3 classes d'âge et suivant le statut diabétique a été réalisée. La stratégie de base correspondait aux simulations du modèle fondées sur les données observées dans le registre REIN entre 2002 et 2009. Cette stratégie a été comparée à différentes stratégies alternatives pour simuler les changements de trajectoire des patients au cours du temps. Cette évaluation a été conduite sur un horizon temporel de 15ans après le démarrage d'un traitement de suppléance.

Par exemple, pour les patients de 45 à 69ans non diabétiques, les résultats de l'ensemble des stratégies évaluées se trouvent sur la Figure 4. Dans cette catégorie précise, 3 stratégies efficientes ont été mises en évidence : le développement de la TR à partir de donneurs décédés ou vivants, le développement de la dialyse péritonéale non assistée (DPA et DPCA) ainsi que de l'autodialyse. Ces stratégies sont accompagnées d'un différentiel d'espérance de vie sur la période qui variait de +1,7 mois à +4,5 mois par rapport à la stratégie actuelle. À l'inverse, l'unité de dialyse médicalisée (UDM), dès l'initiation du traitement de suppléance, ne paraissait pas pertinente dans cette catégorie.

 
Figure 4
Figure 4. 

Résultats de l'ensemble des stratégies évaluées dans le modèle à 180 mois pour les patients de 45-69ans non diabétiques. D'après « Évaluation médico-économique des stratégies de prise en charge de l'insuffisance rénale chronique terminale en France. 2014. Haute Autorité de santé » [14

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Plusieurs axes de travail se dessinent alors : le développement de la TR d'abord ; ensuite, le développement de la dialyse hors centre et de la dialyse péritonéale si possible non assistée ; et enfin, la recherche de traitements qui peuvent être réalisés à proximité du domicile des patients afin de favoriser leur autonomie.

L'évaluation médico-économique de la TR montre par exemple que chez les 18-69ans, elle diminuerait les coûts de prise en charge de 400 € par mois et par patient par rapport à l'HD. Pour les plus de 70ans et grâce notamment à l'utilisation des machines à perfusion, cette diminution serait de 400 à 800 € par mois par patient par rapport à l'hémodialyse.

Mais compte tenu de la pénurie de transplants, les autres traitements de suppléance doivent aussi être optimisés. Au-regard des chiffres, il conviendrait de développer la dialyse péritonéale si possible non assistée au démarrage et l'hémodialyse à domicile ou l'autodialyse hors centre. Cette stratégie permettrait de réduire les coûts de 300 à 400 € par mois et par patient. Tout cela permettrait de maintenir l'autonomie des patients et la prise en charge à domicile, mais obligerait à développer en parallèle naturellement tout un secteur de soins inhérents à ces différentes techniques. Pour les patients ne pouvant ou ne souhaitant pas être traités à domicile, il faudrait favoriser l'autodialyse ou l'UDM avant naturellement de basculer en centre. Ces stratégies hors transplantation permettraient de gagner entre 100 et 200 € par mois par patient par rapport à ce qui est fait aujourd'hui.

Les mêmes constatations ont été faites hors de nos frontières dans des pays industrialisés.

Au Canada, pour Klarenbach et al., la priorisation de la TR est financièrement salutaire, et ce dès la deuxième année de prise en charge [17

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Par ailleurs, et toujours au Canada, une étude menée entre 1998 et 2006 sur 357 patients (130 DV et 227 donneurs décédés) et intégrant tous les coûts liés au prélèvement, aux examens pré-transplantation des donneurs et receveurs, à la transplantation en elle-même ainsi qu'au suivi, n'a pas mis en évidence de différence de coût entre une TR à partir d'un donneur vivant ou d'un donneur décédé, deux ans après la procédure [18

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En Espagne, une étude médico-économique a comparé les coûts des 3 techniques de références (HD, DP et Transplantation rénale) [19

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Tous les coûts directs et ceux liés aux complications ont été inclus pour l'HD et la DP. Les résultats là encore ont confirmé que la TR, malgré les coûts élevés au moment de sa réalisation, était la stratégie la moins coûteuse et que l'HD était la technique la plus coûteuse. Les mêmes conclusions ont été rapportées au Royaume-Uni [20

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Bien que la TR apparaisse donc comme le traitement le moins cher et le plus pertinent de l'IRCT dans les pays industrialisés, la situation est bien moins claire pour les pays émergents où les infrastructures nécessaires pour prodiguer des soins obligatoires à toute TR ne sont pas présentes, où l'approvisionnement continu et sans faille des traitements immunosuppresseurs à des prix raisonnables est plus qu'incertain et où les patients n'ont souvent pas les moyens pour prendre en charge des frais médicaux non remboursés [17

Cliquez ici pour aller à la section Références]. C'est naturellement dans ces pays-là, et notamment en Afrique sub-saharienne, qu'il faudrait développer une médecine préventive pour dépister et prendre en charge plus tôt et mieux les facteurs favorisant l'IRCT comme l'hypertension artérielle, le diabète ou l'obésité et ce malgré le manque de spécialistes médicaux [21

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. La dialyse péritonéale pourrait être une option intéressante, mais les difficultés et lenteurs d'approvisionnement en matériel augmentent dramatiquement les coûts même si certains éléments sont fabriqués sur place [25

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Dans le contexte actuel d'augmentation du nombre de patients avec une IRCT, la rationalisation économique des différentes prises en charge est un enjeu majeur. Il est nécessaire de favoriser les stratégies les moins coûteuses et de les prioriser à ce titre dans les orientations d'offre de soins. Il faut donc privilégier les procédures de prise en charge de la dialyse hors centre ainsi que la TR.

 

Résultats de la transplantation rénale

Avant l'avènement des combinaisons de traitements immunosuppresseurs et l'amélioration de la prise en charge globale des patients et des transplants, la survie du patient et du transplant à 1 an étaient les deux paramètres principaux à prendre en compte. Aujourd'hui, les patients vivent plus longtemps et mieux avec un transplant fonctionnel. La survie à 1 an reste un élément d'importance, mais la survie à moyen et long terme est un paramètre au moins aussi pertinent. On peut alors parler de médiane de survie du transplant et les résultats doivent prendre en compte le décès ou non du patient avec un rein fonctionnel.

De nombreux facteurs influencent la survie d'un transplant. Nous les avons classés en 4 catégories : le donneur, le receveur, la fonction du transplant et l'immunosuppression. Par ailleurs, nous nous appuierons sur les données de la littérature mais aussi sur le rapport de l'Agence de la biomédecine (ABM) de 2014 nous permettant d'avoir une vision globale des résultats des TR réalisées en France entre 1993 et 2013 [27

Cliquez ici pour aller à la section Références].

La survie globale à 1, 5, 10 et 15ans des transplants rénaux en France est de 91,3 %, 79,5 %, 62,5 % et 46,5 % (Figure 5) [27

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La médiane de survie globale d'un transplant rénal en France en 2014 est de 168,6 mois (14ans). La survie à 1 an du transplant rénal s'est constamment et considérablement améliorée et est aujourd'hui supérieure à 90 % dans de nombreux pays [28

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La comparaison des courbes de survie des greffons montre une amélioration significative (p <0,001) des résultats selon les périodes de greffe qui passent de 83,7 % pour la cohorte 1986-1990 à 92,6 % pour la cohorte 2006-2008, même si on observe pour les cohortes les plus récentes 2009-2011 et 2012-2013 une légère diminution de la survie à 1 an respectivement à 91,7 % et 91,3 % (Figure 6). Lodhi et al. ont repris les données américaines depuis 1989 et ont observé cette même amélioration sur la survie du transplant à 1 an [29

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Vingt pour cent des transplants n'étaient plus fonctionnels à 1 an en 1989. Les résultats actuels montrent une de survie à 1 an du transplant de plus de 90 %. Cette amélioration notable avec le temps peut s'expliquer par une meilleure prise en charge de la période péri-opératoire, par l'utilisation de prophylaxies contre le CMV ou la pneumocystose et par une très nette diminution du nombre de rejets aigus avec les traitements immunosuppresseurs récents. Les résultats actuels à 1an sont donc globalement excellents et ne laissent que peu de place pour d'importantes améliorations à venir.

 
Figure 5
Figure 5. 

Survie globale du transplant rénal pour l'ensemble des transplantations réalisées de 1993 à 2013. D'après le rapport annuel médical et scientifique 2014 de l'Agence de la biomédecine [27

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Figure 6
Figure 6. 

Survie du transplant rénal selon la période de transplantation en France entre 1993 et 2013. D'après le rapport annuel médical et scientifique 2014 de l'Agence de la biomédecine [27

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La survie du transplant rénal à 10ans s'est, elle-aussi, améliorée mais dans des proportions moins importantes que celles de la survie à 1 an. Aux États-Unis, le taux de perte de transplant annuel au-delà de la première année est constant, compris entre 5 et 7 % et ne diminue pas [29

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En France, la survie à 10ans est passée de 52,3 % pour la cohorte 1986-1990 à 63,2 % pour la cohorte 2001-2005 (Figure 6). La médiane de survie des transplants s'est améliorée en parallèle : elle était de 128,6 mois (10,7ans) pour la première cohorte et de 178 mois (14,8ans) pour la cohorte 1996-2000. Elle n'est naturellement pas encore connue pour les cohortes plus récentes.

 

Facteurs liés au donneur : provenance du transplant

Les transplantations effectuées avec un donneur vivant (DV) ont une meilleure survie du receveur et du transplant que les transplantations effectuées avec un donneur décédé. La survie du receveur à 15ans est de 89,1 % quand le transplant provient d'un DV et de 68,6 % quand c'est un donneur décédé (p <0,001) (Figure 7). À noter par contre, le faible nombre de sujets à risque à 15ans dans le groupe donneur vivant (n =151), ce qui peut fausser les résultats.

 
Figure 7
Figure 7. 

Survie du receveur selon l'origine du transplant (donneur vivant vs donneur décédé) dans la cohorte 1993-2013. D'après le rapport annuel médical et scientifique 2014 de l'Agence de la biomédecine [27

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Pour l'ensemble de la cohorte (1993-2013), la survie des transplants est significativement meilleure pour les transplantations à partir de DV avec à 10 et 15ans un taux de survie respectivement de 77,4 et 63,3 % contre 61,6 et 46,1 % pour les transplantations réalisées à partir de donneurs décédés (p <0,001) (Figure 8). Seule la médiane de survie pour les transplants émanant de donneurs décédés est atteinte (165,4 mois [13,8ans]) pour cette cohorte (1993-2013). Ces résultats sont retrouvés aux États-Unis où la demi-vie des transplants est meilleure quand le rein vient d'un donneur vivant même si elle n'a pas globalement beaucoup évolué entre 1989 et 2005 [29

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Figure 8
Figure 8. 

Survie du transplant selon l'origine du transplant (donneur vivant vs donneur décédé) dans la cohorte 1993-2013. D'après le rapport annuel médical et scientifique 2014 de l'Agence de la biomédecine [27

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Les raisons non immunologiques de ces bons résultats du DV sont assez claires : évaluation précise pré-opératoire de la fonction rénale du donneur, absence d'orage cytokinique survenant lors de la mort encéphalique, durée d'ischémie froide très courte et présence de chirurgiens souvent plus expérimentés pour ces transplantations [30

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Les transplantations effectuées avec un donneur à critères élargis (ECD) ou un donneur décédé après arrêt circulatoire (DDAC) non contrôlé ont une moins bonne survie que les transplantations effectuées à partir de donneurs considérés comme idéaux (cf. chapitre respectif pour les ECD et les DDAC). L'influence délétère de la cause vasculaire de décès du donneur rentre dans la définition du ECD [31

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À court terme, le débit de filtration glomérulaire à 1 an (MDRD) est supérieur à 60mL/min chez 45,1 % des receveurs de transplants issus de donneurs standards et 12,8 % des receveurs de transplants issus du ECD (Tableau 2). Il est par ailleurs supérieur à 60mL/min chez 41,9 % des receveurs de transplants issus de DV et 27,1 % des receveurs de transplants issus de DDAC non contrôlés.

À long terme, pour les TR réalisées en France entre 2007 et 2013 à partir de donneurs décédés, la survie du greffon est meilleure pour les donneurs à critères standard (83,6 % à 5ans) que pour les ECD et les DDAC dont les résultats sont proches (respectivement 68,5 % et 71,7 % à 5ans) (Figure 9). Ces bons résultats des transplants provenant des DDAC ont été obtenus grâce à la mise en place d'un protocole strict quant à la sélection des donneurs, la réduction des délais d'ischémie chaude et froide, l'utilisation de la circulation régionale normothermique et la préservation obligatoire sur machines de perfusion.

 
Figure 9
Figure 9. 

Survie du transplant rénal selon son origine (critères standards, ECD ou DDAC) dans la cohorte 1993-2013. D'après le rapport annuel médical et scientifique 2014 de l'Agence de la biomédecine [27

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Les résultats exposés dans le Tableau 3 suggèrent que les transplants provenant de DDAC ou de donneurs décédés en ME ont un devenir similaire à long terme [32

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Même si les transplants provenant de DDAC ont une ischémie chaude, une incidence plus élevée de non-fonction primaire (NFP) et de retard de reprise de fonction (RRF) plus importants, cela ne semble pas affecter l'avenir à long terme de ces transplants. Il est important de noter par contre que certaines variables clés sont impossibles à comparer entre les différentes séries car non explicitées ou non fournies, comme la durée d'ischémie chaude ou l'appartenance des DDAC aux différentes catégories de Maastricht. De même, l'utilisation ou non de machines à perfusion n'est pas toujours précisée, ni-même le mode de reconditionnement.

 

Facteurs liés au receveur au moment de la transplantation

Le temps passé en dialyse est un facteur pronostique important décrit depuis longtemps [41

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Plus ce temps passé est long, moins le pronostic de la transplantation est bon. Un second facteur qui en découle est le risque de complications cardiovasculaires péri-opératoires qui augmente avec ce même temps passé en dialyse [42

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cela justifie l'importance d'un suivi cardiologique régulier des patients dialysés en attente de transplantation ainsi que leur mise en contre-indication temporaire (CIT) lorsque leur état cardiovasculaire n'est pas stable.

L'influence délétère de l'âge élevé du donneur et du receveur est claire. Dans la cohorte française et avec censure des décès, la survie à 5ans des transplants est statistiquement différente suivant les classes d'âge du donneur et varie de 86 % à 76,9 % (p <0,001) entre les groupes 0-17ans et plus de 75ans (Figure 10). Au-delà de 60ans, tous les donneurs sont considérés comme des ECD et ces transplants doivent normalement maintenant être conservés sur machine à perfusion dès le prélèvement. La survie à 5ans des transplants est statistiquement différente entre les classes d'âge du receveur. Elle est supérieure à 85,9 % quand le receveur à moins de 70ans et est inférieure à 81,8 % quand le receveur a plus de 71ans. Les résultats à 10ans sont plus contrastés en raison du trop faible nombre de sujets. Par ailleurs, il faut noter un biais évident dans ces résultats provenant de la relation forte entre âge du donneur et âge du receveur : les courbes de survie du receveur en fonction de l'âge montrent la diminution attendue de la survie des receveurs les plus âgés qui impacte la survie des transplants de donneurs âgés prioritairement attribués à des receveurs âgés [43

Cliquez ici pour aller à la section Références, 44

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Figure 10
Figure 10. 

Survie du transplant rénal suivant l'âge du donneur avec censure des décès dans la cohorte (1993-2013). D'après le rapport annuel médical et scientifique 2014 de l'Agence de la biomédecine [27

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Ces résultats sont retrouvés à large échelle à travers le monde et sont inquiétants car l'âge des donneurs et des receveurs ne fait qu'augmenter [45

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par ailleurs, dans une étude récente, la survie des receveurs et des transplants à 5ans était respectivement de 67,2 % et de 60,9 % quand le receveur avait plus de 65ans, alors qu'elle était de 80,1 et 71,3 % dans le cas contraire [46

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Il existe une amélioration des résultats en parallèle d'une meilleure compatibilité HLA [47

Cliquez ici pour aller à la section Références, 48

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ceci est retrouvé dans la cohorte française [27

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La survie à 5ans des transplants issus de donneurs décédés quand il existe de 1 à 3 incompatibilités HLA-A, B ou DR est de 79,5 % contre 76,5 % quand il en existe de 4 à 6. Le nombre de sujets à risque quand il n'en existe aucune est beaucoup trop faible pour prendre en compte les résultats à 5ans dans ce groupe. La survie à 5ans des transplants issus de donneurs décédés quand il n'existe pas d'incompatibilité HLA-DR ou DQ est de 79,7 % contre 76,5 % quand il en existe 1 ou 2 ou de 75,5 % quand il en existe 3 ou 4 (p <0,001). Au-delà de la meilleure survie du transplant, il a été démontré qu'une meilleure compatibilité HLA permettait une immunosuppression plus modérée avec moins d'effets secondaires [49

Cliquez ici pour aller à la section Références].

De manière parallèle, il existe une influence délétère des anticorps (AC) présents avant et pendant la transplantation, que ces AC soient anti-HLA ou non [50

Cliquez ici pour aller à la section Références, 51

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cela est confirmé dans une récente revue de la littérature, dans laquelle le pronostic de la survie du transplant via le risque de rejet humoral est nettement corrélé aux taux d'AC présents [52

Cliquez ici pour aller à la section Références].

La récidive de la néphropathie initiale est un facteur de mauvais pronostic clairement démontré sur la survie du transplant [53

Cliquez ici pour aller à la section Références, 54

Cliquez ici pour aller à la section Références, 55

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Elle représente la 3e cause de perte du transplant à 10ans. Les taux exacts de récidive ne sont pas connus pour chaque néphropathie car les récidives sont souvent infra-cliniques et retrouvées uniquement à la biopsie du transplant. Ainsi ce taux est évalué entre 20 et 60 % pour la néphropathie à IgA et entre 20 et 40 % pour la hyalinose segmentaire et focale. Par contre, le pronostic est nettement plus péjoratif sur la survie du transplant en cas de récidive de la hyalinose segmentaire et focale. Heureusement, des avancées thérapeutiques ont été réalisées pour certaines d'entre-elles : l'eculizumab, un anticorps monoclonal anti-C5, semblerait être une option thérapeutique d'avenir [30

Cliquez ici pour aller à la section Références, 31

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Cliquez ici pour aller à la section Références, 33

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Cliquez ici pour aller à la section Références, 50

Cliquez ici pour aller à la section Références, 51

Cliquez ici pour aller à la section Références, 52

Cliquez ici pour aller à la section Références, 53

Cliquez ici pour aller à la section Références, 54

Cliquez ici pour aller à la section Références, 55

Cliquez ici pour aller à la section Références, 56

Cliquez ici pour aller à la section Références] pour le traitement de la glomérulonéphrite membrano-proliférative qu'elle soit de type 1 ou 2.

La survie du greffon en cas de re-transplantation est un sujet controversé. Dans la cohorte française sur 20ans, la survie du transplant, suivant le rang de la transplantation, est statistiquement différente entre les groupes (Figure 11) [27

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Elle est de 48,4 % à 15ans lors d'une première transplantation, de 39,2 % lors d'une seconde transplantation et de 32,4 % lors d'une troisième transplantation ou plus. L'immunisation anti-HLA plus importante des receveurs des secondes et troisièmes transplantations rénales expliquerait en partie ces résultats. Il n'en reste pas moins que ces résultats sont controversés dans la littérature où le pronostic des re-transplantations n'est pas différent des premières transplantations [57

Cliquez ici pour aller à la section Références, 58

Cliquez ici pour aller à la section Références, 59

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Figure 11
Figure 11. 

Survie du transplant rénal suivant le rang de la transplantation dans la cohorte 1993-2013. D'après le rapport annuel médical et scientifique 2014 de l'Agence de la biomédecine [27

Cliquez ici pour aller à la section Références].

On notera l'influence délétère du diabète chez le receveur. D'une part, le diabète est responsable d'une diminution de la survie des receveurs par augmentation de la survenue de pathologies cardiovasculaires et de la fréquence des infections [60

Cliquez ici pour aller à la section Références, 61

Cliquez ici pour aller à la section Références]. D'autre part, la présence d'un diabète est également responsable d'une diminution de la survie des transplants et constitue un facteur indépendant de perte du transplant [61

Cliquez ici pour aller à la section Références, 62

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Enfin, l'ethnie afro-américaine est un facteur pronostique péjoratif aux États-Unis de la survie du transplant par le biais d'une incidence plus élevée de RRF et de rejet aigu [63

Cliquez ici pour aller à la section Références, 64

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par contre, l'origine antillaise ou africaine des receveurs en France n'est pas un facteur impactant la survie des transplants [65

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces considérations ethniques sont à interpréter avec précaution compte tenu des inégalités sociales inhérentes aux différents groupes ethniques aux États-Unis.

 

La fonction du transplant

La survenue d'une non-fonction primaire (NFP) a été étudiée en fonction du type de donneur (cohorte 2008-2013) et de la mise ou non sur machine à perfusion des transplants (cohorte 2011-2013) (Tableau 4). La NFP a été définie comme un arrêt de fonction du transplant dans les 90jours après la procédure, ou un maintien de la dialyse malgré la transplantation. Ainsi, une thrombose vasculaire avec échec précoce ou un décès du receveur dans les 90jours avec un transplant non fonctionnel sont considérés comme des NFP. Le pourcentage de NFP varie de manière significative suivant l'origine du transplant : cette complication a concerné 1,2 % des transplantations à partir de DV, 2,7 % des transplantations à partir de donneurs standards, 5 % des transplantations à partir de ECD et 9,7 % des transplantations à partir de DDAC non contrôlés. L'utilisation de machines à perfusion chez les ECD a permis entre 2011 et 2013 une diminution du taux de NFP de 5,1 à 3,4 %.

Une reprise retardée de fonction du transplant (RRF) est classiquement définie comme la nécessité de recourir à au moins une séance d'hémodialyse au cours de la première semaine post-opératoire. Sa survenue est favorisée par de nombreux facteurs [66

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La RRF entraîne une augmentation des durées moyennes de séjours, de la morbidité de la transplantation et des coûts engendrés. Par ailleurs, son influence délétère sur la survie des transplants est connue [67

Cliquez ici pour aller à la section Références, 68

Cliquez ici pour aller à la section Références, 69

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La survenue d'une RRF a été étudiée par l'ABM sur les transplantations françaises réalisées entre 2008 et 2013. La survenue d'une RRF a été définie en fonction des informations saisies dans Cristal et les transplantations avec une NFP déclarée ont été exclues. Le taux de RRF était de 8,3 % pour les transplantations rénales réalisées à partir de DV, de 21,9 % pour les donneurs à critères standards, de 28,5 % pour les ECD et de 72,1 % pour les DDAC non contrôlés (Tableau 5). Par ailleurs, on note un important effet « machine » pour les transplantations réalisées à partir de ECD puisque ce taux, dans la cohorte 2011-2013, est de 19,1 % pour les reins perfusés contre 31,4 % pour les autres. Ces taux sont identiques à ceux retrouvés dans la littérature (cf. chapitre sur les machines à perfusion).

Il faut noter ici l'influence délétère de la durée d'ischémie froide qui augmente le risque de RRF du transplant [9

Cliquez ici pour aller à la section Références, 70

Cliquez ici pour aller à la section Références, 71

Cliquez ici pour aller à la section Références]. D'après Schold et al., le risque de survenue d'une RRF augmente significativement par palier, toutes les 6heures, après le prélèvement [9

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ainsi, et en prenant comme référence une TR effectuée dans les 12heures suivant le prélèvement, le risque de survenue d'une RRF est respectivement 1,5, 2 et 3 fois plus élevé si la transplantation est effectuée entre la 12e et 24e heure, entre la 24e et 30e heure ou après la 30e heure. L'impact négatif de la durée d'ischémie froide sur la survie globale des transplants est en revanche débattue [72

Cliquez ici pour aller à la section Références, 73

Cliquez ici pour aller à la section Références, 74

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Le taux de filtration glomérulaire à 1 an est un facteur pronostique important et démontré depuis longtemps [75

Cliquez ici pour aller à la section Références, 76

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le taux de filtration glomérulaire, fruit des nombreux facteurs qui entourent le transplant, se stabilise entre 3 mois et 1 an. À 1 an, il est clairement corrélé à la survie future du transplant. Par ailleurs, le taux de filtration glomérulaire est un facteur indépendant de mortalité cardiovasculaire du receveur [77

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour Weiner et al., le seuil se situe à 45mL/min/1,73 m2 au-dessous duquel la mortalité cardiovasculaire augmente de manière significative.

La présence d'une protéinurie est un facteur pronostique fort chez un patient transplanté rénal [78

Cliquez ici pour aller à la section Références, 79

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour Halimi, la présence d'une protéinurie est un facteur pronostique péjoratif sur la survie du patient et du transplant et ce quelle que soit l'importance de cette protéinurie.

 

Immunosuppression

A priori, la nature du traitement immunosuppresseur influence peu les résultats de la transplantation [48

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il n'en reste pas moins que la néphrotoxicité des anti-calcineurines semble jouer un rôle dans la genèse de la néphropathie chronique d'allogreffe (NCA) dont la survenue va influencer le pronostic du transplant rénal [80

Cliquez ici pour aller à la section Références, 81

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Toute la question est de savoir dans quelle mesure. Il n'existe aucun élément clinique ou histologique spécifiques de cette toxicité, alimentant l'hypothèse d'un sur-diagnostic très probable de cette néphrotoxicité [82

Cliquez ici pour aller à la section Références, 83

Cliquez ici pour aller à la section Références, 84

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Définir alors le rôle exact du traitement immunosuppresseur dans la survie du transplant n'est pas chose facile. Ce traitement va permettre de diminuer le risque de rejet, mais avec le cortège d'effets secondaires spécifiques ou non qu'il va engendrer. Le diabète post-transplantation, engendré en partie par les anti-calcineurines, est un facteur de risque fort d'infections et de morbi-mortalité cardiovasculaire [85

Cliquez ici pour aller à la section Références, 86

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Or, près de 40 % des patients transplantés rénaux auront développé un diabète 3ans après la transplantation [87

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il en est de même pour les pathologies tumorales favorisées par le traitement immunosuppresseur [88

Cliquez ici pour aller à la section Références, 89

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Enfin, ces complications peuvent, aux yeux de certains patients, entraîner une non-observance du traitement immunosuppresseur ce qui va la-encore favoriser la perte du transplant [90

Cliquez ici pour aller à la section Références].

En conclusion, les résultats à long terme des transplantations rénales, sous couvert d'un suivi régulier et spécialisé, sont globalement bons mais ont peu progressé ces dernières années. Ceci peut être en partie expliqué par l'action de certains facteurs qui protègent le transplant à court terme mais qui deviennent délétères à plus long terme, tels les traitements d'induction qui diminuent le risque de rejet aigu et de perte du transplant la première année mais qui peuvent favoriser ultérieurement d'autres pathologies affectant la survie du transplant, par l'utilisation grandissante de transplants provenant de ECD et par la toxicité des anti-calcineurines.

Le facteur pronostique principal semble être la qualité initiale du transplant avec en première position le DV. L'amélioration de la survie des transplants sur le long terme passera par une meilleure prise en charge globale des lésions d'ischémie-reperfusion avec notamment une réduction des durées d'ischémie froide et la diffusion de l'utilisation des machines à perfusion pour les ECD [8

Cliquez ici pour aller à la section Références], ainsi que par une meilleure prise en charge du diabète, des maladies cardiovasculaires et des cancers.

 

Inégalités d'accès à la transplantation et principes de l'allocation des transplants

 

Inégalités d'accès à la transplantation

Dès 2012, dans les recommandations exposées en conclusion du rapport médico-économique [91

Cliquez ici pour aller à la section Références], la HAS évoquait la nécessité de travailler sur le processus d'inscription des patients sur la liste d'attente afin de réduire les inégalités d'accès à la transplantation. Il apparaissait nécessaire d'« organiser le processus de décision d'accès à la liste d'attente d'une TR, [...] préciser les modalités et les critères d'inscription des patients approchant du stade terminal de l'IRC, ainsi que la révision périodique des motifs de non-inscription ».

Ce constat a donné lieu à l'édition par la HAS d'une recommandation de bonne pratique [92

Cliquez ici pour aller à la section Références], et constitua un volet important des débats et des travaux du plan greffe 2012-2016 [93

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La notion d'inégalité d'accès, si elle paraît parfois inévitable au professionnel de santé, est en revanche parfaitement insupportable pour les associations de patients qui y voient là une faillite du système plus qu'une problématique purement médicale. Lors d'un colloque récent tenu à l'Assemblé nationale (7 mars 2016), l'association de patients Renaloo avait réitéré sa demande de transparence du registre rein par établissement faite dans une lettre ouverte à la ministre de la Santé en exercice, Marisol Touraine. En écrivant « Y aurait-il quelque chose à cacher ? », cette association de patients émet l'hypothèse d'inégalités territoriales liées à des dysfonctionnements dans certains établissements. Ces difficultés, au premier abord d'ordre logistiques, sont également liées à des difficultés médicales (prise en charge de pathologies complexes, ressources médico-chirurgicales, etc.).

En effet, l'inégalité d'accès à la transplantation est avant tout une problématique médicale puisque la représentation des groupes sanguins, des antigènes du système HLA, les infections virales ou comorbidités vasculaires restent dans la pratique médicale du médecin transplanteur, des éléments déterminants du « temps d'attente », et de l'accès à la transplantation. Ces différents éléments seront évoqués plus loin dans le rappel sur les critères d'allocation.

Mais en amont de ces difficultés médicales se pose le problème de la prise en charge de la maladie rénale chronique : la prévention secondaire, l'accès à la dialyse puis à la TR, les propositions de transplantation préemptive ou de DV, la validation des inscriptions sur liste de patients compliqués par des équipes qui n'ont pas les mêmes pratiques, les mêmes paramètres de choix, les mêmes critères d'acceptabilité (difficultés techniques, « greffes extrêmes », etc.).

Ainsi, le rapport de l'Agence de biomédecine de 2011 soulignait déjà [94

Cliquez ici pour aller à la section Références] :

l'accès modeste à la transplantation des patients insuffisants rénaux de plus de 60ans (Figure 12) ;
les difficultés d'inscription pour les diabétiques de type II (Figure 13) ;
les disparités d'accès à une transplantation préemptive selon l'âge pour des groupes similaires ;
les disparités régionales d'accès à la liste de transplantation : ainsi, le délai moyen d'inscription sur la liste - c'est-à-dire le délai entre la date de la première dialyse et la date d'inscription sur liste d'attente de transplantation - variait de 1,1 mois en Franche-Comté à 11,2 mois en Auvergne ou 11,5 en Corse.

 
Figure 12
Figure 12. 

Taux d'incidence cumulée pour l'accès à la liste nationale d'attente d'une greffe de rein des nouveaux patients dialysés au cours de la période 2002-2011, selon l'âge. D'après le rapport annuel médical et scientifique 2011 de l'Agence de la biomédecine [94

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Figure 13
Figure 13. 

Taux d'incidence cumulée pour l'accès à la liste nationale d'attente d'une greffe de rein des nouveaux patients dialysés au cours de la période 2002-2011, selon le statut diabétique. D'après le rapport annuel médical et scientifique 2011 de l'Agence de la biomédecine [94

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Les recommandations de l'agence de biomédecine rappelaient en 2011 :

« Il est important de distinguer l'équité d'accès à la liste d'attente de transplantation et l'équité d'accès à la transplantation en elle-même. En effet, ces deux étapes sont distinctes et, dans la plupart des cas, contrôlées par des mécanismes distincts. Dans la plupart des pays, des processus complexes d'attribution des greffons existent et tendent à réduire le mieux possible l'iniquité d'accès à la transplantation pour les patients inscrits sur liste d'attente. En revanche, les décisions d'accès à la liste sont en général le fait de décisions médicales isolées ou prises localement, pouvant entraîner des disparités régionales ou nationales bien documentées. »

Pour le premier point (accès à la transplantation pour les patients inscrits), chaque pays (ou chaque région) cherche à adopter un système d'allocation tenant compte des spécificités médicales nationales, de la représentativité des sous-groupes immunologiques, des paramètres démographiques des patients inscrits, etc.

Pour le second point, le consensus devrait être plus large. Et pourtant...

Une revue récente publiée en 2012 dans Transplantation [95

Cliquez ici pour aller à la section Références] s'était attachée à étudier et comparer les critères d'inscription sur liste de transplantation et les recommandations des sociétés savantes d'une dizaine de pays développés : Europe continentale (EAU), États-Unis, Japon, Australie, Nouvelle-Zélande, Malaisie, Canada, Grande-Bretagne, Afrique du Sud. Les auteurs avaient alors montré l'énorme disparité dans les critères d'inscription, et donc l'inégalité d'accès, en particulier pour les seuils des variables continues comme la limite supérieure d'âge pour l'inscription, la limite supérieure de clairance glomérulaire, ou encore le seuil de l'espérance de vie estimée avant inscription. Mais de façon encore plus inquiétante, la définition des comorbidités cardiovasculaires pouvant représenter des contre-indications relatives, les délais de surveillance après cancer, les antécédents de maladie infectieuse, les seuils de réplication des infections par rétro-virus (et leurs traitements)... étaient des éléments hautement variables dans les différentes recommandations.

L'exemple aussi de l'évaluation psychique était caricatural : si la majorité des sociétés savantes s'attachent à citer l'évaluation psychosociale comme condition d'accès à la liste d'attente, presque aucune ne spécifiait les outils ou échelles d'évaluation...

Sans que cet argument ne soit étayé par une publication autre que les rapports de l'agence et les documents annexes au plan greffe 2012-2016 [93

Cliquez ici pour aller à la section Références], il apparaît clairement que ces disparités se retrouvent entre les différents centres français de TR. Notre quotidien est fait de patients récusés par ici mais inscrits par là, de receveurs pour lesquels le délai d'attente après un cancer est variable... Le constat cruel est que certains patients, (ou certains néphrologues), bien informés, adressent déjà leurs patients à des centres différents connaissant la variabilité des limites posées pour l'inscription sur liste d'attente : tel centre n'hésitera pas à proposer un pontage ilio-fémoral avant transplantation alors que tel autre récusera définitivement le patient pour une transplantation par exemple. Au-delà des conséquences pour le patient, cette variabilité discrédite aussi la communauté des chirurgiens et médecins transplanteurs en soulignant la relative ignorance entourant nos processus décisionnels.

Toutefois, rien ne prouve que ces incertitudes médicales représentent, à l'échelle de la population, une source significative d'inégalités. En effet, la pertinence d'une indication chirurgicale dépend du patient mais aussi du plateau technique. Si tel centre refuse l'inscription d'un patient vasculaire calcifié, c'est qu'il s'agit d'un centre ne disposant pas du plateau technique adapté ou de l'expertise chirurgicale nécessaire à l'accomplissement de telles transplantations, et il apparaît alors pertinent que le patient soit inscrit, à quelques kilomètres de là (car le territoire français est plutôt bien pourvu en centres de transplantations par rapport à sa superficie) dans un centre plus adapté. Il s'agit d'une décision médicale sage, reposant sur le principe de bienfaisance, et surtout celui de non-malfaisance. Aussi, cette apparente disparité permet au contraire de limiter les inégalités dans l'accès à un succès de transplantation. L'inégalité de l'accès doit, à nos yeux, être pondérée par l'égalité de succès.

Car le principe de justice, dans le contexte de la pénurie de transplant, est un véritable casse-tête éthique. Puisque le principe d'équité imposerait de ne pas limiter l'inscription des patients sur liste, le principe d'utilité (il y a actuellement trois fois plus d'inscrits que de transplants rénaux disponibles) vise au contraire à optimiser les résultats, le bénéfice de la transplantation à l'échelle de la collectivité, et donc à limiter d'une certaine façon l'accès à la liste (durées d'attentes différentes, etc.). L'exemple des patients à courte espérance de vie est typique : le bénéfice individuel doit être pondéré par l'absence de bénéfice collectif, puisque le transplant qui pourrait bénéficier très brièvement à un patient en fin de vie serait plus « utile » à un receveur avec une espérance de vie supérieure...

Et puis comment évoquer l'inégalité d'accès à la liste sans évoquer la problématique éthique du financement de la dialyse ? Alors qu'un article récent de Nephrology News [96

Cliquez ici pour aller à la section Références] s'inquiétait de la santé financière des grands groupes américains de dialyse (Figure 14), l'auteur résumait ainsi les difficultés rencontrées : retard de paiement, contrats avec les transporteurs, surcoût engendré par la gestion des comorbidités associées...

 
Figure 14
Figure 14. 

Les 10 plus grandes compagnies de dialyse aux États-Unis en 2015. D'après Nephrology News and Issues , 2015.

En lisant cet article avec un Å“il purement financier, il apparaît éminemment rentable de dialyser longtemps les patients jeunes en bonne santé... Comment pouvoir alors appréhender sereinement le passage de la dialyse - business lucratif - à celui de la transplantation - activité institutionnelle plus économique - sans évoquer d'éventuels conflits d'intérêts ou intéressements financiers ? Quelles garanties apporter au patient ? Comment s'assurer qu'une telle problématique ne puisse être rencontrée en Europe occidentale ?

 

Allocation des transplants

Une fois le patient « inscrit » sur liste, c'est-à-dire engagé dans le processus de TR, se pose la question fondamentale, celle posée par tous les acteurs de la transplantation : la durée d'attente. En d'autres termes, la priorité d'accès à un transplant déterminée par les critères d'allocation.

La stratégie d'allocation doit composer avec des nombreux éléments médicaux, démographiques et éthiques en plus de la compatibilité immunologique des couples donneurs/receveurs. En effet, l'objectif est d'améliorer les résultats de la transplantation en affinant la compatibilité HLA par exemple, mais en tenant compte, dans un souci d'équité, de la représentation dans la population générale des groupes rares ABO et HLA. L'algorithme d'allocation doit ainsi viser à composer avec la pénurie pour garantir la meilleure adéquation entre le transplant et son receveur (différence d'âge donneur/receveur, éloignement géographique, compatibilité HLA) tout en respectant le principe de justice, apparu comme un élément critique dès le début des années 1990 [97

Cliquez ici pour aller à la section Références]. C'est à cette date que notre pays fixa, par arrêté ministériel puis par circulaires, les normes de plateau technique, la qualification des équipes de greffe et la création des schémas régionaux d'organisation sanitaires (SROS) par la loi no 91-748 du 31 juillet 1991 portant la réforme hospitalière substituant la carte sanitaire instaurée par la loi du 31 décembre 1970. Ces SROS furent remplacés en 2011 par les schémas régionaux d'organisation des soins, (l'acronyme ne changeant pas), dont la mission s'était entre temps étendue non seulement à la médecine préventive mais aussi à l'évaluation de la qualité des soins.

Depuis 2004, l'Agence de la biomédecine, établissement public à caractère administratif créé en remplacement de l'établissement français des greffes, a pour mandat (en plus d'autres missions) de gérer la liste nationale des personnes en attente de greffe, d'élaborer les règles de répartition des organes et d'en assurer la régulation. Le rapport annuel de l'agence, l'exploitation des données de la base de données centralisée des greffes (Cristal) et les audits des 44 centres français de TR permettent d'évaluer périodiquement des résultats de la transplantation et de son accès, visant à affiner régulièrement les critères d'allocation des transplants rénaux.

 

Principes éthiques de la répartition des organes

La répartition d'une ressource vitale et rare répond à des principes éthiques qui ont été parfaitement exposés dans l'article de Persad et al. publié en 2009 dans le Lancet [98

Cliquez ici pour aller à la section Références] :

principe d'équité (treating people equally ) ;
principe de priorité (favouring the worst-off ) ;
principe d'optimisation des bénéfices ou utilitarisme (maximising total benefits ) ;
principe d'utilité sociale (promoting/rewarding social usefulness ).

Le principe d'équité vise à donner des chances égales aux patients : un accès égal à la ressource, basé en partie sur le hasard (disponibilité d'un organe compatible suite au décès d'un donneur x) et sur la règle du « premier arrivé-premier servi » (durée d'attente). Cependant, ce principe d'équité doit prendre en considération les patients dont la pathologie, et le statut immunologique, les placent dans une situation particulièrement défavorable dans l'algorithme de répartition. C'est la raison pour laquelle il existe un principe de priorité qui permet par exemple de favoriser les patients hyperimmunisés lorsqu'un transplant est compatible (programme antigène permis) ou de favoriser les plus jeunes (transplantation pédiatrique). Ce principe de priorité peut être appliqué sans modification des paramètres de l'algorithme décisionnel de répartition mais en faisant uniquement varier les coefficients de pondération de ces critères (i.e. en donnant plus de poids à la compatibilité FullMatch HLA par exemple, ou en donnant moins de poids à la différence d'âges entre le donneur et le receveur lorsque le receveur a moins de 40ans par exemple).

Le principe d'utilitarisme répond à l'objectif de qualité : l'allocation du transplant prend en compte l'espérance de vie du receveur et son pronostic de façon à ce que l'utilisation du transplant soit la plus « utile » possible c'est-à-dire permette d'obtenir le meilleur résultat.

Quant au principe d'utilité sociale, on le retrouve par exemple lorsque l'on attribue une priorité pour des receveurs ayant antérieurement fait un don d'organes (donneurs vivants). C'est une récompense sociale, soulignant la prise en compte de la valeur sociale dans cette prise en charge médico-chirurgicale.

 

Critères de répartition des transplants rénaux

La répartition des transplants repose sur des critères liés aux caractéristiques médicales du receveur, à l'appariement entre le donneur et le receveur et sur des critères d'ordre logistique intrinsèques aux équipes de transplantation et à l'organisation du réseau de prélèvement d'organes.

L'utilisation d'un score rein permet de définir, pour un transplant donné, un classement prioritaire de receveurs établi à partir d'un algorithme particulier.

Il est important de comprendre que le score rein est en évolution permanente : après sa mise en place, le score rein est évalué périodiquement de façon à étudier l'accès à la greffe de la population. La mise en évidence d'une inégalité, qu'elle soit d'ordre régionale, épidémiologique ou médicale, conduit à la conception d'un nouveau score. Ce score est ensuite testé en utilisant un modèle de simulation appliqué sur une cohorte historique afin d'en évaluer l'efficacité (résultat attendu sur l'inégalité identifiée) mais aussi son impact (résultat inattendu sur d'autres critères non ciblés). Si le résultat est satisfaisant, après validation par le conseil médical scientifique de l'agence de biomédecine, le nouveau score rein est mis en place puis à nouveau évalué...

Ainsi, le score rein a été modifié pour la dernière fois en février 2015 afin d'améliorer l'accès à la transplantation des adultes jeunes. En effet, du fait de l'augmentation importante de l'âge des donneurs, d'une part, et de la priorité des receveurs pédiatriques pour les transplants issus de donneurs jeunes, d'autre part, la population des adultes jeunes (25-45ans) est apparue comme défavorisée dans l'accès à la transplantation.

Par exemple, en 2014, le taux d'accès à la greffe (c'est-à-dire le nombre de greffons par rapport au nombre de candidat) était de 5,7 % pour les 30-45ans contre 15,6 % pour les patients de plus de 75ans.

Le nouveau score a donc incorporé des indices de pondération variant avec l'âge du receveur de façon à améliorer l'accès et l'appariement (HLA classe II) des adultes jeunes (quitte à aller loin, c'est-à-dire à récupérer un transplant national), et à favoriser au contraire, pour les receveurs âgés, un appariement correct de proximité.

Ainsi, les transplants rénaux issus d'un même donneur sont proposés (source : Dr Christian Jacquelinet, Journées de l'Agence de biomédecine 2015) :

l'un à l'échelon local, au patient qui obtient le meilleur score (50 % des transplantations) sauf si l'appariement en âge est trop mauvais ;
l'autre à l'échelon national, en l'absence de malades prioritaires (20 % des transplantations), au patient qui obtient le meilleur score (30 % des transplantations).

Au-delà de l'algorithme lui-même et des pondérations appliquées aux différents items, les critères pris en compte pour le score d'attribution sont les suivants :

compatibilité du groupe sanguin ABO en favorisant l'identité de façon à ce que les transplants de donneurs O ne soient pas « phagocytés » par l'ensemble des receveurs accroissant ainsi la pénurie pour les receveurs O. Les développements récents en transplantation ABO incompatible, organisée avec des donneurs vivants, permet d'entrevoir des options futures ;
appariement HLA donneur-receveur, critère d'efficacité qui impacte le résultat à long terme de la greffe rénale (par exemple compatibilité des locus HLA-DR recommandée), le risque d'immunisation et la possibilité d'une deuxième greffe en cas de rejet du transplant. Si les malades parfaitement compatibles sur le plan des groupes tissulaires (HLA-A, -B, -DR) dits FullMatch sont favorisés, l'attribution prioritaire aux receveurs FullMatch a été limitée en France aux receveurs immunisés (depuis 2004) ;
degré d'immunisation anti-HLA évalué par des indicateurs comme l'index de facilité d'accès à la greffe (FAG) ou le taux de greffon incompatible (TGI) qui remplace depuis 2009 le pourcentage de réactivité du panel (PRA). Ces indices ont le mérite de mêler aussi bien le taux d'anticorps des receveurs que la prévalence des Ag HLA concernés dans la population de patients en mort encéphaliques, affinant ainsi la pertinence clinique de l'immunisation dans la difficulté d'accès à la greffe. Par exemple, le TGI correspond au pourcentage de donneurs HLA-incompatibles pour un receveur isogroupe donné sur les 5 dernières années ;
durée d'attente sur liste mais aussi la durée d'attente depuis la dialyse permettant d'équilibrer la disparité régionale d'accès à la liste d'attente de transplantation (c'est-à-dire le délai entre la survenue de la maladie rénale chronique terminale et l'inscription sur la liste d'attente). Cet item est particulièrement concerné par le principe d'équité ;
l'appariement en âge est un autre critère important d'efficacité et d'équité car il permet de faire concorder la survie du transplant à l'espérance de vie du receveur. Cet appariement est pondéré en fonction des antécédents cardiovasculaires du donneur et du receveur ;
caractéristiques médicales générales : sexe, indice de masse corporelle ;
séropositivité : transplantation de donneurs VHB ou VHC+ à des receveurs immunisés contre le VHB ou infectés par le VHC (greffes dérogatoires) ;
temps de trajet entre les lieux de prélèvement, de résidence du receveur et du site de transplantation. Ainsi, le territoire national est découpé en aires de distribution selon le site du prélèvement permettant de définir une attribution locale ou régionale.

Un certain nombre de critères permettent aussi de définir une notion de priorisation : receveurs hyperimmunisés et receveurs immunisés avec une compatibilité FullMatch, receveurs pédiatriques, urgences médicales (absence d'abord vasculaire par exemple), échec récent d'une transplantation ou encore antécédent de don de rein (ancien donneur vivant).

 

Situations spécifiques

Les situations spécifiques sont :

bi-transplantations rénales : les donneurs dont le débit de filtration glomérulaire (DFG) calculé est compris entre 30 et 59mL/min avec un antécédent de diabète, d'hypertension, de pathologie ou un accident vasculaire cérébral comme cause de décès sont proposés pour une bi-transplantation à des receveurs informés (ayant accepté cette stratégie lors de l'inscription) âgés de plus de 65ans et faiblement immunisés ;
donneurs décédés d'arrêt cardiaque (Maastricht 2 et 3) : cf. chapitres spécifiques ;
transplantations combinées : la règle d'attribution rénale suit celle de l'organe concerné (cÅ“ur, foie, poumons, pancréas) ;
don croisé : cf. chapitre spécifique.

 

Règles de répartition

Les critères de répartition que nous avons rappelés permettent d'établir le score d'attribution du transplant ; mais les conditions logistiques de réalisation des prélèvements et des transplantations induisent de nombreuses subtilités dans la répartition des transplants.

Par exemple, la sanctuarisation du rein local - bien que remise en partie en question par le nouveau score rein - permet à des équipes locales de déroger au score (situations anatomiques particulières par exemple) et apparaît comme fondamentale pour assurer la motivation des équipes dans le recrutement et la réalisation des prélèvements multi-organes (sans que cet aspect ne soit étayé par une étude ou une enquête publiée).

Nous rappelons en Annexe 1, à titre informatif, les règles de répartition telles qu'exposées dans le guide de l'Agence de biomédecine, mis à jour en octobre 2014 [99

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Conclusion

La prévalence de l'insuffisance rénale chronique reste malgré les efforts entrepris pour la prévenir en constante augmentation, en raison de l'augmentation de l'espérance de vie, de l'incidence du diabète et du contrôle des facteurs de risque de mortalité cardiovasculaire. Le traitement de choix, recommandé, est la transplantation rénale dont les résultats sont toujours plus satisfaisants et qui, comparée à la dialyse, augmente l'espérance de vie, améliore la qualité de vie et à un coût moindre pour la société. Cependant, l'accès à la transplantation reste parfois difficile en raison, d'une part, d'une pénurie de transplants avec pour conséquence une augmentation de l'attente avant transplantation et, d'autre part, du fait de certaines inégalités d'accès à ce traitement, qui doivent être combattus au titre de l'égalité d'accès aux soins.

 

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

 
Remerciements

Nous remercions la Haute Autorité de santé pour nous avoir autorisés à reproduire des figures extraites d'une évaluation réalisée en partenariat avec l'Agence de la biomédecine. Elles sont également consultables sur le site has-sante.fr/, rubrique Évaluation & recommandations .

Nous remercions L'Agence de la biomédecine et le Dr Karim Laouabdia pour nous avoir autorisés à reproduire des figures extraites des différents rapports annuels de l'Agence de la biomédecine. Elles sont également consultables sur le site www.agence-biomedecine.fr/.

Annexe 1. Greffons rénaux

Si le prélèvement rénal est effectué dans le centre hospitalier de l'équipe de greffe rénale ou dans l'un des hôpitaux du réseau de prélèvement, l'un des 2 reins prélevés est considéré comme le greffon local et ne fait pas l'objet de proposition aux patients appartenant aux catégories prioritaires d'échelon régional ou national.

À l'échelon local, l'attribution des greffons est fondée sur l'application d'un score qui prend en compte l'ancienneté d'inscription sur liste d'attente, le nombre d'incompatibilités HLA entre donneur et receveur, le différentiel d'âge entre donneur et receveur, la distance entre les sites de prélèvement et de greffe et l'indicateur de difficulté d'accès à la greffe.

Si le site de prélèvement appartient au réseau de prélèvement d'une équipe de greffe, l'un des deux greffons rénaux est attribué à l'échelon local sur la base du score rein, avec possibilité de dérogation qui doit être justifiée par écrit dans les 48heures auprès du service de régulation et d'appui.

Lorsque le donneur est plus jeune que le receveur et que le différentiel d'âge est supérieur a 20ans, alors il y a exception à l'attribution locale de première intention et le greffon est attribué à un malade d'une autre équipe sur la base du score rein.

Lorsqu'un patient de l'équipe locale peut bénéficier d'une priorité nationale ou régionale, le greffon rénal attribué à cette greffe est le greffon local.

Le mode d'attribution du 2e greffon se décline selon les modalités suivantes :

4.1 Ceux-ci sont d'abord proposés en fonction des priorités successives suivantes :

4.1.1 En cas d'urgence, un malade peut bénéficier d'une priorité nationale selon des modalités définies par l'Agence de la biomédecine qui comporte un recours au collège d'experts. Une demande d'inscription dans cette catégorie peut être sollicitée par l'équipe de greffe, notamment du fait d'une impossibilité de mettre en Å“uvre la dialyse.

4.1.2 Les patients dont la probabilité d'obtenir un greffon apparié est très faible sont prioritaires à l'échelon national ou à l'échelon interrégional. Les différentes catégories de malades prioritaires sont définies par l'Agence de la biomédecine. L'inscription des malades dans une catégorie prioritaire s'effectue selon des modalités pouvant comporter le recours au collège d'experts. Chez les patients prioritaires, il est possible de déroger à la règle décrite au point ii. 10.

Les catégories de malades prioritaires sont successivement les suivantes :

A) les malades « hyperimmunisés », dont le taux de greffon incompatible est supérieur ou égal a 85 % et le transfert automatique des données HLA autorisé, sont prioritaires a l'échelon national dans le cas ou :

a)
il n'existe aucune incompatibilité HLA avec le donneur. Le rein est envoyé avec le matériel pour la réalisation des cross-matches ;
b)
le patient est éligible pour le programme « antigènes permis » et les conditions d'appariement à l'âge et HLA sont respectées. L'envoi du matériel pour la réalisation des cross-matches est réalisé au plus vite. Le rein est envoyé selon des modalités définies par l'Agence de la biomédecine en fonction des conditions d'application du programme « antigènes permis » ;
c)
il existe une incompatibilité HLA avec le donneur. Le rein n'est envoyé qu'après le rendu des résultats des cross-matches.

B) les malades « immunises » pour lesquels au moins une spécificité anti-HLA est saisie dans cristal sont prioritaires :

a)
à l'échelon national dans le cas ou il n'existe aucune incompatibilité HLA avec le donneur ;
b)
à l'échelon national ou à l'échelon interrégional dans le cas ou la probabilité d'accès à un greffon est très faible. La difficulté d'accès à un greffon, pour un patient pour lequel l'inscription dans cette catégorie prioritaire est sollicitée, est déterminée par une analyse réalisée par l'Agence de la biomédecine. Cette analyse est transmise aux experts qui statuent sur l'échelon de la priorité.

En cas d'attribution d'une priorité à l'échelon national (immunise priorité nationale ou IPN), les receveurs sont prioritaires dans le cas ou il n'existe pas plus d'une incompatibilité HLA avec le donneur ou si le patient est éligible pour le programme « antigènes permis ». L'envoi du matériel pour la réalisation des cross-matches est effectué au plus vite. Le rein est envoyé selon des modalités définies par l'Agence de la biomédecine en fonction des conditions d'application du programme « antigènes permis ».

Pour les malades relevant de la priorité HAP et de la priorité IPR (immunise priorité régionale), le nombre d'incompatibilité HLA vraie entre donneur et receveur est limité à 1 incompatibilité DR et 1 incompatibilité DQ et pas plus de 2 incompatibilités B, DR.

En cas d'attribution d'une priorité à l'échelon de la ZIPR après cures de désensibilisation (immunise priorité régionale désensibilisation ou IPRD), les receveurs sont prioritaires sans contrainte d'incompatibilité HLA.

Les propositions sont faites au niveau local, interrégional puis national pour chaque catégorie (a, b), et tenant compte du degré d'incompatibilité HLA et de l'ancienneté d'inscription sur la liste d'attente.

Les malades hyperimmunisés (catégorie a) de groupe sanguin A ou B peuvent recevoir des greffons de groupe O et les malades de groupe AB peuvent recevoir des greffons de groupes O, A ou B selon les modalités définies par l'Agence de la biomédecine.

Pour les malades hyperimmunisés ou immunises (A et B) et âgés de 50ans et plus, un greffon rénal ne peut leur être propose via la priorité nationale ou régionale que si la différence d'âge entre le receveur et le donneur est inférieure a 15ans.

Le délai entre l'arrivée du matériel au laboratoire HLA et le rendu du résultat du crossmatch au pole national de répartition des greffons ne doit pas dépasser 6heures.

4.1.3 Les enfants de moins de 18ans sont prioritaires à l'échelon national pour les greffons prélevés chez les donneurs de moins de 18ans et à l'échelon interrégional pour les greffons prélevés chez les donneurs de moins de 30ans.

En cas de greffons rénaux prélevés sur un donneur âgé de moins de 18ans, les modalités d'attribution concernent les deux reins.

Un greffon prélevé chez un donneur de moins de 18ans est proposé dans le cadre de la priorité nationale à un receveur de moins de 18ans. Un greffon prélevé chez un donneur âgé de 18 a 30ans est proposé à un receveur de moins de 18ans dans le cadre de la priorité interrégionale, que si il n'existe pas plus de quatre incompatibilités A, B, DR avec le donneur dont au maximum un DR.

Certains malades de plus de 18ans en attente de greffe rénale, notamment ceux présentant un retard de développement staturo-pondéral en raison de leur maladie rénale, peuvent bénéficier des modalités d'attribution de la catégorie prioritaire des enfants de moins de 18ans. Cette dérogation est accordée sur demande individuelle et soumise à l'approbation du collège d'experts. Pour les jeunes adultes en attente de greffe dont la dialyse a débuté avant l'âge de 18ans, ils peuvent bénéficier sur demande de l'équipe, sans avoir recours à un avis d'expert, d'une prolongation de la priorité pédiatrique à l'échelon régional et national.

4.2 En dehors de ces priorités, le greffon est proposé successivement à l'échelon local puis à l'échelon interrégional selon des modalités approuvées par l'Agence de la biomédecine. Les greffons non utilisés à l'échelon interrégional sont proposés à l'échelon national selon des modalités définies par l'Agence de la biomédecine et tenant compte du degré d'incompatibilité HLA et de l'ancienneté d'inscription sur la liste d'attente.

L'attribution des greffons est fondée sur l'application d'un score qui prend en compte l'ancienneté d'inscription sur liste d'attente, l'ancienneté de dialyse, le nombre d'incompatibilités HLA entre donneur et receveur, le différentiel d'âge entre donneur et receveur, la distance entre les sites de prélèvement et de greffe et l'indicateur de difficulté d'accès à la greffe.

Le score s'applique pour un rein greffe localement, avec la possibilité de dérogation qui doit être justifiée par écrit dans les 48heures.

Lorsque le donneur est plus jeune que le receveur et que le différentiel d'âge est supérieur à 20ans, alors il y a exception à l'attribution locale de première intention et le greffon est attribué à un malade d'une autre équipe sur la base du score rein.

En l'absence de priorité nationale ou interrégionale, le second greffon rénal est attribué à un malade selon les modalités du score rein approuvées par l'Agence de la biomédecine, excluant l'équipe locale et sans possibilité de dérogation.

En cas de refus du greffon ou d'absence de receveur compatible à l'échelon local, chacun des deux greffons est attribué à un malade, selon les modalités du score rein, en évitant en première intention de les attribuer à deux malades de la même équipe de greffe.

4.3 Pour les malades pour lesquels la probabilité d'accès à un greffon apparié est très faible, une dérogation à la règle décrite au point ii.10. Est possible selon des modalités définies par l'Agence de la biomédecine et pouvant comporter le recours au collège d'experts.

La difficulté d'accès à un greffon pour un patient pour lequel une dérogation est sollicitée est déterminée par une analyse réalisée par l'Agence de la biomédecine. Cette analyse est transmise aux experts. Les patients de groupe A et de groupe B peuvent bénéficier de greffons de groupe O. Les malades de groupe AB peuvent bénéficier de greffons de groupe O et A ou exclusivement de groupe A (priorité restreinte) selon les modalités retenues par les experts.

   
☆  Cet article fait partie intégrante du rapport « Les urologues et la transplantation rénale » du 110e congrès de l'Association française d'urologie rédigé sous la direction de François Kleinclauss.

 



Tableau 1 - Coût moyen (en euros) de la transplantation rénale le mois de la transplantation et le 6e mois, selon l'âge des patients et le statut diabétique. D'après Évaluation médico-économique des stratégies de prise en charge de l'insuffisance rénale chronique terminale en France. 2014. Haute Autorité de santé [14].
Âge et présence de diabète  Mois de la greffe  6e mois de la greffe 
  Effectif  Moyenne  Effectif  Moyenne 
18-44ans diabétiques  50  27 009  20  2751 
18-44ans non diabétiques  698  24 631  384  2556 
45-69ans diabétiques  324  28 406  159  3900 
45-69ans non diabétiques  1077  25 263  571  2486 
70+ ans diabétiques  41  33 687  19  4035 
70+ ans non diabétiques  75  26 110  52  2628 

 

Tableau 2 - Analyse du débit de filtration glomérulaire estimé à 1 an selon le type de donneur pour les transplantations entre 2007 et 2013 (exclusion des arrêts de fonction et décès après greffe avant 1 an). D'après le rapport annuel médical et scientifique 2014 de l'Agence de la biomédecine [27].
    Type de donneur  Total 
    Décédé après arrêt circulatoire non contrôlé  Décédé en mort encéphalique à critères standards  Décédé en mort encéphalique à critères élargis  Vivant   
eDFG (débit de filtration estimé - formule SCHWARTZ ou MDRD sans ethnie)           
≥60mL/min/1,73 m2  n   88  3853  735  703  5379 
  % hors données manquantes  27,1  45,1  12,8  41,9  30,8 
45-59mL/mini 1,73 m2  n   100  2576  1632  627  4935 
  % hors données manquantes  30,8  30,1  28,5  37,4  28,3 
30-44mL/min/1,73 m2  n   98  1677  2269  287  4331 
  % hors données manquantes  30,2  19,6  39,6  17,1  24,8 
15-29mL/min/1,73 m2  n   33  411  1008  55  1507 
  % hors données manquantes  10,2  4,8  17,6  3,3  8,6 
<15mL/min/1,73 m2  n   33  80  123 
  % hors données manquantes  1,8  0,4  1,4  0,2  0,7 
Manquant  n   20  581  450  136  1187 
  % hors données manquantes  5,8  6,4  7,3  7,5  8,8 
Total  n   345  9131  6174  1812  17 462 

 

Tableau 3 - Résultats des transplantations réalisées à partir de donneurs décédés après arrêt circulatoire (DDAC) et de donneurs décédés en mort encéphalique (DDME).
      Nombre de patients  Maastricht  Ischémie chaude moyenne  CRN/Gillot  MP  Ischémie froide moyenne  Taux de NFP (%) 
Barlow et al. [32]a  1992-2002  DDAC  112  II/III  <40min  Gillot  Non  16,8  5,4  NS 
    DDME  164  16,6  1,8   
Sanni et al. [38 1998-2004  DDAC  100  54 % de III  Gillot  Oui  22,1 
    DDME  100  21,2   
Doshi et al. [35]
UNOS database  
1998-2004  DDAC  1177  100 % contrôlés 
    DDME  42 858 
Kokkinos et al. [37]
Méta-analyse
18 étudesb 
1992-2005  DDAC  1858  I, II, III et IV  24min  Mixte  NS  <0,001  <0,001 
    DDME  112 223       
Weber et al. [40]c  1985-2000  DDAC  122  54,1 % de contrôlés  29,7min  16,8  5,7  NS 
    DDME  122  0,2min  14,7  4,9   
Tojimbara et al. [39 1975-2004  DDAC  256  100 % contrôlés  7,4min  Gillot  Non  11,9 
Cooper et al. [24 1984-2000  DDAC  382  100 % contrôlés  16,5min  28,9  1,05  NS 
    DDME  1089  0min  28,4  0,83   
Gagandeep et al. [36]
UNOS database  
1995-2004  DDAC  2136  90 % contrôlés  17,6min  50 %  20,7  1,8  NS 
    DDME  75 865  0min  10 %  19,8  1,4   
Cho et al. [33]
UNOS database  
1994-1996  DDAC  229  14min  25  <0,001 
    DDME  8718  0min  22   
      Taux de RRF (%)  Rejet aigu (%)  Survie greffon à 1 an (%)  Survie greffon à 5ans (%)  Survie greffon à 10ans (%) 
Barlow et al. [32]a  1992-2002  DDAC  83,9  <0,001  29,5  NS  91,8  77,5  61,0 
    DDME  22,0    38,4    91,1  86,3  71,7 
Sanni et al. [38 1998-2004  DDAC  62  <0,001  27  NS  83 (à 6ans) 
    DDME  40    25    89 (à 6ans) 
Doshi et al. [35]
UNOS database  
1998-2004  DDAC  41  <0,001  9,4  NS  66,9 
    DDME  24    10,0    66,5 
Kokkinos et al. [37]
Méta-analyse
18 étudesb 
1992-2005  DDAC  NS  <0,001  0,002  NS       
    DDME               
Weber et al. [40] c  1985-2000  DDAC  48,4  <0,001  43,4  NS  85,8 (91,7)  74,2 (83,7)  63,6 (78,7) 
    DDME  23,8    54,9    86,5 (90,7)  76,0 (82,3)  60,9 (76,7) 
Tojimbara et al. [39 1975-2004  DDAC  72  80  72  53 
Cooper et al. [24 1984-2000  DDAC  27,5  0,016  64,8  44,8 
    DDME  21,3      71,3  48,3 
Gagandeep et al. [36]
UNOS database  
1995-2004  DDAC  44  <0,001  NS  NS 
    DDME  24       
Cho et al. [33]
UNOS database  
1994-1996  DDAC  48  <0,001  19  0,04  83 
    DDME  22    14    86 

 

Légende :
MP : machine à perfusion.
 

[a]  Groupes appariés selon les facteurs connus impactant la survie des greffons (ischémie froide, HLA-A, B et DR mismatch, âge et sexe du donneur, première greffe, temps d'anastomose vasculaire).
[b]  Toutes les analyses statistiques de cette ligne sont en défaveur des DDAC/DDME.
[c]  Matching pour âge, sexe et nombre de transplantations du receveur. Pour les survies : chiffres selon KM (en censurant les patients décédés avec un transplant fonctionnel).

Tableau 4 - Analyse de la non-fonction primaire (NFP) du transplant suivant son origine pour la période 2008-2013. D'après le rapport annuel médical et scientifique 2014 de l'Agence de la biomédecine [27].
  Non-fonction primaire du greffon  Total
n  
  Non  Oui  Manquant   
  n   % hors données manquantes  n   % hors données manquantes  n    
Type de donneur                
Décédé après arrêt circulatoire non contrôlé  308  90,3  33  9,7  0,6  343 
Décédé en mort encéphalique à critères standards  7649  97,3  211  2,7  245  3,0  8105 
Décédé en mort encéphalique à critères élargis  5640  95,0  296  5,0  163  2,7  6093 
Vivant  1392  98,8  17  1,2  58  4,0  1467 
Total   14 939  96,4  557  3,6  468  2,9  16 014 
 
Type de donneur et machine à perfuser (2011-2013)                
Décédé en mort encéphalique à critères élargis et greffon rénal avec machine à perfuser  426  96,6  15  3,4  1,8  449 
Décédé en mort encéphalique à critères élargis et greffon rénal sans machine à perfuser  2567  94,9  139  5,1  79  2,8  2785 
Décédé après arrêt circulatoire non contrôlé  169  89,9  19  10,1  1,1  190 
Total   3162  94,8  173  5,2  89  2,6  3424 

 

Tableau 5 - Analyse de la RRF après transplantation suivant le type de donneur pour la période 2008-2013. D'après le rapport annuel médical et scientifique 2014 de l'Agence de la biomédecine [27].
  Reprise retardée de la fonction rénale  Total
n  
  Non  Oui  Manquant   
  n   % hors données manquantes  n   % hors données manquantes  n    
Type de donneur                
Décédé après arrêt circulatoire non contrôlé  77  27,9  199  72,1  34  11,0  310 
Décédé en mort encéphalique à critères standards  5763  78,1  1615  21,9  516  6,5  7894 
Décédé en mort encéphalique à critères élargis  3865  71,5  1538  28,5  400  6,9  5803 
Vivant  1230  91,7  112  8,3  108  7,4  1450 
Total   10 935  75,9  3434  24,1  1058  6,3  15 457 
 
Type de donneur et machine à perfuser (2011-2013)                
Décédé en mort encéphalique à critères élargis et greffon rénal avec machine à perfuser  317  80,9  75  19,1  42  9,7  434 
Décédé en mort encéphalique à critères élargis et greffon rénal sans machine à perfuser  1694  68,6  776  31,4  176  6,7  2646 
Décédé après arrêt circulatoire non contrôlé  47  33,3  94  66,7  30  17,5  171 
Total   2058  68,5  945  31,5  248  7,6  3251 

 

 
 

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