Insuffisance rénale aiguë après rectosigmoïdoscopie

25 mars 2013

Auteurs : S. Holz, J. Moyson, B. Henriet, M. Idrissi-Kaitouni, T. Quackels, M. Van den Bosche, T. Roumeguère
Référence : Prog Urol, 2013, 3, 23, 219-221

Nous rapportons le cas d’un homme âgé de 24ans, aux antécédents d’extrophie vésicale et d’urétérosigmoïdostomie dans l’enfance, admis pour lombalgie droite et insuffisance rénale aiguë. Les plaintes se sont déclarées le lendemain d’une résection endoscopique d’un polype sigmoïdien. Une sténose de la jonction urétérosigmoïdienne a été diagnostiquée par urographie intraveineuse et traitée avec succès par dilatation endoscopique, sans séquelle visible à deux ans de l’intervention.




 




Introduction


Les dérivations urinaires digestives pédiatriques largement répandues pendant des décennies, ne sont plus que rarement indiquées de nos jours. L'amélioration des traitements conservateurs des vessies neurogènes et la réalisation de dérivations orthotopiques ou cutanées continentes pour les extrophies vésicales les ont progressivement remplacé [1]. Le risque d'apparition de troubles métaboliques (acidose) [2] et à long terme de cancers secondaires liés au contact prolongé de l'urine avec la muqueuse intestinale nécessite, chez les patients ayant une dérivation urinaire digestive, une surveillance prolongée, notamment par endoscopie digestive [3, 4].


Observation


Un homme âgé de 24ans avec comme antécédents une extrophie vésicale, ayant nécessité de nombreuses interventions chirurgicales dans l'enfance, dont une dérivation urinaire par urétérosigmoïdostomie bilatérale (poche de Mainz II) [5], s'est présenté aux urgences avec une douleur au flanc droit accompagnée d'une insuffisance rénale aiguë (créatinine à 1,6mg/dL). Les plaintes se sont déclarées le lendemain d'une résection endoscopique de polype sigmoïdien (Figure 1, Figure 2). Une échographie a exclu une lithiase urinaire obstructive mais a retrouvé une urétérohydronéphrose. Une urographie intraveineuse a mis en évidence une sténose de la jonction urétérosigmoïdienne droite (Figure 3, Figure 4). La mise en place d'une néphrostomie percutanée droite de drainage a été réalisée en urgence et l'insuffisance rénale s'est résolue en 24heures. La sonde de néphrostomie a été remplacée après 48heures par une sonde urétérale autostatique (double J) après dilatation de la sténose, par voie antérograde avec une approche combinée par colonoscopie. L'analyse anatomopathologique finale du polype réséqué, a mis en évidence des muqueuses colique et urétérale saines. Le « polype » réséqué correspondait donc à un pseudopolype et il s'agissait de l'anastomose urétérocolique. Le patient est actuellement à deux ans de son intervention, asymptomatique, sans hydronéphrose et avec une fonction rénale normalisée.


Figure 1
Figure 1. 

Polype à la jonction urétérosigmoïdienne avant résection.




Figure 2
Figure 2. 

Plage de résection du polype à la jonction urétérosigmoïdienne.




Figure 3
Figure 3. 

UIV : urétérohydronéphrose droite et sténose jonction urétérosigmoïdienne.




Figure 4
Figure 4. 

UIV : poche de Mainz II, sténose jonction urétérosigmoïdienne et dilatation uretère droit.





Discussion


Prise en charge des sténoses urétérodigestives


La sténose de jonction urétérodigestive est une complication fréquente des dérivations urinaires [4]. Si le traitement de référence au prix d'une morbidité non négligeable, reste l'exérèse chirurgicale de la sténose avec réimplantation urétérale, les techniques endo-urologiques moins invasives peuvent être considérées comme une première ligne de traitement pour des sténoses bénignes et courtes (moins de un, voire deux centimètres) sans antécédents de radiothérapie [6]. L'endo-ureterotomie semble plus efficace que la dilatation par ballonnet et la sonde en double J peut être une alternative acceptable dans certains cas. Il n'existe pas de ligne de conduite claire concernant la durée de la dérivation, mais un délai de deux à trois semaines nous semble raisonnablement approprié. Dans le cas présent, le patient est revenu trois jours après la mise en place de la sonde endo-urétérale après l'avoir éliminée lors d'un effort d'exonération. Nous avons décidé d'adopter une attitude conservatrice de surveillance qui s'est avérée suffisante avec une évolution sans particularité et sans autre traitement complémentaire. Un suivi régulier reste obligatoire en raison d'un taux élevé de récidive. Une information exhaustive des patients sur les différentes options de traitement et sur la possibilité d'échec et de réintervention ultérieure est indispensable.


Conclusions


Les dérivations urinaires de type urétérosigmoïdostomie ne sont plus qu'exceptionnellement utilisées actuellement. Elles nécessitent un suivi rapproché du patient au long cours, incluant des rectosigmoïdoscopies régulières compte tenu d'un risque d'évolution néoplasique à long terme. Les sténoses de l'anastomose urétérodigestive sont une complication fréquente des dérivations urinaires. La réimplantation chirurgicale des uretères fait référence mais les techniques endo-urologiques peuvent être considérées comme une option en première intention pour des sténoses courtes et bénignes.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Références



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