Innovations chirurgicales dans le traitement de l'Hyperplasie Bénigne de la Prostate : vers de nouveaux standards thérapeutiques ?

23 décembre 2007

Mots clés : prostate, hyperplasie bénigne de la prostate, Laser, RTUP
Auteurs : Cornu J.N., Rouprêt M.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 5, 1026-1028, suppl. 1
Les indications du traitement chirurgical sont consensuelles dans le traitement de l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). La chirurgie sera réservée aux cas d'HBP compliqués, et aux échecs du traitement médical avec TUBA dont le niveau de gêne est modéré à sévère. De nouvelles techniques de résection mini-invasives, adaptées aux cas où le volume de la prostate est limité, sont en développement pour devenir des alternatives à la résection trans-urétrale de la prostate (RTUP). La vaporisation transuréthrale de prostate (VTUP), la vaporisation transuréthrale laser photosélective de prostate (VPP), l'ablation thermique de la prostate, le traitement micro-ondes et l'énucléation/vaporisation de la prostate au laser Holmium montrent des résultats préliminaires prometteurs dans ces indications. Ces résultats devront toutefois être confirmés à long terme pour que ces méthodes deviennent une alternative crédible à la RTUP.

La prise en charge thérapeutique des troubles urinaires du bas appareil (TUBA) dans le cadre d'une l'hyperplasie bénigne de prostate (HBP) se décline communément selon 3 options: la surveillance active, le traitement médical, et le traitement chirurgical. Le traitement chirurgical de l'HBP est dominé par des techniques telles que l'adénomectomie voie haute, et, plus récemment, l'adénomectomie laparoscopique extrapéritonéale selon Millin, ou bien endoscopique avec la résection par voie transurétrale de prostate (RTUP) [1-3]. Les indications du traitement chirurgical sont consensuelles et aucune modification majeure n'est à noter selon les travaux récents à ce sujet ; leur indication préférentielle concerne les cas d'HBP compliquée, et les échecs du traitement médical avec TUBA dont le niveau de gêne est modéré à sévère [4-6]. Les nouvelles techniques de résection mini -invasives, adaptées aux cas ou le volume de la prostate est encore limité, sont des alternatives au traitement de référence que constitue la RTUP. La vaporisation transuréthrale de prostate (VTUP), la vaporisation transuréthrale laser photosélective de prostate (VPP), l'ablation thermique de la prostate, le traitement micro-ondes et l'énucléation/vaporisation de la prostate au laser Holmium ont fait l'objet de nombreuses communications au sujet des premiers résultats obtenus en termes d'efficacité et d'effets secondaires [7-9]. Les performances attendues de ces traitements sont une efficacité comparable à la RTUP, avec une sécurité accrue, une baisse des complications per et post opératoires, une durée d'hospitalisation plus faible et une reprise plus rapide des activités.

Adénomectomie par voie ouverte vs laparoscopie. Une étude prospective a recueilli les paramètres de 102 malades traités pour moitié par technique d'adénomectomie ouverte et par laparoscopie [10]. Les résultats de cette étude montrent des résultats comparables en termes d'efficacité, et supérieurs en termes de pertes sanguines, de durée de sondage et de durée de séjour hospitalier pour la technique laparoscopique (Tableau 1). La durée moyenne d'intervention, plus longue pour la technique laparoscopique, était mise sur le compte d'une phase dynamique de la courbe d'apprentissage [1, 2, 10].

Tableau 1 : Comparaison de l'adénomectomie selon Millin en chirurgie ouverte ou laparoscopique [10]

Vaporisation transuréthrale de prostate (VTUP). La vaporisation est réalisée à l'aide d'une électrode spécifique délivrant un courant électrique à haute intensité, cette technique permet de vaporiser une épaisseur millimétrique de tissu [11, 12]. Cette technique a montré des résultats équivalents à ceux de la RTUP en terme de qualité de vie et de durée opératoire avec une tendance à la réduction des hémorragies per-opératoires en cas de vaporisation [11, 12].

Vaporisation photosélective de prostate (VPP). Plusieurs études ont évalué cette technique mini-invasive récente, par rapport à la RTUP, technique de référence [13, 14]. L'ablation de la prostate est ici basée sur une vaporisation par un laser Greenlight ciblant son activité thermique sur les tissus riches en oxyhémoglobine [13-16]. Une étude prospective sur 378 malades, a étudié, après 2 ans de suivi, les résultats et les effets secondaires de la VPP. La durée opératoire était plus élevée pour le groupe VPP, mais les résultats étaient supérieurs en termes d'hémorragie post-opératoire, de transfusion, de perforation de la capsule prostatique, de durée de sondage et de durée de séjour hospitalier. L'efficacité du traitement est comparable en ce qui concerne le score I-PSS et le débit maximal post opératoire (excepté chez les patients jeunes, meilleur après RTUP). Le taux de reprise chirurgicale à 1 an pour récidive était équivalent dans les 2 groupes [13]. Les autres publications à ce sujet font état de données comparables [9, 13-15]. Les complications per-opératoires, post-opératoires précoces et tardives de la technique de VPP ont été recensés après un suivi de 4 ans chez 406 patients, dont 29% sous anticoagulants. Les complications notoires per-opératoires furent l'hémorragie (3,1%), et un cas de perforation capsulaire. Les complications post-opératoires immédiates concernaient 10% de re-sondage, 10% d'hématurie, et 2 cas de transfusion et 2 cas d'urosepsis [17] (Tableau 2). A long terme, il a été noté dans des proportions inférieures à 10% des cas dysurie, urgenturie, infections urinaires, ré-interventions, sclérose du col, sténose urétrale, incontinence. Au total, cette chirurgie apparaît comme sûre et efficace pour le traitement de l'HBP. Cependant, il n'existe pas encore de données à long terme sur les résultats de cette technique [14-16].

Tableau 2 : Complications de la vaporisation photosélective de prostate chez 406 patients avec 3 ans de recul [17]

Enucléation de la prostate au laser Holmium. Des données concernant les résultats de cette technique mini-invasive ont montré que l'efficacité à long terme est satisfaisante, par rapport à la RTUP, mais aussi par rapport à l'adénomectomie par voie ouverte, avec des données comparables à 5 ans en termes de résidu post-mictionnel, de Qmax et de score I-PSS [7-9]. Un bénéfice significatif a été obtenu concernant la durée du sondage et du séjour hospitalier, et des pertes sanguines. Les complications les plus fréquentes sont les troubles rétentionnels, une incontinence transitoire, des plaies de la muqueuse vésicale, une sténose urétrale et la ré-intervention (précoce pour hémorragie ou bien tardive en cas de récidive). La taille de la prostate traitée n'a pas d'influence sur la qualité des résultats [7-9]. Des résultats préliminaires très positifs ont été publiés concernant la variante Revolix utilisant un laser continu et non pulsé. Bien que cette technique semble produire des résultats satisfaisants, la courbe d'apprentissage prolongée et son prix en font souvent un obstacle [18, 19].

Ablation thermique de la prostate (TUNA). Cette technique repose sur l'utilisation d'aiguilles délivrant dans le tissu interstitiel une énergie via la radiofréquence, induisant la nécrose du tissu prostatique par électromagnétisme [20, 21]. La TUNA est utilisable quel que soit le degré de la gêne, avec des bons résultats, mais encore inférieurs à ceux de la RTUP [20, 21].

Au total, le traitement chirurgical repose sur les techniques standard équivalentes que sont l'adénomectomie ouverte ou laparoscopique et la RTUP [6, 22, 23]. De nombreuses alternatives mini-invasives à la RTUP sont aujourd'hui disponibles, semblant avoir le même profil d'efficacité avec des complications moindres. Certaines pourraient trouver leur place comme intermédiaire entre le traitement médical et la RTUP. Cependant, pour la plupart de ces techniques, le recul présenté dans les études d'efficacité demeure faible, et nombre d'entre elles doivent continuer à être évaluées pour obtenir des résultats plus fiables.

Références

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