Information du malade et responsabilité médicale

25 janvier 2012

Auteurs : M. Rouanne, T. Lebret
Référence : Prog Urol, 2012, 1, 22, 67-69




 




Introduction


La Cour d’Appel de Bordeaux, dans un arrêt du 9 avril 2008, a débouté de ses demandes un patient souffrant de dysfonction érectile après une adénomectomie prostatique, risque opératoire dont le médecin ne l’avait pas informé. Par une décision rendue le 3 juin 2010, la Cour de cassation a cassé et annulé l’arrêt de la cour d’appel (Annexe 1) en consacrant l’absence d’information du patient comme préjudice indemnisable sur le fondement de la responsabilité délictuelle.


Historique des faits


Monsieur X souffrait depuis plusieurs années d’une hyperplasie bénigne de prostate (HBP) responsable de rétention aiguë d’urine ayant nécessité, en urgence, un sondage vésical. Une adénomectomie prostatique est pratiquée le 20 avril 2001. L’intervention chirurgicale est réalisée par Monsieur Y, urologue. Monsieur X a développé en postopératoire une dysfonction érectile complète et irréversible, risque opératoire dont le médecin ne l’avait pas informé. Monsieur X a recherché sa responsabilité devant le tribunal de grande instance puis la cour d’appel de Bordeaux qui l’a débouté entièrement de ses demandes. Monsieur X a alors formé le pourvoi dont la Cour de cassation a été saisie. Étant admis que le patient avait été opéré selon les règles de l’art et que le suivi postopératoire avait été conforme aux données acquises de la science, le pourvoi posait une question très délicate. Le manquement du médecin à son devoir d’information pourrait-il causer un préjudice indemnisable ? La jurisprudence actuelle de la Cour semblait écarter ce préjudice dans la mesure où le risque réalisé était inhérent au geste médical, considéré comme urgent et sans alternative. Seul subsistait alors un préjudice de principe. La question était ainsi posée dans son expression la plus pure du devoir d’information.


Discussion


Évolution de la jurisprudence médicale concernant l’information du malade


L’obligation d’informer son patient s’impose à tout professionnel de santé. Le devoir d’information est un principe ancien, clairement explicité dans le Code de déontologie médicale. Face à l’obligation d’information, la responsabilité du professionnel de santé ne peut être engagée sur le seul constat d’une faute. Le médecin doit apporter la preuve qu’il a délivré une information loyale, claire et appropriée (Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades). Il appartient au patient de prouver que son dommage est en lien direct, personnel et certain avec cette faute. Mais établir avec certitude le lien de causalité entre l’absence d’information et le dommage corporel s’est révélé très difficile. Dans les années 1990, la Cour de cassation a préféré indemniser un dommage de substitution en rapport de causalité certaine avec la faute, la perte de chance. L’arrêt du 20 juin 2000, confirmé en 2007, a admis que si même informé, le patient n’aurait pas refusé l’intervention risquée, alors il n’aurait subi aucune perte de chance ouvrant droit à une indemnisation. C’est dans la continuité de cette jurisprudence que les juges du fond ont tenté de s’inscrire en affirmant qu’il eut été peu probable que le patient renonce à l’intervention même informé de tous les risques.


Complications à long terme de la chirurgie de l’hyperplasie bénigne de prostate.


Le traitement chirurgical de l’HBP repose sur des procédures standardisées telles que la résection endoscopique trans-urétrale de prostate (RTUP), technique de référence, l’adénomectomie ouverte ou laparoscopique [1]. Les deux complications postopératoires tardives les plus fréquentes sont les scléroses du col vésical et les sténoses urétrales. Le retentissement sur la fonction érectile est assez controversé [2]. Le taux varie de 2,1 à 13,6 % et de 10 à 15,6 % pour la RTUP et l’adénomectomie respectivement (Tableau 1). Les études publiées dans la littérature sont hétérogènes, notamment en raison d’un manque de standardisation des questionnaires d’évaluation de la fonction érectile. La seule étude prospective randomisée comparant la surveillance et la RTUP ne mettait pas en évidence d’augmentation significative de dysfonction érectile dans le groupe des patients traités, après trois ans de suivi [3, 4]. Plusieurs études épidémiologiques ont montré que les troubles urinaires du bas appareil étaient un facteur de risque indépendant de dysfonction sexuelle, quels que soit l’âge et les co-morbidités du patient [5].


Conséquences de l’arrêt du 3 juin 2010 en responsabilité médicale


L’intérêt de l’arrêt du 3 juin 2010 est double. Tout d’abord, il consacre un nouveau fondement de la responsabilité médicale, pour reconnaître ensuite l’existence d’un nouveau préjudice indemnisable.


Dans cet arrêt, la décision d’appel est cassée au visa des articles 16, 16-3 alinéa 2 et 1382 du Code civil. Les textes visés par la Cour de cassation attirent l’attention. Classiquement, les juges se rapportaient à l’article1147 du Code civil faisant référence à la responsabilité contractuelle du praticien, en raison du contrat liant le médecin à son patient. En se fondant sur l’article 1382 du Code civil, c’est la responsabilité délictuelle du médecin qui est engagée en cas de manquement à l’obligation d’information. En effet, les articles 16 et 16-3 réaffirment que le devoir d’information trouve son fondement dans le principe constitutionnel de sauvegarde de la dignité de la personne humaine. Selon la Cour de cassation, le manquement au principe du respect de la dignité de la personne humaine, par l’absence d’information, engage la responsabilité délictuelle du médecin.


La seconde innovation de cet arrêt est l’indemnisation d’un dommage spécifique différent de la perte de chance d’éviter un dommage corporel. Ainsi, tout patient victime d’un dommage corporel dont le médecin ne l’avait pas informé pourrait être indemnisé sur le simple fait du manquement au devoir d’information. Il s’agit là incontestablement d’un revirement de jurisprudence. Néanmoins, deux interrogations demeurent. La première question concerne la qualification du préjudice subi en cas de défaut d’information. À quel préjudice la Cour de cassation fait-elle référence ? S’agit-il d’un préjudice moral spécifique ? La deuxième interrogation correspond au chiffrage de ce préjudice. Quelle somme devra le praticien ? Il appartient à la cour d’appel de renvoi de procéder à une telle évaluation. Le chiffrage est ici un exercice redoutable car l’acte a été correctement réalisé et il était indiscutablement nécessaire.


Conclusion


La Cour de cassation, dans un arrêt du 3 juin 2010, a procédé à un revirement de jurisprudence en consacrant l’absence d’information du patient comme préjudice indemnisable, sur le fondement de la responsabilité délictuelle. La persistance d’une dysfonction érectile après traitement chirurgical d’un adénome de prostate est une complication peu fréquente. L’évaluation de la fonction érectile préopératoire à l’aide de questionnaires standardisés, et l’information des malades pourraient prévenir des recours médico-légaux.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



Annexe 1. Matériel complémentaire


(52 Ko)
  




Tableau 1 - Dysfonction érectile après chirurgie prostatique pour l’hyperplasie bénigne de prostate.
  No Patients  RTUP (%)  Adénomectomie (%) a 
Mebust WK, 1989  3885  13  (ne) 
Roehrborn CG, 1996  3304  13,6  15,6 
Borboroglu PG, 1999  520  2,1  (ne) 
Kuntz RM, 2002-2004  160  10,5  10 



Légende :
(ne): non évalué.

[a] 
Chirurgie ouverte.


Références



Cornu J.N., Roupret M. Innovations chirurgicales dans le traitement de l’hyperplasie bénigne de la prostate : vers de nouveaux standards thérapeutiques ? Prog Urol 2007 ;  17 : 1026-1028
Rassweiler J., Teber D., Kuntz R., Hofmann R. Complications of Transurethral Resection of the Prostate (TURP) – incidence, management, and prevention Eur Urol 2006 ;  50 : 969-980 [cross-ref]
Kassabian V.S., et al. Sexual function in patients treated for benign prostatic hyperplasia Lancet 2003 ;  361 : 60-62 [cross-ref]
Wasson J.H., Reda D.J., Bruskewitz R.C., Elinson J., Keller A.M., Henderson W.G. A comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. The Veterans Affairs Cooperative Study Group on Transurethral Resection of the Prostate N Engl J Med 1995 ;  332 : 75-79 [cross-ref]
Rosen R., Altwein J., Boyle P., Kirby R.S., Lukacs B., Meuleman E., et al. Troubles urinaires du bas appareil et dysfonction sexuelle masculine : l’enquête MSAM-7 ou enquête multinationale de l’homme âgé Prog Urol 2004 ;  14 : 332-344 [cross-ref]






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