Influence de la radiothérapie, sur les résultats du traitement de l'incontinence urinaire d'effort chez l'homme, par soutènement sous urétral de type InVance ®

25 septembre 2011

Auteurs : R. Spie, P. Claudon, G. Raynal, F. Saint, J. Petit
Référence : Prog Urol, 2011, 8, 21, 549-553
But de l’étude

Évaluer l’influence de la radiothérapie sur les paramètres urodynamiques, la continence et les complications, après implantation prothétique de type InVance®.

Patients et méthode

Cent six patients ont été inclus entre août 2004 et mars 2009. L’incontinence urinaire était classée en fonction du nombre de protections quotidiennes en grade I (une à deux protections), II (trois à quatre protections), ou III (plus de quatre protections ou collecteur pénien). Un groupe avec radiothérapie (R) incluant 24 patients a été comparé à un groupe témoin (T), sans radiothérapie, comprenant 82 patients. Le suivi a été assuré à trois et six mois, puis de façon annuelle. Les résultats étaient classés en trois catégories : absence de fuites, amélioré ou échec.

Résultats

Le suivi moyen était de 14,8 mois (médiane : 12,8 mois) dans le groupe R et de 12,4 mois (médiane : 8,8 mois) dans le groupe T. À trois mois, la continence était parfaite chez 62,5 % des patients du groupe R et de 77 % dans le groupe T (p =NS). À un an, les résultats sur la continence étaient respectivement de 52,6 % dans le groupe R et 63,2 % dans le groupe T (p =NS). Six patients ont dû être explantés suite à une infection (5,7 %), dont deux dans le groupe R (8,3 %) et quatre dans le groupe T (4,8 %). La survenue d’une infection était significativement liée à la durée opératoire (p =0,02).

Conclusion

La radiothérapie n’a pas d’influence sur les paramètres urodynamiques et sur la continence à court et moyen termes, après la mise en place d’une bandelette de soutènement sous-urétrale à amarrage osseux de type InVance®, avec une préférence pour les patients ayant une incontinence urinaire légère à modérée.




 




Introduction


Après prostatectomie, le taux d'incontinence reste variable selon les séries, évalué entre 3 et 45 % [1]. La prise en charge initiale, de l'incontinence urinaire d'effort, repose sur la rééducation périnéale avec biofeedback [2] et plus récemment, les traitements pharmacologiques [3]. Mais les résultats restent très aléatoires. En cas d'incontinence urinaire sévère, associée à une insuffisance sphinctérienne majeure, l'implantation prothétique reste le traitement de référence [1]. Mais depuis plusieurs années, en cas d'incontinence urinaire d'effort légère à modérée, ont été proposés : les injections péri-urétrales de collagène [4], les ballons de compression sous-cervicale [5] et les soutènements sous-urétraux, type InVance®. Les résultats actuels de ces techniques de soutènement sous-urétraux sont encourageants à court et moyen terme [6] mais certains auteurs rapportent des résultats plus mitigés [7], quel que soit le type de soutènement [8, 9], chez les patients traités par radiothérapie [10]. Nous avons voulu, dans une étude rétrospective, évaluer l'influence de la radiothérapie sur les paramètres urodynamiques, la continence et les complications, après implantation prothétique de type InVance® (American Medical System, États-Unis).


Patients et méthode


Nous avons réalisé une étude rétrospective, chez des patients opérés pour incontinence urinaire d'effort par soutènement sous-urétral de type InVance® après chirurgie prostatique complétée ou non d'une radiothérapie externe. Cette étude a été menée entre août 2004 et mars 2009, dans le service de chirurgie urologique et de transplantation du CHU d'Amiens.


Cent six patients ont été inclus dans notre étude. Tous les patients ont eu en préopératoire une cystoscopie, un test de compression périnéal avec manœuvre de Valsalva à vessie pleine et un bilan urodynamique renouvelé six mois après l'intervention. Ont été étudiées la débimétrie avec mesure du résidu post-mictionnel, les pressions de clôture au repos et en retenue, les résistances urétrales (R=P/Q2 avec P la pression vésicale au débit maximum et Q le débit maximum). Les patients chez qui une insuffisance sphinctérienne majeure était mise en évidence ou un test de Valsalva négatif ont été exclus.


L'incontinence urinaire, après un interrogatoire minutieux, était classée en fonction du nombre de protections quotidiennes en grade I (une à deux protections), II (trois à quatre protections), ou III (plus de quatre protections ou collecteur pénien). Tous les patients avaient suivi des séances de rééducation périnéale peu efficaces.


Un groupe radiothérapie (R) incluant 24 patients a été comparé à un groupe témoin (T), sans radiothérapie, comprenant 82 patients. Le suivi a été assuré à trois et six mois, puis de façon annuelle. Les résultats étaient classés en trois catégories : absence de fuites (sec sans protection), amélioré (diminution de nombre de protections ou satisfaction du patient) ou échec (retour à l'état antérieur). Les patients améliorés étaient ceux satisfaits par rapport à leur situation antérieure ou une diminution du nombre de protections quotidiennes pour les grades élevés (≤1 protection par jour).


L'intervention était réalisée toujours selon la même technique. Les patients étaient installés en position de la taille, sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie. Après sondage dans le champs opératoire, par une sonde Ch 18, l'abord était périnéal, par une incision verticale de 3 à 5cm, au niveau du raphé médian. La dissection du plan sous-cutané était poussée jusqu'aux muscles bulbospongieux respectés. La bandelette prothétique InVance® (American Medical System, États-Unis) était amarrée par trois vis en titane de chaque côté sur les branches ischiopubiennes dépériostées, en dedans des corps caverneux. La bandelette était tendue au maximum. La fermeture était effectuée en plusieurs plans sans drainage. La sonde urinaire était retirée à la 24e heure, avec mesure du résidu vésical post-mictionnel. Les patients étaient revus en consultation à un mois, puis à trois et six mois pour bilan urodynamique, puis annuellement. Les résultats étaient classés en trois catégories : absence de fuite, amélioré ou échec.


La continence postopératoire était comparée dans les deux groupes selon un test du Khi2 à quatre cases. Dans deux sous-groupes de patients appariés, nous avons comparé les moyennes de résistance urétrale et de pression de clôture, selon un test t de Student. Le risque alpha était consenti à 5 %.


Résultats


L'âge moyen des patients était respectivement de 71 ans (groupe R) et 66 ans (groupe T). Le suivi moyen était de 14,8 mois (médiane : 12,8 mois) dans le groupe R et de 12,4 mois (médiane : 8,8 mois) dans le groupe T. La répartition du degré d'incontinence était dans le groupe R : 42 % de grade I, 29 % de grade II et 29 % de grade III. Dans le groupe T : 50 % de grade I, 37 % de grade II et 13 % de grade III. La durée opératoire moyenne était de 87minutes dans le groupe R contre 73minutes dans le groupe T. Les durées de sondage (1,2 jours vs 1,6 jours) et d'hospitalisation (2,8 jours vs 3,1 jours) étaient semblables dans les groupes R et T (Tableau 1). Le délai moyen entre la fin de la radiothérapie et la chirurgie pour incontinence est de trois ans et demi (un an à 11 ans).


À trois mois, la continence était parfaite avec absence complète de fuites chez 62,5 % des patients du groupe R et de 77 % dans le groupe T (p =NS). À un an, les résultats sur la continence étaient respectivement de 52,6 % dans le groupe R et 63,2 % dans le groupe T (p =NS) (Figure 1, Figure 2). Les grades élevés (II et III) étaient plus exposés au risque à d'échec que le grade I (Tableau 2, Tableau 3).


Figure 1
Figure 1. 

Continence à trois mois (T=68 ; R=24).




Figure 2
Figure 2. 

Continence à un an (T=38 ; R=19).




Les résistances urétrales étaient plus élevées en postopératoire dans les deux groupes, surtout dans le groupe R (1,9 vs 1,3). Les pressions de clôtures étaient plus élevées en postopératoire dans les deux groupes, sans différence significative entre ces groupes (Tableau 4).


Six patients ont dû être explantés suite à une infection (5,7 %), dont deux dans le groupe R (8,3 %) et quatre dans le groupe T (4,8 %). Cependant deux patients sont restés continents après ablation de la prothèse, dont un du groupe R. La survenue d'une infection était significativement liée à la durée opératoire (p =0,02). Aucune ostéite, ostéomyélite ou érosion urétrale n'a été constatée. La fréquence des douleurs périnéales postopératoires transitoires était plus importante dans le groupe R (45,8 % vs 25,6 %) avec une disparition quasi complète à trois mois. Le taux de rétention transitoire postopératoire était similaire dans les deux groupes (12 %). Le port prolongé d'une sonde urinaire était nécessaire pendant 24 à 48 heures, associé à une reprise des mictions à l'ablation dans tous les cas.


Discussion


La technique de soutènement sous-urétral, permettant d'assurer une compression bulbaire, est un concept ancien développé par Kaufman [11, 12]. Sa modification, apportée par la fixation osseuse aux branches ischiopubiennes [13], permet d'obtenir un bon résultat à court et moyen terme [14, 15, 16]. Les résultats publiés par Fassi-Fehri et al. [6] sont similaires à notre étude, rapportent 74,5 % de succès. Cependant le taux de patients secs chute à 25 %, pour les patients avec antécédents de radiothérapie (huit malades). Ce taux d'échec serait lié à une fibrose péri-urétrale secondaire [15]. Cette observation était également rapportée par Stern et al. [14] et Clemens et al. [17], qui dans sa série n'obtient que 8 % de succès sur 12 malades irradiés, mais avec fixation rétropubienne. La radiothérapie semble influencer les résultats en termes de continence [18], par réduction de la compliance tissulaire. L'ensemble des auteurs rapporte les mêmes résultats, que les patients aient bénéficié de la pose d'un implant sphinctérien [19], ou plus récemment d'une bandelette trans-obturatrice [20]. Mouracade et al. considèrent la radiothérapie comme un facteur d'échec et d'infection [21]. Toutefois pour Comiter [22], la radiothérapie externe ne constitue pas une contre-indication à ce type de chirurgie : ses résultats sont satisfaisants, mais ne portent que sur trois patients.


Notre étude est la seule évaluant l'incidence de la radiothérapie, chez 24 patients opérés pour incontinence urinaire, par soutènement sous-urétral de type InVance®. Nos résultats en termes d'efficacité sur la continence dans le groupe témoin (T) sont similaires à ceux obtenus par Fassi-Fehri et al. [6] et Madjar et al. [13], à plus de 75 %. Le taux de patients parfaitement secs du groupe R représente 62,5 % des cas à trois mois et baisse à 53 % à un an. En comparaison au groupe T, les résultats sont moins satisfaisants, mais sans différence significative. Cependant, 29 % des patients du groupe R avaient une incontinence sévère, qui constitue un facteur prédictif péjoratif dans le rapport fait à ce sujet par le CTMH de l'AFU [10]. Une analyse plus fine en fonction du grade d'incontinence indique des résultats meilleurs pour les faibles grades (Tableau 2, Tableau 3). Cependant il est à noter que les grades II et III sont défavorables à la radiothérapie. En effet, les résultats relevés sont moins bons dans le groupe R. Par ailleurs, les résultats globalement satisfaisant observés peuvent être expliqués par la technique opératoire. L'amarrage de la prothèse se fait en dedans des corps caverneux et pourrait augmenter la tension appliquée sur le bulbe urétral. Cette tension supplémentaire permettrait de contrebalancer la rigidité urétrale induite par la radiothérapie. Du fait d'un soutènement ventral et non latéral ou circulaire, le risque d'atrophie par ischémie est diminué [17, 23].


L'intervalle de temps séparant la fin de la radiothérapie et la pose de l'implant prothétique ne représente pas un obstacle, puisque les résultats sont encourageants, chez des patients opérés en moyenne à 3,5 ans (un an à 11 ans), après la fin de l'irradiation pelvienne. Cependant aucun patient n'a été opéré durant la phase d'irradiation. Un délai d'un an nous semble préférable à respecter.


L'analyse des paramètres urodynamiques met en évidence une augmentation des résistances urétrales et des pressions de clôture, en pré- et en postopératoire dans chaque groupe. Avec des valeurs plus élevées dans le groupe R, mais sans différence significative mise en évidence (p =NS) (Tableau 4). Les résistances urétrales sont plus élevées dans le groupe R probablement par modification du tissu urétral, avec baisse du coefficient d'élasticité lié à la radiothérapie. Cette constatation avait déjà été faite par Bracq et al., qui avaient enregistré une augmentation des pressions de clôture et des résistances urétrales chez les patientes opérées pour incontinence urinaire par méthode TOT [23]. L'application d'une bandelette sous-urétrale chez l'homme induirait le même type de modifications urodynamiques.


Notre série rapporte un taux de complications infectieuses mineures faible (moins de 6 %). Les infections prothétiques se sont limitées à des sepsis locaux, pour lesquels une explantation et une antibiothérapie ont été suffisantes. Deux patients sont restés continents après ablation de la prothèse dont un dans le groupe R, probablement par un effet de fibrose et de compression péri-urétral. Aucune ostéite ou ostéomyélite n'a été à déplorer [24]. Cependant le pourcentage d'infection est plus élevé dans le groupe R [6 ; 21], peut-être dû à la durée opératoire plus prolongée (p <0,02).


Conclusions


Le soutènement sous-urétral, de type InVance®, dans la cure d'incontinence d'effort de l'homme après prostatectomie, offre de bons résultats à court et moyen terme. La radiothérapie n'a pas d'influence sur les paramètres urodynamiques et sur la continence. La radiothérapie pelvienne ne doit pas être un facteur limitant l'indication de ce type de soutènement sous-urétral, qui est à proposer plutôt aux patients présentant une incontinence urinaire d'effort légère à modérée.


Conflit d'intérêt


Aucun.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Groupes préopératoires.
  Groupe T  Groupe R 
Âge moyen (en années)  66 (46–82)  71 (57–82) 
Durée opératoire (en minutes)  73 (35–130)  87 (40–180) 
Durée de sondage (en jours)  1,6 (1–15)  1,2 (1–3) 
Durée d'hospitalisation (en jours)  3,1 (1–13)  2,8 (1–4) 
Suivi moyen (en mois)  12,4 (1–138)  14, 8 (1–98) 





Tableau 2 - Continence à trois mois en fonction du grade initial. Effectifs T=68 ; R=24.
  Grade I 
Grade II 
Grade III 
Groupes 
Sec (%)  26 (38)  11 (46)  21 (31)  2 (8)  9 (13)  1 (4) 
Amélioré (%)  2 (3)  2 (8)  8 (12)  3 (13)  2 (3)  4 (17) 
Échec (%)  0 (0)  0 (0)  0 (0)  0 (0)  0 (0)  1 (4) 





Tableau 3 - Continence à un an en fonction du grade initial. Effectifs T=38 ; R=19.
  Grade I 
Grade II 
Grade III 
Groupes 
Sec (%)  13 (34)  8 (42)  9 (24)  3 (16)  2 (5)  1 (5) 
Amélioré (%)  8 (21)  2 (11)  4 (11)  1 (5)  2 (5)  3 (16) 
Échec (%)  0 (0)  1 (5)  0 (0)  0 (0)  0 (0)  0 (0) 





Tableau 4 - Paramètres urodynamiques.
Groupes 

Résistances urétrales (pré/postopératoire)  0,7  1,3  1,6  1,9 
Pression de clôture (pré/postopératoire)  65,7  73,1  58,3  78,1 




Références



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