Infections urinaires à salmonella non typhique

28 mars 2003

Mots clés : infection urinaire, salmonelle non typhique, SIDA, uropathie.
Auteurs : VIALE S., AVANCES C., BENNAOUM K., COSTA P.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1297-1298
Les infections urinaires à salmonella non typhiques sont rares. Nous analysons à partir d'un cas clinique et d'une revue récente de littérature les circonstances diagnostiques, et nous discutons du bilan para-clinique nécessaire ainsi que des modalités de prise en charge thérapeutique.
L'infection urinaire à salmonella non typhique survient sur un terrain prédisposé, comme un état d'immuno dépression cellulaire ou une uropathie acquise (lithiase, bilharziose) ou congénitale. Elle peut être, comme dans notre observation, la première expression du SIDA qui doit être systématiquement recherché.
Le traitement antibiotique doit être prolongé pendant au moins deux semaines et repose sur les céphalosporines de troisième génération ou les fluoroquinolones, mais le pronostic est directement lié au terrain favorisant.

Les infections urinaires à salmonelle non typhique sont rares (moins de 0,05 % des infections urinaires) [5]. Elles surviennent en général sur un terrain prédisposant qui doit systématiquement être recherché. Il peut s'agir d'une immuno dépression ou d'une pathologie urologique acquise ou congénitale. Nous discutons des circonstances diagnostiques de ce type d'infection, du bilan nécessaire et des modalités de prise en charge thérapeutique à partir d'un cas clinique et d'une revue récente de la littérature.

Observation

E.D., âgé de 46 ans, d'origine maghrébine, a consulté en décembre 2001 pour infection urinaire fébrile associée à une altération de l'état général (perte pondérale de 15 kg en 4 mois). L'interrogatoire notait l'existence de plusieurs épisodes diarrhéiques depuis un séjour au Maroc en septembre 2001. L'examen clinique montrait une épididymite droite, un écoulement urétral non puriforme, une fièvre à 38° C, des adénomégalies inguinales infra centimétriques bilatérales et une candidose pharyngée. Il n'existait pas de pneumaturie ou de fécalurie. Le TR était indolore.

L'ECBU montrait une infection urinaire à salmonella enterritidis (> 10 6 / mm3), avec une pyurie à 10 6 / mm3 sans hématurie GR < 10 3 /mm3. Une coproculture a également été réalisée et s'est révélé être négative, de même que la recherche du BK dans les urines. La NFS montrait 4100 leucocytes/mm3, il existait une lymphopénie à 1119/mm3, le nombre de lymphocytes CD4 étant effondré à 18/mm3. La sérologie VIH était positive.

Une UIV et une échographie de l'appareil urinaire ont été réalisé : elles étaient normales. Un traitement par ofloxacine 200 mg x 2/j a été instauré pour une durée de 2 semaines et a permis l'amendement de la symptomatologie urinaire. Parallèlement, un traitement associant épivir, rétrovir, abacavir, lopinavir a été instauré. Un mois plus tard, le patient a été hospitalisé pour toxoplasmose cérébrale et pneumocystose pulmonaire, actuellement en cours de traitement.

Discussion

Les infections urinaires à salmonelles non typhiques sont rares (0,015 à 0,033 % des infections urinaires) et constituent la troisième source d'isolement bactérienne après le sang et les selles. Les sérotypes les plus communément rencontrés sont salmonella enterritidis et salmonella typhi murium [5]. Pour Abbott [1], les sérotypes C et E semblent présenter un tropisme urinaire particulier. La localisation urinaire est le plus souvent secondaire à une bactériémie d'origine digestive, mais elle peut également être secondaire à une contamination de l'urètre distal par la flore fécale [5]. Cependant, il est fréquent de ne pouvoir définir le mécanisme précis de l'infection comme ce fut le cas dans notre observation [3].

Le diagnostic d'infection urinaire à salmonelle non typhique doit faire rechercher l'existence de facteurs favorisants. Ces infections ont été associées à toutes les pathologies susceptibles de déprimer l'immunité cellulaire [2, 5, 3] comme le diabète [3, 4], les affections malignes ou encore la corticothérapie au long cours [5]. Fort logiquement, la population la plus à risque est celle des sujets séropositifs qui sont 100 fois plus exposés à la septicémie à salmonelle non typhiques que la population immuno compétente [2]. Comme ce fut le cas pour notre patient, l'infection survient le plus souvent chez les sujets les plus immuno déprimés, avec taux de CD 4 < 100/ mm3 [2]. Certaines uropathies malformatives ont été associées aux infections urinaires à salmonelle non typhique. Ce fut le cas pour le reflux vésico urétéral, le syndrome de jonction pyélo urétéral ou la duplicité urétérale [4]. Il faut cependant noter que ces infections surviennent également sur des lithiases urinaires ou des affections non lithiasiques, comme la bilharziose ou l'adénome prostatique [2, 3, 5].

Les infections urinaires à salmonelle non typhiques ne présentent aucune spécificité dans leur présentation clinique par rapport aux d'infection à Gram négatif. Le tableau clinique peut varier du portage asymptomatique à la pyélonéphrite, en passant par la cystite. Les abcès parenchymateux sont plus rares [5]. Le diagnostic sera confirmé par l'ECBU qui révèle la présence d'un seul germe à forte concentration, ce qui permet de différencier une authentique infection urinaire à salmonelle non typhique d'une contamination fécale ou d'une fistule vésico digestive [1]. Dans près de 50 % des cas, le germe sera également isolé dans les hémocultures et /ou les selles [2, 5]. La NFS recherche une leucopénie avec lymphopénie suggestive d'une séropositivité. La sérologie VIH doit être systématiquement réalisée, de même que le bilan radiologique qui recherchera une malformation urinaire ou une lithiase.

Le traitement initial repose d'une part sur l'administration de céphalosporines de troisième génération ou de fluoroquinolones réputées pour diminuer la période bactériémique [2], et d'autre part sur le drainage urinaire s'il existe une obstruction du tractus urinaire [5]. La durée du traitement antibiotique doit être prolongée pendant au moins 14 jours afin de minimiser le risque de portage chronique estimé à 18 % des cas [5]. Même si l'infection urinaire est généralement bien contrôlée, le pronostic à plus long terme reste péjoratif en raison de la gravité de l'immuno dépression sous jacente [2].

Conclusion

Les infections à salmonelle non typhiques sont rares. Elles surviennent sur un terrain prédisposé (uropathie congénitale ou acquise, immuno dépression). Le bilan biologique doit rechercher une infection par le VIH, tandis qu'un bilan radiologique recherche une pathologie urologique sous jacente. Le traitement doit être prolongé et repose sur les céphalosporines de troisième génération ou les fluoroquinolones. Le pronostic péjoratif est secondaire à la gravité de l'immunodépression sous jacente.

Références

1. Abbott S.L., Portoni B.A., Janda J.M. : Urinary tract infections associated with nontyphoidal Salmonella serogroups. J. Clin. Microbiol., 1999, 37, 4177-4178.

2. Fernandez Guerrero M.L., Ramos J.M., Nunez A., Nunez A., de Gorgolas M. : Focal infections due to non-typhi Salmonella in patients with AIDS: report of 10 cases and review. Clin. Infect. Dis., 1997, 25, 690-697

3. Foster R.S., Rink R.C., Mulcahy J.J. : Focal salmonella enteritidis infection of urinary tract. Urology, 1987, 29, 646-647.

4. Paterson D.L., Harrison M.W., Robson J.M. : Clinical spectrum of urinary tract infections due to nontyphoidal Salmonella species. Clin. Infect. Dis., 1997, 25, 754.

5. Ramos J.M., Aguado J.M., Garcia- Corbeira P., Alés J.M., Soriano F. : Clinical spectrum of urinary tract infection due to nontyphoidal Salmonella species. Clin. Infect. Dis., 1996, 23, 388-390.