Infections des voies urinaires : impact économique de la consommation d’eau

25 septembre 2015

Auteurs : F. Bruyère, I. Buendia-Jiménez, A. Cosnefroy, I. Lenoir-Wijnkoop, I. Tack, L. Molinier, M. Daudon, M.J.C. Nuijten
Référence : Prog Urol, 2015, 10, 25, 590-597
But

Cette étude vise à évaluer l’impact de la prévention des infections des voies urinaires (IU), en utilisant une stratégie d’augmentation de la consommation de l’eau, du point de vue du payeur dans le système de soins de santé français.

Méthode

Un modèle de Markov a permis une comparaison des coûts de soins de santé et les résultats d’une cohorte virtuelle de sujets avec différents niveaux de consommation d’eau quotidienne. L’analyse de l’impact budgétaire était basée sur une période de 5ans. L’analyse du cas de base a été basée sur une période de suivi de 25ans pour évaluer les effets de l’apport d’eau suffisant sur les complications à long terme.

Résultats

L’incidence annuelle des infections urinaires et le risque annuel de récidive étaient estimés à 5,3 % et 30 %, respectivement. La réduction des risques associés à une augmentation de la consommation en l’eau a atteint 45 % et 33 % pour la population générale et pour la population avec récidive, respectivement. Le coût des soins de santé total moyen d’un seul épisode IU est de 1074€ ; pour une population de 65 millions, la gestion des IU représente un coût de 3,700 millions€ pour les contribuables. Avec l’apport en eau suffisant, le modèle indique un potentiel d’économies de 2,288 millions d’euros par an, en empêchant 2 700 000 épisodes d’IU. Au niveau individuel, les économies potentielles de coût sont d’environ 2915€.

Conclusions

La prévention des infections des voies urinaires en utilisant une stratégie d’augmentation des apports hydriques pourraient conduire à d’importantes économies de coûts pour un système de soins de santé publique. D’autres études sont nécessaires pour évaluer l’efficacité d’une telle approche.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


Les infections urinaires non compliquées (UI) sont parmi les maladies infectieuses les plus répandues dans le monde, en particulier chez les femmes [1]. Les données des États-Unis indiquent que 50 % des femmes souffrent d'au moins un épisode d'lU au cours de leur vie. En Europe, on dénombre environ 12 UI sur 1000 consultations médicales, conduisant à de substantiels coûts de soins de santé [1]. Bien que les antibiotiques oraux peuvent réussir à traiter les épisodes aigus dans la majorité des cas [2], leur utilisation généralisée soulève des préoccupations de résistance [3] antibiotique. En outre, le caractère récidivant de la maladie contribue également aux coûts et à la morbidité, tant dans le court et le long terme [1, 4]. Des études ont montré des risques de récidive à six mois allant de 17 à 24 % chez les femmes [4, 5] et de 47 % à 12 mois malgré une prophylaxie [3]. L'incidence des complications cliniques varie de 14 % chez les femmes à 48 % chez les hommes. En résumé, l'UI est un fardeau économique important pour les systèmes de soins de santé et la prévention est une mesure importante pour réduire ces coûts [4, 5].


Les UI communautaires sont presque exclusivement dues aux entérobactéries provenant du réservoir rectal [6]. Un lavage efficace de l'appareil urinaire par le passage de l'urine est essentiel pour réduire la charge uropathogène, qui dépend elle-même de la vidange vésicale régulière et complète et de l'apport hydrique approprié [7, 8]. Une étude menée par Nygaard et Linder a montré que les femmes qui buvaient moins que ce qu'elles désiraient au travail avait un risque 2,2 fois (p =0,002) plus élevé de développer des infections urinaires que les femmes qui buvaient à volonté, ce qui suggère que la restriction hydrique augmente significativement le risque d'UI [9]. Ces résultats sont en accord avec ceux de Eckfort et al., qui indiquaient que des diminutions individuelles dans l'osmolalité urinaire, comme un marqueur de l'augmentation de l'apport d'eau, sont associée à une incidence significativement réduite des épisodes d'UI récidivantes. Ce fait pousserait à surveiller régulièrement le statut d'hydratation [10].


Malgré les preuves disponibles suggérant un lien entre l'hydrodynamique urinaire et la fréquence des épisodes d'UI, des recherches antérieures n'ont pas établi d'économies potentielles qui pourraient découler de l'apport hydrique approprié chez ces malades. Il y a néanmoins des raisons de croire que ces économies seraient substantielles ; en prenant les données de consommation hydrique pour la France par exemple, il semble que la majorité de la population ne suit pas les recommandations de l'Autorité européenne de sécurité des aliments [11, 12]. L'objectif de cette étude est donc d'estimer l'impact clinique et économique de la prévention des épisodes d'UI en utilisant une stratégie d'augmentation de la consommation d'eau. L'étude a été réalisée à partir de la perspective d'un payeur dans le système de soins de santé français en 2010.


Méthode


Nous avons développé un modèle analytique de décision pour estimer la rentabilité de la gestion des UI dans une cohorte de sujets virtuels avec apport hydrique suffisant (deux litres/jour) par rapport à faible (moins de deux litres/jour). Les sources de données ont inclus la littérature publiée, les essais cliniques, les listes officielles de prix français/tarifaires et statistiques démographiques nationales, et un panneau d'experts Delphi.


Modèle de conception


Nous avons construit un modèle de Markov afin de calculer et comparer les coûts et les résultats pour les sujets virtuels (Figure 1). Dans un modèle de Markov, tous les événements sont représentés comme des transitions d'un stade à l'autre. La probabilité de transition d'un état à l'autre en une seule étape est la « probabilité de transition ». Dans cette étude, nous avons analysé les probabilités de transition pour décrire plusieurs états de santé dans lequel les gens peuvent être et se déplacer vers et à partir au fil du temps. La progression à partir de n à n +1 est appelée un cycle. Le modèle utilise un cycle de 1 an et le temps de suivi était de 5-25ans. Les états de Markov sont les suivantes :

pas d'UI : les personnes peuvent développer une infection urinaire ou non. Une personne qui ne développe pas une UI reste dans l'état « non UI ». Les patients auront une probabilité de réponse au traitement : les patients passent à l'état « non UI après une précédente UI ». Les patients qui ne répondent pas au traitement peuvent aussi passer à l'état « non UI après une précédente UI », tandis que les non-répondeurs commencent le traitement de trois lignes. L'hypothèse est que les non-répondeurs à un traitement de trois lignes sont traités jusqu'à ce qu'ils récupèrent de l'UI (par exemple, hospitalisation) ;
pas d'UI après UI : les patients peuvent ou peuvent ne pas développer une infection urinaire récidivante. La description des transitions est similaire à celui pour la sous-modèle « pas UI », sauf que les probabilités sont différentes. Par exemple, les patients ayant des antécédents d'UI ont une plus forte probabilité d'une infection urinaire que celles sans précédente UI ;
une maladie rénale chronique (IRC) : les personnes qui développent une IRC restent dans cet état pour le reste de l'horizon temporel du modèle. Ils ont une probabilité de mourir et se déplacent à l'état « décédé ». Les patients de cet état de santé peuvent basculer entre dialyse et transplantation ;
décès.


Figure 1
Figure 1. 

Modèle de Markov pour consommatin hydrique adequate.




Population à l'étude


L'analyse a été effectuée pour une population virtuelle buvant moins de deux litres de liquide par jour, soit environ 80 % de la population française [13].


Horizon


L'analyse de l'impact budgétaire était basée sur une période de 5ans. L'analyse du cas de base a été basée sur une période de suivi de 25ans pour évaluer les effets de l'apport d'eau suffisant sur les complications à long terme.


Perspective et réglage


La perspective de l'étude dans l'analyse du cas de base était celle du payeur français. Il comprend les coûts médicaux directs et les coûts indirects dus à la perte de productivité.


Évaluation des coûts


L'évaluation de coût était basée sur l'utilisation de la ressource associée à chaque état de santé. Nous nous sommes concentrés sur les coûts associés à l'UI : complications liées au traitement et IRC.


La différence de coût marginal était basée sur les différents coûts liés à l'UI et ses complications aiguës et à long terme. Nous avons pris en compte la disponibilité des données entrées de coûts du modèle de différentes années. Les entrées ont été corrigées des coûts 2009, car aucune donnée de l'inflation 2010 n'était disponible au moment de cette étude.


Analyse


Analyse de cas de base


Une analyse coût-efficacité comparait les coûts et les résultats des stratégies de rechange de la perspective d'un individu dans la société. Un ratio coût-efficacité différentiel (RCED) représente l'efficacité et les coûts supplémentaires liés à un apport d'eau suffisant et comparé au groupe à faible consommation d'eau.


Analyse d'impact budgétaire


L'analyse de l'impact budgétaire évaluait l'effet économique d'un nouvel événement et son intervention.


Probabilités d'événements cliniques


Le Tableau 1 présente toutes les variables d'entrée cliniques. Cinq millions d'épisodes UI sont signalés chaque année en France, ce qui correspond à une incidence de 7,7 % (y compris les récidives) [14]. En supposant un taux de récidive de 30 % dans la première année, nous avons estimé le nombre de personnes avec une infection initiale chaque année à 3,5 millions, ce qui correspond à une incidence primaire de 5,3 %. Selon la littérature disponible, la probabilité annuelle de récidive UI à travers les années est estimé à 5 % [15]. Pour identifier les schémas de traitement représentatifs et homogènes, nous avons utilisé la méthode Delphi pour déterminer les réponses à un traitement antibiotique. Les experts consultés inclus sept médecins généralistes, deux urologues et deux gynécologues de différentes régions de France. La réponse au traitement antibiotique a été fondée sur des estimations à partir du panneau Delphi : la réponse d'une ligne de 62 %, la réponse de deux lignes de 45 % et la réponse de trois lignes de 42 %.


La probabilité de pyélonéphrite secondaire à l'UI a été fixé à 6 % [13]. Appliqué à la population générale, la probabilité de pyélonéphrite secondaire était donc 6 % des 5,3 %, soit 0,3 % (n =206 700 sur la base de 65 millions). Selon le réseau Renal Epidemiology and Information Network, 4 % des cas d'IRC résulteraient de pyélonéphrite [16]. La prévalence des IRC en phase terminale est d'environ 37 000 et l'incidence annuelle est d'environ 15 % pour les patients atteints d'insuffisance rénale terminale (10 500) [17]. Ainsi, le risque annuel d'insuffisance rénale consécutive à une infection urinaire est de 420÷206 700 (c'est-à-dire, 0,2 %).


Réduction des risques d'infection urinaire basée sur un apport hydrique adapté


Nygaard et Linder's [9] ont montré que les femmes buvant moins que ce qu'elles désiraient au travail ont un risque augmenté d'infection de 2,2 fois. Dans le modèle, nous avons appliqué la réduction du risque de 2,2 à l'incidence des infections urinaires de 5,3 % (1/2,2 est 0,455 fois 5,3 %).


Les coûts de traitement


Le Tableau 2 présente un résumé de toutes les dépenses effectuées pour le modèle, basé sur l'utilisation des ressources à partir du panneau Delphi et listes officielles de prix en France. Les coûts directs comprenaient les soins hospitaliers et ambulatoires, mais pas les frais de transport. Nous avons évalué les coûts d'hospitalisation (par exemple, les soins infirmiers, les soins, pharmacie, diagnostiques, tests de laboratoire, le personnel, l'équipement général, l'administration, la sécurité, l'approvisionnement central, diététique, services sociaux). Nous avons évalué les soins ambulatoires et les procédures médicales effectuées en dehors de l'hôpital selon les tarifs d'assurance-maladie sociale. Nous avons estimé les coûts unitaires pour 2010 et les exprimons en euros (€). Nous avons calculé les coûts indirects en utilisant un nombre moyen de jours de travail perdus en raison de la maladie [18]. Le groupe Delphi a défini le nombre de journées de travail perdues. Le coût par jour de travail perdu était de 300euros.


Résultats


Évaluation des coûts


L'analyse du cas de base indique que le coût total de la santé d'un seul épisode d'UI est, en moyenne, de 1074€. Les parties du coût total moyen directement attribuables au traitement UI et à des complications/hospitalisations sont 319€ et 233€, respectivement. Les coûts indirects représentent, en moyenne, 522€.


Le modèle suppose que 97 % des patients étaient initialement diagnostiqués et traités par leurs médecins généralistes (MG). Les 3 % restants des patients sont directement diagnostiqués et traités par des spécialistes.


Incidence du budget sur la population générale


Nous avons estimé l'impact annuel de budget (Tableau 3) pour l'UI basé sur 65 millions d'habitants, soit 3,770millions€ pour le système de soins de santé français en 2010. Un apport hydrique adapté dans 100 % de la population conduirait à des économies potentielles annuelle de 2,288millions€ et 2 770 000 d'UI évités.


Incidence du budget sur la population récidivante


L'impact budgétaire annuel, de la population récidivante est d'environ 854 000 000euros. Un apport hydrique adapté dans 100 % de cette population conduirait à des économies annuelles de 598 000 000euros et 720 000 épisodes évités.


Rentabilité


Notre analyse du cas de base pour la population générale montre que la consommation hydrique adaptée pourrait faire économiser 2057€ en moyenne par personne du point de vue du payeur. Pour la population récidivante, l'apport hydrique pourrait faire économiser 587€ en moyenne par personne du point de vue du payeur. Les Tableau 4, Tableau 5 présentent les résultats de l'analyse coût-efficacité en des deux populations générales et récidivantes.


Analyses de sensibilité


Pour les 2 populations, l'analyse de sensibilité a révélé que, parmi les paramètres utilisés dans le modèle, à la fois sur le taux d'incidence et le taux de récidive, le bénéfice de l'apport hydrique adapté d'eau a le plus grand effet sur les résultats économiques.


Discussion


Le rapport 2010 de Union européenne indique que les dépenses de soins de santé ont augmenté depuis que les gouvernements ont permis des soins de santé universels. En outre, les dépenses devraient continuer à augmenter à l'avenir en raison du vieillissement de la population et l'augmentation des attentes du public liée à l'accessibilité et la qualité des soins [19].


Bien que l'UI est une pathologie fréquente, son coût réel pour l'Europe est encore inconnu. Aux États-Unis, Foxman et al. ont évalué un coût total moyen de 62,2$ (48,4euros) par épisode et un coût total de 1,6 milliard de dollars (1,2 milliards d'euros) en 1995 [4]. Ce chiffre est probablement sous-estimé parce que les auteurs n'avaient pas considéré les coûts indirects et les complications. Notre étude, y compris ces paramètres dans le modèle, estime un coût moyen de 1105€ (860€) par épisode d'UI en France et un coût de l'impact budgétaire total de 3,7 milliards€ (2,8 milliards€) en 2010. Dans la limite de nos connaissances, notre étude est la première estimation des coûts des UI en France.


Un moyen efficace de réduire les coûts de soins de santé est de prévenir les maladies courantes, telles que l'UI. Cette étude évalue l'impact économique et clinique de l'apport hydrique suffisant comme une approche importante de prévention primaire pour réduire les coûts de soins de santé. Nous avons estimé les économies de coûts potentiels en utilisant un modèle de Markov qui prend en compte la réduction des risques d'infection par un apport hydrique suffisant [9, 10]. Les résultats de notre étude sont dans la perspective du payeur, représentant soit des compagnies d'assurance ou le gouvernement, et les résultats sont présentés comme des économies annuelles. Les payeurs pourraient atteindre des économies considérables grâce à la prévention d'un nombre important d'épisodes UI et les complications associées, même si seulement 25 % de la population respectait les recommandations d'apport hydrique.


Nous nous sommes appuyés sur 2 grandes hypothèses de ce modèle. Tout d'abord, nous avons calculé l'économie dans le système de soins de santé publique. Par conséquent, nous n'avons pas inclus le fardeau des coûts pour la population, tels que le coût de l'eau. Deuxièmement, l'incidence de 5,3 % d'UI concerne la population totale ; toutefois, les UI affectent les femmes plus souvent que les hommes, donc les efforts de prévention devraient être concentrée sur les femmes comme une population à risque élevé.


Notre étude a ses points forts et ses limites. La principale force de ce modèle est l'utilisation d'un processus de Markov. Ce type de modèle est approprié pour les situations où les événements se répètent souvent [18]. Parce que les patients avec infection urinaire sont soumis à des épisodes récurrents et des complications, et parce que le nombre d'états de santé possibles est fini, nous avons préféré un processus de Markov aux techniques analytiques standard de décisions. En outre, notre étude fournit des données pour évaluer les économies potentielles pour les programmes de mise en Å“uvre. Les résultats peuvent aider les campagnes de sensibilisation de la population à l'intérêt d'augmenter leurs habitudes de consommation hydrique.


Nos résultats sont basés sur les données de la France uniquement ; ils ne sont pas généralisables aux autres pays, parce que les dépenses effectuées pour le modèle sont spécifiques à l'établissement de soins de santé français. En outre, l'incidence des UI pourrait être influencée par différentes caractéristiques de la population, tels que la géographie, style de vie, la disponibilité de l'eau et d'autres facteurs. Néanmoins, le même modèle peut être facilement appliqué dans d'autres pays en adaptant les coûts des soins de santé et la prévalence de l'infection urinaire.


Nous avons calculé les valeurs la réduction des risques pour la population française totale en utilisant les mêmes critères pour les adultes et les enfants. Cependant, les jeunes affichent une plus faible prévalence des infections urinaires, et l'hydratation joue un rôle différent dans cette sous-population. D'autres recherches devraient appliquer notre modèle séparément pour les populations d'adultes et d'enfants. Enfin, les preuves scientifiques étayant la réduction du risque d'infection urinaire par des quantités suffisantes d'eau doivent être renforcées. Des essais cliniques randomisés bien conçus sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse.


Conclusion


L'impact budgétaire et l'analyse coût-efficacité montrent que la prévention des infections urinaires par un apport hydrique adapté peut entraîner des économies de coûts significatives pour les systèmes de soins de santé et réduire le nombre de récidive d'infection. D'autres recherches sont nécessaires pour confirmer l'efficacité de ce modèle dans des conditions réelles.


Déclaration d'intérêts


F. Bruyère, I. Tack, L. Molinier, M. Daudon, M.J.C. Nuijten ont reçu des honoraires comme consultants pour Danone.


I. Buendia-Jiménez, A. Cosnefroy, I. Lenoir-Wijnkoop étaient employés par Danone lors de la mise en place de l'étude.




Tableau 1 - Résumé des données cliniques appliquées au modèle.
Probabilités  Valeur  Source 
Incidence des IU (population normale)   0,07  Elkharrat, 2007 
 
Incidence primaire   0,053  Calcul 
 
Récidive d'IU      
1re année  0,30   
Années suivantes  0,05  Ikaheimo, 1996 
 
Réponse      
Traitement de 1re ligne  0,62  Delphi 
Traitement de 2e ligne  0,45  Delphi 
 
Risque de pyélonéphrite   0,06  Skerk, 2009 
 
IRC liée à pyélonéphrite   0,04  REIN report, 2008 
 
Risque d'IRC post-IU   0,00345  Calcul 
 
Réduction du risque par apport hydrique adapté      
Prévention primaire  0,455  Nygaard, 1997 
Prévention secondaire  0,330  Eckford, 1995 
 
Mortalité      
Population générale  0,0124  www.indexmundi.com/ 
Dialyse  0,185  Nuijten 
Transplantation  0,040  Nuijten 





Tableau 2 - Résumé des couts appliqués au modèle.
Item  Coûts (€)  Source 
Consultation      
Urologie  23,00  www.ameli.fr 
Gynécologie  23,00   
MG  23,00   
Spécialiste (téléphone)  22,00   
 
Diagnostic      
ECBU  18,90  www.stats.atih.sante.fr 
Microscopie urinaire  4,05   
Hématologie  19,98   
Bandelette urinaire  0,54   
Cystoscopie  38,40   
Échographie  56,70   
Uro-scanner  151,05   
  Coûts annuels (€)  Coût par session 
IRC      
IRC-hémodialyse  54 463  349,12€ 
IRC-transplantation (1re année)  4357   
IRC-transplantation (après 1re année)  1435  30 % de 4357€ 
  Coût/événement (€)  Durée de séjour 
Complications      
Pyelonéphrite  1587,20  3,03 
  3596,14  8,38 
  4681,13  11,50 
  6062,49  13,92 
Insuffisance rénale  1828,53  3,94 
  3711,96  8,15 
  5289,99  11,68 
  6580,12  16,12 
Urosepsis  2979,37  7,05 
  5406,31  11,68 
  8270,42  16,23 
  11 901,66  23,84 
    Coût/jour (€) 
Coûts indirects   32,800  89,86 





Tableau 3 - Budget annuel.
  Coût médical (million), €  Coûts indirects (million), €  Coût total (million), €  Nombre d'IU évités (million) 
Population générale          
Budget annuel économisé         
Si 100 % de la population boit 2L de liquide/jour  1175  1113  2288  2,77 
Si 75 % de la population augmente son apport hydrique  881  835  1716  2,08 
Si 50 % de la population augmente son apport hydrique  588  557  1144  1,38 
Si 25 % de la population augmente son apport hydrique  294  278  572  0,69 
 
Population récidivante          
Budget annuel économisé         
Si 100 % de la population boit 2L de liquide/jour  307  291  598  0,72 
Si 75 % de la population augmente son apport hydrique  230  218  448  0,54 
Si 50 % de la population augmente son apport hydrique  153  145  299  0,36 
Si 25 % de la population augmente son apport hydrique  77  73  149  0,18 





Tableau 4 - Résultat de l'analyse cout/efficacité.
  Coûts (€)  QALYs  Événements 
25 ans si 100 % d'observants        
Si apport hydrique adapté  2078  15,32  1,85 
Si apport hydrique faible  4135  15,30  2,24 
Différence  −2057  0,02  −0,39 
 
ICER si 75 % d'observants        
Si apport hydrique adapté  2592  15,32  1,95 
Si apport hydrique faible  4135  15,30  2,24 
Différence  −1543  0,02  −0,29 
 
ICER si 50 % d'observants        
Si apport hydrique adapté  3106  15,31  2,05 
Si apport hydrique faible  4135  15,30  2,24 
Différence  −1029  0,01  −0,20 
 
ICER si 25 % d'observants        
Si apport hydrique adapté  3621  15,31  2,15 
Si apport hydrique faible  4135  15,30  2,24 
Différence  −514  0,01  −0,10 





Tableau 5 - Résultat de l'analyse coût/efficacité pour la population récidivante.
25ans  Coûts (€)  QALYs  Événements 
Si 100 % d'observants        
Si apport hydrique adapté  10 318  15,17  2,06 
Si apport hydrique faible  10 921  15,17  3,38 
Différence  −603  0,00  −1,32 
 
Si 80 % d'observants        
Si apport hydrique adapté  10 439  15,17  2,32 
Si apport hydrique faible  10 921  15,17  3,38 
Différence  −483  0,00  −1,06 
 
Si 75 % d'observants        
Si apport hydrique adapté  10 469  15,17  2,39 
Si apport hydrique faible  10 921  15,17  3,38 
Différence  −452  0,00  −0,99 
 
Si 50 % d'observants        
Si apport hydrique adapté  10 620  15,17  2,72 
Si apport hydrique faible  10 921  15,17  3,38 
Différence  −302  0,00  −0,66 
 
Si 25 % d'observants        
Si apport hydrique adapté  10 770  15,17  3,05 
Si apport hydrique faible  10 921  15,17  3,38 
Différence  −151  0,00  −0,33 




Références



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