Infarctus testiculaire sans torsion sur cryptorchidie

26 juin 2003

Mots clés : Infarctus testiculaire, ischémie, conservation testiculaire, ectopie.
Auteurs : AMEUR A., ZARZUR J., ALBOUZIDI A., LEZREK M., BEDDOUCH A,, IDRISSI A.O.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 321-323
L'infarctus testiculaire sans torsion du cordon spermatique est une lésion rare, généralement idiopathique, spontanée.
Exceptionnellement, on lui connait certains facteurs de risque (vascularite, embols de cholestérol, malakoplakie, déficit en protéine S ou en antithrombine III...). Souvent, elle simule une tumeur testiculaire, imposant une orchidectomie, qui peut être évitée, en particulier en cas d'infarctus segmentaire, en proposant un traitement conservateur. Les auteurs rapportent une observation originale d'infarctus sur testicule en ectopie inguinale, sans torsion. Aucune cause n'a été retrouvée.

L'infarctus testiculaire sans torsion du cordon spermatique est rarement cité en littérature [1, 5, 8]. Son étiologie est rarement élucidée. Parfois, il simule une tumeur testiculaire, imposant à tort une orchidectomie, qui peut être évitée, en cas d'infarctus segmentaire. La nécrose sur testicule ectopique, sans torsion, est encore plus rare. Les différents aspects de cette entité seront discutés.

Observation

D. H... 21 ans, était admis, en août 2001 pour un testicule gauche, en ectopie inguinale (Figure 1), douloureux, tuméfié spontanément, sans contexte infectieux ni de traumatisme apparu depuis 2 jours.

Figure 1 : Cryptorchidie inguinale gauche, siège d'une nécrose ischémique.

Le patient ne présentait pas de signes d'infection urinaire, ni troubles mictionnels. A l'examen, le patient avait une température à 37,8°c, le testicule gauche était en situation inguinale, douloureux, sensible à la palpation. Le testicule droit était dans la bourse droite. Le toucher rectal était normal. La bactériologie urinaire était stérile.

Le bilan d'hémostase était revenu normal. L'échographie avait objectivé un testicule gauche augmenté de volume présentant des foyers hypoéchogènes par endroit. Un complément d'étude en échographie doppler couleur et pulsé objectivait l'absence de flux intratesticulaire. Le diagnostic de nécrose testiculaire sur torsion négligée était évoqué et une intervention chirurgicale était décidée. Le cordon était d'aspect normal, sans torsion ni signe de détorsion sur tout son trajet, court. Le testicule gauche, bleuâtre, était fixé avec des annexes (vaginale, épididyme) tuméfiées. Une castration était réalisée. A la coupe, le parenchyme testiculaire était noirâtre et hémorragique (Figure 2].

Figure 2 : Infarctus avec hémorragie testiculaire.

Histologiquement, le parenchyme testiculaire était constitué par un nombre réduit de tubes séminifères, présentant une hyalinisation et un épaississement de la membrane basale. Ces tubes étaient le siège d'une involution sertolienne et étaient dissociés par une importante hémorragie masquant le tissu interstitiel. L'albuginée et la vaginale étaient épaissies et très congestives. L'épididyme était congestif mais non hémorragique. On a conclu à un testicule hypoplasique en involution sertolienne siège d'une importante hémorragie et nécrose ischémique. Dans le but de rechercher une cause à cette nécrose et afin de ménager le testicule restant, un bilan général et cardiaque était sans particularité. Le dosage des anticoagulants physiologiques était revenu normal.

Au total, le diagnostic retenu est celui de nécrose testiculaire secondaire à une orchite sur un testicule cryptorchide.

Discussion

L'infarctus testiculaire est rare [1, 2, 5] et l'infarctus segmentaire est encore plus rare, puisque la littérature en dénombre, seulement, une trentaine de cas [5, 6]. Cette entité se révèle cliniquement par une douleur testiculaire unilatérale, habituellement intense, sans contexte traumatique ni infectieux. Irani [5] a rapporté cinq cas d'infarctus segmentaire du testicule découvert sur une douleur brutale sans contexte de traumatisme, ni de torsion; un malade avait un tableau d'orchite. L'examen clinique n'objective aucun signe clinique de torsion et peut trouver, en cas d'infarctus segmentaire, une douleur exquise avec la palpation d'un nodule. Cette entité peut simuler une tumeur testiculaire. Les marqueurs tumoraux sont toujours normaux et les urines stériles[1, 3, 4, 7].La nécrose ischémique du testicule peut se voir à tout âge, en période néonatale [11] jusqu'à 55 ans [5], avec une prédominance pour la tranche 16-35 ans. L'atteinte est quasiment toujours unilatérale, parfois bilatérale (11). L'échographie couplée au doppler est l'examen de choix [1, 2, 7] pour faire le diagnostic, en objectivant une zone dévascularisée au doppler, dont l'échogénicité est variable suivant le moment de l'examen par rapport au début de la symptomatologie [7]. Ainsi, Danon [1] a rapporté un cas d'infarctus testiculaire segmentaire et a constaté sur des échographies successives faites à J1, J3, J5, et J8, l'apparition progressive d'une image nodulaire hétérogène, d'aspect isoéchogène à J3, et J5, évoluant progressivement vers l'hypoéchogénicité à J8 .Toutefois, la lésion testiculaire est parfois difficile à distinguer d'une tumeur,d'une hémorragie ou un abcès à l'échographie [1, 3, 5, 6].

Actuellement, l'imagerie par résonance magnétique paraït d'un apport indéniable dans le diagnostic étiologique des affection scrotales aiguës [6]. L'étiopathogénie de cette nécrose testiculaire demeure incertaine: occlusion artérielle sur une zone de vascularisation terminale, thrombose veineuse, embol [10]. Parmi les facteurs favorisants, nous avons retrouvé l'hypercholestérolémie [5], les orchiépididymites dont l'infarctus constitue une complication grave [6,12], les déficits en antithrombine III [11], ou en protéine 'S' [9], la drépanocytose [2], la malakoplakie [3], les leucémies lymphoides [4], la fièvre méditerranéene familiale [8] et la granulomatose de Wegener [10]. Quant à notre observation, à notre connaissance, une cryptorchidie compliquée d'infarctus sans torsion n'a jamais été rapportée, et l'orchite ou épididymite sur testicule cryptorchidie compliquée d'infarctus sans torsion n'a jamais été rapportée sachant qu'une orchite ou une épididymite sur testicule cryptorchide n'a été décrite que dans un cas.

Quant au traitement, devant le doute, l' exploration chirurgicale reste systématique par voie inguinale avec clampage vasculaire et orchidotomie bivalve. Dans les infarctus diffus, l'orchidectomie reste de mise; alors que dans les nécroses segmentaires, un examen extemporané est utile afin de proposer un traitement conservateur et d'éviter des orchidectomies abusives [1, 5]

Conclusion

L'infarctus testiculaire sans torsion est une affection rare, qui mérite d'être connue, d'autant plus s'il s'agit d'une complication sur un testicule ectopique. Aucun examen paraclinique ne permet d'éliminer une tumeur. Seul l'exploration inguinale avec un examen extemporané permet le diagnostic et éventuellement chez l'enfant la conservation, en cas d'infarctus segmentaire.

Références

1. DANON Q., MORSILI F., BOUKOBZA B., KHUOY L., FRETIN J. : Infarctus testiculaire segmentaire. Press Med., 2000, 29, 1603.

2. GOFRIT O.N., RUND D., SHAPIRO A., PAPPO O., LANDAU E.H., PODE D.: Segmental testicular infarction due to sickle cell disease. J. Urol., 1998, 160, 835-836.

3. GROVE J.D., HARNDEN P., CLARCK D.B.: Malakoplakia of epididymis associated with testicular infarction. Br. J. Urol., 1993,72, 656-657.

4. HAN K., PANTUCK A.J., KULZER L.M., TAO Y., KRAUS S.R.: Testicular infarction asociated with chronic lymphocytic leukaemia BJU Int., 2000, 86, 144.

5. lRANI J., MENET E., GOUJON J.M., LEVILLAIN P., DORE B.: Infarctus segmentaire du testicule: traitement conservateur. Prog. Urol., 2001, 11, 5, supp. 1, 13A (Abstract), 95e Congrès Français d'Urologie.

6 . KODAMA K., YOTSUYANAGI S., FUSE H., HIRANO S., KITAGAWA K., MASUDA S.: Magnetic resonance imaging to diagnose segmentaI testicular infarction. J. Urol., 2000, 163, 910-911.

7. LEFORT C., THOUMAS D., BADACHI Y., GOBET F. , PFISTER C., DACHER J.N., BENOZIO M. : Ischemic orchiditis: review of 5 cases diagnosed by color doppler ultrasonography. J. Radiol., 2001, 82, 839-842.

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9. LEE Y.L., HUANG G.N., HUANG C.H.: Testicular infarction associated with protein 'S' deficiency. J. Urol., 2001, 165, 1220-1221.

10. PAIK M.L., McLENNAN G.T., SEFTEL A.D.: Embolic testicular infarction secondary to nonbacterial thrombotic endocarditis in Wegener 'S granulomatosis. J .Urol., 1999, 161, 919-920.

11. NOURI A., BELGHITH M., MEKKI M., GARGOURI A., REKIK A., CASTELLI R. : Nécrose ischémique testiculaire néonatale sans torsion, associée à un déficit en antithrombine III. Ann Pédiatr., 1993, 40, 628-630.

12. SUE S.R., PELUCTO M., GIBBS M.: Testicular infarction in a patient with epididymitis. Acad. Emerg. Med., 1998, 5, 1128-1130.