Infarctus partiel du rein par dissection spontanée idiopathique de l'artère rénale

12 décembre 2003

Mots clés : artère rénale, Dissection, douleur lombaire.
Auteurs : DAHMANI L., MURAT F.J., OUAKI F., IRANI J., DORE B.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 670-672
La dissection spontanée idiopathique de l'artère rénale (DSAR) est une pathologie rare et doit être prise en compte dans les diagnostics différentiels d'un syndrome douloureux lombaire.
Les étiologies sont multiples : secondaires à des pathologies dégénérative, traumatique ou idiopathique
L'urographie intraveineuse est le plus souvent normale. La tomodensitométrie abdominale permet le plus souvent de visualiser l'infarctus rénal et l'artériographie sélective confirme le diagnostic de dissection de l'artère rénale.
Le traitement médical et la surveillance permettent une prise en charge efficace de la maladie. Cependant, une prise en charge chirurgicale pourra être proposée d'emblée ou secondairement.
L'évolution de la DSAR est le plus souvent favorable. Cependant la DSAR peut se compliquer, à long terme d'une insuffisance rénale organique et d'une hypertension artérielle rénovasculaire.

Le syndrome douloureux lombaire regroupe un grand nombre de pathologies. La dissection spontanée de l'artère rénale est classiquement associée à des maladies dégénératives des tissus vasculaires. Nous rapportons le cas d'un patient ayant présenté un infarctus partiel du rein dû à une dissection spontanée de l'artère rénale (DSAR) idiopathique.

Observation

M. R., âgé de 42 ans a présenté de façon brutale une douleur de type colique néphrétique gauche. Le patient ne présentait aucun antécédent particulier. Une urographie intraveineuse demandée par le médecin traitant a été interprétée comme normale.

Après 48 heures, le patient a été admis aux urgences pour persistance des douleurs lombaires et apparition d'une fébricule à 38,1°. La tension artérielle aux urgences était normale.

Biologiquement, on notait une hyperleucocytose à 18200 GB/mm3, la créatininémie était à 88 µmol/l, la LDH était augmentée à 1724 UI/l (n<460). Le bilan hépatique montrait une cytolyse hépatique. L'ECBU était stérile avec la présence d'une hématurie macroscopique.

Une tomodensitométrie abdominopelvienne avec injection a retrouvé la présence d'un défect cortical, en rapport avec un infarctus rénal antéro-supérieur gauche (Figure 1).

Figure 1 : Infarcissement rénal gauche.

Une artériographie sélective rénale a retrouvé deux artères rénales gauches avec la présence d'une dissection sur le plus gros tronc (Figure 2).

Figure 2 : Artériographie rénale sélective. Deux artères rénales avec dissection de la principale artère.

Dans le bilan étiologique aucune dysplasie fibromusculaire asymptomatique (DFM) n'a été diagnostiquée. L'étiologie thromboembolique n'a pas été retenue devant l'absence d'antécédent cardiovasculaire, de dyslipidémie et d'un bilan cardiovasculaire négatif.

Le patient a été traité par anticoagulant IV puis oral pendant 3 mois. Durant l'hospitalisation, aucune variation de la pression sanguine n'a été notée.

Nous avons revu en consultation le patient à 3 mois. Sa tension artérielle était normale (120/80 mmHg). Le bilan biologique était normal. La tomodensitométrie de contrôle a montré un infarctus parenchymateux rénal gauche stable, avec un tissu résiduel fonctionnel.

Discussion

La dissection spontanée de l'artère rénale (DSAR) est une pathologie rare. Elle est associée à des pathologies telles que l'hypertension maligne, le syndrome de Marfan ou le syndrome d'Ehler-Danlos. Mais elle peut être secondaire à un traumatisme mineur. Ainsi, Alamir a décrit des lésions de l'artère rénale lors de mouvement d'étirement, des compressions lombaires prolongées ou des réceptions au sol après un saut [1]. Thomas a décrit une DSAR lors d'un entrainement intensif d'un athlète de haut niveau [13]. La DSAR peut révéler une dysplasie fibromusculaire asymptomatique [1, 5, 7, 9]. Cependant dans la majeure partie des cas, aucune étiologie n'est retrouvée.

L'aspect clinique de la DSAR est peu spécifique. Le patient est souvent jeune [13]. Cette pathologie rentre dans le cadre du syndrome douloureux lombaire [12, 14]. L'association est fréquente avec une fébricule et une hypertension artérielle temporaire [1, 12] parfois maligne [3, 7, 13]. L'hématurie macroscopique est inconstante. Sa présence serait un signe de gravité [11].

Le diagnostic repose sur l'imagerie. La tomodensitométrie abdominopelvienne avec injection permet la visualisation d'un défaut de perfusion cortical et oriente alors vers le diagnostic. L'artériographie sélective rénale affirme le diagnostic [9, 13, 14] et permet la différentiation diagnostique entre un accident thromboembolique et une dissection artérielle.

Biologiquement, il existe une élévation des LDH, du fait de l'ischémie rénale.

La physiopathologie de la DSAR est mal connue. L'artère rénale est plus affectée par le phénomène de dissection que les autres artères périphériques [4]. La dissection artérielle se localise préférentiellement sur la partie proximale de l'artère rénale [8].

L'examen histologique de la paroi artérielle démontre que la dissection porte plus sur la partie externe de la média, adjacente à la lamina externa que sur la partie interne de la média [10]. Certains auteurs ont suggéré que les anomalies au niveau du vasa vasorum pouvaient entrainer des hématomes et ischémies qui deviendraient le lit d'une dissection [10].

Ainsi les propriétés intrinsèques de l'artère rénale dans des conditions pathologiques pourraient prédisposer à la dissection.

Des auteurs ont évoqué un possible étirement mécanique du pédicule rénal responsable d'une lésion de la paroi artérielle et d'une dissection secondaire [1]. Cette dissection pourrait être due à une naissance ou angulation pathologique de l'artère rénale à partir de l'aorte [1, 13].

L'évolution spontanée de la DSAR est imprévisible. L'hypertension artérielle rénovasculaire et l'insuffisance rénale peuvent compliquer secondairement l'évolution de la DSAR. La dissection peut engendrer un total infarcissement rénal [12]. Actuellement aucun signe prédictif de complications n'est à la disposition du clinicien.

Le traitement médical seul peut permettre une prise en charge efficace de la pathologie [5, 9]. Le traitement antalgique et hypertenseur seul permet un contrôle des hypertensions artérielles même sévères [2].

La chirurgie sera réservée, pour certains auteurs, aux patients présentant une hypertension artérielle incontrôlable par traitement médical ou lors d'infarctus rénal extensif [5, 9]. La reconstruction vasculaire sera alors réalisée dans un délai de 12 heures afin de garantir une efficacité sur le parenchyme rénal. Pour d'autres, le jeune âge des patients, la bilatéralité fréquente des lésions, les bons résultats de la technique et la prévention de l'insuffisance rénale et de l'hypertension artérielle imposent un traitement chirurgical dans la totalité des cas [1, 13].

Plusieurs options chirurgicales sont possibles : l'autotransplantation, la pose de prothèse aorto-rénale endogènes ou exogènes, l'anastomose primaire de l'artère rénale.

Les traitements vasculaires percutanés peuvent être des alternatives thérapeutiques à la chirurgie conventionnelle [4, 8].

La chirurgie radicale par néphrectomie ne sera indiquée que secondairement, devant l'absence de revascularisation en per-opératoire ou devant une HTA secondaire résistante au traitement médical [5, 9, 13].

Conclusion

La DSAR idiopathique est une entité pathologique rare. Elle fait partie des diagnostics différentiels du syndrome douloureux lombaire.

La TDM avec injection permet la visualisation de l'infarctus rénal. L'artériographie sélective rénale confirme le diagnostic de dissection artérielle.

Deux options de traitement sont possibles : un traitement conservateur médical ou une prise en charge chirurgicale précoce ou secondaire.

La DSAR peut se compliquer tardivement d'une HTA et d'une insuffisance rénale. Ces deux complications sont inconstantes et donc impose une surveillance à distance.

Références

1. Alamir A., Middendorf D.F., Baker P., Nahman N.S. Jr, Fontaine A.B., Hebert L.A. : Renal artery dissection causing renal infarction in otherwise healthy men. Am. J. Kidney Dis., 30 : 851-855.

2. Gewertz B.L., Stanley J.C., Fry W.J. : Renal artery dissections. Arch. Surg., 1977 ; 112 : 409-414.

3. Guerin C., Guy J.M., Barral X., Youvarlakis P., Berthoux F.C. : Isolated dissection of the renal artery treated by conservative surgery in 3 patients. Nephrologie, 1987 ; 8 : 243-245.

4. Isles C.G., Robertson S., Hill D. : Management of renovascular disease : a review of renal artery stenting in ten studies. QJM. 1999 ; 92 : 159-167.

5. Lacombe M. : Isolated spontaneous dissection of the renal artery. J. Vasc. Surg., 2001 ; 33 : 385-391.

6. Mokri B., Stanson A.W., Houser O.W. : Spontaneous dissections of the renal arteries in a patient with previous spontaneous dissections of the internal carotid arteries. Stroke, 1985 ; 16 : 959-963.

7. Perry M.O.: Spontaneous renal artery dissection. J. Cardiovasc. Surg. (Torino), 1982 ; 23 : 54-58.

8. Raynaud A.C., Beyssen B.M., Turmel-Rodrigues L.E., Pagny J.Y., Sapoval M.R., Gaux J.C., Plouin P.F. : Renal artery stent placement: immediate and midterm technical and clinical results. J. Vasc. Interv. Radiol., 1994 ; 5 : 849-858.

9. Reilly L.M., Cunningham C.G., Maggisano R., Ehrenfeld W.K., Stoney R.J. : The role of arterial reconstruction in spontaneous renal artery dissection. J. Vasc. Surg., 1991 ; 14 : 468-477.

10. Rosemblum W.I. : Isolated dissecting aneurysm of the renal artery. J. Urol., 1966 ; 95 : 135-138.

11. Smith B.M., Holcomb G.W. 3rd, Richie R.E., Dean R.H. : Renal artery dissection. Ann. Surg., 1984 ; 200 : 134-146.

12. Slavis S.A., Hodge E.E., Novick A.C., Maatman T. : Surgical treatment for isolated dissection of the renal artery. J. Urol., 1990 ; 144 : 233-237.

13. Thomas M.C., Walker R.J., Packer S. : Running repairs : renal artery dissection following extreme exertion. Neph. dialysis Transplantation. 1999 ; 14 : 1258-1259.

14. Vogt J., Kutkuhn B., Sandmann W., Borchard F., Kuhn F.P., Grabensee B. : Spontaneous renal artery dissection. Z Kardiol., 1992 ; 81 : 512-514.