Infarctus mésentérique dans les suites d'une néphrectomie élargie gauche

25 juillet 2010

Auteurs : M. Demesmaeker, V. Argo, A. Tardieu, P. Sebe
Référence : Prog Urol, 2010, 7, 20, 542-544




 




Introduction


Les patients insuffisants rénaux chroniques dialysés sont à risque de complications vasculaires. Le diagnostic d’infarctus mésentérique dans les suites d’une chirurgie abdominale n’est pas aisé et son pronostic est souvent redoutable.


Cas clinique


Monsieur D., âgé de 56 ans, avait comme principal antécédent une insuffisance rénale terminale d’origine indéterminée et une hypertension artérielle. Il était en hémodialyse depuis sept ans. Dans le cadre d’un bilan prétransplantation, une IRM rénale avait mis en évidence, au niveau du pôle supérieur du rein gauche, un kyste atypique de 3cm de diamètre, suspect de néoplasie.

Une néphrectomie élargie gauche a été réalisée par voie laparoscopique transpéritonéale. L’intervention fut marquée par une hypotension per- et postopératoire, sans saignement peropératoire, nécessitant l’utilisation d’éphédrine. Le traitement postopératoire a associé paracétamol, morphine, héparine de bas poids moléculaire à dose préventive et Kayexalate®. Le traitement antihypertenseur avait été arrêté. Une hémodialyse a été réalisée à j1. À j2, apparaissait un méléna associé à une hypotension artérielle. Le reste de l’examen clinique était sans particularité. Il existait une déglobulisation modérée (baisse de 1,5g/dL d’hémoglobine). Un tomodensitométrie abdominopelvien fut réalisé objectivant une collection de 3cm dans la loge de néphrectomie. Les anses grêles et coliques étaient sensiblement dilatées et associées à un épanchement intrapéritonéal de faible abondance, mais il n’y avait pas de signe d’ischémie mésentérique. La déglobulisation a alors été attribuée au saignement digestif. À j5, une rectosigmoïdoscopie mettait en évidence un aspect de colite ischémique sans signe de gravité, mais l’absence de préparation digestive n’avait pas permis une exploration complète. Une fibroscopie œso-gastroduodénale fut réalisée, il n’existait pas d’ulcération digestive haute. Dans les suites de cet examen était apparu un état de choc nécessitant l’administration de noradrénaline. Un nouveau TDM abdominopelvien a été réalisé mettant en évidence une nette majoration de l’épanchement intrapéritonéal d’aspect hématique. Il fut décidé de procéder à une laparotomie exploratrice en urgence : il existait une nécrose digestive étendue ne permettant de conserver qu’un mètre de jéjunum et le côlon gauche. En postopératoire était apparu un état de choc réfractaire, avec une défaillance multiviscérale ayant entraîné le décès à j8.

L’examen anatomopathologique de la pièce de néphrectomie a confirmé le diagnostic de carcinome rénal de nature papillaire. L’analyse de la pièce de résection digestive a mis en évidence une nécrose diffuse du tube digestif prédominant principalement au niveau du cæcum et de l’appendice. Au niveau des zones de nécrose de la muqueuse apparaissaient de nombreux petits cristaux à angle aigu, correspondant à des dépôts de Kayexalate®.


Discussion


La néphrectomie laparoscopique est une procédure fréquente dont la mortalité et la morbidité sont faible [1]. La constatation d’un infarctus mésentérique dans les suites d’une néphrectomie totale du côté gauche fait évoquer en premier lieu une ligature accidentelle de l’artère mésentérique supérieure, mais il existe d’autre causes d’infarctus mésentérique, en particulier chez le patient hémodialysé, qui doivent être évoquées dans se contexte.

L’hypotension per- et postopératoire chez ce patient hémodialysé fait évoquer une ischémie mésentérique non occlusive (IMNO). Le facteur de risque principal est l’hypotension artérielle due à une déplétion volémique importante, majorée dans les suites d’une hémodialyse, a fortiori s’il existe une artériopathie [2]. Le rôle délétère sur la perfusion splanchnique des drogues vasoactives (éphédrine et noradrénaline), administrées en peropératoire, a majoré l’ischémie mésentérique [3].

La cristallisation du Kayexalate® dans les artérioles digestives peut aussi être incriminée. Plusieurs cas de nécrose digestive, principalement colique, ont été rapportés dans la littérature chez des patients insuffisants rénaux, en particulier, en période postopératoire. Leur incidence, chez les patients recevant du Kayexalate® per os, a été estimée à 1,8 % [4]. La toxicité digestive du Kayexalate®, lorsqu’il est mélangé au sorbitol et utilisé en lavement, a été démontré sur les rats [5].

Dans le cas présent, l’infarctus mésentérique postopératoire chez ce patient hémodialysé a donc une origine multifactorielle : d’une part, l’hypoperfusion splanchnique, majorée par l’utilisation de drogues vasoconstrictrices, d’autre part, le rôle du Kayexalate® administré en période d’iléus réflexe postopératoire.

Par conséquent, l’apparition d’une douleur abdominale chez un patient hémodialysé, a fortiori si elle est associée à un méléna ou des rectorragies, doit être géré avec la plus grande prudence. Le diagnostic d’IMNO doit être systématiquement évoqué étant donné ses conséquences potentiellement mortelles.


Conclusions


La physiopathologie de l’infarctus mésentérique chez l’hémodialysé chronique peut être multiple. Il convient, pour s’en prévenir, d’éviter les hypotensions per- et postopératoires et de proscrire l’utilisation de Kayexalate® durant la période d’iléus postopératoire.


Conflit d’intérêt


Je, sous-signé, Dr Mathieu Demesmaeker, certifie n’avoir aucun conflit d’intérêt.



Références



Lang H., Gimel P., Martin M., Nguyen Ngoc T., Saussine C., Jacqmin D. Néphrectomie totale élargie par laparoscopie pour carcinome rénal localisé. À propos de 25 cas comparé à 32 chirurgies conventionnelles Prog Urol 2003 ;  13 : 569-576
Ori Y., Chagnac A., Herman M., Weinstein T., Zevin D., Gafter U., et al. Non-occlusive mesenteric ischemia in chronically dialyzed patients: A disease with multiple risk factors Nephron Clin Pract 2005 ;  101 (2) :
Kelsey P.B., Chen S., Lauwers G.Y. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 37-2003. A 79-year-old man with coronary artery disease, peripheral vascular disease, end-stage renal disease, and abdominal pain and distention N Engl J Med 2003 ;  349 (22) : 2147-2155 [cross-ref]
Gerstman B.B., Kirkman R., Platt R. Intestinal necrosis associated with postoperative orally administered sodium polystyrene sulfonate in sorbitol Am J Kidney Dis 1992 ;  20 (2) : 159-161 [cross-ref]
Lillemoe K.D., Romolo J.L., Hamilton S.R., Pennington L.R., Burdick J.F., Williams GM Intestinal necrosis due to sodium polystyrene (Kayexalate) in sorbitol enemas: Clinical and experimental support for the hypothesis Surgery 1987 ;  101 (3) : 267-272






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