Indications et résultats des injections intradétrusoriennes de toxine botulique type A chez l'enfant

25 mars 2008

Auteurs : E. Dobremez, B. Llanas, E. Shao, M. de Seze
Référence : Prog Urol, 2008, 3, 18, 168-171




 




Introduction


La toxine botulique entraîne une dénervation temporaire par inhibition de la libération d’acétylcholine au niveau de la plaque motrice. Son utilisation dans le traitement de l’hyperactivité détrusorienne a été rapportée récemment chez l’adulte [1], puis chez l’enfant [2]. Ce traitement présente une efficacité importante dans cette indication [3], avec une utilisation relativement facile et sure. Ses inconvénients sont représentés par le caractère transitoire de son efficacité et ses possibles effets indésirables. Depuis 2002, plusieurs séries de traitement pédiatrique ont été publiées [2, 4, 5, 6]. Nous rapportons notre expérience de l’utilisation de ce traitement chez une population homogène de patients présentant une forme acquise de vessie neurologique. Le but de ce traitement est double ; assurer la protection du haut appareil urinaire en diminuant les pressions du détrusor et amener un meilleur confort en matière de fuites entre les sondages.


Matériel et méthodes


Nous avons sélectionné six enfants, âgés de cinq à 18 ans (moyenne : 11,6) porteurs d’une vessie neurologique acquise, compliquée d’une hyperactivité du détrusor (Tableau 1). Tous ces enfants étaient en sondage propre intermittent. Dans deux cas, il s’agissait d’un autosondage. Pour les autres enfants, à cause de leur jeune âge ou de leur handicap, le sondage était réalisé par une tierce personne. Le sondage était réalisé par voie naturelle dans cinq cas et par un conduit de Mitrofanoff dans un cas. Malgré un traitement par anticholinergique à dose maximale, tous ces enfants présentaient des fuites urinaires entre les sondages. Trois enfants présentaient de plus des infections urinaires fébriles récidivantes.

Le bilan urodynamique montrait une hyperactivité du détrusor avec une pression de fuite supérieure ou égale à 40cmH2 O (moyenne à 67cmH2 O±33,6). Il s’y associait une capacité cystomanométrique maximale faible (moyenne à 68 %±32,8 de la capacité théorique pour l’âge).

Les familles étaient informées que la toxine botulique type A (TBA) ne possédait pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour cette indication chez l’enfant. Nous les avons informées de l’AMM pédiatrique (à partir de l’âge de deux ans) pour la spasticité musculaire liée à l’infirmité motrice cérébrale. Le consentement des familles a été obtenu dans tous les cas. Ces enfants ont bénéficié d’une première injection intradétrusorienne de TBA (Allergan®) par cystoscopie entre les mois de mai et octobre 2005. La taille du cystoscope rigide était adaptée à l’âge du patient. Le geste était réalisé sous anesthésie générale sans curarisation, en hospitalisation ambulatoire pour les patients les moins éloignés géographiquement. Les doses injectées étaient de 12UI/kg avec une dose maximale de 300UI. La toxine était diluée dans du sérum physiologique à raison de 100UI pour 10ml. L’injection était pratiquée par une seringue à pas de vis reliée à une aiguille rigide (Q-med). Ces mesures de sécurité étaient associées au port de lunettes de protection pendant toute la procédure. En fonction de la taille de la vessie, nous avons injecté 20 à 30 sites en privilégiant les zones trabéculées. La région du trigone était épargnée, pour se mettre à l’abri d’un dysfonctionnement de la jonction urétérovésicale. Une injection dans les vaisseaux visibles était évitée afin de garder une bonne visibilité lors du geste et pour limiter le passage systémique de la toxine. En fin d’injection, une sonde urétrale était posée pour 24heures.


Résultats


Nous n’avons pas observé d’effets indésirables, diffusion de la toxine ou allergie, dans cette série. La disparition des fuites a été complète chez quatre enfants, avec arrêt du traitement anticholinergique (Tableau 2). Un enfant n’a plus de fuite, moyennant la poursuite du traitement médicamenteux. Le dernier sujet ne présente des fuites que lors des épisodes infectieux. Il est le seul à présenter encore des infections urinaires récidivantes.

Une patiente (no 6) présentait une dilatation bilatérale des voies excrétrices supérieures avant l’injection. Cette dilatation était en rapport avec une réimplantation urétérovésicale bilatérale pour reflux de haut grade. Cette dilatation a diminué de façon notable, six mois après l’injection de toxine botulique.

Chez tous les enfants, le bilan urodynamique de contrôle a été réalisé à environ deux mois de l’injection (moyenne : 58,8jours ±9,6). Les pressions détrusoriennes de base et lors du remplissage vésical se sont normalisées chez tous les sujets (moyenne : 24,2cmH2 O±7,4). La capacité cystomanométrique maximale a largement augmenté (moyenne : 113 % de la capacité théorique pour l’âge ±22).

L’effet du traitement a été jugé sur la réapparition des fuites, qui représentait le marqueur clinique de l’hyperactivité vésicale. Celles-ci sont réapparues à 9,5 mois en moyenne (±2,76). Une nouvelle injection a alors été décidée en réalisant un bilan urodynamique de contrôle seulement après le traitement par toxine.


Discussion


On observe une bonne efficacité de la toxine botulique sur cette population homogène de patients. Si nous n’avons pas utilisé de tests statistiques pour appuyer cette affirmation, c’est que la taille de notre échantillon ne s’y prête pas. Les deux paramètres cliniques étudiés (pressions du détrusor et fuites) ont été modifiés de façon remarquable. La normalisation des pressions détrusoriennes a été obtenue chez tous les sujets. La disparition des fuites a été observée dans tous les cas, si l’on excepte les périodes d’infection urinaire fébrile chez un des patients. La réinjection est envisagée, soit devant la réapparition des fuites, soit systématiquement dans les cas les plus sévères. Il convient alors de respecter un intervalle minimal de six mois entre deux injections [5]. Il ne semble pas exister de courbe d’apprentissage dans l’utilisation de cette technique. Sur cette série, nous rapportons des résultats identiques aux séries les plus importantes publiées à présent [4]. La normalisation des pressions détrusoriennes a amené une diminution des dilatations chez la patiente 6, montrant ainsi le lien entre l’hyperactivité du détrusor et la distension des voies excrétrices supérieures.

La petite taille de notre effectif s’explique par une sélection très précise des patients pouvant bénéficier du traitement. Nous avons retenu une indication de traitement chez des enfants ayant une vessie neurologique acquise, présentant un régime de pression du détrusor élevé durant le remplissage sans défaut majeur de compliance. À l’inverse de certaines équipes [7], nous n’avons pas retenu les patients porteurs d’une vessie neurologique congénitale, notamment celles qui sont associées aux myéloméningocèles, car ces vessies sont souvent petites et peu compliantes avec un effet attendu de la toxine qui nous semble moins important. Nous sommes en accord avec les séries adultes qui réservent essentiellement l’utilisation de la toxine aux vessies neurologiques des traumatisés médullaires [8]. Il existe bien sur d’autres indications en pathologie adulte, comme la cystite interstitielle [9] ou l’instabilité idiopathique du détrusor [10] qui n’ont pas d’équivalent chez l’enfant. Nous pensons que l’utilisation de la toxine n’est pas un traitement de première intention de l’hyperactivité détrusorienne et qu’elle n’est indiquée qu’en cas d’inefficacité des traitements anticholinergiques. Dans notre expérience, ce traitement par toxine doit être associé au sondage intermittent pour éviter d’entraîner une rétention vésicale chronique.

Dans des indications précises, le traitement par toxine botulique représente une alternative à l’agrandissement vésical en évitant notamment les problèmes liés au mucus des agrandissements digestifs. La cancérisation tardive des greffons digestifs [11] peut-être évitée ou retardée avec le traitement par toxine. À ce jour, aucune publication n’a montré d’effet cancérigène de la TBA utilisée dans cette indication. La place de la toxine sera peut-être réévaluée si les agrandissements par culture de tissu vésical venaient à se développer [12]. L’injection de toxine ne semble pas amener de modification histologique de la vessie [13]. Si l’injection de toxine peut être répétée [5], le recours à un agrandissement par greffon digestif reste possible à tout moment. On notera que dans cette situation, il paraît licite de réaliser une résection subtotale de la vessie native, car il existe un risque de persistance des contractions du détrusor restant, même après agrandissement. Il est important de noter que l’efficacité de l’injection de toxine n’est pas aussi importante que celle d’un agrandissement de vessie [14, 15], si l’on considère la diminution des pressions détrusorienne et l’augmentation de la capacité vésicale fonctionnelle.

Il est important de noter qu’en France, il n’existe pas encore d’AMM pour l’utilisation de la toxine botulique de type A dans l’indication d’injection intradétrusorienne chez l’enfant.


Conclusion


Dans notre série d’enfants, le traitement par toxine botulique trouve sa place, après échec du traitement anticholinergique et en alternative à un agrandissement vésical. Son efficacité sur l’hyperpression du détrusor est importante mais temporaire. L’amélioration de la capacité vésicale fonctionnelle apporte un confort notable en terme de fuites. Dans notre expérience, l’utilisation de la toxine botulique doit toujours être associée à celle du sondage intermittent. L’innocuité de l’injection semble être prouvée et les réinjections sont possibles lorsque l’effet disparaît.



 Niveau de preuve : 5





Tableau 1 - Présentation des patients.
Patients  Sexe  Âge  Étiologie  Sondage  IUF 
11  Accident vasculaire cérébral  Hétérosondage  Oui 
11  Paraplégie D10  Autosondage  Non 
10  Séquelle de chirurgie rachidienne  Autosondage  Non 
18  Tétraplégie C2  Hétérosondage  Non 
Tétraplégie C7  Hétérosondage  Oui 
15  IMOC  Hétérosondage  Oui 



Légende :
À noter que le patient no 5 était sondé par un conduit de Mitrofanoff.
IUF : infections urinaires fébriles ; IMOC : insuffisance motrice d’origine cérébrale.



Tableau 2 - Résultats cliniques et urodynamiques.
Patients  Récidive d’IUF  Disparition des fuites  % de la CVT (avant/après)  P max en cmH2 O (avant/après) 
Oui  Sauf en cas d’IUF  58/106  56/20 
–  Oui, avec traitement  23/81  130/30 
–  Oui  106/146  40/20 
–  Oui  45/123  75/35 
Non  Oui  104/117  40/15 
Non  Oui  71/105  61/25 



Légende :
Les résultats du bilan urodynamique sont exprimés en comparant la situation avant et deux mois après le traitement par toxine botulique.
CVT : capacité vésicale théorique pour l’âge ; P max : pression maximale.


Références



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