Indications et limites actuelles des traitements ablatifs dans le cancer de la prostate

25 novembre 2017

Auteurs : R. Sanchez-Salas, E. Barret, R. Renard-Penna, J.-M. Cosset, P. Dell’Oglio, J. Battista, A. Gangi, H. Lang, X. Cathelineau
Référence : Prog Urol, 2017, 15, 27, 865-886

Objectif

Établir un état des lieux des indications et des limites actuelles des traitements ablatifs in situ dans le cancer de la prostate localisé.

Matériels et méthodes

Une recherche bibliographique à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée et les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/français) et leur pertinence. Après sélection, 107 articles ont été analysés.

Résultats

L’objectif de concilier la réduction des effets secondaires et le maintien d’une efficacité carcinologique a conduit au développement récent de traitements ablatifs, divers dans leurs principes et dans leurs indications. Malgré cette hétérogénéité, un certain nombre d’indications préférentielles apparaissent : cancer de prostate unilatéral de risque faible (mais avec volume tumoral significatif récusant donc l’indication de surveillance active) ou surtout de risque intermédiaire (actuellement sans grade 4 majoritaire, point toujours objet de discussion) ; traitement de la lésion principale (« index lésion »), en quadrant ou en hémi-ablation, s’appuyant sur les résultats des biopsies et de l’IRM multiparamétrique. À ces éléments s’ajoutent les limites liées aux spécificités des énergies employées, notamment en ce qui concerne le volume de la glande prostatique ou la localisation tumorale.

Conclusion

Les thérapies ablatives, appuyées sur l’imagerie (IRM ou techniques innovantes), les biopsies et le développement de nouvelles énergies, sont amenées à prendre une place importante dans la prise en charge du cancer de prostate localisé. Les multiples études internationales en cours permettront aux panels d’experts de préciser et d’optimiser le consensus sur les indications de ces traitements.

   
 
 

 

 

Introduction

Le cancer de la prostate est aujourd'hui le premier cancer de l'homme, devant le cancer du poumon et le cancer du colon. En France, son incidence se situe autour de 50 000 nouveaux cas par an et il est responsable de près de 9000 décès annuels [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Du fait de la situation anatomique singulière de la prostate à un carrefour urinaire et sexuel, le développement de nouvelles voies thérapeutiques s'est imposé. Ainsi, pour tenter de concilier efficacité carcinologique et limitation des effets secondaires, de nouvelles options thérapeutiques apparaissent, notamment les traitements ablatifs in situ, en cours de développement et d'évaluation.

Il convient de souligner dès à présent un point essentiel : la singularité des traitements ablatifs dans le cancer de la prostate comparés à ceux utilisés dans le cancer du rein. En effet, si les traitements ablatifs ne sont réalisés, à ce jour, qu'en mode focal (partiel) dans le cancer du rein, il n'en est pas de même pour le cancer de la prostate. Les traitements ablatifs y ont effectivement été initiés, dans les années 1980, sur un mode global (ultrasons, cryothérapie, curiethérapie), avant d'élargir leur spectre en ouvrant la voie aux traitements partiels (focaux ou subtotaux) et en développant parallèlement de nouvelles énergies. À ce jour, à l'exception de la curiethérapie, encore majoritairement globale dans ses indications, ce sont les traitements partiels qui représentent l'essentiel des indications des traitements ablatifs dans le cancer de la prostate.

 

Matériels et méthodes

Une recherche bibliographique à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) suivants seuls ou en combinaison : « ablative therapy; focal therapy; focal ablation; prostate cancer ». Les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication et leur pertinence. La bibliographie des articles sélectionnés a permis d'identifier d'autres publications antérieures d'intérêt. Cette recherche a retrouvé 310 articles pour « ablative therapy », 1192 articles pour « focal therapy » et 272 articles pour « focal ablation » dans le cancer de prostate. Après sélection en fonction de leur pertinence, 107 articles ont été retenus et analysés.

 

Résultats

 

Évaluation et sélection des patients pour un traitement ablatif

Le développement des traitements ablatifs repose avant tout sur la capacité à assurer une sélection précise des patients. Celle-ci doit s'appuyer sur l'ensemble des paramètres disponibles, ceux liés au cancer comme ceux liés au patient lui-même. Ainsi, la définition de groupes à risque, les résultats de l'imagerie et les caractéristiques des biopsies sont essentiels tout comme le statut personnel et médical du patient. Celui-ci devra naturellement être informé le plus complètement possible des modalités du traitement proposé et son consentement sera recueilli pour les techniques en évaluation.

 
Groupes à risque

Initialement réservé aux patients du groupe à bas risque selon la classification de d'Amico, les traitements ablatifs sont aujourd'hui étendus aux patients du groupe à risque intermédiaire. Cette évolution de l'indication de traitements ablatifs, notamment focaux, vers des groupes à risques plus élevé a été confirmée par une vaste revue de la littérature en 2014 [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Celle-ci rapportait 2350 cas de patients traités par traitement ablatif focal au sein de plus de 30 études avec 4 énergies utilisées sur 7 disponibles. Cinquante-six pour cent des patients appartenaient à un groupe à bas risque, 36 % à un groupe à risque intermédiaire et 4 % à un groupe à haut risque. Cette évolution dans les pratiques et dans les recommandations internationales est liée à deux facteurs principaux : d'une part, les résultats prometteurs des traitements ablatifs sur le plan carcinologique et fonctionnel avec un recul désormais significatif pour nombre d'entre eux comme nous le verrons plus en détail ultérieurement, et, d'autre part, le risque reconnu de sur-traitement pour une partie des patients du groupe à bas risque (notamment ceux à très bas risque), désormais préférentiellement orientés vers une surveillance active [3

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Imagerie

L'IRM prostatique constitue aujourd'hui un des piliers de l'évaluation et de la sélection des patients candidats à un traitement ablatif. Elle permet dorénavant la détection des lésions tumorales au sein de la glande prostatique. Cette évolution est secondaire aux progrès techniques de ces dix dernières années avec le développement des antennes de surface pelvienne, de l'imagerie fonctionnelle et de l'imagerie à haut champ. L'obtention d'une cartographie tumorale intraprostatique a considérablement modifié la prise en charge du cancer de prostate notamment par thérapie focale. Les informations fournies, telles que l'estimation du volume tumoral, la localisation et l'agressivité des foyers suspects, permettent d'adapter la stratégie des biopsies et la sélection du patient. Une fois l'indication thérapeutique posée avec, notamment, le résultat des biopsies, l'IRM sera également indispensable à la planification thérapeutique, au choix du type d'énergie et à la surveillance après traitement.

Parallèlement à l'IRM, de nouvelles techniques se développent telles l'échographie de contraste (contrast enhanced ultrasound [CEUS]), l'histoscanning et l'élastographie. Nous en préciserons les grands principes et les perspectives.

 
Principes techniques de l'IRM

L'IRM prostatique peut être effectuée à 1,5 Tesla (1,5T) et à 3 Tesla (3T) [4

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les machines à 3T, lorsqu'elles sont accessibles, sont recommandées en raison de leurs excellentes résolutions spatiales et temporelles. Cependant, les nouvelles générations de machine à 1,5T sont extrêmement performantes lorsque les paramètres d'acquisition sont optimisés. Dans tous les cas, une préparation rectale est indispensable pour obtenir une vacuité rectale et une injection d'un antispasmodique est également recommandée. Si l'IRM est effectuée après les biopsies prostatiques un délai de 8 semaines est nécessaire. L'examen peut être effectué avec une antenne endorectale seule, avec une antenne externe, ou en couplant ces deux antennes. Cependant, l'antenne endorectale n'est plus un pré-requis ni à 3T ni à 1,5T dans le cadre d'une détection du cancer de prostate [4

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'examen doit être multiparamétrique avec des séquences morphologiques T2 dans des plans orthogonaux ou des séquences 3D T2 et au minimum deux séquences fonctionnelles, notamment de perfusion et de diffusion (à haute valeur b≥1400) [4

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Interprétation générale de l'examen par IRM

Le compte rendu de l'examen doit d'abord mentionner le volume de la prostate, puis s'attacher à fournir le maximum d'informations sur les lésions suspectes.

Le volume prostatique sera calculé en IRM sur les séquences morphologiques T2. Il peut être calculé avec des logiciels semi-automatiques ou de façon manuelle en multipliant la hauteur, la largeur et la longueur par 0,52 (formule ellipsoïdale). Aucun consensus ne limite aujourd'hui l'utilisation des traitements ablatifs en fonction du volume de la glande prostatique. Pour autant, il est avéré, d'une part, que la curiethérapie est plus adaptée pour les volumes inférieurs à 50 cm3 et d'autre part, que certaines énergies ont des difficultés à traiter certaines régions anatomiques (telle la zone antérieure pour l'HIFU), orientant de fait l'indication du type d'énergie en fonction du volume de la prostate et de la localisation tumorale, comme nous le verrons plus en détail pour chaque énergie ablative. Le compte rendu général de l'examen doit être structuré et répondre aux recommandations internationales de standardisation. Il devra ainsi caractériser les lésions visibles, douteuses ou suspectes, selon un score international validé : le score Pi-RADS. Le score Pi-RADS (Prostate imaging reporting and data system ) est un score similaire à celui utilisé en sénologie (BI-RADS en mammographie) dans lequel un score de 1 à 5 est attribué à toute lésion selon chaque technique mp-MRI. L'intérêt de ce score de lecture proposé par la société européenne d'uroradiologie est de permettre une standardisation des comptes-rendus et une homogénéisation des études cliniques [4

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Cliquez ici pour aller à la section Références] (Tableau 1).

 
Détection et caractérisation du cancer de prostate en IRM

Si la place de l'IRM avant la toute première série de biopsies reste encore en évaluation (même si elle est de plus en plus souvent recommandée), elle est par contre validée après une première série de biopsies négatives [6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une étude récente prospective multicentrique (PROMIS) a évalué la performance de l'IRM avant toute première série de biopsie pour une série de plus de 500 patients ayant eu une IRM multiparamétrique suivie par des biopsies échoguidées et des biopsies de saturation. Cette étude montre que dans ce cadre la valeur prédictive négative (VPN) de l'examen IRM est de 89 % (83-94 %), pour une spécificité de 41 % (36-46 %), une valeur prédictive positive (VPP) de 51 % (46 %-56 %) et une sensibilité de 93 % pour la détection d'une lésion cliniquement significative (définie par un Gleason≥4+3 ; et une longueur maximale de cancer envahie≥6mm). L'IRM avait une meilleure sensibilité (93 % vs 48 %) et une VPN (89 % vs 74 %) que celles des biopsies échoguidées [7

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une autre étude prospective comparant les performances de l'IRM à celle des biopsies de saturation par voie périnéale pour la détection d'une lésion cliniquement significative (>5 % de grade 4 et une longueur tumorale≥7mm) trouvait une sensibilité de 96 %, une VPN de 92 %, une spécificité e 36 % et une VPP de 52 % [8

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La performance de l'examen dépend de la qualité technique d'acquisition, de l'expérience du lecteur, mais également du type histologique, du volume et de la forme des lésions. Les cancers de petit volume<1 cm3 et de score de Gleason≤6 sont plus difficiles à détecter [9

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans une étude récente, le taux de détection des cancers de petit volume (0,5-1cm3) avec un score de Gleason≤6 était de 80 % vs 85 % a volume égal pour les scores de Gleason≥7 [12

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De même, pour des volumes>1 cm3, le taux de détection était de 84 % pour les scores de Gleason≤6 contre 88 % pour les Gleason≥7 [12

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'IRM prostatique est donc un examen performant pour la détection des lésions dites « significatives » [13

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Multifocalité et lésion index

Du fait de la multifocalité du cancer de prostate, il a été suggéré de traiter la lésion index, qui est le foyer tumoral de plus grand volume et représenterait le facteur pronostique principal. Plus de 80 % des lésions non index sont de petit volume (<0,5 cm3), sans contingent de Gleason péjoratif (4 ou 5) et n'ont pas d'impact clinique. Ils sont considérés comme non significatifs : on parle alors de micro-foyers. En cas de multifocalité, les lésions non index apparaissent biologiquement indolentes. Il faudra toutefois, à l'avenir, clarifier précisément l'évolution naturelle de ces foyers satellites.

À l'opposé, c'est la lésion principale, dite index, qui conditionne l'évolution de la maladie avec son risque d'extension [14

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Agressivité

La performance de l'IRM est corrélée au volume et à l'agressivité tumorale. Les séquences de diffusion donnent des informations sur l'agressivité tumorale. Il existe une corrélation inversement proportionnelle entre le score ADC (coefficient apparent de diffusion) et le score de Gleason : plus l'ADC est bas plus la lésion est agressive et le score de Gleason élevé [15

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces informations sont particulièrement pertinentes avant la réalisation des biopsies prostatiques ciblées afin de ne pas sous-estimer l'agressivité tumorale. Pour des lésions de volume inférieur à 1cm3, la détection est plus faible pour les tumeurs de grade 6 ou moins, que pour celles de grade≥7. Pour les tumeurs de volume>1cm3, le grade a peu d'impact sur la détection tumorale. L'IRM permet d'éliminer une lésion agressive de haut grade (>0,5cm3 et de Gleason≥7) avec une VPN de 98 % et une sensibilité de 93 % [17

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Une série, publiée en 2006, rapportait que la probabilité de non-diagnostic d'un cancer significatif si l'IRM est normale était très faible : ainsi, dans une série de 599 patient seuls 13 patients, soit 2,3 % avaient une lésion significative [18

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Afin d'actualiser et de préciser cette valeur prédictive négative de l'IRM multiparamétrique, essentielle dans la décision de pratiquer ou non des biopsies selon le résultat de l'imagerie, une large revue de la littérature a été effectuée [19

Cliquez ici pour aller à la section Références]. À partir d'une revue de 48 études (plus de 9000 patients) éligibles pour inclusion, huit présentaient les critères pour une méta-analyse. Au final, la valeur prédictive négative variait fortement (de 70 % à 93 %) selon 3 paramètres : le design de l'étude, la prévalence du cancer et les définitions d'IRM positive et de cancer significatif.

 
Volume tumoral

L'estimation du volume tumoral est un des éléments majeurs pour la sélection des patients candidats à une thérapie focale. Il existe une corrélation satisfaisante du volume estimé en IRM et sur la pièce histologique, en particulier pour les volumes tumoraux>0,5 cm3 [20

Cliquez ici pour aller à la section Références]. C'est l'association de la séquence T2 et des séquences fonctionnelles qui permettent d'obtenir la meilleure estimation du volume tumoral. Cette association permet la détection de la lésion index dans 92 % des cas avec cependant une tendance à la sous-estimation du volume tumoral et des marges [21

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette sous-estimation du volume s'explique par plusieurs facteurs, dont la forme des lésions. Les architectures tumorales peu denses ont peu de traduction aussi bien sur les séquences morphologiques que sur les séquences de diffusion, la détection et l'estimation du volume tumoral de ce type de lésion sont moins performantes [22

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Selon les recommandations européennes, l'estimation du volume tumorale peut être effectuée manuellement ou de façon semi-automatique avec des logiciels dédiés [4

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La taille des lésions doit être estimée par le plus grand diamètre. Quand elle est mesurable, une hauteur peut également être précisée (Pirads). Il a été montré que le plus grand diamètre tumoral en IRM était bien corrélé au diamètre tumoral histologique [23

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En raison de la tendance à la sous-estimation du volume tumorale en IRM, une marge estimée entre 9 et 11mm sera nécessaire lors du traitement pour couvrir l'ensemble de la lésion [24

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Localisation

Il a été montré que l'IRM était un examen performant pour déterminer la localisation des lésions en particulier pour des lésions>0,5 cm3 [26

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La connaissance de la localisation précise de la lésion dans la glande prostatique est fondamentale dans le cas d'une thérapie focale, notamment les rapports avec le sphincter, la localisation antérieure au niveau de la zone de transition.

 
Bilan d'extension du cancer de prostate en IRM

En cas de tumeur de risque intermédiaire ou élevé, le siège exact de la lésion, ses contacts avec les limites de la prostate (capsule, urètre, col vésical, vésicules séminales) sont des éléments majeurs pour adapter le traitement. L'objectif de l'imagerie sera d'identifier la lésion index, d'évaluer ses rapports avec les limites prostatiques et de donner l'importance et la localisation de l'extension. Ainsi, en cas de traitement chirurgical, pour le groupe des patients à faible risque présentant finalement une extension extraprostatique (EEP) l'IRM permet, en amont, de prévoir et d'adapter le geste opératoire (préservation neurovasculaire totale, partielle ou non préservation) avec une VPN de 87,7 % [27

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'association de l'IRM aux données cliniques permet d'augmenter la prédiction d'une EEP [28

Cliquez ici pour aller à la section Références] ainsi que la relecture de l'examen par un radiologue expert [29

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'objectif de l'imagerie est de rechercher un franchissement étendu, les extensions microscopiques étant du domaine de l'anatomopathologie. La performance de l'examen pour différencier un stade T2 d'un stade T3 est évaluée entre 50 et 85 % en fonction de l'expérience du lecteur et des critères retenus, elle est bonne pour les extensions étendues>1mm (perpendiculaire à la capsule) [30

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. La sensibilité, la spécificité et la performance de l'examen ont été évaluées en fonction de l'importance de l'extension et étaient de 40, 95 et 76 %, respectivement pour les extensions focales microscopiques et de 62, 95 et 88 % pour les extensions extensives [33

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L'utilisation d'une antenne endorectale augmente la performance du bilan d'extension à 1,5T. La performance est évaluée entre 77-83 % en combinant une antenne de surface et une antenne endorectale seule contre 59-68 % pour une antenne de surface seule [34

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Avec l'évolution technique et surtout l'utilisation conjointe des séquences morphologiques et fonctionnelles, les études récentes montrent une fiabilité nettement supérieure de l'IRM dans cette indication (sensibilité de 89 %, spécificité de 92 %) et une meilleure reproductibilité inter-observateur [35

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. La séquence de diffusion permet d'augmenter la performance de l'examen pour la détection d'un envahissement des vésicules séminales avec une spécificité de 96 % en associant T2 - diffusion contre 90,7 % avec la séquence T2 seule [37

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La séquence de diffusion est également prédictive de l'EEP, les valeurs d'ADC étant significativement différentes en présence ou non d'une EEP [38

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La performance de l'examen est meilleure à 3T avec une performance qui varie de 67 à 93 %, fonction également de l'expérience du lecteur [39

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Une récente méta-analyse montrait que l'IRM n'était pas assez sensible pour la détection des extensions à l'espace périprostatique [41

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans cette méta-analyse, la sensibilité pour le stade T3a était de 57 % (88-93 %) pour une spécificité de 91 % (88-93 %) et pour le stade T3b la sensibilité était de 58 % (47-68 %) pour une spécificité de 96 % (95-91 %).

Au total, les principales conférences de consensus confirment que l'IRM apparaît aujourd'hui comme un élément essentiel pour caractériser et cibler les lésions tumorales, étapes clés dans la perspective d'un traitement ablatif [42

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'accessibilité à ce type d'IRM pour le plus grand nombre de patients tout comme l'acquisition d'une expérience significative par les radiologues sont autant d'éléments importants pour optimiser le diagnostic et l'indication thérapeutique des traitements ablatifs dans le cancer de prostate (Figure 1).

 
Figure 1
Figure 1. 

IRM prostatique, séquence axiale en pondération T2. Lésion cible en hypo-signal T2 postéro-médiane gauche localisée.

 
Échographie de contraste

L'utilisation d'agents de contraste de deuxième générations (microbulles) couplée à de nouvelles sondes 3D a permis d'augmenter significativement la sensibilité de l'échographie de contraste (contrast enhanced ultrasound sonography [CEUS]) dans le diagnostic et la caractérisation du cancer de la prostate. Cette sensibilité est plus faible en cas de lésion de petit volume et de bas grade. Les principaux éléments faisant suspecter une lésion tumorale prostatique en échographie de contraste sont : nodule hypo-échogène de la zone périphérique avec fort rehaussement, pic de rehaussement dans la lésion, rehaussement asymétrique, lésion hypervascularisée avec washout , suspicion de discontinuité de la capsule prostatique.

Les faux positifs sont surtout liés aux zones d'hyperplasie et aux zones d'inflammation (prostatite).

Dans la littérature la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive (VPP) et la valeur prédictive négative (VPN) se situaient respectivement autour de 70-90 %, 58-70 %, 50-60 %, 80-90 % [45

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Une étude prospective (NCT02831920) est en cours aux Pays-Bas afin de comparer le taux de détection du cancer de prostate, et plus spécifiquement le taux de cancer significatif, entre des biopsies ciblées en échographie de contraste, des biopsies ciblées en IRM multiparamétrique (avec fusion d'images) et des biopsies échoguidées classiques chez des patients sans biopsies préalables [47

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Élastographie

L'élastographie repose sur le principe d'évaluation de l'élasticité des tissus, la qualité des tissus bénins différant de celle des tissus malins, plus rugueux. Décrit pour la première fois en 1987, ce principe a été appliqué à la prostate à partir de 2002. Parallèlement à l'élastographie initiale, statique (analysant la déformation générée par la compression à l'aide du transducteur endorectal), qualitative, s'est développée une élastographie par onde cisaillement (Shear wave elastography [SWE]), plus quantitative. Cette dernière repose sur la mesure de la vitesse des ondes de cisaillement se propageant au travers des tissus. Elle fournit une évaluation quantitative des propriétés élastiques des tissus quasiment en temps réel, mesurée en kPa. Ainsi, les nodules bénins de la zone périphérique ont une élasticité faible (<30kPa) contrairement aux nodules tumoraux (>35kPa). Si la sensibilité et la valeur prédictive négative rapportées semblent satisfaisantes (toutes deux supérieures à 85 %), les limites à l'utilisation en routine de l'élastographie, pour caractériser les lésions et leurs localisations, sont surtout liées au caractère « opérateur dépendant », à la taille de la prostate et à l'existence d'inflammation chronique [48

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Histoscanning

L'histoscanning est une technique basée sur un examen échographique assisté par ordinateur pour analyser les ultrasons rétrodiffusés et ainsi caractériser les tissus. L'objectif est donc de distinguer les tissus bénins de ceux qui seraient tumoraux. Plusieurs études ont rapporté une amélioration dans la détection des tissus malins dans les zones positives en histoscanning . La sensibilité et la valeur prédictive positive de l'examen semblent faibles à l'inverse de la spécificité et la valeur prédictive négative relativement élevées (entre 83 et 95 %) [49

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Une étude prospective récente, comparant la précision diagnostique de l'histoscanning avec l'IRM multiparamétrique rapporte une supériorité de l'IRM sur l'histoscanning . Celle-ci s'affirme non seulement pour les tumeurs de Gleason>6 (détection respective de 86,4 % vs 50 % pour l'IRM vs l'histoscanning ) mais aussi pour les tumeurs de diamètre>10mm (82,4 % vs 56 %) [51

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Comme pour l'élastographie, l'une des principales limites de l'histoscanning réside, outre sa fiabilité perfectible, dans son caractère « opérateur-dépendant ».

 
Biopsies

 
Modalités

Les caractéristiques anatomopathologiques du cancer constituent un élément essentiel dans la sélection de patients candidats à un traitement ablatif. Après les biopsies initiales en sextant, standardisées par Hodge et Stamey à la fin des années 1980 [52

Cliquez ici pour aller à la section Références], la même équipe proposa, en 1995, des biopsies randomisées de 12 prélèvements afin d'optimiser le diagnostic et la cartographie des lésions tumorales [53

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'addition de biopsies supplémentaires, dites de saturation, avec 20 prélèvements, n'a pas prouvé d'amélioration significative de l'efficacité diagnostique [54

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La performance relativement médiocre des biopsies est liée, d'une part au défaut de détection de cancers localisés dans les zones antérieures et transitionnelle, d'autre part, et plus globalement, à une insuffisance de guidage par la simple échographie. Le développement de l'IRM, notamment multiparametrique, a alors clairement révolutionné la pratique des biopsies en améliorant significativement leur précision [7

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ainsi, il est avéré que l'IRM multiparamétrique permet de détecter les lésions cancéreuses significatives dans plus de 80 % des cas. L'objectif est d'améliorer encore le rendement des biopsies en première intention en ciblant les prélèvements. Ce ciblage peut être réalisé en utilisant la fusion d'image IRM cognitive ou automatique. Appuyée sur la détermination de zones suspectes, la fusion d'image permet d'accroître la détection des cancers significatifs tout en limitant le nombre de prélèvements [56

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Outre l'optimisation du diagnostic, la diminution du nombre de prélèvements est en effet un enjeu non négligeable au regard de l'accroissement du taux de résistances aux antibioprophylaxies classiques, notamment par quinolones [57

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De nouvelles techniques d'échographie, telles la (contrast enhanced ultrasound [CEUS]), sont en cours d'évaluation pour en comparer l'intérêt en biopsies ciblées notamment vis-à-vis de l'IRM [47

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Parallèlement, si les biopsies de saturation n'ont pas prouvé leur avantage en première intention, elles ont indiscutablement un intérêt en cas de première série de biopsies négatives sans cible visible en IRM. En outre, il est avéré que le taux de détection est alors d'autant plus haut que le nombre de biopsies initiales était faible et le volume prostatique important. Chez ces patients avec une première série de biopsies négatives, le taux de détection d'un cancer lors de la seconde série de biopsies est de 36 %, avec une localisation antérieure prépondérante, ce qui est logique au vu de la difficulté d'accès à cette zone lors d'une première série de topographie classique [58

Cliquez ici pour aller à la section Références].

À l'avenir, quel que soit le type de biopsie utilisée (en termes de nombre, limitée ou saturation, comme en terme de voie d'accès, transrectale ou transpérinéale), il apparaît évident que la combinaison des innovations en imagerie et en robotique assureront une optimisation de la qualité et de la performance l'acte de biopsies, comme cela a été démontré récemment dans une série pionnière [59

Cliquez ici pour aller à la section Références] (Figure 2, Figure 3).

 
Figure 2
Figure 2. 

Biopsies en fusion d'image IRM (système Artemis) - Ciblage transpérinéal.

 
Figure 3
Figure 3. 

Biopsies en fusion d'images IRM (système Artemis) - cartographie post-biopsies transpérinéales.

 
Index lésion

Le cancer de prostate est reconnu comme une maladie multifocale dans plus de 50 % des cas [60

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Parmi ces multiples foyers, l'un, en général le plus volumineux, est appelé l'index lésion, par opposition aux autres foyers dits satellites dont la valeur pronostique est très différente.

Ces derniers sont en effet dans plus de 80 % des cas de taille<0,5 cm3 et d'absence de composante de Gleason>3, seuils admis de significativité des cancers [61

Cliquez ici pour aller à la section Références, 62

Cliquez ici pour aller à la section Références]. À l'opposé des lésions satellites, l'index lésion a été identifié, dans les principales séries de prostatectomie, comme le deuxième paramètre prédictif de récidive biologique après le score de Gleason [62

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La détermination de l'index lésion est donc essentielle dans l'évaluation du comportement de la tumeur car elle seule aurait la capacité à produire et à disséminer, à partir de son clone cellulaire, des cellules tumorales à distance, du fait de son agressivité accrue par rapport aux foyers satellites. Cette découverte majeure, issue du projet Project to eliminate lethal prostate cancer (Pelican), initié en 1994, a en effet permis d'affirmer, à partir d'une centaine d'échantillons de tissus prélevés chez des patients métastatiques, que ces foyers secondaires étaient issus d'un clone cellulaire unique [63

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette découverte majeure a ainsi remis en question le dogme d'une multifocalité synonyme d'agressivité identique de tous les foyers et donc ouvert la voie au développement du concept de traitement ciblé de la lésion index, matrice du traitement focal.

En outre, il a été démontré l'importance de la fusion du gêne TMPRSS2-ERG dans le cancer de prostate et notamment, en raison de la présence de cette anomalie à la fois dans l'index lésion et dans les ganglions métastatiques [65

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Dans le cas de traitements ablatifs focaux, l'index lésion apparaît donc comme devant être la cible principale de l'énergie délivrée, quelle qu'en soit la nature (Figure 4).

 
Figure 4
Figure 4. 

Index lésion.

 
Score de Gleason

Initialement limité au cancer de prostate Gleason 6, les traitements ablatifs, globaux puis focaux, sont désormais envisageables pour les patients ayant un score de Gleason comportant un contingent de grade 4. Les consensus successifs ont cependant tous exclu, jusqu'à récemment, les patients avec un score de Gleason de 4+3 [66

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce n'est plus le cas aujourd'hui puisque la dernière conférence de consensus, en 2017, ouvre la voie, naturellement dans des cas très sélectionnés (et qu'il conviendra d'affiner au regard des évaluations en cours et à venir), à des cancers de prostate avec du grade 4 majoritaire [68

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Parallèlement, il convient de noter l'évolution récente de la classification anatomopathologique relative au score de Gleason. En effet, l'International society of urological pathology (ISUP) a établi un nouveau « grading » du cancer de prostate plus précis et plus conforme à l'agressivité réelle et à son impact pronostique. Ainsi, proposé initialement par l'équipe d'Epstein au John Hopkins Hospital, et après validation en étude multi-institutionnelle sur plus de 20 000 prostatectomies, 16 000 biopsies diagnostiques, un large consensus (plus de 90 % des anatomopathologistes du groupe expert) a adopté un nouveau grading à partir de 2014, validé par la World Health Organisation (WHO) en 2016 [69

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette nouvelle classification (Tableau 2) permet notamment de subdiviser le score de Gleason 7 dont la signification pronostique est reconnue comme différente selon qu'il se réfère à une majorité de contingent de grade 3 ou de grade 4.

 
Localisation tumorale

Trois points apparaissent ici essentiels : l'existence d'un contact avec la capsule, le siège au sein de la glande de la ou des lésions tumorales et enfin le caractère uni- ou bilatéral des lésions.

Concernant le contact capsulaire, s'il n'existe pas de recommandations précises sur ce point, il contre-indique théoriquement tout traitement ablatif. Cependant, un contact capsulaire minime (millimétrique) peut être toléré selon les cas et l'expérience des équipes.

Concernant le siège des lésions tumorales au sein de la glande, il n'existe pas, là-encore, de recommandations établies. Pour autant, les caractéristiques de diffusion de l'énergie dans les tissus ainsi que l'évaluation des résultats et des complications par des équipes pratiquant l'ensemble des techniques ablatives permettent d'orienter sensiblement le choix de l'énergie utilisée selon la localisation principale des lésions tumorales. Ainsi, il a été proposé d'utiliser les ultrasons en priorité pour les lésions postérieures et de la base, la cryothérapie pour les lésions de la partie antérieure de la glande, et de réserver la curiethérapie aux lésions de l'apex [70

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Enfin, le caractère uni- ou bilatéral des lésions tumorales est naturellement un point important. S'il est acquis que la bilatéralité des lésions n'est pas une contre indication à l'utilisation d'un traitement ablatif global, la question se pose quant à leur utilisation en mode focal. Dans ce cas, s'il n'existe pas, à ce jour, de consensus sur la nécessité de traiter ou non l'ensemble des lésions identifiées (ou seulement l'index lésion), il est admis par les différents panels d'experts que la bilatéralité tumorale n'est pas une contre-indication absolue à un traitement ablatif focal [3

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État général et statut fonctionnel urologique

 
Espérance de vie

Si pour les traitements ablatifs globaux, aucune restriction d'âge n'existe, il en va un peu différemment pour les traitements ablatifs focaux. Ainsi, le « Delphi consensus » de thérapie focale en 2010 indiquait que les patients incluables dans les protocoles de traitement ablatif focal devaient avoir une espérance de vie supérieure à 10 ans [66

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Plus récemment, d'autres panels d'experts ne considéraient pas l'espérance de vie supérieure à 10 ans comme un critère strict mais préféraient souligner l'incertitude à traiter des patients âgés de moins de 40 ans ou de plus de 80 ans [67

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Comorbidités

Peu d'études ont été menées, à ce jour, concernant l'éligibilité des patients pour des traitements ablatifs eu égard à leurs comorbidités. Plusieurs panels successifs ont établi des recommandations. Le premier panel n'a défini aucun critère d'exclusion relatif aux comorbidités des patients, statuant simplement que « l'exclusion individuelle de patients doit être basé sur une bonne appréciation clinique, intégrant les comorbidités et le performance status » [66

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Un autre panel pour sa part établi des recommandations selon le « performance status » de la World Health Organization (WHO). Les patients avec un « performance status » de 0 ou 1 seraient éligibles à l'inverse de ceux avec un score de 3 ou 4 [3

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Par ailleurs, à défaut de contre-indication absolue, les antécédents personnels du patient peuvent, selon les types de traitements ablatifs envisagés, constituer des contre-indications relatives. Ainsi, comme nous le verrons plus en détail avec chacun des traitements, la présence de calcifications en lien avec des épisodes de prostatite, les antécédents de résection endoscopique de prostate ou d'adénomectomie, notamment, peuvent constituer des limites à l'utilisation des thérapies ablatives. Il s'agit là de considérations cliniques liées à l'expérience qui ne font pas, à ce jour, l'objet de recommandations précises des conférences de consensus.

 
Statut fonctionnel urologique

Tout comme les antécédents du patient, son statut fonctionnel sur le plan urinaire et sexuel n'est pas intégré dans les recommandations actuelles. Le dernier consensus [68

Cliquez ici pour aller à la section Références] a clairement indiqué que l'état de la fonction érectile comme celui de la fonction urinaire (à l'exception de troubles mictionnels majeurs) ne constituaient pas des critères d'exclusion des thérapies ablatives notamment focales. Pour autant, là-encore, comme nous le verrons en détail ultérieurement, l'existence, le type et l'intensité de troubles fonctionnels, notamment urinaires, peuvent influer sur le choix du type de thérapie ablative.

 
Traitement global ou traitement focal

À l'origine, les traitements ablatifs dans le cancer de prostate étaient utilisés sur l'ensemble de la glande. L'évolution progressive vers le concept de traitement partiel (focal ou sub-total) est liée à plusieurs facteurs. Tout d'abord, un des objectifs prioritaires dans les innovations de prise en charge du cancer de la prostate a toujours été de tenter de préserver, voire d'améliorer l'efficacité carcinologique tout en réduisant les effets secondaires si redoutés des patients. Cela a conduit à l'amélioration des techniques de traitement total (chirurgie assistée par robotique, optimisation des techniques d'irradiation globale...). Puis, le développement de l'imagerie a constitué une étape décisive (toujours en cours), notamment avec l'apport de l'IRM multiparamétrique et des nouvelles technologies d'échographie, qui ont permis de limiter les biopsies inutiles tout en aidant au guidage de biopsies de plus en plus ciblées sur les zones suspectes.

Du ciblage diagnostique au ciblage thérapeutique, il n'y avait qu'un pas : il a été franchi pour aller vers un traitement de plus en plus personnalisé, car adapté à chaque patient. Ainsi, l'amélioration des connaissances des caractéristiques histologiques de la tumeur avec notamment l'importance de l'index lésion et son potentiel d'agressivité et d'extension a permis de mieux caractériser la cible précise au sein de la glande. Enfin, l'optimisation des traitements ablatifs existants (ultrasons, cryothérapie, curiethérapie) et l'avènement de nouvelles options (lasers, IRE...) ont aussi largement contribué à l'évolution actuelle vers des indications à la fois plus étendues et plus personnalisées des thérapies ablatives, partielles c'est-à-dire focales ou subtotales.

 
Traitement focal de rattrapage

Si les traitements ablatifs voient leurs indications s'étendre en première intention pour les cancers de prostate localisés chez des patients sélectionnés, ils voient également leur rôle s'accroître en deuxième intention, en traitement de rattrapage. Évoquée sur le taux et la cinétique du PSA, la récidive ne sera affirmée qu'après biopsies guidées par l'IRM sur la cible suspecte (Figure 4). Une revue récente de la littérature rapporte, parmi plus de 3000 publications, 8 études éligibles pour une analyse solide du traitement focal de rattrapage après irradiation (post-radiothérapie externe ou curiethérapie) : 3 par cryothérapie, 3 avec une curiethérapie à faible débit de dose et 2 avec des ultrasons. Les taux de survie sans récidive étaient comparables à ceux obtenus avec des traitements complets de la glande prostatique avec une nette réduction de la toxicité sévère et de la dysfonction érectile [72

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Parallèlement, un panel d'experts internationaux a établi un consensus sur les critères d'analyse d'essais futurs [73

Cliquez ici pour aller à la section Références] : obtenir des biopsies négatives (ciblées et guidées) à 18-24 mois dans la zone traitée (mort différée des cellules tumorales), évaluation de la qualité de vie et suivi annuel par la biologie (PSA), biopsies ciblées et IRM durant au moins 5 ans (Figure 5).

 
Figure 5
Figure 5. 

Récidive locale suspectée en IRM avant traitement focale. Récidive locale post-irradiation (IRM) avant biopsies+traitement focal de rattrapage. Hyposignal nodulaire médioprostatique gauche en pondération T2 (A) en franche restriction (B et C), hypervasculaire (D) évoquant une récidive locale.

 
Information et consentement du patient

Si l'application des traitements ablatifs sous forme de thérapie globale bénéficie d'un recul significatif (curiethérapie, HIFU, cryothérapie), il n'en est pas de même de leur utilisation en thérapie focale dont le recul est encore limité et les indications précises en discussion. De fait, en cas d'utilisation d'un traitement ablatif sous forme focale, une information complète du patient est indispensable et le recueil d'un consentement éclairé est alors recommandé. Ce dernier est naturellement obligatoire lorsque la thérapie focale s'inscrit dans le cadre d'un protocole de recherche.

 

Conclusion du chapitre

Au total, en 2017, le consensus international établi selon l'« International Delphi Consensus Project » [68

Cliquez ici pour aller à la section Références] concernant la sélection des patients pour un traitement focal est résumé avec 2 tableaux (Tableau 3, Tableau 4) rapportant les éléments de consensus et les points encore en discussion.

 

Spécificités et limites des traitements ablatifs dans le cancer de la prostate

Les traitements ablatifs dans le cancer de la prostate peuvent être réalisés avec différentes techniques qui sont décrites précédemment plus en détail dans leurs principes physiques et techniques [74

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Nous en rappellerons ici brièvement les grands principes et aborderons surtout leurs spécificités, leurs contraintes et leurs limites.

 
Ultrasons

Le principe du traitement par ultrasons de haute intensité (HIFU) est basé sur l'émission d'ultrasons focalisés à partir d'un transducteur endorectal. La source émet des faisceaux d'ultrasons qui ont un point focal où les ondes émises convergent. À cet endroit se produit une absorption du faisceau qui est accompagnée par une élévation brutale de la température. La destruction des tissus est la conséquence des deux phénomènes : d'une part, la nécrose de coagulation liée à l'élévation thermique importante (>65°C) et d'autre part, un phénomène de cavitation qui correspond à la mise en vibration des microbulles de gaz dissoutes dans les tissus par les impulsions successives d'ultrasons qui, ainsi, libèrent de l'énergie participant à la destruction tissulaires (Figure 6). Ce phénomène de cavitation est à l'origine de la forme ellipsoïde de la zone de destruction tissulaire [75

Cliquez ici pour aller à la section Références, 76

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Figure 6
Figure 6. 

Principes physiques et effets tissulaires du traitement ablatif par HIFU-Focal one.

Du fait de ces caractéristiques physiques, une des limites du traitement par HIFU est le volume prostatique qui est doit être inférieur à 50mL pour une meilleure efficacité du traitement [70

Cliquez ici pour aller à la section Références, 75

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En outre, les ondes d'ultrasons sont à l'origine d'Å“dème prostatique qui, au fur et à mesure de l'intervention, peut non seulement modifier la configuration de la prostate et déplacer la lésion cible du point focal des ultrasons mais aussi augmenter le risque de dysurie post-traitement [76

Cliquez ici pour aller à la section Références] (Figure 7).

 
Figure 7
Figure 7. 

Déplacement potentiel de la zone cible sous l'effet de l'oedème (HIFU).

Il est possible de s'affranchir de cette dernière limite en proposant, en cas de volume prostatique « limite » et/ou de dysurie préexistante, une résection trans-urétrale de la prostate avant de réaliser le traitement par HIFU.

Concernant la localisation tumorale, le traitement par ultrason est particulièrement adapté aux lésions postérieures et de la base (>50 % des cas) car la distance entre la source d'ultrasons et la zone à traiter est faible, ce qui permet d'atteindre plus précisément les lésions cibles. Pour les lésions antérieures, l'HIFU est limité par la distance entre la source et le point focal. Dans ces indications, la cryothérapie semble plus adaptée. De même, une localisation apicale de la tumeur, même si elle ne contre-indique pas formellement le traitement par HIFU, peut, selon les cas et selon la marge de sécurité utilisée, exposer à un risque de sous-traitement (si la marge de sécurité est trop grande) ou, à l'inverse, exposer dangereusement les tissus périsphinctériens par diffusion de l'hyperthermie (si marge de sécurité est trop faible). L'indication doit donc être adaptée à chaque patient et également modulée selon l'expérience des équipes.

Au total, dans les recommandations 2016-2018 en onco-urologie du CCAFU [77

Cliquez ici pour aller à la section Références], les indications retenues pour le traitement par HIFU (en l'occurrence en traitement global, car absence de recommandation de l'AFU pour le traitement HIFU focal) sont les suivantes :

patient âgé de plus de 70 ans avec une probabilité de survie d'au moins 7 ans (pour les patients plus jeunes, il faut tenir compte des comorbidités associées) ;
tumeur T1-T2 N0 M0, score de Gleason≤7 (3+4), PSA<15ng/mL, volume prostatique<50mL et volume tumoral limité (moins de 4 zones prostatiques atteintes sur 6).

 
Cryothérapie

Introduite initialement dans les années 1970, la cryothérapie de prostate a connu un regain d'intérêt dans les années 1990 avec le développement de l'échoguidage et de l'approche percutanée. La cryothérapie est basée sur le principe d'une hypothermie induisant une déshydratation intracellulaire avec dénaturation des protéines aboutissant une apoptose survenant à une température de −40°C. La phase ultérieure de réchauffement génère une rupture des membranes cellulaires par les cristaux de glace associée à une dévascularisation, source de nécrose centrale (−40°C) circonscrite par une zone sub-léthale périphérique (0°C : limite de la « boule de glace »). Le nombre et la durée des cycles (avec phase de refroidissement, puis de réchauffement) est l'objet de débats mais le plus souvent un traitement optimal de cryothérapie comporte 2 cycles (chaque phase durant une dizaine de minutes) (Figure 8, Figure 9).

 
Figure 8
Figure 8. 

Principes physiques du traitement par cryothérapie.

 
Figure 9
Figure 9. 

Représentation schématique des effets tissulaires de la cryothérapie.

Concernant les indications de la cryothérapie, celles-ci relèvent soit d'un traitement de première intention, soit d'un traitement de rattrapage. Dans les deux cas, elle peut être réalisée sur un mode global ou sur un mode focal. En cas de traitement de première ligne, comme alternative aux traitements de référence, la cryothérapie était initialement indiquée pour les patients ayant un PSA<20ng/mL, un score de Gleason<7 et un volume prostatique<40mL [78

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le développement du traitement focal a conduit récemment à l'élargissement de ces indications : extension aux Gleason 7 (3+4) et sans limite de volume de la glande prostatique. Dans cette indication de première intention, une revue récente de la littérature rapporte plus de 290 articles publiés incluant près de 1600 patients traités, âgés de 60 à 70 ans, avec des PSA initiaux compris entre 5 et 8ng/mL [79

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La cryothérapie occupe également une place importante dans les stratégies de seconde ligne, en traitement de rattrapage. Dans ce dernier cas, un traitement par cryothérapie est le plus souvent indiqué en cas de récidive unilatérale, suspectée en IRM et prouvée histologiquement par une série de biopsies de contrôle [80

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Les avantages de la cryothérapie reposent d'abord sur la capacité à délimiter assez précisément les contours de la zone de traitement souhaitée et à en contrôler l'extension en peropératoire sur les limites de la « boule de glace ». En outre, comme avec les ultrasons, et à la différence d'une irradiation, il n'existe pas d'« effet seuil » limitant la répétition de séances de cryothérapie en cas de traitement insuffisant. Enfin, les caractéristiques physiques confèrent à la cryothérapie une indication de choix pour les lésions antérieures, à l'inverse des ultrasons notamment, plus adaptés en postérobasal. En effet, l'hypothermie générée en périphérie de la « boule de glace » (en moyenne 0°C à 5mm) peut induire une neurapraxie au niveau des bandelettes neurovasculaires qui sont à proximité en postérobasal.

Concernant les limites des indications de cryothérapie, elles sont principalement d'ordre carcinologique : stade T3 (clinique ou IRM), PSA>20, Gleason 7 avec grade 4 majoritaire et Gleason≥8. Parallèlement, une obstruction urétroprostatique et une résection endoscopique de prostate récente constituent des contre indications relatives (en raison du risque accru de rétention urinaire). Il en va naturellement de même pour toute pathologie limitant l'accès au périnée (pour le positionnement des aiguilles) et/ou au rectum (pour le guidage échographique).

 
Curiethérapie

La curiethérapie à bas débit de dose du cancer de la prostate est basée sur l'implantation intraprostatique de grains d'iode 125. En pratique, il s'agit de petits tubes de titane de 4,5mm de long pour 0,8mm de diamètre, contenant une source radioactive d'iode 125.

Ces sources émettent des photons de très faible énergie (25 à 35KeV) qui n'irradient qu'à quelques millimètres de distance. Ceci permet une irradiation particulièrement ciblée de la prostate, épargnant au maximum les tissus adjacents. On implante en général de 50 à 100 grains, en fonction du volume de la prostate et de l'activité des sources. La demi-vie de l'iode 125 est d'environ 60jours. On admet qu'au terme de trois demi-vies (ou périodes radio-actives), c'est-à-dire six mois, le maximum d'effet biologique a été délivré [81

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La curiethérapie globale est reconnue aujourd'hui comme un des traitements de référence du cancer de prostate localisé, sous réserve de la proposer dans des indications très précises. La curiethérapie est ainsi réservée aux patients à bas risque (T1-T2a et PSA≤10 et Gleason≤6, c'est-à-dire grade 1 de la nouvelle classification) et aux patients de risque intermédiaire favorable [82

Cliquez ici pour aller à la section Références, 83

Cliquez ici pour aller à la section Références, 84

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette dernière sous-stratification du groupe à risque intermédiaire, proposée de longue date, est aujourd'hui effective au niveau international, appuyée notamment sur la nouvelle classification anatomopathologique relative à l'agressivité tumorale. Comme nous l'avons vu précédemment, celle-ci distingue désormais deux entités bien distinctes en termes de pronostic : le cancer de score de Gleason 7 avec composante de grade 4 minoritaire (grade 1) et le cancer de score de Gleason 7 avec une composante de Grade 4 majoritaire (grade 2) [69

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Ainsi, actuellement, le groupe à risque intermédiaire « favorable », indiqué pour la curiethérapie regroupe les critères suivants : PSA 10-20 (mais limité à 15ng/mL pour les recommandations françaises Recorad) ou T2b ou Gleason 7 avec composante de 3 majoritaire (grade 2 de la nouvelles classification) et moins de 50 % des biopsies positives dans tous les cas.

Le développement récent de la curiethérapie focale a conduit à définir des exigences complémentaires en ce qui concerne les critères carcinologiques. En effet, outre les critères mentionnés précédemment, il est exigé un minimum de 20 biopsies initiales lors du diagnostic. Ainsi, en pratique, après une première série « classique » comportant 10 à 12 prélèvements (et une IRM multiparamétrique ne retrouvant qu'une lésion principale, cohérente avec les biopsies positives), il est recommandé d'effectuer une deuxième série complémentaire de biopsies.

Au total, seuls les patients présentant une lésion clinique, radiologique et histologique limitée (ne dépassant pas le stade T2a) seront éligibles pour une implantation focale (en fait le plus souvent une hémi-implantation, c'est-à-dire le traitement d'un seul lobe) [84

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Parallèlement à ces critères carcinologiques précis, il existe un certain nombre de contre-indications classiques, relatives ou absolues, à la curiethérapie, qu'elle soit globale ou focale :

espérance de vie<5 ans ;
volume prostatique>50-60 cm3 au moment de l'implantation (pour des cas « limites », une certaine réduction du volume peut être obtenue par une hormonothérapie néo-adjuvante de 3 à 6 mois) ;
troubles mictionnels obstructifs (en pratique, un IPSS>15). À noter qu'un lobe médian constitue une contre-indication relative. À ce propos, il convient de rappeler qu'une résection endoscopique de prostate limitée peut être proposée préalablement afin de permettre l'implantation ultérieure. Un délai minimum de 3 mois doit alors être respecté entre la RTUP et l'implantation [86] ;
résection endoscopique de prostate « large » (ayant laissé un « cratère » central important) et récente.

Plus récemment, de nouvelles modalités techniques de curiethérapies ont été développées qui pourraient permettre, dans un avenir proche, d'étendre les indications. Il s'agit de techniques dites « à haut débit de dose » (« High dose rate » ou « HDR » selon la dénomination anglosaxonne). Ces techniques délivrent l'irradiation en un temps beaucoup plus court (quelques minutes), en une ou plusieurs séances. Dans ce type de technique, une source à très haut débit de dose (d'iridium 192 ou de Cobalt 60) est introduite dans un vecteur qui peut être soit un tube plastique rigide, soit une aiguille métallique. En France, actuellement, cette technique est surtout utilisée comme complément (« boost ») après certaines irradiations externes. Parallèlement, plusieurs équipes sont en cours de test de cette technique à haut débit comme traitement exclusif, avec des résultats préliminaires encourageants [87

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Thermothérapie par laser interstitiel

La thermothérapie par laser interstitiel (LITT) utilise un rayonnement laser pour détruire une zone cible. L'émission laser crée une élévation rapide de la température locale et induit une dénaturation des protéines à l'origine de la formation d'une nécrose de coagulation. Ce traitement nécessite qu'une intensité d'énergie suffisante soit appliquée au niveau tissulaire avec une diffusion thermique limitée afin de minimiser le risque de complications fonctionnelles, particulièrement au niveau du sphincter urinaire et des bandelettes vasculonerveuses lorsqu'il sera appliqué à la prostate [88

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La LITT, basée sur un effet photothermique, semble très adaptée à la prise en charge du cancer de la prostate en raison d'un taux optimal de conduction thermique de l'organe (absorption optique) et d'une faible vascularisation. Le type de laser initialement utilisé pour un tel traitement était le laser Nd:YAG qui émet dans le spectre de l'infra rouge avec une longueur d'onde de 1064nm [89

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Si sa pénétration tissulaire est excellente, son utilisation est aujourd'hui restreinte en raison de la nécessité de le coupler à un système de refroidissement et de son coût élevé. Les lasers à diode, qui émettent avec une longueur d'onde comprise entre 800 et 980nm, ont gagné en popularité en raison des bons résultats observés. En effet, des études ont montré un effet tissulaire comparable pour des émissions laser comprises entre 800 et 1100nm [90

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. La lumière est délivrée par des fibres de quartz flexibles de 300 à 600μm de diamètre, dont la pointe cylindrique offre une zone de diffusion de 10 à 40mm générant un diamètre de nécrose allant jusqu'à 50mm [92

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L'étendu des dommages thermiques tissulaires dépend de la température et de la durée d'émission du laser. La viabilité cellulaire est en relation avec la thermostabilité des protéines. La dénaturation irréversible des protéines se produira à une température d'environ de 60°C. Au-delà de cette température, la coagulation est quasi instantanée ; entre 42 et 60°C, un dommage thermique est obtenu avec des durées d'émission plus longues. Pour les zones exposées à des températures inférieures à 60°C, une nécrose se développera dans les 24 à 72h suivant l'exposition. Généralement, les zones de nécrose sont bien circonscrites avec de franches démarcations [93

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Le patient idéal pour ce type de traitement doit répondre aux critères d'inclusion de patients éligibles à un traitement focal (PSA<15ng/mL, score de Gleason 6-7, and stade clinique cT1-T2a) et l'IRM doit permettre d'identifier parfaitement la lésion cible, dont le volume doit être inférieur ou égal à 2 cm3 pour un résultat optimal. Les principales contre-indications sont les patients ayant des troubles mictionnels majeurs (score IPSS>20) et/ou une contre-indication à l'IRM.

 
Photothérapie dynamique

La photothérapie dynamique (ou photodynamic therapy ) (PDT) utilise une lumière d'une longueur d'onde spécifique pour activer un agent photosensibilisant ou photosensibilisateur (PS) qui, en présence d'oxygène, va induire une réaction cytotoxique [74

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La PDT a d'abord été décrite pour le traitement de lésions dermatologiques superficielles. L'utilisation de lasers comme source d'émission de la lumière a permis d'élargir les indications de cette technique au traitement des lésions profondes telles que le cancer de la prostate [94

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le PS est classiquement administré par voie générale, dans son état fondamental et pharmacologiquement inactif. Après administration, il est photoactivé (activation par la lumière), ce qui permet son passage à un état d'énergie plus élevé (« singulet ») par absorption d'un photon luminescent. L'énergie peut ainsi être libérée du PS activé de trois façons : par émission de chaleur, par émission de lumière ou par conversion en état d'énergie intermédiaire (état triplet), avant de revenir à son état stable. Dans l'état intermédiaire, le PS peut produire des radicaux libres (réaction de type 1) ou convertir l'oxygène moléculaire tissulaire en oxygène singulet (réaction de type 2). L'oxygène singulet est responsable de l'oxydation des protéines, des lipides et des acides nucléiques cellulaires, provoquant la mort cellulaire grâce à des dommages structurels et fonctionnels (induction de nécrose et/ou d'apoptose), ainsi que de la formation radicaux hydroxyle et superoxyde (Figure 10). L'oxygène singulet a une demi-vie extrêmement courte et aboutit à des dommages irréversibles localisés aux tissus. Les réactions de type 2 sont plus importantes pour de nombreux PS [95

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le PS sera détruit par l'oxygène singulet et les radicaux libres (phénomène connu sous le nom de « photoblanchiment »), et la fluorescence induite diminuera tout comme l'efficacité [96

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Au cours du traitement, une réponse inflammatoire aiguë est également observée lors de la destruction des tissus, impliquant l'action de leucocytes tels que des cellules dendritiques et des neutrophiles [97

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les PS utilisés en clinique peuvent être activés : soit directement au niveau des tissus, soit au niveau de vaisseaux et on parlera de photothérapie dynamique vasculaire (VTP). Dans ce dernier cas, le PS va rapidement se concentrer au niveau du réseau vasculaire, ce qui va présenter un avantage notamment chez les patients présentant des tumeurs hypervascularisées [98

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ainsi, l'action sera limitée aux vaisseaux du fait d'une concentration spécifique du PS. On observera une altération de la membrane endothéliale, une vasoconstriction et une obstruction des vaisseaux avec comme résultante, la mort cellulaire. Le PS actuellement utilisé dans le traitement du cancer de prostate est la padeliporfine (WST11, Tookad Soluble®). La source d'énergie utilisée en VTP est un laser à diode émettant avec une longueur d'onde de 753nm et dont la fluence lumineuse semble parfaitement adaptée au tissu prostatique humain. La dose d'énergie délivrée au tissu représente la fluence lumineuse et est exprimée en joules par centimètres carrés (J/cm2).

 
Figure 10
Figure 10. 

Principe de la thérapie photodynamique.

Une étude de phase II a permis d'évaluer la posologie optimale de cette drogue pour une utilisation en VTP. Il est conseillé d'administrer le PS à la dose de 4mg/kg avec une illumination à 200J/cm2 afin de créer une zone de nécrose d'environ 1cm2 [99

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Les indications d'un tel traitement sont les indications classiques des traitements ablatifs. Néanmoins, et pour un meilleur résultat, le volume prostatique doit être compris entre 25 et 70 cm3. Le contre-indications absolues sont : les antécédents de chirurgie prostatique, de sténose de l'urètre et de rétention aiguë d'urine dans les 6 mois précédant le traitement [100

Cliquez ici pour aller à la section Références, 101

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Électroporation irréversible

L'électroporation, ou électroperméabilisation, est un phénomène permettant d'augmenter la perméabilité de la membrane cellulaire aux ions et aux macromolécules en exposant la cellule à de courtes impulsions de courant électrique (Figure 11). La perméabilité peut être temporaire (électroporation réversible) ou permanente (électroporation irréversible), en fonction de l'amplitude et de la durée du champ électrique, de la période et du nombre d'impulsions appliqués [102

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Figure 11
Figure 11. 

Principe de l'électroporation irréversible (IRE).

L'électroporation irréversible (IRE) est une technique de destruction tissulaire, a priori non thermique, particulièrement prometteuse pour le traitement de lésions prostatiques localisées. Bien que les données de la littérature soient encore limitées, l'IRE parait préférentiellement indiquée pour la réalisation de traitements focaux, permettant de réaliser une ablation élective des tissus ciblés sans endommager les structures « sensibles » adjacentes [103

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L'IRE a pour objectif de déclencher l'apoptose. Des électrodes monopolaires, placées dans ou autour d'un volume cible, vont délivrer une série d'impulsions électriques brèves (environ 100 microsecondes) mais intenses (de 1 à 3 KV). Ces impulsions vont modifier les potentiels cellulaires transmembranaires au niveau de la zone traitée et générer la formation de pores responsables de la perméabilité de la membrane cellulaire. Lorsque l'énergie induite par ces impulsions est suffisante (intensité, durée d'impulsion, nombre d'impulsions, taux de répétition), la cellule ne peut pas réparer les altérations produites et la mort cellulaire est déclenchée [104

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Les patients éligibles à cette technique doivent avoir une lésion prostatique cible parfaitement identifiable en IRM, d'un risque faible à intermédiaire.

Les contre-indications sont essentiellement : les calcifications intraprostatiques>5mm, les patients ayant une maladie inflammatoire chronique digestive, des troubles de la coagulation et des troubles du rythme cardiaque [105

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Radiofréquences

L'ablation par radiofréquence (RFA) est une thérapeutique qui utilise l'énergie électrique et la chaleur pour détruire les tissus cancéreux. Sa diffusion reste confidentielle pour la prise en charge du cancer de prostate. Un courant électrique, délivré par un générateur spécifique, circule entre des électrodes et provoque une agitation ionique et moléculaire à l'origine d'un dégagement de chaleur connu sous le nom d'effet Joule [106

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La chaleur produite localement crée une nécrose de coagulation qui s'étendra plus ou moins en fonction de l'impédance tissulaire et de la durée d'exposition à l'énergie. La taille et la configuration des électrodes détermineront la forme de la lésion. Il est possible d'utiliser des électrodes monopolaires ou des électrodes bipolaires. La configuration bipolaire limite le flux de courant principalement à la zone située entre les électrodes et nécessite un positionnement plus précis de ces dernières pour créer une zone de nécrose confluente. Dans tous les cas, un contrôle local de la température est assuré par la mise en place de thermocapteurs [107

Cliquez ici pour aller à la section Références] (Tableau 5).

 

Discussion

Le concept de traitement ablatif focal pour le cancer de prostate s'est développé à partir de deux considérations principales : d'une part, la nécessité de réduire les effets secondaires liés aux traitements globaux et d'autre part, la mise en évidence du caractère pronostic singulier de la lésion principale, appelée « index lésion ». Si la réduction des effets secondaires paraissaient logiques avec un traitement partiel, préservant nécessairement mieux les structures anatomiques adjacentes (bandelettes neurovasculaires, sphincter...), le concept de traitement focal se heurtait au caractère multifocal avéré du cancer de prostate. Cet écueil a pu être levé après confirmation par de nombreuses études de l'existence d'une lésion principale (index lésion) distincte de lésions satellites et dont l'impact pronostic divergeait profondément [60

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Une fois le concept de traitement focal reconnu comme « envisageable », il convenait de passer à une seconde étape, encore en cours : l'élaboration des indications. Depuis le premier consensus relatif au traitement ablatif focal du cancer de prostate publié en 2010 [66

Cliquez ici pour aller à la section Références], les objectifs et les indications ont clairement évolué. À cette période d'initiation des traitements focaux, l'objectif était d'éradiquer tout lésion tumorale identifiée et les indications étaient alors limitées aux patients de groupe à bas risque selon la classification de d'Amico.

En 2015, dans une nouvelle conférence de consensus, Donaldson et al. a fait évoluer l'objectif du traitement focal [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Celui-ci était alors non plus de traiter toutes les lésions tumorales mais d'éradiquer la lésion principale, appelée « index lésion ». Celle-ci serait en effet à l'origine des lésions métastatiques potentielles car ayant seule la capacité à disséminer des cellules tumorales à distance contrairement aux lésions satellites de faible agressivité [63

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De fait, il était alors considéré comme acceptable de ne pas traiter les lésions tumorales de Gleason≤6 et de longueur inférieure ou égale à 5mm. Ce point est essentiel car il confirme que le traitement focal n'est pas destiné à traiter des patients qui seraient éligibles à une surveillance active mais bien à traiter des patients présentant un cancer significatif requérant donc un traitement à visée curative. Ainsi, il est donc tout à fait possible d'envisager un traitement focal sur une partie de la prostate présentant ce type de lésions tout en assurant une surveillance active sur une autre partie de la glande porteuse de foyers à bas risque d'évolution. Ces lésions tumorales résiduelles sur une zone qui ne sera pas traitée justifient effectivement une simple surveillance car elles ne mettent pas en jeu le pronostic de la maladie.

La dernière conférence de consensus, publiée en 2017, confirme l'indication optimale de la thérapie focale pour les patients ayant un cancer de Gleason 7 (3+4), un PSA<10 et des lésions localisées à un lobe prostatique [68

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Parallèlement, le débat est ouvert sur la possibilité de prise en charge en thérapie focale des patients ayant un cancer de groupe 3 dans la nouvelle classification anatomopathologique, c'est-à-dire de Gleason 7 mais avec du grade 4 majoritaire. Cependant, dans ce groupe précis, la discussion est en cours sur le volume tumoral acceptable, 80 % des experts envisageant de le traiter focalement seulement si le volume tumoral ne dépasse pas 0,5mL. Certains experts préconisent pourtant d'aller plus loin et d'étendre la thérapie focale à des cancers plus agressifs ou plus étendus : cancers de groupe 4, c'est-à-dire Gleason 8, voire 5, c'est-à-dire Gleason 9, PSA>10ng/mL ou tumeurs occupant plus d'un lobe. À ce jour, cette option ne fait nullement l'objet d'un consensus [68

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Outre le degré d'agressivité du cancer évalué par le score de Gleason, de multiples autres éléments sont aujourd'hui encore en débat pour définir les meilleures indications de traitement focal. Le point le moins controversé concerne l'importance reconnue de l'IRM multiparamétrique. Le dernier consensus confirme en effet la nécessité d'une évaluation préalable par IRM multiparamétrique et préconise, lorsque cela est possible en termes de disponibilité du matériel et d'expertise radiologique, l'obtention de biopsies ciblées en fusion d'image. Lorsqu'il n'existe pas de cible en IRM ou que l'IRM est inaccessible (ou contre-indiquée), des biopsies de « saturation » sont indiquées car une série de 12 prélèvements sous contrôle échographique seul est insuffisante [47

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Si l'affirmation histologique de la présence de cancer est naturellement indispensable pour envisager un traitement, la localisation des lésions est essentielle pour indiquer son mode focal. Si le caractère unilatéral des lésions significatives est requis, un volume tumoral ne dépassant pas 25 % d'un lobe est considéré comme raisonnable pour être éligible à un traitement focal [68

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Au-delà de l'unilatéralité et de la limite du volume tumoral, il est un autre paramètre qui, à défaut d'impacter l'indication stricte d'un traitement focal peut en orienter le type : la localisation même de la lésion tumorale principale au sein de la glande. Ainsi, la proposition publiée par l'équipe de l'institut Montsouris d'un traitement « à la carte », c'est-à-dire préférentiel selon, notamment, le siège de l'index lésion, s'inscrit dans cette perspective : ultrasons pour une localisation postérobasale, cryothérapie ou électroporation pour une localisation antérieure, curiethérapie pour une localisation apicale [70

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En outre, les facteurs spécifiques au patient sont également pris en compte dans les critères d'éligibilité au traitement focal. Ainsi, concernant le volume prostatique, celui-ci ne doit, idéalement, pas excéder 50 à 60mL pour optimiser le traitement focal, en raison de la difficulté d'accès potentielle à la zone cible, surtout si elle est antérieure, en cas de gros volume. Les volumes supérieurs à 60mL ne sont toutefois pas considérés comme exclus de principe de ce type de traitement mais doivent être considérés au cas par cas selon la localisation tumorale, le volume à traiter et le type d'énergie envisagé. Ces éléments sont en effet essentiels afin de proposer le traitement focal le plus adapté au patient. Par ailleurs, si le volume tumoral doit naturellement être pris en considération pour l'éligibilité au principe même de traitement focal, il n'influe pas, en l'état actuel des connaissances, sur le type d'énergie qui doit être choisie.

Parallèlement, un consensus n'est pas non plus établi en ce qui concerne l'éligibilité au traitement focal selon l'espérance de vie, la qualité de la fonction érectile ou la sévérité des troubles mictionnels préalables du patient. Ainsi, il n'existe aucune limite inférieure ou supérieure en termes d'espérance de vie même si la règle « de bon sens », appliquée aux traitements globaux, d'un minimum de quelques années d'espérance de vie semble également logique pour envisager un traitement ablatif focal. En ce qui concerne le statut fonctionnel urologique du patient, il est évident que l'un des objectifs principaux d'un traitement focal étant de préserver une qualité de vie optimale sur le plan sexuel comme sur le plan mictionnel, ces éléments doivent être pris en considération. Si l'existence d'une fonction érectile satisfaisante constitue une motivation importante dans l'indication d'un traitement focal, il est admis par les experts que l'existence d'une dysfonction érectile ne constitue pas un facteur d'exclusion « de principe » d'un patient à une thérapie focale. Sur le plan mictionnel, si l'existence de troubles mineurs, voire modérés est compatible avec un traitement focal, une dysurie sévère n'est pas considérée comme un facteur d'exclusion au principe même de thérapie focale mais peut orienter vers un type d'ablation plutôt que vers un autre eu égard à l'impact urinaire de l'énergie utilisée [70

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Dans tous les cas, aujourd'hui, les thérapies ablatives doivent s'inscrire dans le cadre de protocoles d'évaluation (Tableau 6, Tableau 7, Tableau 8).

La poursuite de l'évaluation oncologique (biologie, imagerie et surtout biopsies) et fonctionnelle dans le cadre des multiples protocoles en cours est donc indispensable pour affiner plus encore les indications des thérapies ablatives. Cela est d'autant plus nécessaire qu'il s'agit d'un concept de traitement qui recouvre de multiples options en termes de techniques et d'énergie utilisables, imposant une évaluation stricte afin de proposer à chaque patient un traitement adapté et personnalisé.

 

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

   

 



Tableau 1 - Score Pi-Rads.
Score Pi-Rads  Évaluation du risque de cancer significatif 
Très faible risque 
Faible risque 
Risque équivoque 
Risque élevé 
Risque très élevé 

 

Légende :
Nombre de cancer cliniquement significatif=Gleason≥7 et/ou lésions de volume≥0,5 cm3.
 

Tableau 2 - Correspondance de la nouvelle et de l'ancienne classification anatomopathologique - Gleason.
Nouvelle classification  Ancienne classification 
Groupe 1  Score de Gleason 6 
Groupe 2  Score de Gleason 3+4=7 
Groupe 3  Score de Gleason 4+3=7 
Groupe 4  Score de Gleason 8 
Groupe 5  Scores de Gleason 9 et 10 

 

Tableau 3 - Consensus des experts pour la sélection des patients en 2017.
Definition  FT can be defined as treatment of a specific focus (targeted ablation) or limited defined region (quadrant ablation or hemiablation) 
Role of biopsy/imaging  mpMRI is a standard imaging tool to select patients for FT
mpMRI is essential particularly in the setting of targeted/lesional ablation
mmpMRI is preferred whenever possible when FT is planned (core group)
In the presence of an mpMRI-suspicious lesion (PIRADSv2 4/5), histological confirmation is necessary prior to treatment with FT
MRI-TRUS fusion biopsy is adequate in assessing an mpMRI lesion prior to FT
VET/cognitive fusion biopsy can be considered adequate in expert hands (core group)
Systematic biopsies remain necessary to assess mpMRI-negative areas prior to treating a histologically confirmed mpMRI lesion
Where mpMRI is unavailable or contraindicated, 12 core TRUS biopsy alone is insufficient for patient selection for FT 
Disease factors  FT can be recommended in D'Amico low- and intermediate-risk cancer
In clinically localized cancer, with good life expectancy and a single favorable lesion/size, FT is an appropriate strategy for Gleason 3+4 cancer
Gleason 3+4 cancer represents the ideal case for FT in this scenario (core group)
Men with PSA≤10 ng mL−1 are suitable for FT
Cancer foci<1.5 mL on mpMRI are suitable for FT
Foci < 3 mL but localized to one hemi-gland are suitable for FT depending on gland volume and the ability of energy source to ablate with a good, margin (core group)
Cancer foci occupying 20% of the prostate on mpMRI are suitable for FT
Foci up to 25% but localized to one hemi-gland are suitable for Ft (core group)
FT is an acceptable strategy up to and including Gleason 4+3
Gleason 3+3 at one core, 1 mm, is acceptable in the untreated area 
Patient factors  Life expectancy considerations are similar to those stated in major guidelines (core group)
There is no upper or lower boundary beyond which FT is contraindicated (core group)
The potential for preservation of sexual function is an important reason for choosing FT over other whole-gland treatments
Lack of erectile function should not exclude a patient from FT
Mild to moderate LUTS is not a contraindication to FT
Men with prostate volumes<50 mL are suitable for FT
For those with prostate volumes<50 mL, candidacy depends on location, amount of tissue requiring ablation and type of ablative energy used as long as adequate treatment of the target lesion can be achieved 

 

Légende :
FT: focal therapy; LUTS: lower urinary tract symptoms; mpMRI: multiparametric magnetic resonance imaging; MRI: magnetic resonance imaging; TRUS: transrectal ultrasound-guided biopsy; VET: visual estimation targeting.
Statements in italics refer to core group interpretations as opposed to non-italicized statements, which achieved a clear consensus.
 

Tableau 4 - Points encore en discussion entre les experts pour la sélection des patients en 2017.
Role of biopsy/imaging   Adequacy of VET/cognitive fusion biopsy in general
Adequacy of in-bore MRI-guided biopsy in general
Minimum standard for the extent of systematic biopsy outside of the mpMRI lesion (i.e., number of cores/approach)
Extent of systematic biopsy prior to FT for cases where mpMRI was contraindicated  
Disease factors   Role of FT in high-risk prostate cancer
Role of FT where PSA > 10 ng ml −1
Role of PSAD in patient selection for FT
Cancer foci > 3 mL or crossing the midline
Cancer foci of Gleason score ≥4+4 (PGG 4)
Whether it is acceptable for the untreated zone to contain Gleason 3+3 (PGG1) cancer at a volume > 1 core or Gleason 3+4 cancer (PGG2) at any volumes  
Patient factors   Life expectancy range where FT is an appropriate strategy
A meaningful IIEF threshold below which it would not be beneficial to offer FT
The impact of severe LUTS on patient selection for FT  

 

Légende :
FT: therapy; IIEF: International index for erectile functions; LUTS: lower urinary tract symptoms; mpMRI: multiparametric magnetic resonance imaging; MRI: magnetic resonance imaging; PGG: prognostic grade group; PSA density; VET: visual estimation targeting .
Remerciements à Springer, Prostate cancer and prostatic diseases 2017, auteur : Tay et al.
 

Tableau 5 - Synthèse des mécanismes, indications et limites des principales techniques de traitement ablatif.
  HIFU  CRYO  CURIE  IRE  PDT 
Mécanisme  Denaturation proteines+necrose doagulation  Denaturation des protéines+necrose ischémique  Altération ADN+apoptose  Perméabilisation et destruction de la membrane cellulaire par polarité  Libération radicaux libres+nécrose ischémique 
Application  Transrectale  Transpérinéale  Transpérinéale  Transpérinéale  Transpérinéale 
Possibilité retraitement  Oui  Oui  Oui selon dose et siège initiaux  Oui  Oui 
Anesthésie  AG ou locorégionale  AG ou locorégionale  AG ou locorégionale  AG ou locorégionale  AG ou locorégionale 
Monitoring  Écho-IRM  Écho-IRM fibroscopie thermocapteurs  Écho-IRM  Écho-IRM  Écho-IRM
Capteurs énergie 
Limites  Apex, zone ant. calcifications
Vol prostate>60g 
Calcifications  Dysurie sévère
ATCD RTUP
Vol. prostate>50g
Calcifications 
Calcifications  Calcifications
Traitement anti-aggrégant 
Indications préférentielles  Base et post  Antérieure ou récidive  Apex  Antérieure 

 

Tableau 6 - Traitement des cancers de prostate à faible risque (Recommandations AFU 2016-2018).
  NP  Grade 
Curiethérapie 
Cryothérapie et HIFU pour les patients ne pouvant relever d'une chirurgie ou d'une irradiation ou hommes de plus de 70 ans dans le cadre de l'étude de l'AFU 
Traitement focal
Ne peut pas être proposé en dehors d'essais cliniques 

 

Tableau 7 - Traitement des cancers de prostate à risque intermédiaire (Recommandations AFU 2016-2018).
  NP  Grade 
Curiethérapie 
Cryothérapie et HIFU pour les patients ne pouvant relever d'une chirurgie ou d'une irradiation ou hommes de plus de 70 ans dans le cadre de l'étude de l'AFU 
Traitement focal
Ne peut pas être proposé en dehors d'essais cliniques 

 

Tableau 8 - Niveaux d'évidence et recommandations EAU-ESTRO-SIOG 2016.
Summary of evidence   FE  
The available short-term data does not prove equivalence   2b  
There is no reliable long-term comparative data to indicate that CSAP or HIFU leads to equivalent oncological outcomes compared with radical prostatectomy or EBRT   3  
PSA nadir values after ablative therapies may have prognostic value   3  
Focal therapy on any sort appears promising but remains investigational, with uncertainties surrounding follow-up and re-treatment criteria   3  
Recommendation   LE   GR  
Only offer cryotherapy and HIFU within a clinical trial setting   3   B  
Do not offer focal therapy pf PCa as a therapeutic alternative outside clinical trials   3   A  

 

 
 

Références

 

http://www.e-cancer.fr/Actualites-et-evenements/. Rapport de l'INCA, Les cancers en France 2016.
 
Valerio M., Ahmed H.U., Emberton M., et al. The role of focal therapy in the management of localised prostate cancer: a systematic review Eur Urol 2014 ;  66 : 732-751 [inter-ref]
 
Donaldson I.A., Alonzi R., Barratt D., et al. Focal therapy: patients, interventions, and outcomes - a report from a consensus meeting Eur Urol 2015 ;  67 : 771-777 [cross-ref]
 
Weinreb J.C., Barentsz J.O., Choyke P.L., et al. PI-RADS prostate imaging - reporting and data system: 2015, version 2 Eur Urol 2016 ;  69 : 16-40 [cross-ref]
 
Dickinson L., Ahmed H.U., Allen C., et al. Scoring systems used for the interpretation and reporting of multiparametric MRI for prostate cancer detection, localization, and characterization: could standardization lead to improved utilization of imaging within the diagnostic pathway? J Magn Reson Imaging 2013 ;  37 : 48-58 [cross-ref]
 
Mottet N., Bellmunt J., Bolla M., et al. EAU-ESTRO-SIOG guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent Eur Urol 2017 ;  71 : 618-629 [cross-ref]
 
Ahmed H.U., El-Shater Bosaily A., Brown L.C., et al. Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired validating confirmatory study Lancet. 2017 ;  389 : 815-822 [cross-ref]
 
Thompson J.E., van Leeuwen P.J., Moses D., et al. The diagnostic performance of multiparametric magnetic resonance imaging to detect significant prostate cancer J Urol 2016 ;  195 : 1428-1435 [cross-ref]
 
Tamada T., Sone T., Jo Y., et al. Apparent diffusion coefficient values in peripheral and transition zones of the prostate: comparison between normal and malignant prostatic tissues and correlation with histologic grade J Magn Reson imaging 2008 ;  28 : 720-726 [cross-ref]
 
Turkbey B., Pinto P.A., Mani H., et al. Prostate cancer: value of multiparametric MR imaging at 3T for detection - histopathologic correlation Radiology. 2010 ;  255 : 89-99 [cross-ref]
 
Mazaheri Y., Hricak H., Fine S.W., et al. Prostate tumor volume measurement with combined T2-weighted imaging and diffusion-weighted MR: correlation with pathologic tumor volume Radiology. 2009 ;  252 : 449-457 [cross-ref]
 
Kim J.Y., Kim S.H., Kim Y.H., Lee H.J., Kim M.J., Choi M.S. Low-risk prostate cancer: the accuracy of multiparametric MR imaging for detection Radiology 2014 ;  271 : 435-444 [cross-ref]
 
Branger N., Maubon T., Traumann M., et al. Is negative multiparametric magnetic resonance imaging really able to exclude significant prostate cancer? The real-life experience BJU Int 2017 ;  119 : 449-455 [cross-ref]
 
Eggener S.E., Scardino P.T., Carroll P.R., et al. Focal therapy for localized prostate cancer: a critical appraisal of rationale and modalities J Urol 2007 ;  178 : 2260-2267 [cross-ref]
 
Hambrock T., Somford D.M., Huisman H.J., et al. Relationship between apparent diffusion coefficients at 3.0-T MR imaging and Gleason grade in peripheral zone prostate cancer Radiology. 2011 ;  259 : 453-461 [cross-ref]
 
Vargas H.A., Akin O., Afaq A., et al. Magnetic resonance imaging for predicting prostate biopsy findings in patients considered for active surveillance of clinically low risk prostate cancer J Urol 2012 ;  188 : 1732-1738 [cross-ref]
 
Moore C.M., Robertson N.L., Arsanious N., et al. Image-guided prostate biopsy using magnetic resonance imaging-derived targets: a systematic review Eur Urol 2013 ;  63 : 125-140 [inter-ref]
 
Park P.C., Mai K.T., Roustan Delatour N.L., Morash C., Cagiannos I. Predictive value of prostatic adenocarcinoma after a negative prostate biopsy BJU Int 2006 ;  98 : 986-988 [cross-ref]
 
Moldovan P.C., Van den Broeck T., Sylvester R., et al. What is the negative predictive value of multiparametric magnetic resonance imaging in excluding prostate cancer at biopsy? A systematic review and meta-analysis from the european association of urology prostate cancer guidelines panel Eur Urol 2017 ;
 
Turkbey B., Mani H., Aras O., et al. Correlation of magnetic resonance imaging tumor volume with histopathology J Urol 2012 ;  188 : 1157-1163 [cross-ref]
 
Rud E., Klotz D., Rennesund K., et al. Detection of the index tumour and tumour volume in prostate cancer using T2-weighted and diffusion-weighted magnetic resonance imaging (MRI) alone BJU Int 2014 ;  114 : E32-E42
 
Bratan F., Melodelima C., Souchon R., et al. How accurate is multiparametric MR imaging in evaluation of prostate cancer volume? Radiology. 2015 ;  275 : 144-154 [cross-ref]
 
Marin L., Ezziane M., Comperat E., et al. Comparison of semi-automated and manual methods to measure the volume of prostate cancer on magnetic resonance imaging Diagn Interv Imaging 2017 ;  98 : 423-428 [inter-ref]
 
Le Nobin J., Rosenkrantz A.B., Villers A., et al. Image guided focal therapy for magnetic resonance imaging visible prostate cancer: defining a 3-dimensional treatment margin based on magnetic resonance imaging histology co-registration analysis J Urol 2015 ;  194 : 364-370 [cross-ref]
 
Priester A., Natarajan S., Khoshnoodi P., et al. Magnetic resonance imaging underestimation of prostate cancer geometry: use of patient specific molds to correlate images with whole mount pathology J Urol 2017 ;  197 : 320-326 [cross-ref]
 
Mazzucchelli R., Scarpelli M., Cheng L., et al. Pathology of prostate cancer and focal therapy ("male lumpectomy") Anticancer Res 2009 ;  29 : 5155-5161
 
Somford D.M., Hamoen E.H., Futterer J.J., et al. The predictive value of endorectal 3 Tesla multiparametric magnetic resonance imaging for extraprostatic extension in patients with low, intermediate and high risk prostate cancer J Urol 2013 ;  190 : 1728-1734 [cross-ref]
 
Wang L., Mullerad M., Chen H.N., et al. Prostate cancer: incremental value of endorectal MR imaging findings for prediction of extracapsular extension Radiology. 2004 ;  232 : 133-139 [cross-ref]
 
Tay K.J., Gupta R.T., Brown A.F., Silverman R.K., Polascik T.J. Defining the incremental utility of prostate multiparametric magnetic resonance imaging at standard and specialized read in predicting extracapsular extension of prostate cancer Eur Urol 2016 ;  70 : 211-213 [cross-ref]
 
Seltzer S.E., Getty D.J., Tempany C.M., et al. Staging prostate cancer with MR imaging: a combined radiologist-computer system Radiology. 1997 ;  202 : 219-226 [cross-ref]
 
Jager G.J., Ruijter E.T., van de Kaa C.A., et al. Local staging of prostate cancer with endorectal MR imaging: correlation with histopathology AJR Am J Roentgenol 1996 ;  166 : 845-852 [cross-ref]
 
Presti J.C., Hricak H., Narayan P.A., Shinohara K., White S., Carroll P.R. Local staging of prostatic carcinoma: comparison of transrectal sonography and endorectal MR imaging AJR Am J Roentgenol 1996 ;  166 : 103-108 [cross-ref]
 
Cornud F., Flam T., Chauveinc L., et al. Extraprostatic spread of clinically localized prostate cancer: factors predictive of pT3 tumor and of positive endorectal MR imaging examination results Radiology 2002 ;  224 : 203-210 [cross-ref]
 
Futterer J.J., Engelbrecht M.R., Jager G.J., et al. Prostate cancer: comparison of local staging accuracy of pelvic phased-array coil alone versus integrated endorectal-pelvic phased-array coils. Local staging accuracy of prostate cancer using endorectal coil MR imaging Eur Radiol 2007 ;  17 : 1055-1065 [cross-ref]
 
Futterer J.J., Engelbrecht M.R., Huisman H.J., et al. Staging prostate cancer with dynamic contrast-enhanced endorectal MR imaging prior to radical prostatectomy: experienced versus less experienced readers Radiology. 2005 ;  237 : 541-549 [cross-ref]
 
Bloch B.N., Genega E.M., Costa D.N., et al. Prediction of prostate cancer extracapsular extension with high spatial resolution dynamic contrast-enhanced 3-T MRI Eur Radiol 2012 ;  22 : 2201-2210 [cross-ref]
 
Soylu F.N., Peng Y., Jiang Y., et al. Seminal vesicle invasion in prostate cancer: evaluation by using multiparametric endorectal MR imaging Radiology. 2013 ;  267 : 797-806 [cross-ref]
 
Chong Y., Kim C.K., Park S.Y., Park B.K., Kwon G.Y., Park J.J. Value of diffusion-weighted imaging at 3T for prediction of extracapsular extension in patients with prostate cancer: a preliminary study AJR Am J Roentgenol 2014 ;  202 : 772-777 [cross-ref]
 
Futterer J.J., Heijmink S.W., Scheenen T.W., et al. Prostate cancer: local staging at 3-T endorectal MR imaging - early experience Radiology. 2006 ;  238 : 184-191 [cross-ref]
 
Heijmink S.W., Futterer J.J., Hambrock T., et al. Prostate cancer: body-array versus endorectal coil MR imaging at 3 T - comparison of image quality, localization, and staging performance Radiology. 2007 ;  244 : 184-195 [cross-ref]
 
de Rooij M., Hamoen E.H., Witjes J.A., Barentsz J.O., Rovers M.M. Accuracy of magnetic resonance imaging for local staging of prostate cancer: a diagnostic meta-analysis Eur Urol 2016 ;  70 : 233-245 [cross-ref]
 
Scheltema M.J., Tay K.J., Postema A.W., et al. Utilization of multiparametric prostate magnetic resonance imaging in clinical practice and focal therapy: report from a Delphi consensus project World J Urol 2017 ;  35 : 695-701 [cross-ref]
 
Rosenkrantz A.B., Verma S., Choyke P., et al. Prostate magnetic resonance imaging and magnetic resonance imaging targeted biopsy in patients with a prior negative biopsy: a consensus statement by AUA and SAR J Urol 2016 ;  196 : 1613-1618 [cross-ref]
 
Muller B.G., Futterer J.J., Gupta R.T., et al. The role of magnetic resonance imaging (MRI) in focal therapy for prostate cancer: recommendations from a consensus panel BJU Int 2014 ;  113 : 218-227 [cross-ref]
 
Postema A.W., Frinking P.J., Smeenge M., et al. Dynamic contrast-enhanced ultrasound parametric imaging for the detection of prostate cancer BJU Int 2016 ;  117 : 598-603 [cross-ref]
 
Sano F., Uemura H. The utility and limitations of contrast-enhanced ultrasound for the diagnosis and treatment of prostate cancer Sensors. 2015 ;  15 : 4947-4957 [cross-ref]
 
Postema A.W., Scheltema M.J., Mannaerts C.K., et al. The prostate cancer detection rates of CEUS-targeted versus MRI-targeted versus systematic TRUS-guided biopsies in biopsy-naive men: a prospective, comparative clinical trial using the same patients BMC Urol 2017 ;  17 : 27 [cross-ref]
 
Sang L., Wang X.M., Xu D.Y., Cai Y.F. Accuracy of shear wave elastography for the diagnosis of prostate cancer: a meta-analysis Sci Rep 2017 ;  7 : 1949
 
Sivaraman A., Sanchez-Salas R., Barret E., et al. Prostate histoscanning true targeting guided prostate biopsy: initial clinical experience World J Urol 2015 ;  33 : 1475-1479 [cross-ref]
 
Hamann M.F., Hamann C., Trettel A., Junemann K.P., Naumann C.M. Computer-aided transrectal ultrasound: does prostate HistoScanning improve detection performance of prostate cancer in repeat biopsies? BMC Urol 2015 ;  15 : 76 [cross-ref]
 
Orczyk C., Rosenkrantz A.B., Deng F.M., et al. A prospective comparative analysis of the accuracy of HistoScanning and multiparametric magnetic resonance imaging in the localization of prostate cancer among men undergoing radical prostatectomy Urol Oncol 2016 ;  34 : 3 e1-8.
 
Hodge K.K., McNeal J.E., Terris M.K., Stamey T.A. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate J Urol 1989 ;  142 : 71-74discussion 4-5.  [cross-ref]
 
Stamey T.A. Making the most out of six systematic sextant biopsies Urology. 1995 ;  45 : 2-12 [cross-ref]
 
Scattoni V., Zlotta A., Montironi R., Schulman C., Rigatti P., Montorsi F. Extended and saturation prostatic biopsy in the diagnosis and characterisation of prostate cancer: a critical analysis of the literature Eur Urol 2007 ;  52 : 1309-1322 [cross-ref]
 
Haffner J., Lemaitre L., Puech P., et al. Role of magnetic resonance imaging before initial biopsy: comparison of magnetic resonance imaging-targeted and systematic biopsy for significant prostate cancer detection BJU Int 2011 ;  108 : E171-E178
 
Valerio M., Donaldson I., Emberton M., et al. Detection of clinically significant prostate cancer using magnetic resonance imaging-ultrasound fusion targeted biopsy: a systematic review Eur Urol 2015 ;  68 : 8-19 [cross-ref]
 
Duboureau H., Achkar K., Stephan R., Schmit J.L., Saint F. [Ecology and fluoroquinolon resistance profiles in febrile urinary tract infections (FUTI) after prostate needle biopsy: a retrospective study in 466 biopsies] Prog Urol 2017 ;  27 : 345-350 [inter-ref]
 
Ong W.L., Weerakoon M., Huang S., et al. Transperineal biopsy prostate cancer detection in first biopsy and repeat biopsy after negative transrectal ultrasound-guided biopsy: the Victorian transperineal biopsy collboration experience BJU Int 2015 ;  116 : 568-576 [cross-ref]
 
Vitrani M.A., Baumann M., Reversat D., Morel G., Moreau-Gaudry A., Mozer P. Prostate biopsies assisted by comanipulated probe-holder: first in man Int J Comput Assist Radiol Surg 2016 ;  11 : 1153-1161 [cross-ref]
 
Meiers I., Waters D.J., Bostwick D.G. Preoperative prediction of multifocal prostate cancer and application of focal therapy: review 2007 Urology 2007 ;  70 : 3-8 [inter-ref]
 
Villers A., McNeal J.E., Freiha F.S., Stamey T.A. Multiple cancers in the prostate. Morphologic features of clinically recognized versus incidental tumors Cancer 1992 ;  70 : 2313-2318 [cross-ref]
 
Wise A.M., Stamey T.A., McNeal J.E., Clayton J.L. Morphologic and clinical significance of multifocal prostate cancers in radical prostatectomy specimens Urology 2002 ;  60 : 264-269 [inter-ref]
 
Liu W., Laitinen S., Khan S., et al. Copy number analysis indicates monoclonal origin of lethal metastatic prostate cancer Nat Med 2009 ;  15 : 559-565 [cross-ref]
 
Ahmed H.U. The index lesion and the origin of prostate cancer N Engl J Med 2009 ;  361 : 1704-1706 [cross-ref]
 
Guo C.C., Wang Y., Xiao L., Troncoso P., Czerniak B.A. The relationship of TMPRSS2-ERG gene fusion between primary and metastatic prostate cancers Hum Pathol 2012 ;  43 : 644-649 [cross-ref]
 
de la Rosette J., Ahmed H., Barentsz J., et al. Focal therapy in prostate cancer-report from a consensus panel J Endourol Endourol Soc 2010 ;  24 : 775-780 [cross-ref]
 
van den Bos W., Muller B.G., Ahmed H., et al. Focal therapy in prostate cancer: international multidisciplinary consensus on trial design Eur Urol 2014 ;  65 : 1078-1083 [cross-ref]
 
Tay K.J., Scheltema M.J., Ahmed H.U., et al. Patient selection for prostate focal therapy in the era of active surveillance: an International Delphi Consensus Project Prostate Cancer Prostat Dis 2017 ;
 
Epstein J.I., Egevad L., Amin M.B., et al. The 2014 International society of urological pathology (ISUP) consensus conference on Gleason grading of prostatic carcinoma: definition of grading patterns and proposal for a new grading system Am J Surg Pathol 2016 ;  40 : 244-252
 
Linares Espinos E., Barret E., Sivaraman A., et al. [Localized prostate cancer focal therapy: "À la carte" model] Arch Esp Urol 2016 ;  69 : 345-352
 
Tareen B., Godoy G., Sankin A., Temkin S., Lepor H., Taneja S.S. Laterality alone should not drive selection of candidates for hemi-ablative focal therapy J Urol 2009 ;  181 : 1082-1089discussion 9-90.
 
Duijzentkunst D.A., Peters M., van der Voort van Zyp J.R., Moerland M.A., van Vulpen M. Focal salvage therapy for local prostate cancer recurrences after primary radiotherapy: a comprehensive review World J Urol 2016 ;  34 : 1521-1531 [cross-ref]
 
van den Bos W., Muller B.G., de Bruin D.M., et al. Salvage ablative therapy in prostate cancer: international multidisciplinary consensus on trial design Urol Oncol 2015 ;  33 : 495 e1-7.
 
Bozzini G., Colin P., Nevoux P., Villers A., Mordon S., Betrouni N. Focal therapy of prostate cancer: energies and procedures Urol Oncol 2013 ;  31 : 155-167 [cross-ref]
 
Crouzet S., Rouviere O., Martin X., Gelet A. High-intensity focused ultrasound as focal therapy of prostate cancer Curr Opin Urol 2014 ;  24 : 225-230 [cross-ref]
 
Clyne M. Prostate cancer: prostatic swelling and shift upon HIFU Nat Rev Urol 2013 ;  10 : 306
 
[CCAFU evidence-based clinical practice guidelines 2016-2018] Prog Urol 2016 ;  27 (Suppl. 1) : S3-S23
 
Mohammed A., Miller S., Douglas-Moore J., Miller M. Cryotherapy and its applications in the management of urologic malignancies: a review of its use in prostate and renal cancers Urol Oncol 2014 ;  32 : 39 e19-27.
 
Tay K.J., Polascik T.J. Focal cryotherapy for localized prostate cancer Arch Esp Urol 2016 ;  69 : 317-326
 
de Castro Abreu A.L., Bahn D., Leslie S., et al. Salvage focal and salvage total cryoablation for locally recurrent prostate cancer after primary radiation therapy BJU Int 2013 ;  112 : 298-307 [cross-ref]
 
Kovács G., Hoskin P. Interstitial prostate brachytherapy: LDR-PDR-HDR  : Springer Science & Business Media (2013). 
 
Kollmeier M.A., Stock R.G., Stone N. Biochemical outcomes after prostate brachytherapy with 5-year minimal follow-up: importance of patient selection and implant quality Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 ;  57 : 645-653 [cross-ref]
 
Hannoun-Levi J.-M., Cosset J.-M. Patient selection and recommendations on permanent seed implantation as monotherapy for localized prostate cancer. Interstitial prostate brachytherapy  : Springer (2013). 63-77
 
Kovacs G., Cosset J.M., Carey B. Focal radiotherapy as focal therapy of prostate cancer Curr Opin Urol 2014 ;  24 : 231-235 [cross-ref]
 
Cosset J.M., Cathelineau X., Wakil G., et al. Focal brachytherapy for selected low-risk prostate cancers: a pilot study Brachytherapy. 2013 ;  12 : 331-337 [cross-ref]
 
Cosset J.M., Barret E., Castro-Pena P., et al. One-step customized transurethral resection of the prostate and permanent implant brachytherapy for selected prostate cancer patients: technically feasible but too toxic Brachytherapy 2011 ;  10 : 29-34 [cross-ref]
 
Tselis N., Hoskin P., Baltas D., et al. High dose rate brachytherapy as monotherapy for localised prostate cancer: review of the current status Clin Oncol 2017 ;  29 : 401-411 [cross-ref]
 
Lindner U., Lawrentschuk N., Trachtenberg J. Focal laser ablation for localized prostate cancer J Endourol Endourol Soc 2010 ;  24 : 791-797 [cross-ref]
 
Lee T., Mendhiratta N., Sperling D., Lepor H. Focal laser ablation for localized prostate cancer: principles, clinical trials, and our initial experience Rev Urol 2014 ;  16 : 55-66 [cross-ref]
 
Muschter R., Zellner M., Hessel S., Hofstetter A. Interstitial laser coagulation of the prostate: experiences in the treatment of benign prostatic hyperplasia Prog Clin Biol Res 1994 ;  386 : 521-527
 
Muschter R., de la Rosette J.J., Whitfield H., Pellerin J.P., Madersbacher S., Gillatt D. Initial human clinical experience with diode laser interstitial treatment of benign prostatic hyperplasia Urology. 1996 ;  48 : 223-228 [inter-ref]
 
Muralidharan V., Malcontenti-Wilson C., Christophi C. Interstitial laser hyperthermia for colorectal liver metastases: the effect of thermal sensitization and the use of a cylindrical diffuser tip on tumor necrosis J Clin Laser Med Surg 2002 ;  20 : 189-196
 
Colin P., Nevoux P., Marqa M., et al. Focal laser interstitial thermotherapy (LITT) at 980nm for prostate cancer: treatment feasibility in Dunning R3327-AT2 rat prostate tumour BJU Int 2012 ;  109 : 452-458 [cross-ref]
 
Moore C.M., Pendse D., Emberton M. Photodynamic therapy for prostate cancer - a review of current status and future promise Nat Clin Pract Urol 2009 ;  6 : 18-30 [cross-ref]
 
Dougherty T.J. Photodynamic therapy Photochem Photobiol 1993 ;  58 : 895-900 [cross-ref]
 
Bozzini G., Colin P., Betrouni N., et al. Photodynamic therapy in urology: what can we do now and where are we heading? Photodiagn Photodynam Ther 2012 ;  9 : 261-273 [cross-ref]
 
Castano A.P., Mroz P., Hamblin M.R. Photodynamic therapy and antitumour immunity Nat Rev Cancer. 2006 ;  6 : 535-545 [cross-ref]
 
Bugaj A.M. Vascular targeted photochemotherapy using padoporfin and padeliporfin as a method of the focal treatment of localised prostate cancer - clinician's insight World J Method 2016 ;  6 : 65-76 [cross-ref]
 
Moore C.M., Azzouzi A.R., Barret E., et al. Determination of optimal drug dose and light dose index to achieve minimally invasive focal ablation of localised prostate cancer using WST11-vascular-targeted photodynamic (VTP) therapy BJU Int 2015 ;  116 : 888-896 [cross-ref]
 
Azzouzi A.R., Lebdai S., Benzaghou F., Stief C. Vascular-targeted photodynamic therapy with TOOKAD(R) soluble in localized prostate cancer: standardization of the procedure World J Urol 2015 ;  33 : 937-944 [cross-ref]
 
Azzouzi A.R., Vincendeau S., Barret E., et al. Padeliporfin vascular-targeted photodynamic therapy versus active surveillance in men with low-risk prostate cancer (CLIN1001 PCM301): an open-label, phase 3, randomised controlled trial Lancet Oncol 2017 ;  18 : 181-191 [inter-ref]
 
Ivorra A., Al-Sakere B., Rubinsky B., Mir L.M. In vivo electrical conductivity measurements during and after tumor electroporation: conductivity changes reflect the treatment outcome Phys Med Biol. 2009 ;  54 : 5949-5963 [cross-ref]
 
Wendler J.J., Ganzer R., Hadaschik B., et al. Why we should not routinely apply irreversible electroporation as an alternative curative treatment modality for localized prostate cancer at this stage World J Urol 2017 ;  35 : 11-20 [cross-ref]
 
Onik G., Mikus P., Rubinsky B. Irreversible electroporation: implications for prostate ablation Technol Cancer Res Treat 2007 ;  6 : 295-300 [cross-ref]
 
Neal R.E., Millar J.L., Kavnoudias H., et al. In vivo characterization and numerical simulation of prostate properties for non-thermal irreversible electroporation ablation Prostate 2014 ;  74 : 458-468 [cross-ref]
 
Sankineni S., Wood B.J., Rais-Bahrami S., et al. Image-guided focal therapy for prostate cancer Diagn Interv Radiol 2014 ;  20 : 492-497 [cross-ref]
 
Ahmed M., Brace C.L., Lee F.T., Goldberg S.N. Principles of and advances in percutaneous ablation Radiology 2011 ;  258 : 351-369 [cross-ref]
 
   
 
 
   

 

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