Incontinence urinaire d’effort postopératoire chez l’homme : résultats du traitement par bandelette transobturatrice I-STOP TOMS ®

25 février 2014

Auteurs : A. Ej-Jennane, P. Mouracade, H. Lang, D. Jacqmin, C. Saussine
Référence : Prog Urol, 2014, 2, 24, 127-131
Objectif

Évaluer les résultats du traitement de l’incontinence urinaire d’effort postopératoire par la mise en place d’une bandelette sous-urétrale I-STOP TOMS®.

Patients et méthode

Entre avril 2007 et août 2012, 29 patients ont été opérés par bandelette sous-urétrale. L’incontinence urinaire d’effort était classée selon le nombre de protections par jour en légère, modérée ou sévère. Les patients étaient également évalués à l’aide des auto-questionnaires Incontinence Quality of Life (IQOL), Mesure du Handicap Urinaire (MHU) et Ditrovie.

Résultats

En préopératoire, 16 patients (55,2 %) avaient une incontinence légère, 12 (41,4 %) une incontinence modérée et un patient (3,4 %) une incontinence sévère. Le MHU médian préopératoire était à 9 (5–12) ; l’IQOL médian à 73 (58–88) ; et le Ditrovie médian à 2,7 (2,1–3,3). À trois mois, le MHU médian était à 7 (4–9) ; l’IQOL médian à 85 (75–99) ; et le Ditrovie médian à 2,1 (1,6–2,4). Il existait une amélioration significative entre les scores pré- et postopératoires des questionnaires IQOL (p =0,014) et Ditrovie (p <0,001). À trois mois, six patients étaient secs (20,7 %), 19 patients avaient une incontinence légère (65,5 %) et quatre une incontinence modérée (13,8 %) ; au total 17 patients (58,6 %) avaient une amélioration significative du nombre de protections (20,7 % secs, 37,9 % améliorés). Après un suivi moyen de 24±19,9mois, cinq patients étaient secs (17,2 %), 20 patients (69 %) avaient une incontinence légère et quatre une incontinence modérée (13,8 %).

Conclusion

La bandelette sous-urétrale I-STOP TOMS® a apporté une amélioration du degré de sévérité de l’incontinence d’effort postopératoire. Néanmoins, le taux de continence était faible.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


La chirurgie de la prostate est une chirurgie courante, que ce soit dans le cadre du traitement d'un cancer ou d'une hypertrophie bénigne de la prostate. L'incontinence urinaire d'effort est fréquente après ce type de chirurgie, particulièrement après prostatectomie totale pour cancer de la prostate. L'incidence de l'incontinence urinaire d'effort après prostatectomie à un an est de l'ordre de 7,7 % [1]. Le traitement de référence de l'incontinence urinaire d'effort est le sphincter artificiel urinaire. Néanmoins, d'autres techniques mini-invasives se sont développées notamment dans les incontinences légères à modérées, sans entraver la pose d'un éventuel sphincter en cas d'échec. Parmi elles, la bandelette I-STOP TOMS® est une bandelette sous-urétrale transobturatrice en polypropylène exerçant une compression passive, statique, ventrale et permanente de l'urètre et qui pourrait également avoir une action dynamique à type de soutien.


Le but de cette étude était d'évaluer les résultats du traitement de l'incontinence urinaire d'effort postopératoire par mise en place d'une bandelette sous-urétrale transobturatrice I-STOP TOMS® du laboratoire CL Medical.


Patients et méthode


Étude interventionnelle rétrospective menée entre avril 2007 et août 2012 concernant 29 patients ayant une incontinence urinaire d'effort postopératoire pris en charge dans notre institution par mise en place d'une bandelette I-STOP TOMS®. Vingt-huit patients avaient été opérés d'une prostatectomie totale et un patient d'une résection transurétrale de prostate.


L'évaluation préopératoire consistait en un interrogatoire complété par les questionnaires IQOL, MHU et Ditrovie.


Un examen clinique complet et un bilan urodynamique comprenant une débimétrie, une cystomanométrie, un profil urétral et une mesure du résidu post-mictionnel par sondage vésical étaient réalisés.


L'incontinence urinaire d'effort était classée en fonction du nombre de protections par jour en légère (1 à 2), modérée (3 à 4) et sévère (5 et plus).


Le suivi après BSU était effectué à trois mois, six mois puis de façon annuelle.


La description des variables quantitatives était sous forme de moyenne±écart-type ou médiane et intervalle interquartile, la description des variables qualitatives était sous forme de pourcentage. Pour la comparaison des variables continues, nous avons utilisé le test de rang de Wilcoxon apparié. Le seuil de significativité était retenu pour un p <0,05.


Technique opératoire


L'intervention était réalisée sous-anesthésie générale. La voie d'abord, périnéale, consistait en une incision cutanée verticale médiane réalisée sur une hauteur de 4 à 5cm entre la base du scrotum et l'anus. Le plan sous-cutané et le fascia de Colles étaient incisés au bistouri électrique jusqu'au muscle bulbo-spongieux qui était préservé. La dissection se faisait ensuite latéralement pour créer un chenal en direction du trou obturateur. Après une incision cutanée réalisée à la racine des cuisses, les alènes étaient passées l'une après l'autre à travers le trou obturateur, de dedans en dehors, permettant de positionner la bandelette sans tension qui était fixée par des points de prolène puis mise en tension suffisante pour créer un enfoncement visible de ces muscles. Le fascia de Colles et le plan sous-cutané étaient suturés chacun avec un surjet de fil résorbable. La peau était suturée par un surjet intradermique au fil résorbable.


Critères de succès


La continence urinaire était définie par l'absence de fuite sans nécessité de port de protection. Selon le nombre de protections, les patients étaient classés de la même manière qu'en préopératoire en incontinence légère, modérée ou sévère. L'amélioration de la continence était définie par le caractère sec sans protection ou une diminution du nombre de protections quotidiennes≥50 % par rapport au statut initial.


Résultats


L'âge moyen des patients était de 67,1±6,2ans. Le délai moyen entre la chirurgie prostatique et la mise en place d'une BSU était de 49,9±27 mois. Quatre patients avaient un antécédent de radiothérapie complémentaire après prostatectomie. Tous les patients avaient eu une rééducation périnéale initiale dans le cadre de la prise en charge de l'incontinence urinaire.


En préopératoire, 16 patients (55,2 %) avaient une incontinence légère, 12 (41,4 %) une incontinence modérée et un patient (3,4 %) une incontinence sévère. Le MHU médian préopératoire était à 9 (5-12) ; l'IQOL médian à 73 (58-88) ; et le Ditrovie médian à 2,7 (2,1-3,3).


La pression de clôture urétrale maximale moyenne préopératoire était de 55±20,9cmH2 O. Aucun patient ne présentait d'hyperactivité du détrusor.


La durée moyenne de l'intervention était de 32±8min.


À trois mois, le MHU médian était à 7 (4-9) ; l'IQOL médian à 85 (75-99) ; et le Ditrovie médian à 2,1 (1,6-2,4). Il existait une amélioration significative entre les scores pré- et postopératoires des questionnaires IQOL (p =0,014) et Ditrovie (p <0,001). Il n'y avait pas de différence significative pour le MHU (p =0,06) (Tableau 1).


À trois mois, six patients étaient secs (20,7 %), 19 patients avaient une incontinence légère (65,5 %) et quatre une incontinence modérée (13,8 %). Au total, 17 patients (58,6 %) avaient une amélioration significative du nombre de protections (20,7 % secs, 37,9 % améliorés). Les résultats en fonction du degré d'incontinence préopératoire sont reportés dans le Tableau 2.


Après un suivi moyen de 24±19,9mois, cinq patients étaient secs (17,2 %), 20 patients (69 %) avaient une incontinence légère et quatre une incontinence modérée (13,8 %) (Tableau 3). L'amélioration après ce suivi moyen concernait 16 patients (17,2 % secs, 37,9 % améliorés).


Concernant l'analyse du sous-groupe des patients traités par radiothérapie complémentaire après prostatectomie, il existait en préopératoire un incontinence légère et trois incontinences modérées. À trois mois, trois patients étaient améliorés (deux secs et un incontinence légère) et un n'était pas amélioré conservant une incontinence modérée.


Discussion


Le traitement chirurgical de l'incontinence urinaire d'effort postopératoire persistante après chirurgie prostatique ne cesse d'évoluer ces dernières années. L'implantation d'un sphincter artificiel urinaire est le traitement chirurgical de référence dans cette indication, notamment quand celle-ci est modérée à sévère. Cependant de nombreuses alternatives thérapeutiques se sont développées, dont les injections péri- ou intra-urétrales, les ballons péri-urétraux, ou les bandelettes sous-urétrales.


Les taux de succès après mise en place d'un sphincter artificiel urinaire sont les plus élevés autour de 79 % et variaient de 61 à 100 % dans la littérature quand le succès était défini par 0 à 1 protection par jour. Quand le critère retenu était le caractère complètement sec sans protection, le taux de succès était de 43,5 % variant de 4,3 à 87,7 % [2]. Dans une étude concernant 159 patients implantés d'un sphincter artificiel urinaire, les taux de continence totale et de satisfaction à cinq ans étaient respectivement de 74,2 % et 92 % [3].


Plusieurs substances ont été utilisées en injection péri- ou intra-urétrale afin de créer une résistance à l'écoulement des urines en augmentant la coaptation urétrale. Parmi elles, l'injection de macroplastique montrait une dégradation rapide des résultats initiaux avec des taux de succès passant de 40 % à un mois, à 33 % à six mois, puis 26 % après un suivi d'un an [4]. De nos jours, ces injections sont quasiment abandonnées.


La technique des ballons péri-urétraux Pro-ACT® du laboratoire Uromedica a été développée fin 1999. L'objectif est de comprimer l'urètre par des ballons ajustables dans la région du sphincter externe strié déficient. Dans une étude prospective au sujet de 128 patients, les résultats rapportés décrivaient une diminution du nombre moyen de protections quotidiennes de 4,2 à 1,46 et un taux de succès (défini par le port de 0 ou 1 protection par jour) de 68 % [5].


Quant aux bandelettes sous-urétrales, elles sont actuellement de plus en plus proposées dans le traitement de l'incontinence urinaire postopératoire chez l'homme. Elles sont particulièrement indiquées pour les incontinences d'effort légères à modérées après chirurgie prostatique. Plusieurs bandelettes ont été décrites. Leur principe est d'exercer une compression permanente sur l'urètre bulbaire sans pour autant en obstruer la lumière.


Parmi elles, la bandelette à ancrage osseux (Invance®) est une bandelette en polyester recouverte de silicone qui est fixée aux branches ischio-pubiennes par l'intermédiaire de six vis en titane. Dans une de nos études, l'utilisation de cette bandelette avait montré une dégradation des résultats avec le temps passant de 62,5 % de patients secs à trois mois à 37,5 % après un recul moyen de 11,5mois [6].


La bandelette rétro-pubienne ajustable Remeex® est une bandelette sous-urétrale en polypropylène monofilament connectée à un régulateur de tension par deux brins tracteurs. Une étude européenne multicentrique au sujet de 51 patients rapportait 64,7 % de succès avec 49 % de patients sans aucune protection [7].


La bandelette ajustable sous-urétrale Argus® correspond à un tampon en silicone qui est positionné sous l'urètre bulbaire et qui est fixé à l'aponévrose des grands droits par l'intermédiaire de deux bras ajustables par des rondelles en silicone. Le taux de succès était de 79 % mais avec un taux de complication important atteignant jusqu'à 83 % [8].


Parmi les bandelettes transobturatrices, la bandelette sous-urétrale Advance® du laboratoire American Medical Systems (AMS) obtenait dans une étude prospective multicentrique un taux de succès de 76,9 % à un an avec 53,8 % de patients secs et 23,1 % de patients améliorés. Après un suivi de trois ans, le taux de succès était stable à 76,8 % avec 53 % de patients secs et 23,8 % de patients améliorés [9]. Les complications sévères étaient rares. Cornu et al. rapportaient près de 20 % de rétention d'urines transitoire ; un taux d'explantation de 0,9 % ; de transsection à 0,4 % ; de douleurs périnéales à 0,4 % ; d'infection pariétale à 0,4 % [10]. Dans notre série, il y avait 7 % de rétention urinaire transitoire. Il n'y avait pas de douleurs résiduelles au cours du suivi. Aucune explantation n'avait été nécessaire.


L'évaluation des résultats diffère selon les critères utilisés dans les études pour définir les taux de succès. Certains auteurs comptaient parmi les patients secs ceux qui portaient une protection occasionnelle. D'autres définissaient comme succès les patients qui étaient secs sans protection mais également ceux qui étaient améliorés avec diminution d'au moins 50 % du nombre de protections par jour. De la même manière, la satisfaction des patients est totalement subjective et très variable.


Dans notre série, quatre patients avaient été traités par une radiothérapie complémentaire après prostatectomie et il ne semblait pas que ce soit un facteur de risque aggravant. Néanmoins, aucune conclusion ne pourra être retenue devant le nombre peu important de patients inclus dans cette situation. Au cours du suivi, un de ces patients a eu une dégradation du résultat initial passant de sec à une incontinence légère et un patient a été secondairement opéré d'un sphincter artificiel urinaire.


Parmi les 29 patients initialement pris en charge, sept patients ont été secondairement opérés d'un sphincter artificiel urinaire (tous satisfaits dont trois secs et quatre améliorés) et trois autres de ballons Pro-ACT® (deux satisfaits avec une protection occasionnelle et un échec).


Conclusion


La bandelette sous-urétrale I-STOP TOMS® a apporté une amélioration du degré de sévérité de l'incontinence urinaire postopératoire. Néanmoins, le taux de continence était faible. Les patients concernés pourraient alors être opérés par d'autres techniques, notamment par un sphincter artificiel urinaire.


Déclaration d'intérêts


Pas de conflits d'intérêt pour Ej-Jenane, Mouracade, Lang et Jacqmin ; Saussine est consultant pour AMS, CL-Médical, Coloplast, Allergan et investigateur pour Ipsen, Cousin et Aspide Medical.




Tableau 1 - Évolution des scores des questionnaires dans le temps.
  MHU  IQOL  Ditrovie 
En préopératoire  9 (5-12)  73 (58-88)  2,7 (2,1-3,3) 
À 3mois  7 (4-9)  85 (75-99)  2,1 (1,6-2,4) 
  p =0,06  p =0,014  p =0,00065 



Légende :
MHU : Mesure du Handicap Urinaire ; IQOL : Incontinence Quality of Life.



Tableau 2 - Résultats à trois mois en fonction du degré d'incontinence préopératoire.
Degré d'incontinence préopératoire  Patients secs à 3mois  Patients améliorés à 3mois  Échec à 3mois  Total 
Légère  16 
Modérée  12 
Sévère 
Total  6 (20,7 %)  11 (37,9 %)  12 (41,4 %)  29 (100 %) 





Tableau 3 - Évolution de la continence dans le temps.
Nombre de patients  Continence totale (%)  Incontinence légère (%)  Incontinence modérée (%)  Incontinence sévère (%) 
En préopératoire  0 (0)  16 (55,2)  12 (41,4)  1 (3,4) 
À 3mois  6 (20,7)  19 (65,5)  4 (13,8)  0 (0) 
Après un suivi moyen de 24±19,9mois  5 (17,2)  20 (69)  4 (13,8)  0 (0) 




Références



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