Incontinence et statique pelvienne

25 mars 2019

Auteurs : G. Ploussard, J.-N. Cornu
Référence : Prog Urol, 2019, 1, 29, 19-21, suppl. 1HS



 


Traitements de l’incontinence urinaire d’effort dans un centre expert américain



D’après la communication de Peyronnet et al. (Rennes)


Le traitement chirurgical de l’incontinence urinaire d’effort fait appel à des stratégies thérapeutiques différentes selon la cause de l’incontinence urinaire (par hypermobilité urétrale ou insuffisance sphinctérienne), mais aussi selon la disponibilité des traitements (variable selon les centres), les préférences du patient, et enfin les recommandations de pratique clinique et les problématiques médico-économiques. Les options les plus couramment utilisées en France sont les bandelettes sous-urétrales synthétiques, beaucoup plus rarement autologues mais aussi les injections péri-urétrales, les ballonnets latéro-urétraux ou encore le sphincter artificiel. Les pratiques américaines, rapportées par B. Peyronnet à propos de l’expérience du centre new-yorkais Langone Medical Center, montrent des pratiques différentes de celles des habitudes françaises.


Au travers d’une étude rétrospective concernant les pratiques de deux chirurgiens experts sur les 7 dernières années, 213 patientes ont reçu un traitement chirurgical de leur incontinence d’effort (sur 410 patientes prises en charge). Parmi ces patientes, le traitement le plus souvent utilisé était la bandelette sous-urétrale synthétique (67 %), suivie des agents de comblement péri-urétraux (23 %), alors que 10 % des patientes avaient un traitement autologue par bandelette aponévrotique pubo-vaginale. Durant la période de l’étude, une alerte de la Food and Drug Administration en 2011 avait été suivie d’une baisse brutale de l’usage des bandelettes sous-urétrales, confirmant l’impact important de ce type de décision dans un pays soumis à un haut niveau de judiciarisation des activités médicales. Aucun sphincter artificiel ni ballonnet latéro-urétral n’avait été posé durant l’étude, confirmant la confidentialité de ces pratiques aux États-Unis. Ces données confirmaient une grande différence dans l’utilisation des ressources entre la France et le continent américain.


Abstract N° CO-51



Résultats de la bandelette Virtue™ pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort après prostatectomie



D’après la communication de Wagner et al. (Nimes)


L’incontinence urinaire postprostatectomie touche environ 10 % des patients après prostatectomie totale, et environ 5 % relèvent d’une prise en charge chirurgicale. Les options disponibles sont le sphincter urinaire artificiel, l’implantation de ballonnets latéro-urétraux, ou la pose d’une bandelette sous-urétrale. Cette dernière option intègre différents produits disponibles sur le marché. La bandelette Virtue™ (Colopast) est une bandelette à quatre bras, placée en position sous-urétrale, avec deux bras placés en transobturateur et des bras en prépubien pour obtenir un large soutènement urétral.


Wagner et al. ont rapporté les résultats d’une étude prospective multicentrique évaluant les résultats cliniques (efficacité et complications) après pose de bandelette sous-urétrale Virtue™ pour incontinence urinaire postprostatectomie avec un recul de 12 mois. Les patients avec hyperactivité vésicale prédominante, antécédents de radiothérapie, antécédents de traitement chirurgical de l’incontinence ou sténose urétrale ont été exclus. Cent dix-huit patients ont été inclus dans cette évaluation dont 53 avec incontinence légère, 47 avec incontinence modérée et 15 avec incontinence sévère. Sur les 96 patients évalués à 1 an, 30 étaient secs (pad test < 2 g), alors que 73 avaient une réduction de leurs fuites urinaires de plus de 50 % par rapport à la valeur initiale. Les complications étaient une douleur périnéale dans 11 % des cas, une douleur scrotale dans 8,5 % des cas, une douleur de l’aine dans 8,5 % des cas, une rétention aiguë d’urines transitoire dans 6,8 % des cas, et un hématome dans 3,4 % des cas.


Ces résultats étaient en ligne avec ceux obtenus lors de l’utilisation des autres bandelettes sous-urétrales, avec une efficacité meilleure dans les cas d’incontinence urinaire faible. Des données à plus long terme restaient nécessaires pour préciser l’efficacité dans le temps de cette option thérapeutique. Des études comparatives sont également attendues pour préciser le rôle de cette bandelette dans la stratégie thérapeutique.


Abstract N° CO-50



Gestion des complications à type de récidive d’incontinence urinaire après ablation de bandelette sous-urétrale pour incontinence d’effort chez la femme



D’après la communication de M. Baron et al. (Rouen)


La pose de bandelette sous-urétrale est le traitement chirurgical de première intention en cas d’incontinence urinaire d’effort chez la femme. Cependant, des complications à court, moyen ou long terme sont possibles, nécessitant parfois l’ablation de cette bandelette pour cause de douleur pelvienne ou périnéale. En cas de récidive de l’incontinence après ablation de la bandelette, le traitement est mal codifié.


Baron et al. ont mené une étude rétrospective chez 89 patientes opérées de bandelette transobturatrice (50 cas) ou rétropubienne (39 cas) ayant eu une ablation de bandelette pour douleur pelvienne ou périnéale. Cinquante-deux patients ont eu une récidive d’incontinence urinaire, soit à l’effort (73 %), soit par urgenturie (4 %) soit mixte (23 %). Le traitement proposé a été variable selon le tableau clinique : 33 patientes ont eu un traitement conservateur, soit par stimulation du nerf tibial postérieur, soit par traitement anticholinergique, soit par rééducation. Dix-neuf ont eu un traitement chirurgical par ballons ACT™ (4 cas), colposuspension de Burch (4 cas), sphincter artificiel (2 cas), nouvelle bandelette sous-urétrale (8 cas), ou neuromodulation sacrée (1 cas). Certaines patientes ont nécessité un troisième traitement chirurgical (3 cas de sphincter artificiel et 1 cas de neuromodulation). Au total, 49/52 patientes étaient continentes en fin de suivi. Cette étude montre que si les complications sont possibles après ablation de bandelette sous-urétrale pour douleur pelvienne, il existe des solutions possibles de chirurgie redux en cas de récidive de l’incontinence qui aboutissent le plus souvent à un succès thérapeutique. Ceci souligne la pertinence de la prise en charge active des complications liées aux bandelettes sous-urétrales, avec un rôle probablement majeur des centres de référence dans ce circuit thérapeutique.


Abstract N° CO-52



Ballonnets pro-ACT™ : une option validée pour la prise en charge de l’incontinence urinaire d’effort après prostatectomie totale



D’après la communication de Ricard et al. (Nantes)


La pose de ballonnets péri-urétraux (pro-ACT™) est une option possible pour le traitement de l’incontinence urinaire après prostatectomie totale, mais les études à long terme sont peu nombreuses, et souvent avec de faibles effectifs. Ricard et al. ont rapporté les données cliniques issues d’une cohorte de 200 patients traités dans un centre expert sur une période de 10 ans par ballonnets pro-ACT™ après prostatectomie. Parmi ces patients, certains avaient eu de la radiothérapie (17 %) et certains déjà un traitement chirurgical de l’incontinence (15,5 %). Après un suivi médian de 43 mois (2,8-126), 132 patients avaient leurs ballonnets toujours en place. Au total 46 patients avaient eu une complication avec réintervention, et le nombre moyen d’ajustements était de 6 par patient. Pour 30 % des patients, un sphincter artificiel a été posé. Chez les patients ayant toujours leurs ballonnets au dernier suivi, le taux de satisfaction était élevé (58 % de succès et 20 % de diminution des fuites d’au moins 50 %). Ces résultats confirmaient donc, à grande échelle, les données disponibles dans la littérature.


Abstract N° CO-53



Promontofixation par voie robotique comparée à la voie laparoscopique



D’après la communication de Wagner et al. (Nîmes)


La promontofixation est un traitement de référence des prolapsus symptomatiques de l’étage antérieur et/ou moyen. La laparoscopie est depuis plusieurs années la voie d’abord la plus communément utilisée pour la réalisation de ce geste ; la chirurgie robotique est également utilisée par certains opérateurs. À travers une étude comparative randomisée multicentrique de grande envergure, Wagner et al. ont comparé le taux de complications per- et postopératoires à 30 jours dans les deux bras. À terme, 345 patientes ont été randomisées à travers 15 centres français. L’évaluation du critère principal n’a pas permis de mettre en évidence de différence entre les deux voies d’abord, avec un cumul de 15,43 % de complications dans le bras laparoscopie contre 11,76 % dans le bras chirurgie robot assistée. Cependant pour les complications proprement chirurgicales (hémorragie, occlusions, plaies vésicales et digestives, complications des sites de trocart), la laparoscopie classique était associée à plus de complications que la voie robotique (9,1 % vs 3,5 %, OR = 2,58 ; p = 0,045). Les durées d’hospitalisation étaient non significativement différentes dans les deux groupes (4 jours de durée médiane). Ces données étaient en faveur de résultats comparables entre les deux voies d’abord, avec un léger avantage pour la voie robotique vis-à-vis des complications chirurgicales. Le volet médico-économique de cette étude est attendu dans les mois à venir.


Abstract N° CO-54



Liens d’intérêts


J.-N. Cornu : L’auteur est consultant pour les compagnies Allergan, Astellas, Boston Scientific, Bouchara-Recordati, Coloplast, Cousin Biotech, Medtronic, Mundipharma, Pfizer, Pierre Fabre Médicaments et investigateur pour Astellas, Cousin Biotech, Coloplast, GT Urological, Ipsen, MedTronic.


G. Ploussard : activités de consultant (Astellas, IPSEN, Janssen, Ferring, Bouchara-Recordati, Takeda) et investigateur d’études cliniques (Janssen, Ferring).



Remerciements


Cet article fait partie du numéro hors série Compte-rendu du 112e congrès de l’Association française d’urologie 2018 réalisé avec le soutien institutionnel d’Astellas.







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