Incision endoscopique des sténoses de la jonction urétéro-vésicale après transplantation rénale

19 octobre 2003

Mots clés : Transplantation rénale, Obstruction urétérale, traitement endoscopique.
Auteurs : DUGARDIN F., RIGAUD J., DRAPIER E., MAILLET F., HETET J.F., BOUCHOT O., KARAM G.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 523-526
La sténose de la réimplantation urétéro-vésicale est une des complications urologiques les plus fréquentes après transplantation rénale.
Son traitement peut se faire soit par voie chirurgicale, soit par voie endoscopique (dilatation, sonde urétérale ou Acucise®). Nous présentons ici les résultats d'une nouvelle technique d'incision endoscopique à l'électrode-couteau utilisée en première intention chez 9 patients ayant une sténose du dernier centimètre de l'uretère.

Forte d'une expérience de plus de cinquante ans, la transplantation rénale est une intervention désormais bien codifiée. Même si la technique chirurgicale décrite dans les années 50 a peu évolué depuis sa description initiale [7], le taux des complications urologiques a considérablement diminué ces 30 dernières années [12, 13]. Cette diminution est due à l'amélioration de la technique chirurgicale de prélèvement et de transplantation et aussi à l'apparition de la ciclosporine dans les années 80, qui a permis la diminution voire la suppression des corticoides utilisés dans les protocoles d'immunosuppression. Malgré ces progrès, des complications chirurgicales persistent dont les complications urologiques qui touchent le plus fréquemment la réimplantation urétéro-vésicale. Plusieurs améliorations techniques ont permis de diminuer ces complications : réimplantation urétéro-vésicale 'extra-vésicale' de type Lich-Gregoir, utilisation d'un uretère court bien vascularisé et entouré de sa graisse et enfin la mise en place d'une sonde double J [3]. Malgré ces précautions, les sténoses de la réimplantation restent les complications les plus fréquentes [9-11] et posent le problème de leur traitement.

Leur prise en charge se fait classiquement par un abord chirurgical direct. Cette technique reste la référence du fait de ses excellents résultats qui avoisinent les 100% [4, 10, 13] mais au prix d'une morbidité non négligeable. Cette morbidité a conduit, récemment, au développement de techniques endoscopiques et percutanées, moins agressives, mais aussi moins efficace [1, 2, 11], surtout pour les sténoses étendues et anciennes (>3 mois) [11].

Nous rapportons les résultats d'une technique originale de prise en charge endo-urologique de ces sténoses par simple incision endo-vésicale avec l'électrode-couteau de Collins (Figure 1), utilisée chez 9 patients ayant une sténose distale de l'uretère du greffon.

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Pour les 9 patients de notre série, le diagnostic d'obstruction avait été porté devant une dégradation de la fonction rénale et l'apparition d'une dilatation des cavités pyélo-calicielles et de l'uretère du greffon à l'échographie, voire une chute de la diurèse pour les insuffisants rénaux sans diurèse conservée. Tous les malades étaient déjà porteurs d'une dérivation urinaire de leur greffon (néphrostomie ou sonde urétérale double J) et le siège de la sténose avait été précisé par pyélographie descendante ou par urétéro-pyélographie rétrograde.

Réalisée sous rachi-anesthésie ou anesthésie générale, l'intervention débute par une cystoscopie avec l'optique de 70° et l'onglet d'Albarran, ce qui permet de repérer le méat de l'uretère réimplanté et de noter son aspect macroscopique.

Trois cas de figure sont alors possibles :

- Soit le méat peut être cathétérisé par un fil guide en téflon voire par une sonde urétérale,

- Soit le patient est déjà porteur d'une sonde urétérale double J,

- Soit le méat n'admet pas le passage du fil guide, mais alors une néphrostomie est déjà en place.

L'optique de 70° et l'onglet d'Albarran sont alors remplacés par l'optique de 25° et le résecteur. Sur ce dernier est monté l'électrode-couteau de Collins (Figure 1).

Figure 1 : Electrode couteau utilisée en mode section.

Dans les cas où l'uretère est cathétérisé, le méat est incisé en utilisant le mode section du bistouri électrique. Cette incision se fait au-dessus du méat pour inciser l'uretère juste en amont de la sténose. Ce geste est effectué au contact de la sonde ou du fil guide, ouvrant le rétrécissement cicatriciel qui est reconnaissable à son aspect fibreux caractéristique. L'ouverture pratiquée sur quelques millimètres doit laisser entrevoir du tissu urétéral sain. Une sonde urétérale double J Charrière 7 de 16 cm de longueur est alors laissée en place pendant 6 semaines, le temps d'obtenir la cicatrisation complète de l'incision.

Dans les cas où l'uretère n'est pas cathétérisable, le geste est moins aisé mais possible, moyennant l'aide de la radioscopie. Les cavités pyélo-calicielles et l'uretère du greffon sont opacifiés par la sonde de néphrostomie tout au long de la procédure, par une perfusion lente de produit de contraste iodé dilué et additionné de bleu de méthylène. L'amplificateur de brillance est centré sur l'arrêt de la colonne opaque ; cette image correspond à la zone sténosée. Simultanément, l'endoscope est placé au contact du méat repéré précédemment. L'électrode-couteau vient prendre contact avec la zone supposée de la sténose. Le contrôle radioscopique permet de vérifier que la pression par l'électrode intra-vésicale se traduit bien par une mobilisation de l'extrémité distale de la colonne de produit de contraste. Ainsi, sous double contrôle endoscopique et radioscopique, la paroi vésicale est incisée prudemment en regard du trajet urétéral sténosé. L'ouverture de l'uretère se traduit en endoscopie par l'issue d'urines colorées par le bleu de méthylène. Dès que possible, un fil guide en téflon est mis en place par le pertuis ouvert pour se retrouver dans la situation précédemment décrite. L'incision est alors complétée dans des conditions plus sécurisantes. La procédure se termine par la mise en place d'une sonde urétérale double J de Charrière 7 et de 16 cm de longueur, pour 6 semaines.

PATIENTS

9 malades ont été pris en charge entre octobre 2001 et septembre 2002, pour sténose de l'anastomose urétéro-vésicale après transplantation rénale. Ces transplantations ont été réalisées entre novembre 1992 et avril 2002.

La moyenne d'âge de ces patients était de 47 ± 13,5 ans (24-70 ans). L'anastomose vésicale de l'uretère du donneur a toujours été réalisée selon la technique de Lich-Gregoir, au fil résorbable monobrin 6/0. Pour 4 de ces patients, une sonde urétérale double J 7/16 avait été mise en place lors de la transplantation devant la constatation per-opératoire d'une vessie de mauvaise qualité.

Le drainage des cavités du greffon a été réalisé soit par néphrostomie (7 cas) soit par sonde urétérale double J (2 cas) 105 jours après la transplantation (valeur médiane, extrêmes 12-1341 jours).

La médiane du délai séparant la transplantation de l'incision était de 184 jours, soit environ 6 mois (66-3600 jours). Pour 4 patients, la sténose n'a pu être cathétérisée par un fil guide lors de la première incision et le geste a été effectué sous double contrôle endoscopique et radioscopique.

La médiane du délai entre le drainage par néphrostomie ou sonde urétérale et la première incision a été de 67 jours (0-3588 jours).

La répartition très étendue des extrêmes pour chacune de ces médianes s'explique par le cas de madame B., 47 ans. Greffée d'un pancréas et d'un rein en 1992, la sténose de la jonction urétérovésicale a été diagnostiquée dès la troisième semaine. La prise en charge de cette sténose s'est faite pendant près de 10 ans par sonde urétérale double J avec changements tous les 6 mois. Ce n'est qu'au décours de la perte accidentelle de cette sonde double J et après la pose d'une néphrostomie dans un autre pays européen, que le mode de drainage a été reconsidéré.

RÉSULTATS

Le succès a été défini par la régression voire la disparition de la dilatation après ablation de la sonde urétérale double J associée à une stabilisation du taux de la créatininémie obtenu par le drainage du greffon. La recherche systématique d'un reflux secondaire à cette intervention n'a pas été faite.

Au total, 12 incisions ont été réalisées sur 9 malades différents, permettant d'obtenir 5 guérisons complètes (55,5%) avec un recul médian de 187 jours, soit un peu plus de 6 mois (103-257 jours). Pour ces 5 patients, la médiane de la créatininémie au dernier contrôle était de 135 mmol/l (de 51 à 217 mmol/l) pour une valeur initiale de 535 mmol/l (de 67 à 1064 mmol/l).

Deux patients ont eu une anastomose urétéro-urétérale utilisant l'uretère propre (22,2%) et 2 patients sont toujours porteurs d'une sonde urétérale double J (22,2%). L'ensemble des résultats est représenté dans la Figure 2.

Figure 2 : Résultats des incisions endoscopiques.

Une patiente a présenté une hémorragie intra-vésicale brutale par plaie de l'artère du greffon survenue en fin d'intervention et après la mise en place de la sonde JJ. Une laparotomie par incision médiane sous-ombilicale a été immédiatement effectuée pour suturer la brèche vasculaire. Le greffon n'a pas souffert de cette hémorragie. Au cours de ce même abord chirurgical, une anastomose pyélo-urétérale sur l'uretère du receveur a été réalisée de principe. Cette complication est la seule à déplorer dans notre série.

Au total, aucun décès et aucune perte de greffon n'ont été signalés.

Discussion

Le taux de succès de cette incision endoscopique à l'électrode-couteau (55,5%) est inférieur aux 96 à 100% obtenus par l'abord chirurgical direct avec réalisation d'une anastomose pyélo-urétérale ou urétéro-urétérale utilisant l'uretère propre [10, 12, 13]. Mais il semble à la fois supérieur au succès de la dilatation isolée dont les résultats sont mauvais avec 100 % de récidive [4,5] et à celui du simple cathétérisme provisoire par sonde urétérale sur les sténoses de plus de 3 mois (33% de succès [2]). Une seule étude rapporte 70% de succès à long terme en associant dilatation antégrade et sonde urétérale pendant 1 à 2 mois [1]. Quant au succès de l'abord endoscopique ou percutané utilisant une sonde Acucise®, il se situe entre 83 et 100%, mais ces séries ne portent que sur un nombre limité de cas [4, 5, 11].

Une partie des échecs constatés dans notre série pourrait s'expliquer par une erreur d'évaluation pré-opératoire, méconnaissant l'étendue de la sténose. Les techniques d'imagerie, par échographie ou pyélographie, sous-estiment bien souvent la longueur de l'obstacle [13]. Cette probable sous-estimation n'influence pas les résultats de la chirurgie ouverte, quelle que soit la technique choisie, puisque l'obstacle distal est contourné soit par une nouvelle réimplantation vésicale soit par l'anastomose sur l'uretère propre. Il n'en est pas de même pour notre technique d'incision endoscopique, qui ne trouve son indication que dans les cas de sténose de l'anastomose urétéro-vésicale elle-même.

Comparée à la chirurgie ouverte, cette technique présente l'avantage d'être moins invasive. L'abord chirurgical direct pour anastomose urétérale est reconnu comme une chirurgie difficile, pouvant se compliquer d'importantes pertes sanguines avec un risque pour le greffon [10, 11]. De plus la durée d'une intervention pour incision endoscopique ne dépasse pas les 30 minutes et reste de toute façon bien inférieure à la réalisation d'une anastomose pyélo-urétérale ou d'une réimplantation urétéro-vésicale. Il en est de même de la durée d'hospitalisation post-opératoire qui n'excède pas les 48 heures après réalisation d'une incision endoscopique.

Comparé à l'utilisation d'une sonde Acucise®, l'intérêt majeur de notre technique réside dans la suppression du coût élevé de la procédure, ce qui nous semble intéressant. En effet, nous n'utilisons aucun matériel à usage unique hormis la sonde urétérale double J laissée en place 6 semaines, le temps d'obtenir la cicatrisation.

Néanmoins, l'incision par l'électrode-couteau présente les avantages de l'endo-urétérotomie Acucise® ; même répétée, elle ne complique pas l'abord chirurgical si le recours à une anastomose pyélo-urétérale sur l'uretère propre s'impose. De même, elle limite le risque d'échec observé après simple dilatation par l'incision qui induit une réépithélialisation sur sonde tutrice [6].

L'inconvénient majeur de l'incision endoscopique à l'électrode-couteau est la possibilité de léser des organes de voisinage, comme lors de l'utilisation de la sonde Acucise®. La plaie de l'artère du greffon, observée dans notre série, est une complication grave qui incite à la réalisation de ce geste uniquement sur les sténoses courtes et distales.

L'apparition d'un reflux vésico-urétéral après la réalisation de l'incision endoscopique n'a pas été recherchée. En effet, certains patients greffés (un seul dans notre série) sont porteurs d'une sonde urétérale double J au long cours sans qu'aucune altération de leur fonction rénale ne puisse être imputée au reflux induit. De plus, en l'absence d'épisodes infectieux à point de départ urinaire parmi nos 9 malades, ce reflux potentiel n'a jamais été recherché. Pour ces raisons, il ne nous a pas semblé utile de dépister la survenue d'un reflux vésico-urétéral, son apparition ne pouvant, à notre avis, être retenue comme un critère d'échec de la technique.

Conclusion

Nous ne prétendons pas présenter ici une technique de référence dans le traitement des sténoses distales et limitées à l'anastomose urétéro-vésicale après transplantation rénale. Mais, au sein des différentes options thérapeutiques déjà connues, ce geste endoscopique nous semble avoir sa place en première intention du fait de son faible coût, de sa simplicité et, en cas d'échec, de l'utilisation possible de l'uretère propre pour la réalisation d'une nouvelle anastomose, sans difficulté technique spécifique à la réalisation première de l'incision endoscopique. Les résultats (55% de succès) permettent à la moitié des patients d'échapper à la chirurgie ce qui est appréciable dans cette catégorie de patients.

Références

1. BENOIT G., ALEXANDRE M., MOUKARZEL M., YATAGHENE Y., CHARPENTIER B., JARDIN A. : Percutaneous antegrade dilatation of ureteral strictures in kidney transplants. J. Urol., 1993 ; 150 : 37-39.

2. BHAGAT V.J., GORDON R.L., OSORIO R.W., LABERGE J.M., KERLAN R.K., MELZER J.S., BRETAN P.N., WILSON M.W., RING E.J. : Ureteral obstructions and leaks after renal transplantation: outcome of percutaneous antegrade ureteral stent placement in 44 patients. Radiology, 1998 ; 209 : 159-167.

3. BLANCHET P., HAMMOUDI Y., ESCHWEGE P., DROUPY S., BENSADOUN H., HIESSE C., CHARPENTIER B., BENOIT G. : Urinary complications after kidney transplantation can be reduced. Transplant. Proc., 2000 ; 32 : 2769.

4. BOSMA R.J., VAN DRIEL M.F., VAN SON W.J., DE RUITER A.J., MENSIK H.J.A. : Endourological management of ureteral obstruction after renal transplantation. J. Urol., 1996 ; 156 : 1099-1100.

5. ERTURK E., BURZON D.T., WALDMAN D. : Treatment of transplant ureteral stenosis with endoureterotomy. J. Urol., 1999 ; 161 : 412-414.

6. KOUTANI A., LECHEVALLIER E., EGHAZARIAN C., ORTEGA J.C., UZAN E., ANDRE M., COULANGE C. : Endourétérotomie Acucise® pour sténose de l'uretère distal chez un transplanté rénal. Prog. Urol., 1997 ; 7 : 633-636.

7. KÜSS R. : Histoire de la transplantation rénale. Prog. Urol., 1996 ; 6 : 677-682.

8. MEYER C., THOMMEN D., GREGET M., BARROU B., AUDET M., MONEK O., WOLF P. : Traitements des complications chirurgicales du prélèvement et de la transplantation rénale. Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales - Urologie, 41-104-B, 1999, 15p.

9. POURMAND G., MEHRSAI A.R., TAHERI M. : Evaluation of endourological interventions used to treat urological complications in 394 kidney recipients. Transplant Proc., 2000 ; 32 : 524-525.

10. SAPORTA F., SALOMON L., AMSELLEM D., PATARD J.J., HOZNECK A., COLOMBEL M., CHOPIN D., ABBOU C. : Résultats des anastomoses pyélourétérales sur uretère propre après complication de l'anastomose urétérovésicale en transplantation rénale. Prog. Urol., 1999 ; 9 : 47-51.

11. SCHWARTZ B.F., CHATHAM J.R., BRETAN P., GOHARDERAKHSHAN R., STOLLER M.L. : Treatment of refractory kidney transplant ureteral strictures using balloon cautery endoureterotomy. Urology, 2001 ; 58 : 536-539.

12. SHOSKES D.A., HANBURY D., CRANSTON D., MORRIS P.J. : Urological complications in 1000 consecutive renal transplant recipients. J. Urol., 1995 ; 153 : 18-21.

13. VAN ROIJEN J.H., KIRKELS W.J., ZIETSE R., ROODNAT J.I., WEIMAR W., IJZERMANS J.N.M. : Long-term graft survival after urological complications of 695 kidney transplantations. J. Urol., 2001 ; 165 : 1884-1887.