Incidence des cancers de la vessie en France : évolution entre 1980 et 2000

30 novembre 2003

Mots clés : Vessie, Cancer, Incidence, mortalité, registre de population.
Auteurs : MATSUDA T., REMONTET L., GROSCLAUDE P. et les membres du réseau Francim et du CépiDC
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 602-607
But: Ce travail a pour objectif de fournir des chiffres d'incidence actualisés pour le cancer de la vessie en France. Matériel et Méthode: La méthode utilisée est basée sur la modélisation du rapport mortalité/incidence qui est observé dans les départements où existe un registre des cancers. Résultat: Le nombre des cancers invasifs, qui représentent en moyenne un peu moins des deux tiers des tumeurs vésicales diagnostiquées en France, est passé chez les hommes de 5.591 en 1980 à 7.203 en 1990 et 8.986 en 2000. Chez les femmes, ces chiffres sont respectivement de 1.593, 1.744 et 1.785. Cette augmentation est principalement due à l'évolution de la population car les taux d'incidence évoluent peu (+ 1,14% par an chez l'homme et - 0,5% chez la femme). Dans le même temps, le risque de décès par cancer de la vessie diminue pour les deux sexes.
Conclusion : La diversité des classifications qui reflète bien la difficulté à définir les tumeurs vésicales a longtemps posé problème en épidémiologie descriptive. Il est probable que le consensus apparu entre les anatomopathologistes ces dernières années clarifiera la situation.

Les registres de cancer de population permettent de mesurer l'incidence du cancer. Toutefois comme dans de nombreux pays, en particulier Europe du sud, la France n'a pas d'enregistrement ayant une couverture nationale. Cette situation impose de passer par une modélisation si l'on veut disposer d'une estimation du nombre de cancer pour l'ensemble du pays ou pour des zones dépourvues de registre. Plusieurs estimations de ce type ont été réalisées dans le passé, la dernière donnait des chiffres pour l'année 1995 [3]. Elle situait les cancers de la vessie au 5ème rang en terme de fréquence avec une incidence brute de 27,7 pour 100.000 chez les hommes et de 7,7 pour 100.000 chez les femmes. L'objectif de cet article est d'actualiser ces informations jusqu'à l'année 2.000 et de faire un bilan des problèmes spécifiques à l'enregistrement des tumeurs de la vessie afin de mieux préciser l'intérêt et les limites de ces estimations.

Matériel et méthode

Les registres de population recensent de façon active les cas de cancer diagnostiqués dans la population d'une zone administrative donnée (généralement le département) afin d'obtenir un enregistrement exhaustif et sans double compte des cas de cancer. Le travail d'un registre est le résultat de deux activités complémentaires, d'une part, la recherche et la validation active des informations médicales, démographiques et administratives, et d'autre part, la mise en forme de cette information pour la constitution d'une base de données codées et directement analysables :

- La première activité concerne le recensement des cancers incidents, par la compilation des informations concernant les cas. C'est une activité continue, lourde, coûteuse et longue à mettre en place. Elle est réalisée par un réseau actif d'enquêteurs se déplaçant sur le terrain auprès de nombreuses sources d'informations : anatomo-cyto-pathologistes, cliniciens (hôpitaux publics ou privés et médecins libéraux), DIM (PMSI), caisses d'assurance maladie, médecins généralistes.

- La deuxième activité correspond à l'enregistrement. Il passe par un recoupement de l'ensemble des informations collectées et par un codage répondant à des règles strictes, préalablement définies et standardisées à un niveau national et international (règles établies par l'OMS et le Centre International de Recherche sur le Cancer), permettant de trier les pathologies qui relèvent de l'enregistrement puis de les classer, de définir les dates d'incidence, de définir les niveaux de gravité. Cette phase est extrêmement importante car c'est elle qui rend l'information utilisable mais c'est aussi elle qui va la figer. Les données disponibles et les résultats qui en découlent sont donc très dépendants des règles d'enregistrement et de codage choisies. Celles-ci doivent à la fois être le plus cohérentes possible et bien adaptées au problème étudié. Cette double contrainte de cohérence et d'adaptation existe aussi dans le temps. Une évolution dans les classifications et mode de recensement ne doit pas entrainer une rupture dans les logiques d'enregistrement sous peine d'empêcher l'étude de l'évolution de l'incidence.

Les données d'incidence proviennent de 9 registres de cancer recensant systématiquement les tumeurs urologiques. Les périodes couvertes varient avec l'ancienneté des registres. Elles figurent pour chaque registre sur la carte de la Figure 1.

Figure 1 : Registres de cancers ayant fourni des données d'incidence.

Tous les cas de cancers invasifs de la vessie (tumeurs infiltrantes ) quel que soit leur type anatomopathologique ont été utilisés (code 188 de la CIM 9 et C67 de la CIM-10) en revanche les tumeurs non invasives, en particulier les in-situ et les tumeurs urothéliales superficielles classées pTa. n'ont pas été prises en compte dans cette modélisation. (les problèmes posés par la difficulté à juger de l'infiltration et de la malignité dans le cas des tumeurs urothéliales sont abordés dans la discussion).

La méthode utilisée est basée sur la modélisation du rapport mortalité/incidence qui est observé dans les départements où existe un registre des cancers. L'application de ce modèle aux zones où seule la mortalité est connue permet de calculer le nombre de cas incident dans les régions où il n'existe pas de registre. Cette modélisation est exposée de façon détaillée dans un article paru récemment [7]. Par rapport aux méthodes précédemment employées, celle utilisée ici présente la particularité de tenir compte du sexe, de l'âge et de l'année de naissance des sujets. Ceci permet d'obtenir un calcul de l'incidence par âge pour chaque cohorte de naissance donnant ainsi une représentation plus exacte de l'évolution du risque pour un même individu au cours de sa vie.

Les données de mortalité ont été fournies par le service commun de l'Inserm traitant les certificats de décès (CepiDC). Tous les décès dont la cause principale était un cancer de la vessie survenus entre 1978 et 1997 ont été pris en compte.

RÉSULTATS

Incidence et mortalité observées entre départements ayant un registre

Les figures 2 et 3 présentent les taux comparatifs d'incidence et de mortalité (standardisés sur la population mondiale) dans les différents départements disposant d'un registre.

Figure 2 : Evolution des taux d'incidence dans les registres.
Figure 3 : Evolution des taux de mortalité dans les registres.

Chez l'homme, le cancer de la vessie était marqué par d'assez fortes disparités d'incidence entre les départements français. L'incidence la plus élevée a toujours été observée dans le département du Bas-Rhin. Cette incidence élevée dans le Nord-Est de la France a été confirmée par les chiffres fournis depuis la fin des années 80 par le registre du Haut-Rhin. Jusqu'au début des années 1990, une autre zone d'incidence élevée pouvait s'observer aussi dans le Sud (Tarn et Hérault). Sur l'ensemble de la période, on a observé une diminution des différences initiales liée à une augmentation de l'incidence dans les zones où les taux étaient les plus bas mais aussi à une diminution dans le Tarn pour la période récente.

Chez la femme, les observations que l'on peut faire en termes de disparité régionale sont assez proches de ce que l'on vient de décrire chez l'homme, mais l'incidence est beaucoup plus faible et l'on n'observe pas de regroupement vers une valeur moyenne.

L'hétérogénéité de la mortalité est moins grande que celle de l'incidence (Figure 3) et les zones de forte incidence ne sont pas les zones où la mortalité est la plus élevée. On assiste aussi à un regroupement dans la période récente.

Tendances évolutives entre 1978 et 2000 - Tendances par cohorte de naissance (Tableau I)

La probabilité pour un homme né en 1913 d'avoir un cancer de la vessie, entre 15 et 75 ans, était de 1,83% (taux cumulé), elle serait de 3,31% pour un homme né en 1953. Pour une femme née en 1913 la probabilité n'était que de 0,32% et elle ne serait plus que de 0,21% pour une femme née 40 ans plus tard.

L'évolution du risque de développer un cancer vésical en fonction de la période où l'on est né semble évoluer de façon différente dans les deux sexes. Pour un homme, le risque est d'autant plus élevé qu'il est né à une période récente. Toutefois cette augmentation nette pour les sujets nés des années 1913 à 1928 s'infléchit légèrement pour les cohortes postérieures à 1928.

L'évolution de l'incidence chez les femmes est différente. Elle baisse régulièrement lorsque l'on va des cohortes les plus anciennes vers les plus récentes. Une diminution du risque par cohorte s'observe aussi pour la mortalité dans les deux sexes. Chez la femme, la réduction du risque de décès est régulière, elle est un peu plus rapide que celle observée pour l'incidence. Chez l'homme, la diminution du risque de décès s'est accélérée pour les sujets nés après 1928.

Tendances chronologiques de l'incidence et de la mortalité (Tableaux II et III)

L'incidence du cancer de la vessie a très légèrement augmenté chez les hommes au cours des deux dernières décennies comme le montre l'évolution des taux standardisés (st mondial). Entre 1975 et 2000, l'augmentation annuelle moyenne est de 1,14%, mais elle était en fait plus importante au début et s'est infléchie après 1990. Le nombre de nouveaux cas estimé pour la France est passé de 5591 en 1980 à 8986 en 2000. On observe aussi une augmentation du nombre de cas chez les femmes, il est passé de 1593 en 1980 à 1785 en 2000. Mais cette augmentation ne tient qu'à l'évolution de la population (augmentation et vieillissement) car l'incidence a globalement diminué durant toute cette période. Cette baisse est en moyenne de 0,5% par an.

Dans le même temps, le risque de décès a régulièrement diminué, tant chez les femmes que chez les hommes. Cette baisse correspond à une diminution annuelle moyenne de 0,18% chez l'homme et de 0,12% chez la femme. Malgré cette baisse, et toujours du fait de l'évolution de la population, le nombre de décès a augmenté, il est passé pour les hommes de 2701 en 1980 à 3451 en 2000 et pour les femmes de 895 à 1107.

Incidence et mortalité en France en 2000 (Tableaux IV et V, Figure 4)

Figure 4 : Incidence et mortalité estimées par âge pour l'année 2000.

Avec 10 771 nouveaux cas estimés en 2000, le cancer de la vessie se situe au 6ème rang des pathologies cancéreuses pour sa fréquence, représentant 3,9% de l'ensemble des nouveaux cas de cancers. Le taux d'incidence standardisé à la population mondiale adulte est de 18,3 pour 100 000 hommes et seulement de 2,3 pour 100 000 femmes. En effet, ce cancer est nettement plus fréquent chez l'homme que chez la femme (plus de 80% des cas sont diagnostiqués chez l'homme). Les taux de mortalité correspondants sont de 6,3 pour 100 000 hommes et de 1,1 pour 100 000 femmes. Avec 4558 décès, soit 3% des causes de décès par cancer, il se situe au 11ème rang des causes de décès par cancer, après des tumeurs moins fréquentes mais de beaucoup plus mauvais pronostic comme les cancers du pancréas, de l'estomac ou les lymphomes et les leucémies.

Comme le montre la distribution par âge, le cancer de la vessie est un cancer du sujet âgé. Il est rare avant 50 ans ; l'âge médian est de 72 ans chez les hommes et de 77 ans chez les femmes. Incidence et mortalité sont nettement plus faibles chez l'homme que chez la femme quel que soit l'âge. Pour les sujets âgés de 85 ans et plus, les taux d'incidence spécifiques dépassent 200 pour 100 000 chez les hommes et atteignent 50 pour 100 000 chez les femmes. On observe pour les hommes une légère diminution de l'incidence dans la dernière tranche d'âge, qui semble être liée au plus faible risque des sujets nés avant 1928.

Comparaisons avec les taux européens (Figure 5)

Figure 5 : Comparaisons européennes.

Dans la comparaison de l'incidence estimée pour la France en 1995 avec l'incidence observée dans différents pays d'Europe pour la même année, la France se situe dans une situation intermédiaire entre l'Europe du nord et celle du sud. Les taux calculés pour la France sont légèrement plus élevés que ceux observés dans la plupart des pays d'Europe du nord, hormis le Danemark (pays où on observe aussi une mortalité élevée tant pour les hommes que pour les femmes). A l'inverse, les taux sont plus faibles que ceux observés dans les régions du sud de l'Europe.

Discussion

Les résultats présentés ici correspondent aux tumeurs de la vessie classées comme infiltrantes, et codées en 3 au niveau du code comportemental de la seconde édition de la classification internationale des maladies oncologiques (CIM-O-2 1990, [5]). Il n'a donc pas été tenu compte dans les calculs des tumeurs in situ et des tumeurs urothéliales superficielles classées pTa. Ce choix restrictif qui a été imposé par la durée de la période étudiée, rend plus difficile l'interprétation de ce travail.

Les tumeurs vésicales urothéliales qui représentent en France plus de 96% des tumeurs vésicales pose un problème majeur de classification et de codification en épidémiologie descriptive du fait de la nature des tumeurs papillaires non invasives de bas grade. En effet, l'histoire naturelle de ces tumeurs se caractérise par une phase de développement intra-épithélial souvent difficile à distinguer de la phase invasive. De plus, il est assez fréquent que les anatomopathologistes ne disposent que de peu de matériel pour juger de l'infiltration ou plus généralement de la malignité. Ces difficultés de diagnostic ont un retentissement majeur sur les pratiques d'enregistrement et de codage des registres. En effet, comme nous l'avons dit plus haut, les registres de cancers utilisent pour coder les tumeurs une extension de la Classification Internationale des Maladies (CIM) dite CIM-Oncologie, ce qui permet une codification de toutes les tumeurs par topographie, histologie, et comportement, (c'est à dire bénin, in-situ, malin et indéterminé). Les règles de publication de l'OMS voulaient que ne soient prises en compte par les registres que les tumeurs malignes, ce qui posait des problèmes dans le cas des tumeurs de la vessie [4]. Du fait de la difficulté à classer les tumeurs vésicales, les tumeurs de comportement indéterminé peuvent être nombreuses et pour ne pas les voir disparaïtre de toutes statistiques certains registres préféraient les assimiler aux tumeurs malignes. Ce phénomène et son retentissement sur l'interprétation des études d'incidence étaient connus de longue date ; peu à peu l'idée que les publications concernant les tumeurs vésicales devaient inclure toutes les tumeurs s'est imposée. Au début des années 90 ce problème a fait l'objet d'un débat dans le Réseau Européen de Registres de Cancer qui a abouti à la mise en place de nouvelles règles [1]. Ces règles peuvent être résumées ainsi :

- toutes les tumeurs doivent être enregistrées,

- les règles d'utilisation des codes de comportement tumoral tiennent compte des informations concernant à la fois l'infiltration et le grade,

- en l'absence d'information sur l'infiltration, le comportement tumoral est considéré comme indéterminé.

Les conséquences de l'application des nouvelles règles de codage ont principalement été de deux ordres :

- pour les registres qui n'enregistraient pas les pTa (dont on estime qu'ils représentent environ 30% des tumeurs) le fait de les prendre en compte a provoqué une augmentation des tumeurs vésicales recensées ;

- pour les registres qui estimaient qu'il fallait collecter toutes les tumeurs vésicales et donc leur affectait un code de comportement tumoral "invasif", on a assisté à une augmentation du nombre de tumeurs de comportement tumoral inconnu et des non invasifs et une diminution des tumeurs invasives. Evidemment si ensuite seules les tumeurs codées invasives sont prises en compte l'incidence semble diminuer.

En fait les deux phénomènes se sont succédés dans le temps pour les mêmes registres. A la fin des années 80 et au début des années 90 devant les incertitudes existant quant à la nature des tumeurs papillaires non invasives, le débat sur les règles de codage des tumeurs vésicales s'est développé et les registres ont anticipé une extension de l'enregistrement en affectant de plus en plus largement un code de comportement "invasif". Lorsque les nouvelles règles furent établies, leur application (correspondant aux années d'enregistrement 1992-93) provoqua une diminution des codes comportement 'invasif' au profit des autres (indéterminés et in-situ) qui étaient maintenant acceptés. Une étude ayant pour objet de faire le point sur l'application de ces règles dans les registres montre que des variations d'interprétation persistent en particulier lorsque les informations sont imprécises [8], ce qui selon une étude italienne s'observerait dans environ 30% des cas [6].

L'étude Francim utilise des données de 1975 à 1997, la première moitié de la collecte correspond à une période où la plupart des registres ne recensaient que les tumeurs malignes. Pour obtenir une cohérence, les calculs ne pouvaient utiliser que les cancers classés invasifs.

Les évolutions et les différences que nous observons doivent donc être interprétées avec prudence car elles sont potentiellement biaisées par l'évolution des modalités de recensement par les registres. Il est probable que l'évolution de la classification explique en partie la baisse (pour les femmes) ou l'infléchissement de l'augmentation (pour les hommes) que l'on observe sur la période récente.

Pour la période récente 1992-96 les registres recensent tous les cas de tumeurs vésicales, on dispose donc des taux d'incidence pour les tumeurs invasives et non invasives. Comme le montre le Tableau VI les tumeurs non invasives, lors du diagnostic, représentent en général plus d'un tiers de l'ensemble des tumeurs vésicales.

On note toutefois qu'il existe encore de grandes disparités dans le rapport cas invasifs vs cas non invasifs entre les départements. Il est possible que ces différences reflètent une réelle variabilité dans la précocité des diagnostics, mais il est encore plus probable qu'une grande part de ces variations ne soit dues qu'a la difficulté d'un codage standardisé. Il est évident que ces problèmes de standardisation limitent encore les possibilités de comparaison de l'incidence entre les différents registres.

Conclusion

Cette estimation nationale fournie donc une valeur moyenne de l'incidence des tumeurs invasives de la vessie en France à laquelle il faut ajouter environ 1/3 de tumeurs non invasives si l'on veut appréhender l'ensemble des tumeurs vésicales. Toutefois, il est actuellement difficile de disposer de données permettant d'étudier de façon totalement fiable et comparable l'incidence des tumeurs vésicales et son évolution. Tant que les règles de codifications ne seront pas homogènes pour une période suffisamment longue ces comparaisons resteront sujettes à des biais liés à une hétérogénéité dans l'enregistrement et dans le codage des tumeurs. Il est probable que la nouvelle classification proposée pour les tumeurs urothéliales [2] facilitera cette homogénéisation qui ne pourra être totale que lorsque les comptes-rendus anatomopathologiques seront eux-mêmes davantage standardisés. Collaborations :Ce travail à été réalisé grâce aux données collectées par les registres membre du réseau Français des registres de Cancer (Francim) et le CepiDC qui recense les causes de Décès J. Estève (Service de Biostatistiques Lyon-Sud), F. Menegoz (Registre des cancers de l'Isère), B. Tretarre (Registre des cancers de l'Hérault), AV. Guizard (Registre des cancers de la Manche), J. Macé-Lesec'h (Registre des cancers du Calvados), J. Peng (Registre des cancers de la Somme), A. Buémi (Registre des cancers du Haut-Rhin), M. Velten (Registre des cancers du Bas-Rhin), P. Arveux (Registre des cancers du Doubs), E. Michel (INSERM, CépiDc), E. Jougla (INSERM, CépiDc).

Références

1. ENCR (EUROPEAN NETWORK OF CANCER REGISTRIES) : Working group on data definitions, IARC Report, Proposal for coding bladder tumors (appendix IV). Lyon : IARC, 1995.

2. EPSTEIN J.I., AMIN M.B., REUTER V.R., MOSTOFI F.K. : The World Health Organization/International Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. Bladder Consensus Conference Committee. Am. J. Surg. Pathol., 1998 ; 22 : 1435-1448.

3. MENEGOZ F., BLACK R.J., ARVEUX P., MAGNE V., FERLAY J., BUEMI A., CARLI P.M., CHAPELAIN G., FAIVRE J., GIGNOUX M., GROSCLAUDE P., MACE-LESEC'H J., RAVERDY N., SCHAFFER P. : Cancer incidence and mortality in France in 1975-95. Eur. J. Cancer Prev., 1997 ; 6: 442-466.

4. MOSTOFI F.K. : International histologic classification of tumors. A report by the Executive Committee of the International Council of Societies of Pathology. Cancer, 1974 ; 33 : 1480-1484.

5. OMS (ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE), INSERM (INSTITUT NATIONAL DE LA SANTE ET DE LA RECHERCHE MEDICALE) : International Classification of Disease en Oncology (ICD-O-2). Paris : INSERM, 1993.

6. PATRIARCA S., GAFA L., FERRETTI S., VITARELLI S., CESARACCIO R., CROCETTI E., FERRANTE M.C., ROLLO P., TAGLIABUE G. : Coding criteria of bladder cancer: effects on estimating survival. Epidemiol. Prev., 2001 ; 25 : 42-47.

7. REMONTET L., ESTEVE J., BOUVIER A.M., GROSCLAUDE P., LAUNOY G., MENEGOZ F., EXBRAYAT C., TRETARE B., CARLI P.M., GUIZARD A.V., TROUSSARD X., BERCELLI P., COLONNA M., HALNA J.M., HEDELIN G., MACE-LESEC'H J., PENG J., BUEMI A., VELTEN M., JOUGLA E., ARVEUX P., LE BODIC L., MICHEL E., SAUVAGE M., SCHVARTZ C., FAIVRE J. : Cancer incidence and mortality in France over the period 1978-2000. Rev. Epidemiol. Sante Publique, 2003, 51 : 3-30.

8. STORM H., CLEMMENSEN I., BLACK R.: Survey of Cancer Registries in the European Union. Lyon : IARC, 1998.