Importance de l'activité chirurgicale liée à l'insuffisance rénale chronique dans un bloc opératoire d'urologie et de transplantation

11 juillet 2007

Mots clés : Transplantation rénale, Insuffisance rénale chronique, activité opératoire.Niveau de preuve : 5
Auteurs : TILLOU X., MORINIERE P., HAKAMI F., DEMAILLY M., FOURMARIER M., WESTEEL P.F., SAINT F., PETIT J.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 832-835
Objectif :Evaluer en temps et en nombre d'actes, la part de l'activité consacrée à la chirurgie de l'insuffisance rénale chronique dans un bloc opératoire d'urologie et de transplantation.
Matériel et méthodes : Analyse de l'activité opératoire du bloc d'urologie et de transplantation du CHU d'Amiens au cours d'une année (2003), en évaluant le nombre d'actes et le temps d'occupation du bloc (temps entre l'entrée et la sortie du bloc) recueillis à partir des fiches d'écologies remplies pour chaque intervention. Ces actes regroupent d'une part ceux de la chirurgie urologique classique de l'adulte et d'autre part l'ensemble des actes de l'insuffisance rénale chronique (depuis la création des voies d'abord de l'épuration extra rénale jusqu'aux complications de la transplantation rénale).
Résultats : La prise en charge de l'insuffisance rénale chronique au bloc opératoire représente 22,6% des actes et 30,1% du temps d'occupation du bloc opératoire. Soixante neuf pour cent du temps opératoire des transplantations rénales et 95% de celui des prélèvements d'organes sont effectués sur l'astreinte.
Conclusion : L'activité opératoire liée à l'insuffisance rénale chronique représente près d'un tiers de l'activité opératoire globale d'un Service qui prend en charge cette pathologie. Ces données justifient l'attribution de moyens chirurgicaux supplémentaires adaptés à cette activité dont l'importance croit parallèlement au nombre de patients insuffisants rénaux chroniques.

L'insuffisance rénale chronique est un problème de santé majeure qui mobilise beaucoup de soignants, de temps et d'argent. A l'heure actuelle, le traitement de référence de l'insuffisance rénale chronique est sans conteste la transplantation rénale car elle permet d'une part une amélioration de la qualité de vie des patients mais aussi une meilleur survie à 5 ans [1], et d'autre part une économie de santé importante.

Ces dernières années ont été marquées par une volonté de développer cette activité, ce qui nécessite d'évaluer les besoins liés à la transplantation rénale mais la prise en charge chirurgicale de l'insuffisance rénale chronique ne se limite pas uniquement à la greffe rénale. Ces patients sont amenés à subir des interventions chirurgicales avant ou après la transplantation.

Dans ce but nous avons entrepris d'évaluer la part de l'activité chirurgicale consacrée à la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique dans le bloc opératoire d'urologie et de transplantation du CHU d'Amiens.

Matériel et méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur l'année 2003 (1er Janvier au 31 décembre). La durée de passage au bloc opératoire et le type d'intervention pour chaque patient ont été recueillis grâce aux feuilles d'écologie du bloc. Ces dernières sont remplies par les infirmières de bloc opératoire lors de chaque intervention. L'heure d'entrée et de sortie du patient est notée pour chaque intervention. Le temps entre deux patients, constitué par le temps de nettoyage de la salle d'opération n'a pas été comptabilisé.

Notre équipe chirurgicale comporte deux PU-PH, deux praticiens hospitaliers et deux chefs de clinique assistant. Tous les membres de l'équipe participent à l'activité de transplantation et de prélèvements. L'équipe assure quotidiennement une astreinte de transplantation rénale et prélèvement multi organe (PMO), et une astreinte d'urologie.

La création et l'entretien des voies d'abord de l'épuration extra rénale sont assurés par un néphrologue, praticien hospitalier travaillant en collaboration avec notre équipe et réalisant tous les abords vasculaires dans notre bloc opératoire.

Les actes chirurgicaux en rapport avec la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique sont les suivants :

- Prélèvements multi organe

- Transplantation rénale

- Interventions pré greffes : néphrectomies de reins polykystiques

- Interventions post greffes en distinguant :

. Les interventions liées à la greffe rénale : complications chirurgicales immédiates ou tardives de la transplantation, ablation de sonde double J, biopsie du greffon, transplantectomie.

. Les interventions liés au suivi du greffé rénale : UPR et néphrectomie des reins natifs, biopsie de prostate et prostatectomie radicale, résection endoscopique de prostate, urethrotomie interne, cure d'hernie inguinale, parathyroidectomie, cure d'hydrocèle, bandelette sous urétrale.

- Réalisation, entretien ou fermeture des voies d'abord de l'épuration extra rénale : fistules artérioveineuses, cathéter de dialyse péritonéale, quinton et chambre implantable.

Le temps d'occupation du bloc opératoire et le nombre d'acte de chacune de ces interventions a été recueilli et comparé à l'activité globale du bloc opératoire.

Nous avons aussi analysé la part de ces différents actes chirurgicaux réalisés pendant les gardes (18h30 à 8h), les week end (samedi et dimanche) et jours fériés.

Résultats

Deux mille cinquante trois actes chirurgicaux ont été réalisés au cours de l'année 2003 totalisant 3434 heures d'occupation du bloc opératoire. Parmi ceux-ci, 464 actes ont été effectués dans le cadre de la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique, totalisant 1033 heures d'occupation du bloc opératoire.

La prise en charge de l'insuffisance rénale chronique au bloc opératoire d'urologie au CHU d'Amiens représente donc 22,6% des actes par rapport à l'activité globale pour 30,1% du temps d'occupation du bloc opératoire.

Avec 56 greffes rénales en 2003 cumulant 250 heures, la transplantation représente 2,7% des actes et 7,25% du temps d'occupation de bloc. De même les prélèvements multi organe représente 1,5% des actes et 4,9% du temps.

Tous les patients transplantés rénaux suivis par le service de transplantation sont vus en consultation annuelle dans le service d'urologie. Par ce biais, le suivi urologique de ces patients entraïne une activité opératoire qui n'est pas lié à la greffe elle-même.

Ainsi durant l'année 2003, les patients greffés ont été pris en charge au bloc opératoire pour :

- 5 cures chirurgicales d'hernies inguinales homo ou controlatérales à la voie d'abord de la transplantation rénale, ou d'éventration.

- 6 néphrectomies de rein natif pour des lésions suspectes néoplasiques.

- 2 biopsies prostatiques et 2 prostatectomies radicales.

- 1 résection endoscopique de prostate et 1 urethrotomie interne.

- 1 bandelette sous urétrale.

- 1 parathyroidectomie.

- 2 cures d'hydrocèle.

Le reste des interventions post greffe est constitué d'actes comprenant les ablations des sondes urétérales JJ mise en place lors de la transplantation rénale, et les actes diagnostiques et thérapeutiques des complications urologiques (sténose urétérale, fistule urinaire) de la greffe rénale soit : urétéro-pyélographie rétrograde du greffon, mise en place de sonde urétérale JJ, cystographie rétrograde, biopsies du greffon et transplantectomie.

L'ensemble des résultats est présenté dans le Tableau I.

Parmi tous ces actes opératoires seules les transplantations rénales et les prélèvements multi-organes ont été réalisés soit sur le temps de garde, soit les week end et jours fériés soient :

- 69% des transplantations rénales

- 95% des PMO

La majeure partie des transplantations rénales est réalisée dans une plage horaire allant de 17 heures à 22 heures alors que les PMO sont réalisés entre 20 heures et 3 heures du matin.

Les heures d'entrée et de sortie de ces deux types d'interventions sont représentées par les Figures 1 et 2.

Le temps d'occupation du bloc opératoire est en moyenne de 4 heures et 20 minutes pour les transplantations rénales et 5 heures et 20 minutes pour les PMO.

Tableau I : Activité opératoire pour l'Insuffisance Rénale Chronique (IRC) par rapport à l'activité opératoire urologique adulte classique.
Figure 1 :
Figure 2 :

Discussion

Cette étude permet de montrer que le temps consacré à la chirurgie de l'insuffisance rénale chronique est conséquent puisque atteignant presque un tiers de l'activité globale alors qu'elle ne représente que moins d'un quart du nombre d'acte.

Il existe donc une disproportion entre le temps d'occupation du bloc opératoire et le nombre d'actes chirurgicaux lié à la prise en charge de l'insuffisant rénal chronique, notamment pour deux types d'intervention, qui sont les transplantations rénales et les prélèvements multi organes. De plus, au sein de la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique, la transplantation et les PMO [2] qui ne représente que 19% des actes, occupent 40% du temps d'occupation du bloc opératoire. L'activité liée à la transplantation rénale elle-même occupe donc beaucoup de temps, beaucoup plus que ne le laisse supposer le nombre d'actes opératoire, et par conséquent beaucoup de ressources humaines.

Par ailleurs même s'il n'y a pas de disproportion entre le nombre d'acte et le temps d'occupation du bloc, la chirurgie des voies d'abord de l'épuration extra rénale [7] représente aussi une part importante de l'activité globale, totalisant 12,75% des actes et 12,8% du temps de passage au bloc. Il est intéressant de noter qu'au sein de la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique, la chirurgie de ces voies d'abord représente 53,6% des actes et 42,3% du temps.

Ces chiffres montrent bien que la prise en charge chirurgicale des patients insuffisant rénaux chronique dans un service d'urologie et de transplantation rénale génère une activité très importante, qui ne se limite pas qu'à la greffe rénale et aux PMO et que cette activité est consommatrice de temps.

En plus d'être une activité consommatrice de temps, la majeure partie de l'activité de PMO et de transplantation rénale s'effectue sur le temps de garde de nuit ou de week end et jours fériés, ajoutant un facteur de pénébilité à cette activité.

Le fait que la majeure partie des transplantations rénales et des PMO, soit réalisée en fin de journée ou sur le temps de garde, n'a pas entraïné de modification du planning opératoire réglé, mais entraïne sans conteste une surcharge de travail pour l'équipe chirurgicale.

Dans le rapport d'activité des greffes et prélèvements de l'agence de biomédecine de l'année 2004 [14], plusieurs chiffres sont intéressants à noter : Le nombre de donneurs pour les PMO a augmenté de 11% mais le nombre de patients sur liste d'attente pour une transplantation rénale a augmenté de 4,8% et ce malgré l'augmentation du nombre de transplantation rénale réalisées en 2004. Parallèlement, la médiane d'attente est passée de 17,6 mois entre 2002 et 2004, contre 13,8 mois entre 1993 et 1995.

Devant ces chiffres l'agence de biomédecine à mise en place des mesures afin d'augmenter le nombre de greffons disponibles :

- Développement de l'activité de coordination avec attribution de moyens humains (médicaux et paramédicaux).

- Nouvelle loi de bioéthique assouplissant les conditions pour le prélèvement sur donneurs vivants (loi du 6 août 2004).

- Mise en place des prélèvements d'organes sur donneurs à coeur arrêté.

Un autre objectif de l'agence de biomédecine est aussi de diminuer le délai d'ischémie froide qui était en moyenne en 2004 de 20h.

Tous ces chiffres vont dans le sens d'une politique favorisant l'attribution de moyen spécifique afin d'augmenter le nombre de transplantation rénale sans pénaliser l'activité urologique quotidienne d'un service d'urologie prenant en charge les différents traitements chirurgicaux des patients en insuffisance rénale chronique. Car comme cette étude le montre, cette activité est consommatrice de moyens humains et de temps qu'il soit diurne et surtout nocturne.

Pour cela, la création de postes médicaux dédiés à l'activité de la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique est nécessaire. L'étude qualitative de l'organisation des équipes de greffe rénale de 2003 [15], émise par l'agence de biomédecine, estimait les besoins à environ 2 postes de praticien hospitalier pour assurer cette activité dans un service d'urologie réalisant 20 PMO et environ 50 greffes rénales par an.

Conclusion

L'activité opératoire liée à l'insuffisance rénale chronique représente prés d'un tiers de l'activité opératoire globale d'un service qui prend en charge cette pathologie.

De plus la majeure partie de l'activité de transplantation rénale mais surtout de PMO est réalisée sur le temps de garde et le plus souvent la nuit.

A la lumière de ces résultats, nous pouvons dire que la chirurgie de l'insuffisance rénale chronique doit bénéficier de moyens spécifiques qui doivent être individualisés de l'activité classique d'un service d'urologie surtout si nous voulons aller dans le sens d'une meilleure prise en charge de ces patients, et si nous voulons augmenter le nombre de transplantation rénale en France.

Ces données justifient l'attribution de moyens chirurgicaux supplémentaires adaptés à cette activité dont l'importance croit parallèlement au nombre de patients insuffisants rénaux.

Une étude avec un recul plus important permettrait de confirmer et d'affiner ces résultats.

Références

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