Implantation du sphincter urinaire artificiel AMS 800 : la voie péno-scrotale est-elle une alternative à la voie périnéale ?

25 mars 2008

Auteurs : H. Fassi-Fehri, E.M. Dinia, S. Genevoix, F.-J. Murat, L. Poissonnier, L. Badet, M. Colombel, X. Martin, A. Gelet
Référence : Prog Urol, 2008, 3, 18, 177-182




 




Introduction


Le sphincter urinaire artificiel est le traitement de référence de l’incontinence urinaire d’effort de l’homme lorsqu’elle survient après chirurgie prostatique. C’est à partir de 1972 que sont apparus les premiers prototypes dont l’AMS 712 [12] puis l’AMS 742 [6]. Plusieurs modifications ont par la suite améliorées le matériel et fiabilisées son fonctionnement permettant progressivement de standardiser puis de généraliser son implantation à partir du milieu des années 1980 sous sa version finale AMS 800 [10].

Plusieurs études ont montré de bons résultats à long terme sur la continence et la qualité de vie [1, 4, 13, 14], mais au prix d’un taux de révision chirurgicale supérieur à 25 % [7, 13].

Habituellement, l’implantation du sphincter nécessite une double voie d’abord comprenant une incision périnéale pour placer la manchette autour de l’urètre bulbaire proximal et une incision inguinale qui permet l’implantation du ballon et de la pompe et la réalisation des connections des tubulures.

Plus récemment, Wilson et al. décrivent en 2003 [15] une autre technique d’implantation effectuée par une incision scrotale unique, décrite comme plus rapide et plus facile, dont les résultats sont équivalents à ceux observés par la technique habituelle.

Dans ce travail, nous rapportons nos résultats préliminaires de l’implantation du sphincter urinaire artificiel AMS 800 par voie péno-scrotale issue de la technique décrite par Wilson. Nous avons comparé, de manière prospective et sans randomisation, les résultats obtenus à ceux observés chez des patients opérés au cours de la même période selon la technique habituelle utilisant une voie d’abord périnéale.


Patients et méthodes


Patients


De mai 2005 à février 2007, 37 sphincters urinaires artificiels AMS 800 ont été implantés consécutivement chez 37 hommes souffrant d’une incontinence urinaire survenue après une chirurgie prostatique dans 36 cas et après un traumatisme du bassin dans un cas. Parmi ces patients, 17 avaient des antécédents de radiothérapie externe (Tableau 1).


Technique chirurgicale


Chez 21 patients (groupe 1), la manchette du sphincter a été positionnée autour de l’urètre bulbaire après incision périnéale verticale, patient en position de la taille.

Chez 16 patients (groupe 2), la manchette du sphincter a été placée autours de l’urètre péno-scrotal par une incision péno-scrotale verticale, patient en décubitus dorsal strict (Photo 1, Photo 2).


Photo 1
Photo 1. 

Incision cutanée péno-scrotale verticale médiane chez un patient en décubitus dorsal strict.




Photo 2
Photo 2. 

Dissection de l’urètre péno-scrotal.




Quelle que soit la position de la manchette, le ballon a été placé en fosse iliaque par une incision inguinale. La pompe a été placée dans le scrotum par voie inguinale dans le premier groupe et par voie scrotale dans le deuxième groupe.

En l’absence de radiothérapie externe, la pression du ballon implanté était de 61–70cm d’eau (n =20). En cas d’antécédent de radiothérapie externe, un ballon à basse pression (51–60cm d’eau) a été utilisé (n =17).


Motif de la voie d’abord


Le choix de la voie péno-scrotale a été motivé par un ATCD d’érosion de l’urètre bulbaire sur manchette périnéale chez trois patients et par un ATCD de sepsis périnéal sur bandelette InVance™ chez un patient.

Chez 12 patients, la voie péno-scrotale a été proposée délibérément en première intention sans motif particulier.

Parmi les 21 patients dont la manchette a été placée par voie périnéale, un patient présentait une atrophie urétrale huit ans après implantation d’un premier sphincter artificiel.

Quelque soit les motifs du choix de la voie d’abord, l’intervention n’a été décidée qu’après consentement éclairé des patients.


Délai et modalité d’activation


Les sphincters ont été activés au bloc opératoire après fibroscopie urétrale de contrôle, quatre semaines après l’implantation du matériel en l’absence de radiothérapie antérieure et six semaines après en cas d’antécédent de radiothérapie antérieure.


Suivi


Les patients ont été revus à trois mois puis annuellement pour une évaluation clinique (continence et satisfaction) et paraclinique (fibroscopie de contrôle, radiographie du bassin et examen cytobactériologique des urines). Les succès ont été définis par une amélioration clinique subjective de l’incontinence (zéro à une protection par jour).


Résultats


L’âge moyen des patients, la durée moyenne de l’intervention, la durée moyenne de sondage, la durée moyenne d’hospitalisation et le recul postopératoire moyen étaient équivalent dans les deux groupes (Tableau 2). En revanche, la taille des manchettes était plus petite dans le groupe péno-scrotal. La totalité des manchettes implantées par voie péno-scrotale étaient inférieures ou égales à 4,5cm. En revanche, seules trois manchettes implantées par voie périnéal étaient inférieures ou égales à 4,5cm (Tableau 2, Tableau 3).


Complications


Patients avec manchette urétrale péno-scrotale


Nous avons observé dans ce groupe, une plaie urétrale peropératoire (6,25 %), six érosions de l’urètre antérieur (37,5 %) et une érosion scrotale par la pompe (6,25 %). Ces érosions se sont compliquées d’une infection du sphincter dans quatre cas (25 %) et ont nécessité l’explantation du matériel dans sept cas (43,7 %). Ces érosions sont survenues avec un délai médian de 1,5 mois (0,5–12) et ont concerné des patients radiques dans cinq cas (Tableau 4). Parmi trois patients chez qui la voie péno-scrotale a été choisie en raison d’ATCD d’érosion de l’urètre bulbaire, suite à la mise en place d’une manchette périnéale, deux ont présenté une récidive de cette complication en regard de la manchette péno-scrotale avec des délais de un mois et un mois et demi respectivement.


Patients avec manchette urétrale périnéale


Nous avons observé dans ce groupe une infection du sphincter chez deux patients radiques (9,4 %) ayant conduit au retrait du matériel un mois et demi et trois mois après implantation. Une révision chirurgicale précoce pour repositionnement de la pompe a été nécessaire chez deux patients (9,5 %). En revanche, nous n’avons noté aucune érosion urétrale dans ce groupe (Tableau 4).


Continence


Patients avec manchette péno-scrotale


Dans ce groupe de patient, neuf sont porteurs de leur sphincter et ont un recul postopératoire supérieur à trois mois. Six sont secs (zéro ou une protection par précaution) et trois sont améliorés (une protection par jour). Le taux de succès dans ce groupe est de 56 % (neuf patients sur 16).


Patients avec manchette périnéale


Dans ce groupe de patient, 19 sont porteurs de leur sphincter et ont un recul postopératoire de trois mois. Six sont secs (zéro ou une protection par précaution), 11 sont améliorés (une protection par jour) et deux n’ont pas été améliorés (étui pénien). Le taux de succès est de 81 % (17 patients sur 21). Le taux de succès sans révision est de 71,5 % (15 patients sur 21).


Discussion


L’implantation d’un sphincter urinaire artificiel par voie transscrotale a été décrite par Wilson et al. en 2003 [15]. Cette voie d’abord permet d’implanter les trois composants du sphincter à travers une incision scrotale horizontale unique réalisée à la racine de la verge chez un patient installé en décubitus dorsal strict. La manchette est placée autour de l’urètre bulbaire proximal, la pompe est positionnée dans une loge scrotale puis fixée, le ballon de régulation de pression est positionné au niveau retro pubien en avant du fascia transversalis ou dans l’espace de Bogros, soit directement, soit en passant par le bord interne de l’orifice inguinal superficiel [16]. La connexion des tubulures est ensuite effectuée au niveau scrotal. Cette voie d’abord a été initialement utilisée chez des patients ayant présentés une atrophie ou une érosion de l’urètre bulbaire suite à la mise en place d’un sphincter urinaire par voie périnéale. Chez des patients souffrants d’une incontinence associée à une dysfonction érectile, cette voie d’abords a permis également l’implantation simultanée d’un sphincter artificiel et d’une prothèse pénienne [15]. Selon Wilson, la voie scrotale présenterait l’avantage de permettre une mobilisation circonférentielle plus aisée de l’urètre bulbaire en raison d’une meilleure exposition et d’une plus grande laxité de l’urètre à ce niveau. L’incision scrotale unique permettrait en outre une intervention plus rapide (35minutes en moyenne) et moins douloureuse avec une hospitalisation de plus courte durée. Avec un suivi moyen d’un an, les promoteurs de cette technique rapportent, un taux de guérison (zéro protection par jour) de 66 %, un taux d’amélioration (zéro à une protection par jour) de 34 % et un taux d’érosion urétrale de 5,4 % [15].

À notre connaissance, aucune autre étude concernant cette voie d’abord n’a fait l’objet d’une publication. Nous nous sommes donc inspirés de la technique décrite par Wilson pour implanter, chez 16 patients incontinents urinaires, une manchette sphinctérienne par une incision scrotale. À la différence de Wilson, nous avons réalisé une incision péno-scrotale verticale et nous avons conservé l’incision inguinale pour placer le ballon de régulation de pression et réaliser les connexions des tubulures. Au cours de la même période, nous avons implanté chez 21 patients un sphincter urinaire artificiel par voie périnéale selon la technique traditionnelle. Il s’agit donc d’une étude comparative prospective non randomisée qui doit tenir compte des biais de sélection des patients et des biais liés à la courbe d’apprentissage de la voie péno-scrotale.

La dissection et la libération circonférentielle de l’urètre par voie péno-scrotale nous a semblé plus difficile que par voie périnéale. La face dorsale de l’urètre au niveau scrotal étant étroitement adhérente à l’albuginée des corps caverneux, le clivage des corps caverneux est mois aisé à ce niveau que par voie périnéale et probablement traumatisante pour l’urètre. Cette dissection a été en effet responsable dans notre expérience d’une plaie urétrale peropératoire. Rappelons que Guralnick a montré qu’il est possible de laisser intact l’albuginée au niveau de la face dorsale de l’urètre en plaçant la manchette à travers les corps caverneux [5].

Le diamètre de l’urètre décroît progressivement de l’urètre bulbaire jusqu’au méat urétral. Le muscle bulbocaverneux bien visible en regard de l’urètre bulbaire proximal, disparaît progressivement et n’est plus visible au niveau de l’urètre bulbaire distal. Pour Flynn, l’utilisation de manchettes de plus petite taille et l’absence de muscle bulbocaverneux, sont deux arguments en faveur d’une implantation plus distale des manchettes lorsque la voie péno-scrotale est utilisée [3]. Dans notre série 100 % des manchettes implantées par voie péno-scrotale ont un diamètre inférieur ou égal à 4,5cm et 86 % des manchettes implantées par voie périnéales sont supérieures ou égales à 5cm. Nous pensons, contrairement à ce que rapporte Wilson, que le site d’implantation urétrale est différent selon la voie d’abord choisie. Par voie périnéale, les manchettes sont généralement implantées au niveau de l’urètre bulbaire proximal. En revanche, les manchettes implantées par voie péno-scrotale sont placées autour de l’urètre bulbaire distal, voire dans certains cas autour de l’urètre antérieur.

La voie péno-scrotale utilise une incision cutanée à distance du périnée chez un patient en décubitus dorsal strict. Cela permet de restreindre les manipulations (transfert d’instruments, changements de position du chirurgien) et éloigne le site opératoire de l’anus, ce qui diminue en théorie le risque de contamination peropératoire de la plaie et d’infection postopératoire de la cicatrice. Cela s’est vérifié dans notre série puisque nous n’avons observé aucune infection spontanée du matériel, en dehors des cas d’érosion urétrale, chez les patients implantés par voie péno-scrotale. En revanche, le taux d’infection spontanée du matériel chez les patients implantés par voie périnéale est de 9,5 % dans notre série.

La création d’une loge sous le Dartos pour placer la pompe est plus facile par voie péno-scrotale et permet en outre de fixer la pompe, limitant les risques de migration inguinale que l’on peut observer lorsque la pompe est implantée par voie abdominale (9,5 % dans notre série). Nous avons cependant observé chez un patient dont la pompe a été implantée par voie péno-scrotale une érosion scrotale avec exposition de la pompe conduisant à l’explantation du matériel.

L’incision cutanée scrotale verticale peut gêner l’appareillage de la verge par un étui pénien après désondage. En outre, cette incision, en supprimant le rôle de barrière anatomique du scrotum, entraîne un contact direct et permanent de l’urine avec la plaie chez les patients porteurs de couches avant activation du sphincter, source de retard de cicatrisation.

Nous avons implanté les ballons de régulation de pression au niveau abdominal par une seconde incision au niveau inguinale sans que l’on observe aucune complication spécifique. En revanche, Wilson et Delk [16], qui utilisent une seule incision, rapportent une expulsion du ballon de régulation de pression à j1 ou j2 occasionnée par une toux persistante chez deux patients (10,5 %).

Le rôle de la radiothérapie externe dans l’augmentation des complications du sphincter artificiel demeure controversé [9]. Le taux d’érosion urétral chez ces patients est estimé à 11 % [11]. L’incision péno-scrotale, en permettant une implantation distale de la manchette, éviterait en théorie de placer la manchette autour d’un urètre fragilisé par la radiothérapie. Paradoxalement, nous avons observé, par cette voie d’abord, un taux d’érosion urétral précoce anormalement élevé (37,5 %). Elles sont survenues dans la majorité des cas chez des patients irradiés (62,5 %) alors que nous n’avons noté aucune érosion chez les patients irradiés dont la manchette a été implantée par voie périnéale. Il est possible que la dissection traumatisante d’un urètre étroitement adhérent à l’albuginée des corps caverneux, qui peuvent recevoir jusqu’à 43 % de la dose totale en cas de radiothérapie conformationnelle [8], soit responsable d’une fragilisation accrue de l’urètre source d’érosion secondaire.

Nous n’avons pas observé de différence réellement significative en terme de durée opératoire et de durée d’hospitalisation entre les deux groupes. En revanche, le taux de continence sans révision chirurgicale, des patients dont le sphincter a été implanté par voie péno-scrotale (56 %) est très inférieur à celui rapporté dans la littérature (94,6 %) [15]. Il est également inférieur aux taux observés après implantation des sphincters par voir périnéale : 72 % dans la série de la Mayo Clinic [2] et 71,5 % dans notre série comparative.


Conclusion


L’implantation d’une manchette sphinctérienne périurétrale par voie péno-scrotale est techniquement possible. Contrairement à la voie périnéale, elle ne permet pas d’accéder à l’urètre bulbaire proximal. Dans notre expérience, cette voie d’abord est responsable d’un taux d’érosion urétrale précoce prohibitif, notamment en cas de radiothérapie antérieure. Compte tenu de ces résultats et sous réserve d’études ultérieures, la voie périnéale doit rester la voie d’abord de référence chez l’homme en cas d’implantation d’un sphincter urinaire artificiel. Le recours à la voie péno-scrotale ne peut se concevoir qu’en cas d’impossibilité d’abord périnéal.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Étiologie de l’incontinence et traitements associés.
  Groupe 1 voie périnéale n =21  Groupe 2 voie péno-scrotale n =16 
Étiologie de l’incontinence urinaire      
Prostatectomie radicale  13 
Ultrasons focalisés 
Résection endoscopique de prostate 
Traumatisme pelvien 
ATCD de radiothérapie externe  
Traitement initial      
Rééducation  21  16 
Bandelette sous urétrale 
Sphincter urinaire AMS 800 périnéal 





Tableau 2 - Caractéristiques des patients et de l’intervention.
  Groupe 1 voie périnéale n =21  Groupe 2 voie péno-scrotale n =16 
Âges des patients  68,5 ans (56–77)  69 ans (59–80) 
Durée opératoire  80minutes (60–150)  70minutes (50–120) 
Taille des manchettes  5,4 (4–8)  4,2 (4–4,5) 
Durée de sondage  2 jours  2 jours (1–3) 
Durée d’hospitalisation  5 jours (4–12)  5,9 jours (3–27) 
Recul postopératoire  4 mois (1,5–12)  5,5 mois (0,5–15) 





Tableau 3 - Nombre de manchettes implantées en fonction de la taille et de la voie d’abord.
Taille des manchettes  4,5  5,5  6,5  Total 
Voie périnéale (n 21 
Voie péno-scrotale (n 16 





Tableau 4 - Complications postopératoires.
Patients  Manchette  Radiothérapie  Complication  Délai  Traitement 
Voie péno-scrotale  
Cas 1  Péno-scrotale  Oui  Érosion urétrale  6 mois  Explantation 
Cas 6  Péno-scrotale  Non  Érosion urétrale  12 mois  Explantation 
Cas 7  Péno-scrotale  Oui  Érosion urétrale  3 mois  Explantation puis manchette périnéale 
Cas 11  Péno-scrotale  Oui  Érosion urétrale  1 mois  Explantation 
Cas 13  Péno-scrotale  Non  Érosion urétrale  1,5 mois  Explantation 
Cas 17  Péno-scrotale  Oui  Érosion scrotale  1,5 mois  Explantation 
Cas 20  Péno-scrotale  Oui  Plaie urétrale peropératoire  0,5 mois  Explantation 
      Érosion urétrale*     
 
Voie périnéale  
Cas 2  Périnéale  Non  Hématome scrotal  1 mois  Repositionnement de la pompe 
Cas 15  Périnéale  Oui  Sepsis  1,5 mois  Explantation 
Cas 33  Périnéale  Non  Migration de la pompe  1 mois  Repositionnement de la pompe 
Cas 35  Périnéale  Oui  Sepsis  1,5 mois  Explantation 



[*] 
Plaie urétrale peropératoire lors de la séparation de l’urètre des corps caverneux. Manchette périurétrale implantée en aval de la plaie suturée.


Références



Dalkin B.L., Wessells H., Cui H. A national survey of urinary and health related quality of life outcomes in men with an artificial urinary sphincter for post-radical prostatectomy incontinence J Urol 2003 ;  169 : 237-242 [cross-ref]
Elliott D.S., Barrett D.M. Mayo Clinic log-term analysis of the functional durability of the AMS 800 artificial urinary sphincter: a review of 323 cases Urology 1998 ;  159 : 1206-1208 [cross-ref]
Flynn B.J., Webster G.D. Evaluation and surgical management of intrinsic sphincter dediciency after radical prostatectomy Rev Urol 2004 ;  6 (4) : 180-186
Gousse A.E., Madjar S., Lambert M.M., Fischman I.J. Artificial urinary sphincter post-radical prostatectomy urinary incontinence: long-term subjective results J Urol 2001 ;  166 : 1755-1758 [cross-ref]
Guralnick M.L., Miller E., Toh K.L., Webster G.D. Transcorporal artificial urinary sphincter cuff placement in cases requiring revision for erosion and urethral atrophy J Urol 2005 ;  167 : 2075-2079
Hajivassiliou C.A. The development and evolution of artificial urethral sphincters J Med Eng Technol 1998 ;  22 : 154-158 [cross-ref]
Hussain M., Greenwell T.J., Venn S.N., Mundy A.R. The current role of the artificial urinary sphincter for the treatment of urinary incontinence J Urol 2005 ;  174 : 418-424 [cross-ref]
Kao J., Turian J., Meyers A., Hamilton R.J., Smith B., Vijayakumar S., et al. Sparing of the penile bulb and the proximal penile structures with intensity - modulated radiation therapy for prostate cancer Br J Radiology 2004 ;  77 : 129-136 [cross-ref]
Manunta A., Guille F., Patard J.J., Lobel B. Artificial sphincter insertion after radiotherapy: is it worthwhile? BJU Int 2000 ;  85 : 490-492 [cross-ref]
Montague D.K. The artificial urinary sphincter (AMS 800): experience in 166 consecutive patients J Urol 1992 ;  147 : 380-382 [cross-ref]
Petrou S.P., Elliot D.S., Barret D.M. Artificial urethral sphincter for incontinence Urology 2000 ;  56 : 353-359 [inter-ref]
Scott F.B., Bradley W.E., Timm G.W. Treatment of urinary incontinence by an implantable prosthetic urinary sphincter J Urol 1974 ;  112 : 75-80 [cross-ref]
Simon P., Zerbib M., Debre B., Peyromaure M. Résultats du sphincter urinaire artificiel AMS 800 chez l’homme : à propos d’une série de 47 patients Prog Urol 2005 ;  15 : 244-249
Venn S.N., Greenwell T.J., Mundy A.R. The long-term outcome of artificial urinary sphincters J Urol 2000 ;  164 : 702-706 [cross-ref]
Wilson, SK, Delk JR, Henry GD, Siegel AL. New surgical technique for sphincter urinary control system using upper transverse scrotal incision. J Urol 2003;169:261–64.
Wilson S.K., Delk J.R. Ectopic placement of AMS 800 urinary control system pressure-regulating balloon Urology 2004 ;  65 (1) : 167-170






© 2008 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.