Implant pénien pour dysfonction érectile chez le patient neurologique, indication, complications et satisfaction : étude rétrospective sur 27 patients

12 mars 2021

Auteurs : V. Xardel, L. Guy, P. Neuville, N. Morel Journel
Référence : Prog Urol, 2021, 4, 31, 223-230
Introduction

L’implant pénien pour dysfonction érectile chez le patient blessé médullaire ou avec une sclérose en plaques est parfois discuté après échec des traitements médicamenteux ou instrumentaux (vacuum). L’objectif de cette étude était d’évaluer les complications, l’évolution et la satisfaction du patient et de la partenaire après la pose d’une prothèse pénienne pour dysfonction érectile chez le patient souffrant de trouble neurologique.

Matériel et méthode

Étude rétrospective multicentrique de 27 patients consécutifs dont 18 blessés médullaires et 9 patients présentant une sclérose en plaques bénéficiant de la pose d’un implant pénien pour dysfonction érectile sur deux centres français entre 2009 et 2019. Ont été évalué les complications post implantation, l’évolution de l’utilisation de la prothèse et la satisfaction globale du patient à l’aide du questionnaire standardisé Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction (EDITS) lors d’un appel téléphonique entre mars et mai 2020.

Résultats

L’âge moyen à l’implantation était de 46,4 ans (±12,74). La durée de suivi à date de l’appel était de 6,05 ans (±2,86). 8/27 patients (29,6 %) ont présenté au moins une complication tout grade Clavien-Dindo dont 2 infections. 2/27 patients (7,4 %) ont présenté une panne mécanique de prothèse durant le suivi. La dextérité du patient concernant le gonflage de la prothèse était parfaite dans 85 % des cas, et de 75 % pour le dégonflage. Le taux de satisfaction de l’utilisation de la prothèse à date de l’appel était de 75,36/100pts pour le patient et de 66,88/100pts pour la partenaire.

Conclusion

Nous avons observé une prévalence d’infection de prothèse augmentée par rapport à la population générale chez le patient neurologique mais une satisfaction du patient et de la partenaire pérenne à plus de 5 ans d’implantation. La dextérité est conservée au long cours témoignant d’une bonne sélection des indications. Ces données invitent à considérer favorablement la mise en place d’une prothèse pénienne chez le patient souffrant de trouble neurologique en cas d’échec des traitements de première ligne.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Les patients atteints de sclérose en plaques ou blessés médullaires présentant une paraplégie ou tétraplégie ont des similitudes dans leur prise en charge neuro-urologique.


Auparavant les complications urinaires constituaient la principale cause de mortalité des blessés médullaires et des patients présentant une sclérose en plaques, mais la mise en place de technique de rééducation, les sondages intermittents, l'amélioration des thérapeutiques, ont permis de réduire la morbidité [1].


La fonction sexuelle est cependant au centre de la préoccupation des patients neurologiques puisqu'elle est à la seconde place chez les tétraplégiques et à la première place des préoccupations chez les paraplégiques.


Celle-ci est confirmée au long terme même au-delà de 3 ans de la lésion médullaire [2].


Tout blessé médullaire confondu, 75 % conservent une fonction érectile à plus de 10 ans avec ou sans aides thérapeutiques, et 44 % conservent une éjaculation [3].


L'arsenal thérapeutique de première intention dans les troubles de l'érection chez tous les patients y compris les patients neurologiques, débute par l'administration d'un traitement oral tel qu'un Inhibiteur de Phospho-Diestérase de type 5 (IPDE5) avec une poursuite de ce de traitement chez 49 % des patients à 2,5 ans [4].


En seconde intention le patient peut bénéficier de traitement vaso-actif local à base de prostaglandine délivré en injection intra caverneuse ou par administration de gel urétral comme le Vitaros ®. Ces traitements ont considérablement changé la qualité des érections des patients [5].


Les injections intra caverneuses de prostaglandines permettent dans 80 % des cas d'obtenir une érection de qualité toute lésion médullaire confondue [6].


En troisième intention la prothèse pénienne apparaît comme une alternative sûre et durable chez les patients de la population générale malgré son caractère invasif, définitif et irréversible [7].


Avec une prévalence d'implantation faible évalué à 0,8 %, le patient neurologique ne bénéficie que de peu de données concernant les troubles érectiles réfractaires aux traitements médicamenteux [8].


Actuellement, les données de la littérature concernant la pose de prothèse chez le patient neurologique sont pauvres. Il s'agit surtout d'études rapportant une prévalence d'infection de prothèse plus importante que la population générale [9]. Nous n'avons trouvé qu'une étude évaluant la satisfaction de l'utilisation de la prothèse chez le patient neurologique, à partir d'une série d'implants semi-rigides [10].


Ainsi, l'objectif de cette étude était d'évaluer les complications, l'évolution et la satisfaction du patient et de la partenaire après la pose d'un implant pénien pour dysfonction érectile chez le patient neurologique.


Matériels et méthodes


Étude


Étude rétrospective incluant les patients avec une sclérose en plaques ou un antécédent de paraplégie ou de tétraplégie ayant bénéficié d'une pose d'implant pénien pour dysfonction érectile entre 2009 et 2019 dans deux Centres Hospitalo-Universitaires français.


Les patients inclus dans le Centre 1 avaient été opérés par deux chirurgiens réalisant plus de dix implantations par an. Pour le Centre 2, le chirurgien réalisait entre cinq et dix procédures par an.


Le recueil des données des patients en préopératoire comprenait : l'âge au moment du déficit ou diagnostique neurologique, l'âge au moment de la pose de la prothèse, l'IMC, Les différents traitements de la dysfonction érectile, la dextérité préopératoire en vue d'une implantation grâce à l'implant pénien de démonstration et l'ECBU.


Le recueil des données périopératoire comprenait le type de prothèse, la taille de la prothèse, la mesure des corps caverneux, le type de désinfection peropératoire, la durée opératoire, la durée d'hospitalisation, la durée de sonde à demeure.


L'antibioprophylaxie préopératoire était réalisée avec une céphalosporine (céfazoline 2g IV) ou vancomycine (15mg/kg sur une heure) selon les dernières recommandations de la SFAR. Toutes les prothèses péniennes en dehors des prothèses AMS 700CX présentant un traitement antibiotique de surface InhibiZone, étaient trempées dans un bain de gentamicine. La détersion du site opératoire était réalisée par Bétadine.


La dextérité, la douleur et le type de complication selon la classification de Clavien-Dindo ont été évalués en postopératoire à la consultation de j45 [11].


Les complications post implantation, l'évolution de l'utilisation de la prothèse, les complications à long terme et la satisfaction globale du patient et de sa partenaire ont été évalués lors d'un appel téléphonique entre mars et mai 2020. Cette dernière était évaluée à l'aide du questionnaire standardisé Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction (EDITS), validé pour l'évaluation de la satisfaction de la prise en charge des traitements des troubles de l'érection. L'EDITS se compose de 29 questions pour le patient et 20 questions pour la partenaire. Un questionnaire EDITS modifié présentant la même validité interne est intégrée dans l'étude EDITS [12].


Le questionnaire EDITS modifié (Supplément en ligne) comporte 11 questions pour le patient et 5 questions pour la partenaire afin de réaliser un score global sur 100pts pour chacun des questionnés. Chaque item est coté de 0 à 4. Puis celui-ci était multiplié par 25 afin d'obtenir un score entre 0 (extrêmement mécontent du traitement) et 100 (extrêmement satisfait du traitement). Le total des items étant ramené ensuite sur 100pts de la même manière que le score EDITS validé.


Il s'agit d'un questionnaire validé dans les troubles érectiles, évaluant la satisfaction de l'apport d'un traitement pour dysfonction érectile, ici la prothèse pénienne. Nous avons utilisé la version traduite par une étude française évaluant le taux de satisfaction des patients implantés d'une prothèse pénienne entre 2000 et 2009 [12]. Le questionnaire EDITS modifié français n'a pas été validé par les sociétés savantes mais a déjà utilisé en français par des études antérieures [13, 14].


Celui-ci permet pour le patient de mesurer l'efficacité, la volonté de poursuite du traitement et les effets secondaires; et pour la partenaire de mesurer l'évolution des relations sexuelles [14].


Nous avons retiré la question 11 car elle concerne la qualité de l'érection, qui est de type ON/OFF avec les prothèses gonflables, tout en gardant un score/100pts.


Nous avons utilisé trois types de prothèses gonflables dans notre étude. Il s'agissait des prothèses AMS 700CX-R ou TITAN ZERO qui comportaient deux cylindres, une pompe et un réservoir de liquide, et des prothèses AMS Ambicor composées de deux cylindres et d'une pompe.


La manipulation par le gonflage et le dégonflage de la prothèse pénienne a été évaluée à la consultation pré- et postopératoire, ainsi qu'à date de l'appel.


La manipulation préopératoire était évaluée par la capacité du patient à tenir un stylo avec pouce-index et en ayant une force nécessaire au gonflage du ballonnet de l'implant pénien de démonstration.


Il a été réalisé pour chaque patient une démonstration avec un exemplaire lors des consultations préopératoires.


Nous avons pu classer chaque patient dans un des trois groupes de dextérité en préopératoire :

patient n'arrive pas à utiliser seul la prothèse ;
patient manipule la prothèse mais difficilement ;
patient manipule parfaitement la prothèse.


Ainsi dans le suivi du patient il sera réalisé de même après implantation, afin d'évaluer la manipulation de la prothèse à la consultation postopératoire de j45 et à date de l'appel.


Patients


Nous avons inclus tous les malades bénéficiant de la pose d'implant pénien pour dysfonction érectile présentant un trouble neurologique tel qu'une sclérose en plaques, une paraplégie ou une tétraplégie.


Nous avons exclu les malades bénéficiant d'une pose de prothèse pénienne dans le cadre de troubles de l'érection après prostatectomie radicale pour cancer, d'un diabète, d'adaptation du mode de recueil d'urine, de phalloplasties.


Un total de 27 patients présentant des troubles de l'érection réfractaire au traitement médicamenteux pour lequel était posé une indication de pose de prothèse pénienne ont été identifié.


Analyse statistique


Les caractéristiques cliniques et démographiques de la cohorte sont décrites suivant une analyse descriptive. Nous avons réalisé des statistiques descriptives, concernant les variables qualitatives et quantitative, à l'aide du logiciel Microsoft Excel. Les différentes présentations ont pu être rédigées sous forme d'histogrammes ou de diagrammes circulaires. Les résultats des variables qualitatives sont exprimés en nombre de cas et de pourcentage. Les valeurs quantitatives sont exprimées en moyenne et en écart-type.


Résultats


Caractéristiques des patients


L'âge moyen des patients de notre étude est de 51,9 ans (±12,05). L'âge moyen au moment de la pose de prothèse est de 46,4 ans (±12,7) pour un âge au moment du diagnostic de déficit neurologique de 33,7 ans (±14,3).


Il s'agissait de 18 blessés médullaires avec 14 paraplégiques et 4 tétraplégiques et 9 patients présentant une sclérose en plaques bénéficiant de la pose d'un implant pénien pour dysfonction érectile sur deux CHU. Centre 1 (n =26) et centre 2 (n =1) entre 2009 et 2019.


Douze patients (44 %) avaient un ECBU préopératoire positif. L'intervention n'était pas reportée pour ces patients, et ils ont tous bénéficié d'une antibiothérapie préopératoire de 48h avant le geste, adaptée aux résultats de l'antibiogramme ainsi qu'une antibiothérapie postopératoire jusqu'à j8. Cette prise en charge étant en accord avec les recommandations actuelles [15].


La durée de suivi moyenne en consultation dans notre étude est de 3,1 ans (±2,98).


La durée de suivi moyenne à date de l'appel est de 72,6mois (±34,3) (Tableau 1, Tableau 2).


Indication opératoire


Vingt deux patients ont bénéficié de l'implantation d'une prothèse gonflable pour lequel nous avons évalué la dextérité par le gonflage ou le dégonflage à la consultation postopératoire de j45.


Les 2 patients en préopératoire ayant une dextérité cotée 1 dite difficile ont bénéficiés de la pose d'implant AMBICOR de manipulation plus simple que les 3 pièces.


Les 3 patients en préopératoire ayant une dextérité cotée 0 dite nulle ont bénéficiés de la pose soit de prothèse semi rigide pour les deux patients ayant une sclérose en plaque soit d'une prothèse gonflable TITAN ZERO pour le patient tétraplégique.


Les données concernant l'évolution de la dextérité des patients neurologiques en fonction des trois groupes de dextérité sont résumées sur la Figure 1.


Figure 1
Figure 1. 

Suivi de la dextérité au stade pré opératoire, post opératoire J45 et à date de l'appel téléphonique.




Complications postopératoires


L'incidence des révisions chirurgicales a été évaluée chez les 27 patients considérant comme révision toute intervention chirurgicale relative au fonctionnement de la prothèse. Dans le suivi des 27 patients, 5 patients (18,5 %) ont bénéficié d'une révision.


Le délai moyen avant la chirurgie de révision était de 39 mois (min 3-max 78).


Sur les 5 cas de révision de prothèse, 2 étaient dues à une infection, 2 à un dysfonctionnement mécanique par rupture du corps de la prothèse, 1 due à une dégradation clinique du patient par manque de dextérité.


Parmi les 2 infections d'implant pénien, on retrouvait une infection précoce à 3 mois chez un patient atteint d'une sclérose en plaques avec remplacement par une prothèse semi-rigide de modèle GENESIS, et une infection tardive à 30 mois avec remplacement par le même modèle de prothèse, AMS700CX, chez un patient paraplégique.


La technique de remplacement de prothèse infectée comprenait un lavage abondant avec antibiotique par une solution de sérum chaud ajoutée à de la gentamicine du site opératoire. Les deux patients ne présentant pas de sepsis, ni de signes cliniques importants lors de l'infection.


Un des deux patients présentant une infection de prothèse était sous auto-sondage. Il s'agissant d'un patient paraplégique présentant une infection tardive à 30 mois de la pose d'implant pénien.


Deux patients ont présenté des pannes mécaniques de la prothèse avec rupture des cylindres pour chacun d'entre eux. Les deux prothèses étant des AMS700CX. Un patient a bénéficié du remplacement de sa prothèse par le même modèle tandis que l'autre a bénéficié du changement de prothèse par une prothèse Titan®.


Les pannes mécaniques ont eu lieu respectivement au bout de 78 mois d'utilisation chez un patient paraplégique et au bout de 48 mois d'utilisation chez une sclérose en plaques.


Nous avons donc 22/27 patients (81,5 %) conservant leur implant originel en fin d'étude.


Il n'a pas été retrouvé d'érosion prothétique, d'érosion urétrale, de perforation, de crossover lors du suivi de nos patients.


La question de la douleur à systématiquement été abordée lors de la consultation postopératoire de j45 sans questionnaire spécifique. Trois patients (11,1 %) présentaient une douleur lors de l'utilisation de la prothèse à la première consultation postopératoire. À date de l'appel, seul 1 patient conservait une douleur lors de l'utilisation de celle-ci.


Un patient a présenté une fibrose de ces corps caverneux ne permettant plus l'expansion de la prothèse. Il n'a pas bénéficié d'une réintervention sur son implant pénien (Tableau 3).


Évaluation de la satisfaction


Il y a eu 19/27 patients (70 %) qui ont répondu au questionnaire EDITS modifié. Un patient n'avait pas de partenaire lors de l'appel.


Parmi les non-répondants, 3 patients avaient présenté une altération de leur état cognitif ne permettant pas la compréhension du questionnaire, 2 patients sont décédés, 1 patient avait bénéficié d'une implantation de prothèse souple simple post infection de prothèse gonflable. Un patient devant une dégradation de sa dextérité avait bénéficié de l'implantation d'une prothèse GENESIS semi-rigide sans utilisation de celle-ci à visée érectile. Un patient a été perdu de vue après un suivi postopératoire de 2 ans.


La durée moyenne de suivi à date de l'appel était de 72,6mois (±34,3).


Du côté du patient, l'analyse du score EDITS modifié retrouvait un score moyen de 75,36/100±18,28 concernant la satisfaction lors de l'utilisation de la prothèse.


Pour le ou la partenaire l'analyse du score EDITS modifié retrouvait un score moyen de 66,88/100±19,35 concernant la satisfaction lors de l'utilisation de la prothèse.


Les données concernant les principales questions de l'enquête de satisfaction EDITS pour le patient sont résumées sur Figure 2.


Figure 2
Figure 2. 

Principales questions de l'enquête de satisfaction EDITS pour le patient.




Les données concernant les principales questions de l'enquête de satisfaction EDITS pour le/la partenaire sont résumées sur Figure 3.


Figure 3
Figure 3. 

Principales questions de l'enquête de satisfaction EDITS pour le/la partenaire.




Nous avons décrit en Annexe 3 et 4 les résultats de l'enquête de satisfaction pour le patient et la partenaire.


Discussion


Grâce à l'appel téléphonique, nous avons pu mettre à jour les éventuelles complications depuis la dernière consultation avec leur chirurgien.


Dans notre étude concernant la population de patients souffrant de troubles neurologiques, on retrouve 7,4 % de complication à long terme au moins grade 3 Clavien qui sont des complications infectieuses. Cette prévalence est plus élevé que celui de la population générale. Nous avons malgré tout chez les patients moins de complications totales que l'étude de Collins [16] avec 33 % mais autant de complications infectieuses que l'étude de Wilson (7 %) [17] ou de Young Dong Kim (8,3 %) [10]. Ainsi notre effectif restreint paraît obtenir des résultats similaires à ce qui a déjà été étudié dans la population neurologique en termes de complications infectieuses.


En ce qui concerne le taux de panne retrouvé dans notre étude avec 2 pannes mécaniques soit 7,4 % de l'effectif pour une durée de suivi moyenne de 72 mois, nous avons un peu plus d'évènements que sur les données constructeurs dans la population générale des AMS 700CX (4,3 % avec suivi de 60 mois) ou AMS Ambicor (6,1 %) [18, 19]. Dans l'étude de Wilson présentant la plus grande série de patients avec jusqu'à 20 ans de suivi, il apparaît 89 % de survie sans complication mécanique à 5 ans d'implantation dans une population de patient tout venant [20]. Dans notre étude, la population neurologique aurait tendance à présenter un taux de panne plus élevé que dans la population générale des données constructeurs ou dans les études à grande série. Il n'a pas été retrouvé d'étude publiée spécifiquement dans cette population cible du taux de panne lors de l'utilisation de d'implant pénien pour dysfonction érectile.


L'indication de pose de prothèse survient en général en cas d'échec des autres traitements. 77 % des patients avaient pris un traitement médicamenteux et 66 % avait réalisé des injections intra-caverneuses au moment de la pose de prothèse. L'indication de pose de prothèse pénienne gonflable doit être réfléchi avec une bonne sélection du patient évitant la pose de prothèse gonflable chez des patients pouvant perdre une partie de leur dextérité.


Ainsi les patients neurologiques de notre étude avec une dextérité difficile avaient été implantés par des prothèses faciles à gonfler/dégonfler tel que les prothèse AMS AMBICOR. La pompe étant facilement localisée dans le scrotum et nécessite peu de pressions pour gonfler le dispositif. Le dégonflage étant réalisé en courbant simplement le pénis vers le scrotum pendant 6-12 s [19].


Nous avons d'emblée en consultation préopératoire sélectionné les patients et adapté le modèle de prothèse en fonction de leur dextérité évitant au maximum une non-utilisation de la prothèse lors du suivi ultérieur.


Dans notre étude la dextérité est conservée au long cours, il n'existe aucun patient qui n'arrive pas à dégonfler sa prothèse quand 3 patients trouvent difficile ou n'arrivent pas à la gonfler seul, témoignant d'une bonne sélection des indications opératoires.


Dix-neuf patients ont bénéficié de l'étude de satisfaction, permettant une retrouver une durée de suivi importante à date de l'appel qui est de 72,6mois. Notre étude de satisfaction retrouve un taux important de satisfaction avec un score moyen EDITS à 75,36/100 pour le patient et 66,88/100 pour la partenaire. 68 % (n =13) des patients de notre étude étaient très satisfaits ou parfois satisfaits, et pour leur partenaire 70 % (n =13). Ces chiffres se rapprochent de ceux de la population générale avec une satisfaction du patient de 77 % dans la cohorte récente de Morgado [21]. Il est retrouvé les mêmes proportions dans les études françaises [22]. Dans cette cohorte, les patients avaient bénéficié d'implantation de prothèse pénienne tri-compartimentale et les auteurs avaient une durée de suivi à date de l'appel de 58mois.


Le traitement par implantation de prothèse gonflable chez le patient neurologique apparait efficace avec une bonne satisfaction mais la population reste restreinte avec 19 patients ayant répondu au questionnaire EDITS modifié.


Nos résultats doivent être confirmés par une validation interne en français du questionnaire EDITS afin d'améliorer la précision de la satisfaction chez le patient neurologique et certainement avec des questionnaires avant/après implantation de la prothèse afin de bénéficier d'un suivi.


Conclusion


Nous avons observé une prévalence d'infection de prothèse augmentée dans la population neurologique par rapport à la population générale avec un taux de panne mécanique faible à plus de cinq ans d'utilisation. La dextérité est conservée au long cours permettant de proposer une prothèse gonflable aux patients neurologiques dans la grande majorité des cas. La satisfaction du patient et de la partenaire reste pérenne à plus de 5 ans d'implantation.


Ces données invitent à considérer favorablement la mise en place d'une prothèse pénienne pour dysfonction érectile chez le patient souffrant de trouble neurologique.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Supplément en ligne. Matériel complémentaire


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Tableau 1 - Caractéristiques des patients.
  n (total 27)  Fréquence (%) 
Traitement de l'incontinence  
Mémokath  18 
Auto-sondage  13  48 
Pile de neuro-modulation sacrée  7,4 
Sphincter artificiel  7,4 
Traitements de la dysfonction érectile  
Utilisation d'un vacuum  11  40 
Médicamenteux (IPDE5)  21  77,7 
Injection intra caverneuse  18  67 





Tableau 2 - Caractéristiques opératoires des patients.
  n (total 27)  Moyenne  Min/max  Fréquence (%) 
Type de prothèse          
Prothèse semi-rigide          
Taille    174 (mm)  150/200 (mm)   
AMS650      3,7 
Genesis      14,8 
Prothèse gonflable          
Taille    171 (mm)  120/200 (mm)   
AMS700CX-R  13      48,1 
AMS Ambicor      25,9 
Titan zéro      7,4 
Durée opératoire     98 (min)  32/186 (min)   
Durée d'hospitalisation     2,2 (j)  1/5 (j)   
ECBU préopératoire positif   12      44 
Durée de sonde à demeure     1,22 (j)  1/3 (j)   





Tableau 3 - Caractéristiques des complications postopératoire des patients.
Complications  n (total 27)  Fréquence (%) 
Clavien-Dindo      
Grade I      
Douleur  11,1 
Å’dème de verge  7,4 
Cicatrice inflammatoire  7,4 
Rétention aiguë d'urine  3,7 
Fibrose  3,7 
Grade III      
Infection précoce  3,7 
Infection tardive  3,7 
Vieillissement de la prothèse     
Panne  7,4 




Références



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