Impact pronostique des tumeurs localisées à l'apex prostatique

25 mai 2013

Auteurs : A. Douard, A. de la Taille, R. Yiou, Y. Allory, C. Radulescu, D. Vordos, A. Hoznek, C.C. Abbou, L. Salomon
Référence : Prog Urol, 2013, 6, 23, 405-409




 




Introduction


L’apex est une zone particulière de la prostate, dans sa dissection chirurgicale et son analyse anatomopathologique. La dissection de l’apex est un temps sensible de la prostatectomie. En effet, elle doit s’attacher à conserver au maximum les structures urétrales, tout en évitant les marges chirurgicales.


Les études anatomiques de la prostate mettent en évidence que la disposition de l’apex autour de l’urètre est extrêmement variable [1]. De plus, l’étude des différents fascias périprostatiques fait encore débat mais il semble que l’apex soit dépourvu de capsule [2]. En effet, la capsule va fusionner à ce niveau avec les fibres du sphincter strié de l’urètre, laissant libre de revêtement capsulaire au moins tout le tiers antérieur de l’apex [3].


Le but de cette étude était de déterminer l’influence de la localisation tumorale à l’apex sur le pronostic (survie sans récidive biologique à dix ans) des patients après prostatectomie totale.


Méthodes


Nous avons analysé 2765 prostatectomies totales réalisées de 1988 et 2010 dans un seul centre (hôpital Henri-Mondor, Créteil). Les données pré- et postopératoires étaient collectées prospectivement (âge, taux de PSA, stade clinique, score de Gleason des biopsies et anatomopathologiques, poids de la prostate, stade pathologique, score de Gleason de la pièce, marges chirurgicales, résultat du curage).


Les pièces de prostatectomies étaient analysées selon la technique de Stanford. Ainsi, la partie apicale était coupée et analysée séparément et l’existence ou non de tumeur à l’apex était notée.


La récidive biologique était définie comme un dosage du PSA supérieur à 0,2ng/mL, puisque aucun patient n’avait reçu de traitement adjuvant à la prostatectomie.


Les données préopératoires ont été analysées dans ces deux groupes et ont été comparées par un test exact de Fischer pour les variables qualitatives et un test de Student pour les variables quantitatives. Un test du log-rank pour l’analyse univariée et un test de Cox pour l’analyse multivariée ont été réalisés avec le logiciel Statview®. Les courbes de survie sans récidive ont été analysées par la méthode de Kaplan-Meier. Une valeur de p <0,05 était considérée comme statistiquement significative.


Résultats


Sur les 2765 prostatectomies totales, 1817 patients (65,7 %) avaient de la tumeur à l’apex et 948 (34,3 %) avaient une tumeur sans localisation apexienne.


Données préopératoires


S’il y avait plus de tumeurs non palpables dans le groupe apex (p <0,001), le score de Gleason des biopsies était plus élevé chez ces patients (Tableau 1). On observait plus de tumeurs Gleason 7 dans le groupe « apex » (p <0,001) et plus de Gleason 6 dans le groupe des autres tumeurs (p <0,001).


Données anatomopathologiques


Il y avait plus de maladies extracapsulaires dans le groupe « apex » (p =0,04 pour les pT3a, p =0,01 pour les pT3b), alors que les pT2 étaient plus fréquents dans le groupe des autres tumeurs (p <0,001) (Tableau 2). On constatait également plus de métastases ganglionnaires dans le groupe apex (p =0,04), et un score de Gleason plus élevé (p <0,001 pour les Gleason 7).


Survie sans récidive


Avec un suivi médian de 23,9 mois (3–265), il y avait 502 récidives biochimiques, soit 18,1 % de la population opérée. La survie sans récidive biologique était de 60,7 % dans le groupe des tumeurs de l’apex et de 65,9 % pour les autres tumeurs. La survie sans récidive à deux ans, cinq ans et dix ans étaient de 81,5 % versus 84,3 %, 74 % versus 77,6 % et 62,2 versus 65,9 %, respectivement pour les tumeurs de l’apex et pour les autres.


La survie sans récidive biologique était significativement inférieure quand l’apex prostatique était envahi (p =0,01) (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Courbes de survie sans récidive biochimique.




Analyse multivariée


En analyse multivariée, avoir une tumeur localisée à l’apex prostatique n’était plus un facteur péjoratif indépendant sur la survie sans récidive à dix ans (OR=0,76 ; p =0,0087) (Tableau 3). On retrouvait cependant les facteurs pronostiques habituels : le stade pathologique (p <0,0001), le score de Gleason de la pièce (p <0,0001), les marges chirurgicales positives (p <0,0001) et le statut ganglionnaire (p <0,0001).


Discussion


Dans la technique de Stanford, les vésicules séminales, le col vésical, et l’apex prostatique sont coupés et analysés séparément [4]. L’atteinte du col vésical a été étudiée, et la classification TNM en a été modifiée (l’atteinte du col est classée pT3a et non plus pT4) [5]. Inversement, peu de données existent dans la littérature en ce qui concerne les tumeurs présentes à l’apex.


Dans une étude où 500 prostatectomies rétropubiennes ont été étudiées, avec un recul moyen de 39 mois, les tumeurs de l’apex concernaient 175 patients (35 %) alors que 325 étaient localisées dans une autre zone. La localisation apicale était significativement associée à un volume tumoral plus important (3,3 vs 1,5cm3, p <0,0001), une plus forte incidence de marges positives (33 vs 8 %, p <0,0005), et score de Gleason supérieur ou égal à 7 plus fréquent (61 vs 50 %, p <0,02). Cependant, le fait d’avoir une tumeur localisée à l’apex n’était pas un facteur indépendant de progression biologique après prostatectomie (p =0,083 en analyse univariée et p =0,862 en analyse multivariée) [6].


Dans notre série, les tumeurs de l’apex semblaient plus agressives que les tumeurs situées dans une autre région de la prostate. En effet, le score de Gleason était plus élevé, et plus de tumeurs extracapsulaires et de métastases ganglionnaires dans le groupe « apex » étaient dénombrées. La survie sans récidive biologique était inférieure pour les tumeurs apicale (60,7 vs 65,9, p =0,01). En analyse multivariée, la localisation apicale n’était pas un facteur pronostique indépendant sur la survie sans récidive à dix ans.


Le caractère péjoratif de la localisation apicale s’ajoute au fait que les marges chirurgicales soient plus fréquentes au niveau de l’apex, quelle que soit la technique de prostatectomie [7, 8]. L’impact de ces marges apicales sur la récidive est débattu. Pour certains auteurs, il semblait que la récidive biologique était plus fréquente et plus rapide en cas de marges apicales [9, 10]. D’autres séries sont contradictoires et indiquaient que la localisation apicale n’était pas un facteur prédictif de la récurrence biochimique [11, 12].


Dans notre étude, les marges positives étaient plus fréquentes dans le groupe des tumeurs apicales (35,1 vs 14,8 %, p <0,0001). Il existait cependant un biais d’interprétation de ce résultat. En effet, seules les marges en zone tumorale étaient comptabilisées, ce qui explique une telle différence entre les deux groupes. Toutes les dissections passant dans la prostate étaient comptées comme des marges positives dans le groupe apex, ce qui n’était pas le cas dans l’autre groupe [13].


Par ailleurs, le caractère péjoratif des tumeurs de l’apex dans cette série peut être expliqué par le fait que les cancers qui envahissent toute la glande sont inclus dans ce groupe et pas dans l’autre. Ce biais de sélection pourrait être une raison de la diminution de la survie dans le groupe « apex ».


Enfin, dans notre analyse anatomopathologique, les tumeurs intraprostatiques étaient classées pT2 quelle que soit leur localisation. Cependant, du fait de l’absence de capsule à l’apex et aux vues de nos résultats, on pourrait envisager de classer les tumeurs de l’apex en pT3. Ainsi, en 1990, McNeal et al. suggéraient que les tumeurs de l’apex puissent constituer une invasion extraprostatique [14].


Une précaution particulière doit donc être prise lors de la dissection chirurgicale de l’apex prostatique. Si les impératifs fonctionnels obligent à conserver une longueur urétrale maximale, il faut s’attacher à éviter les marges chirurgicales apicales.


Conclusion


Les facteurs pronostics majeurs après prostatectomie restaient le stade pathologique, le score de Gleason et le statut des marges chirurgicales. La localisation apicale de la tumeur semblait être un facteur pronostic péjoratif indépendant, en analyse univariée.


La localisation apicale pourrait être un critère supplémentaire dans la décision de traitement adjuvant après prostatectomie.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Données préopératoires.
n =2765  Tumeurs à l’apex
n =1817 (65,7 %) 
Tumeurs non à l’apex
n =948 (34,3 %) 
p  
Âge (an)   62,9  63,5   
 
PSA (ng/mL)   10,2  10,8  0,13 
 
Stade clinique        
T1a–b  24 (1,3 %)  29 (3,1 %)  0,002 
T1c  1407 (78,5 %)  670 (70,7 %)  <0,001 
T2  360 (9,8 %)  245 (25,8 %)  0,003 
T3  26 (1,4 %)  4 (0,4 %)  0,25 
 
Score de Gleason des biopsies   6,34  6,04  <0,0001 
1149 (63,3 %)  712 (75,1 %)  <0,001 
564 (31 %)  180 (19 %)  <0,001 
8–10  104 (5,7 %)  56 (5,9 %)  0,91 





Tableau 2 - Données anatomopathologiques.
n =2765  Tumeurs de l’apex
n =1817 (65,7 %) 
Tumeurs non à l’apex
n =948 (34,3 %) 
p  
Poids (g)   50,2  55,4  <0,0001 
pT0  0 (0 %)  20 (2,1 %)  <0,001 
pT2  1026 (56,4 %)  621 (65,5 %)  <0,001 
pT3a  575 (31,6 %)  224 (23,6 %)  0,04 
pT3b  216 (11,9 %)  83 (8,7 %)  0,01 
 
N+   55 (3,1 %)  16 (1,7 %)  0,04 
 
Score de Gleason   6,9  6,46  <0,0001 
466 (24,5 %)  434 (51,1 %)  <0,001 
1113 (61,2 %)  402 (44,3 %)  <0,001 
8–10  237 (13,1 %)  93 (10,9 %)  0,14 
 
Marges +   639 (35,1 %)  141 (14,8 %)  <0,0001 





Tableau 3 - Analyse multivariée.
  p   OR  IC 
Apex  0,0087  0,76  0,63–0,92 
pT<pT3  <0,0001  0,37  0,3–0,46 
pN+  <0,0001  3,2  2,38–4,46 
Marges  <0,0001  0,42  0,34–0,5 
Gleason pièce  <0,0001  1,6  1,4–1,76 




Références



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