Impact à long terme des complications chirurgicales sur la survie du transplant rénal

25 février 2013

Auteurs : B. Tisserand, B. Doré, G. Touchard, F. Bridoux, J. Irani
Référence : Prog Urol, 2013, 2, 23, 113-120




 




Introduction


Selon le rapport 2007–2008 du réseau épidémiologique et information en néphrologie (REIN) [1], en un an, 7197 nouveaux patients résidant en France avaient débuté un premier traitement de suppléance (dialyse ou transplantation préemptive) pour insuffisance rénale terminale. En 2008 [1], il y avait 6181 patients inscrits sur liste d’attente pour une transplantation rénale, soit l’équivalent de moins de deux années d’inscription sachant qu’il y avait eu 3510 nouveaux inscrits durant l’année 2007 et 128 patients décédés sans avoir été transplantés. Cette efficacité résulte de l’action coordonnée de l’urologue et du néphrologue dans l’objectif de prolonger la survie du transplant. Ainsi, il apparaît essentiel pour l’urologue de s’intéresser aux complications du geste chirurgical, le succès d’une transplantation ne se résumant pas à la seule longévité du transplant. Le but de cette étude était d’évaluer l’impact à long terme des complications chirurgicales sur la survie du transplant rénal.


Patients et méthodes


Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique. Les informations suivantes ont été colligées :

« des données concernant le receveur » que sont la nature de la néphropathie initiale, le rang de transplantation, son indice de masse corporelle (IMC), ses antécédents pouvant influer sur la survie du transplant (hypertension artérielle, diabète, tabac) ;
« des données relatives au transplant et à l’intervention » telles que l’âge du donneur, la cause du décès, le côté de la transplantation, les durées d’ischémie « froide » (laps de temps entre la cardioplégie du donneur et la reperfusion des vaisseaux du transplant) et « tiède » (durée de confection des anastomoses vasculaires), la durée opératoire, la reprise de diurèse peropératoire, le type de sondage urétéral et vésical et leur durée ;
« des données relatives à la période postopératoire » que sont la créatininémie (relevée à j7, j30, six mois, un an et annuellement jusqu’au retour en dialyse), les complications chirurgicales (pariétales, urologiques, vasculaires), la survenue d’un rejet aigu.


La survie du transplant était définie comme le délai entre la transplantation et le retour en dialyse. Le décès avec un transplant fonctionnel était censuré, de même que les transplants fonctionnels à la date des dernières nouvelles. Les résultats sont exprimés en moyennes±écart-type. L’analyse univariée a été effectuée en utilisant le test du Chi2 et le test de Student pour les données qualitatives et quantitatives respectivement. L’étude de la survie du transplant a été effectuée selon la méthode de Kaplan-Meier et le test du Log-Rank. Les aspects techniques de la transplantation susceptibles d’influencer la survenue de complications ont été recherchés. Leur impact a été étudié en analyse univariée et multivariée selon le modèle de Cox. Une valeur de p <0,05 était considérée comme significative. L’analyse statistique a été effectuée à l’aide du logiciel PASW18™.


Résultats


Entre mars 1986 et février 1995, nous avons effectué 145 transplantations rénales au CHU de Poitiers. Quatre patients ont été perdus de vue puisque suivis dans un autre centre après la transplantation.


Sept patients avaient déjà eu une première transplantation dans un autre centre, un patient avait déjà eu deux transplantations et trois patients ont été transplantés deux fois dans notre centre durant la période d’étude. La durée moyenne de suivi a été de 14,4±6,23ans. L’étiologie de l’insuffisance rénale terminale était représentée majoritairement par la polykystose rénale (n =21 ; 14,8 %), suivie dans les mêmes proportions de la néphropathie de reflux (n =14 ; 9,9 %) et de la maladie de Berger (n =14 ; 9,9 %). Cinq patients ont été transplantés de façon préemptive. Les caractéristiques des receveurs sont résumées dans le Tableau 1 et les données de la transplantation dans le Tableau 2.


Il y a eu 144 transplants d’origine cadavérique et un rein prélevé sur un donneur vivant apparenté. L’âge moyen du donneur cadavérique était de 33,5±13,0ans (extrêmes 10–63ans). Près de deux tiers des donneurs d’organes (59,1 %) sont décédés des suites d’un traumatisme crânien.


Le rétablissement de la continuité urinaire était assuré durant les premières années de notre expérience par une anastomose urétérovésicale extravésicale selon la technique de Barry-Sarramon. Celle-ci consistait à confectionner un trajet sous-muqueux par tunnellisation de l’uretère sous le détrusor. Elle a été progressivement abandonnée au profit de la technique de Lich-Gregoir.


Les complications chirurgicales et leur traitement


Les résultats sont résumés dans le Tableau 3. Les quatre patients perdus de vue ont été exclus de l’analyse. Il y a eu un total de 67 complications chirurgicales survenues chez 54 patients durant la période de suivi, c’est-à-dire 38,3 % des patients.


La complication la plus fréquente (9,2 %) était la fistule urinaire qui survenait dans un délai médian de sept jours (extrêmes 1–27). La seconde complication chirurgicale en termes d’incidence (7,1 %) était le reflux vésicorénal du transplant, recherché à l’occasion d’une pyélonéphrite aiguë du transplant et confirmé par la réalisation d’une uréthrocystographie rétrograde et mictionnelle. Le reflux vésicorénal était constaté dans un délai médian de 397,5jours (extrêmes 132–2774).


Les complications urologiques représentaient plus de la moitié (58,2 %) des complications contre 26,9 % pour les complications pariétales et 14,9 % pour les complications vasculaires.


Les 67 complications chirurgicales ont nécessité 30 réinterventions. Les complications vasculaires aiguës aboutissaient systématiquement à la perte de fonction précoce et irréversible du transplant. La majorité des réinterventions (70 %) concernait une complication urologique liée à un défaut de l’anastomose urétérovésicale. Celle-ci a du être refaite à dix reprises, soit dans 7,1 % des transplantations. Les complications pariétales au sens large (infection de paroi, lymphocèle, hématome profond) représentaient seulement 6 % des réinterventions.


Lorsque l’on s’intéressait au rang de la transplantation, on observait un taux de complications de 46,2 % par « première transplantation » (n =130) et 54,5 % par « seconde transplantation ou plus » (n =11). Cette différence n’était pas significative (p =0,72).


Le traitement chirurgical des complications est résumé dans le Tableau 4.


Facteurs techniques influençant l’incidence des complications chirurgicales


Des données techniques relatives à la transplantation ont été relevées et leur impact sur l’incidence des complications a été testé. En analyse univariée, on trouvait un impact significatif de la durée d’ischémie tiède (durée de confection des anastomoses vasculaires) sur l’incidence des complications chirurgicales (p =0,025). La présence d’une endoprothèse urétérale ne prévenait pas l’apparition des complications de l’anastomose urétérovésicale (p =0,419). Le type d’anastomose urinaire (Barry-Sarramon versus Lich-Gregoir) n’avait pas d’impact sur la survenue de fistule urinaire ou de sténose de l’anastomose mais on observait moins de reflux vésicorénaux du transplant (p =0,017) avec le Lich-Gregoir.


Impact des complications chirurgicales sur la survie du transplant


À la fin de la période d’étude, 57 patients (40,4 %) étaient vivants avec un transplant fonctionnel, 42 patients (29,8 %) étaient décédés, dont 32 (22,7 %) avec un transplant fonctionnel et 42 (29,8 %) étaient vivants avec un transplant non fonctionnel (dialysés ou retransplantés). La médiane de survie des transplants était de 13,9ans (IC 95 % 11,78–16,02).


La survie du transplant est illustrée sur la Figure 1.


Figure 1
Figure 1. 

Courbe de Kaplan-Meier de survie du transplant (décès avec transplants fonctionnels censurés).




La survenue d’une complication chirurgicale (urologique, vasculaire ou pariétale) au cours du suivi était un facteur péjoratif significatif (HR=1,805 ; p =0,035). Lorsque l’on détaillait ces trois types de complications, les complications vasculaires impactaient sur la survie du transplant (HR=17,442, p <5E-10), ce qui n’était pas le cas des complications urologiques et des complications pariétales (respectivement p =0,566 et p =0,797). En analyse multivariée, la survenue d’une complication chirurgicale, toutes complications confondues, n’avait pas d’impact significatif (p =0,056). Le Tableau 5 représente les résultats de l’analyse des facteurs pronostiques de la survie du transplant.


La Figure 2 représente la courbe de survie du transplant selon Kaplan-Meier en fonction de la survenue d’une complication urologique.


Figure 2
Figure 2. 

Survie du transplant selon la survenue d’une complication urologique.





Discussion


Cette étude est le bilan des premières années de notre expérience en matière de transplantation rénale. Le recueil de données a été arrêté aux patients transplantés au début de l’année 1995 de façon à obtenir un recul moyen conséquent (14,4ans) et évaluer l’incidence de complications chirurgicales tardives.


Les complications vasculaires ont représenté 15 % de l’ensemble des complications chirurgicales. Elles avaient un impact significatif péjoratif sur la survie du transplant (p <5E-10). Sambuis et al. [8] ont décrit cependant de bons résultats lorsque leur prise en charge est précoce avec un taux de succès primaire de l’angioplastie et de la chirurgie supérieur à 70 % des cas (succès à cinq ans de 81,5 % pour la chirurgie versus 40,8 % pour l’angioplastie).


Les complications urologiques les plus représentées dans notre série étaient la fistule urinaire (9,2 %), le reflux vésicorénal du transplant (7,1 %), la sténose de l’anastomose urétérovésicale (4,3 %). Le taux de complications chirurgicales, tous types confondus, est apparu plus élevé que dans d’autres séries en atteignant 38,3 % des patients de notre cohorte alors que les séries publiées rapportaient un taux de complications durant les premières années d’expérience de 2,9 à 21 % [2, 3, 4, 5]. À cela, plusieurs explications peuvent être opposées.


Tout d’abord le recul moyen de cette étude est long à 14,4 années. Streeter et al. [3] ont rapporté un taux de 9,2 % de complications urologiques pour 1535 transplantations consécutives, chez des patients suivis dans son centre au minimum un an après l’intervention. Shoskes et al. [4], avec un taux de complications urologiques de 7,1 %, mentionnaient un suivi minimum de 12 mois sur 1000 transplantations et Mäkisalo et al. [5], avec 4,2 %, avaient un suivi moyen de sept ans et quatre mois sur 2084 transplantations. Nous avons rapporté dans cette étude des complications nettement tardives qui ont une incidence faible et qui, de ce fait, n’apparaissent pas lorsque la durée d’observation est courte. C’est le cas, par exemple, de la sténose de l’artère du transplant ou du reflux vésicorénal. Favi et al. [11] ont étudié l’impact du reflux chez le transplanté à partir de 15 cas. Il n’a pas observé d’impact du reflux sur la survie à cinq ans du transplant.


L’évolution de la thérapeutique immunosuppressive au cours des années a eu un impact sur l’incidence des complications [12]. La majorité de nos patients a eu une induction thérapeutique combinant azathioprine, corticoïdes et sérum antilymphocytaire. Secondairement, la ciclosporine était introduite. Peu à peu, cette induction a été simplifiée. De nouveaux inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine) ont fait leur apparition. La durée d’administration des antithymoglobulines (ATG) a été réduite et ceux-ci ont été progressivement remplacés par des inhibiteurs spécifiques des récepteurs de l’interleukine-2. Parmi les antimétabolites, l’azathioprine a été remplacée par le mycophénolate mofétil (Cellcept ™) utilisé largement depuis 1995. Les corticoïdes ont été diminués en dose et en durée, car il est maintenant admis [3] que les fortes doses de corticoïdes favorisent la survenue de complications urologiques.


Le seul facteur de risque de complications chirurgicales mis en évidence dans notre étude a été la durée d’ischémie tiède en analyse univariée. Ce résultat s’explique par le fait que la durée d’ischémie tiède soit le reflet de la difficulté technique de l’intervention (obésité, nombre de vaisseaux, antécédents chirurgicaux) et de l’expérience de l’opérateur. Lorsque l’on se restreignait à la recherche des facteurs pronostiques des seules complications de l’anastomose urinaire, aucun facteur lié au donneur ni au receveur n’était significatif. Neri et al. [13], dans leur série publiée de 1142 transplantations, ont démontré un impact péjoratif du sexe masculin du receveur ou d’un rang de transplantation élevé, mais a écarté en analyse multivariée, un impact de la durée d’ischémie froide, du type d’anastomose urinaire et du cathétérisme urétéral sur la survenue de complications urologiques. Streeter et al. [3] n’observaient pas d’influence de l’âge du receveur, de la néphropathie initiale, de l’origine géographique du transplant, de la nature du donneur (vivant ou cadavérique) ou de l’antécédent de diabète sur la survenue de complications chirurgicales.


L’utilisation d’une sonde urétérale à titre systématique est de moins en moins débattue à ce jour. Des études rétrospectives [14, 15] ont mis en évidence une diminution conséquente des complications de l’anastomose urétérovésicale par l’utilisation systématique d’une endoprothèse urétérale (de 15 à 2,6 % et de 13,6 % à 0 respectivement). Ces résultats ont par la suite été confirmés par des études prospectives randomisées [16, 17, 18]. À l’encontre de l’endoprothèse systématique, certains auteurs [3, 19] affirmaient que la sonde était susceptible de migrer ou de se calcifier et proposaient un usage au cas par cas. À l’analyse de nos résultats, nous n’avons pas observé d’effet protecteur de la sonde urétérale sur la survenue de complications urologiques, mais la faible proportion de patients ayant gardé une sonde urétérale (37,6 %) et le nombre insuffisant de patients de notre cohorte ne permettent pas de conclure.


Le taux de fistules urinaires de notre observation était plus élevé à 9,2 % que dans la littérature, les taux rapportés variant de 0 [16] à 8,9 % [20]. Une explication possible est que nous rapportons ici le début de notre expérience chirurgicale. De plus, seuls 37,6 % des patients de notre série ont eu une endoprothèse urétérale et l’on peut penser que le taux de fistules urinaires aurait été moindre si cette proportion avait été plus élevée.


Le type d’anastomose urétérovésicale pratiquée chez 66,9 % de nos patients, dite de Barry-Sarramon, consistant en une anastomose extravésicale par tunnellisation de l’uretère sans ouverture du toit du détrusor, n’était pas corrélé au taux de fistules mais augmentait significativement le risque de reflux comparativement au Lich-Gregoir. Butterworth et al. [9], dans une étude prospective, observent une diminution significative du taux de complications de l’anastomose en passant de la technique de Leadbetter-Politano à celle de Lich-Gregoir.


La recherche des facteurs influençant la survie du greffon a fait ressortir un impact péjoratif des durées d’ischémie froide et tiède en analyse multivariée. L’ischémie suivie de la reperfusion du transplant provoque une libération de radicaux libres qui altèrent l’endothélium du transplant et induisent une réponse inflammatoire précoce [6]. Ces évènements cellulaires se traduisent par une reprise retardée de la fonction du transplant. Il est probable que ces mécanismes soient également impliqués dans le rejet aigu du transplant et la progression vers la dysfonction chronique du transplant [6]. Nombre d’auteurs comme Peters et al. en 1995 [22] ou Ojo et al. en 1997 [7], ont affirmé que l’ischémie froide compromettait la survie du greffon indépendamment de son impact sur le débit de filtration glomérulaire.


Pour finir, notre étude a révélé que les complications urologiques n’exerçaient pas d’impact significatif sur la survie du transplant et cela est concordant avec la littérature : Nie et al. [10] ont écrit que la survie à long terme du transplant n’est pas affectée par une complication urologique bien traitée. Van Roijen et al. [21], à partir d’une série de 695 transplantations et avec un recul moyen de 9,1ans, affirmaient que la survenue, durant la première année post-transplantation, d’une complication chirurgicale traitée n’altérait pas la survie à long terme du transplant. D’autres auteurs [9] vont dans le même sens et notre étude a permis de confirmer ces conclusions avec un délai de suivi long de 14,4 années post-transplantation.


Conclusion


Les complications chirurgicales sont fréquentes durant les premières années d’expérience. Nous avons rapporté un taux de complications urologiques de 26,2 % avec un recul de 14,4ans. Les complications vasculaires ont été précoces, rares et graves, entraînant à court terme la perte irréversible du transplant. Les complications pariétales et les complications urologiques traitées n’ont pas eu d’impact significatif sur la survie du transplant.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques des receveurs.
Hommes/Femmes (en nombre de transplantations)   82/63  56,5 %/43,5 % 
 
Âge lors de la transplantation (années)   41,7±13,2  (14–69) 
 
Première transplantation (oui/non)   134/11  92,4 %/7,6 % 
 
Durée moyenne de suivi (années)   14,4±6,23  (0–23,1) 
 
Durée de dialyse avant transplantation (mois)   25,6±35,3  (0–222) 
 
Diurèse résiduelle (mL)   610±544  (0–2000) 
 
Indice de masse corporelle (kg/m 2 )   22,8±3,8  (15,1–33,3) 
 
Antécédents  
HTA  120  85,7 % 
 
Tabac  43  30,7 % 
 
Diabète  4,3 % 





Tableau 2 - Données de la transplantation.
Emplacement du transplant  n   Pourcentage 
Fosse iliaque droite  129  89,0 
Fosse iliaque gauche  15  10,3 
Transplantation orthotopique gauche  0,7 
Durées  Moyenne  Extrêmes 
Ischémie froide (h)  24,0±8,4  0,25–46 
Ischémie tiède (min)  49,3±14,9  20–120 
Durée opératoire (min)  179±38  105–330 
Anastomose urinaire  n   Pourcentage 
Barry-Sarramon  95  66,9 
Lich-Gregoir  41  28,9 
Urétéropyélique selon Gil-Vernet  2,1 
Leadbetter-Politano  1,4 
Leduc  0,7 
Reprise de diurèse sur table (oui/non)  88/54  62/38 
Sondage urétéral  n   Pourcentage  Durée moyenne (j) 
Aucun  88  62,4 
Sonde simple J  26  18,4  7,5±3,4 
Sonde double J  18  12,8  19,5±8,7 
Sonde urétérale droite  6,4  7,2±3,1 
Sondage vésical  145  100  8,9±8,2 





Tableau 3 - Complications chirurgicales.
Complications chirurgicales  n   %
(complications) 
%
(patients) 
Délai de survenue médian en jours (extrêmes)  Incidence (cas pour 100000 personnes-années) 
Complications vasculaires  
Thrombose veineuse du transplant  6,0  2,8  2,5 (0–4)  1,40 
 
Thrombose artérielle du transplant  4,5  2,1  3 (0–24)  1,05 
 
Dissection artérielle du transplant  1,5  0,7  0,35 
 
Sténose de l’artère du transplant  1,5  0,7  2695  0,35 
 
Plaie de l’artère iliaque pendant biopsie  1,5  0,7  176  0,35 
 
Complications urinaires  
Fistule urinaire  13  19,4  9,2  7 (1–27)  4,56 
 
Nécrose distale urétérale  6,0  2,8  17,5 (7–27)  1,40 
 
Hématurie  4,5  2,1  7,5 (1–11)  1,05 
 
Sténose de l’anastomose urétérovésicale  9,0  4,3  141,5 (21–4510)  2,10 
 
Reflux vésicorénal du transplant  10  14,9  7,1  397,5 (132–2774)  3,50 
 
Caillotage de la voie excrétrice après biopsie  3,0  1,4  2682,5 (848–4517)  0,70 
 
Calcul  1,5  0,7  114  0,35 
 
Complications pariétales  
Infection de paroi  10,4  5,0  18 (10–69)  2,45 
 
Lymphocèle  11,9  5,7  59 (18–319)  2,80 
 
Hémorragie interne  1,5  0,7  0,35 
 
Hématome profond  3,0  1,4  12 (11–13)  0,70 
 
Total   67  100,0      23,48 
 
Patients avec complication chirurgicale   54  38,3       
 
Patients sans complication chirurgicale   87  61,7       





Tableau 4 - Traitement chirurgical des complications urologiques, vasculaires et pariétales.
Traitement  n   %
(complications) 
Fistules urinaires et nécroses distales urétérales  
Drainage simple par sonde double J  6,0 
Dilatation au ballonnet  1,5 
Réfection de l’anastomose urétérovésicale  11,9 
Confection d’une anastomose pyélourétérale avec l’uretère natif  1,5 
 
Sténoses tardives de l’anastomose urétérovésicale  
Drainage simple par sonde double J  1,5 
Dilatation au ballonnet  1,5 
Dilatation au ballonnet puis anastomose pyélourétérale avec l’uretère natif  1,5 
Réfection de l’anastomose urétérovésicale  3,0 
Urétérotomie endoscopique (échec) puis réfection de l’anastomose  1,5 
 
Injection de macroplastique pour cure de reflux du transplant   1,5 
 
Néphrostomie percutanée et alcalinisation pour calcul urétéral   1,5 
 
Montée de sonde urétérale pour caillotage de la voie excrétrice   1,5 
 
Thrombectomie chirurgicale pour thrombose veineuse du transplant   1,5 
 
Angioplastie avec pose de stent pour sténose de l’artère du transplant   1,5 
 
Transplantectomie et suture vasculaire pour plaie de l’artère iliaque externe   1,5 
 
Chirurgie reconstructrice de la paroi   1,5 
 
Laparotomie hémorragie interne   3,0 
 
Marsupialisation de lymphocèle   1,5 
 
Total   30  44,8 





Tableau 5 - Facteurs influençant la survie du transplant.
  HR  IC 95 % 
 
    Inférieure  Supérieure  p  
Analyse univariée  
Rang de transplantation  1,2  0,48  2,99  0,704 
Ischémie froide (heures)  1,03  1,07  0,042 
Ischémie tiède (min)  1,02  1,03  0,097 
Durée opératoire (min)  1,01  1,00  1,02  0,166 
Reprise de diurèse peropératoire  0,82  0,47  1,44  0,486 
Sondage urétéral postopératoire  1,03  0,57  1,84  0,928 
Durée de maintien de la sonde urétérale  0,99  0,95  1,03  0,721 
Complications chirurgicales (confondues)  1,8  1,04  3,13  0,035 
Complications urologiques  0,81  0,39  1,66  0,566 
Complications pariétales  1,12  0,48  2,63  0,797 
Complications vasculaires  17,44  7,41  41,03  <5E-10 
 
Analyse multivariée  
Sexe  1,40  0,76  2,56  0,282 
Rejet aigu  1,62  1,18  2,23  <5E-2 
Complication chirurgicale  1,87  0,98  3,57  0,056 
Âge du receveur  0,94  0,92  0,97  <5E-2 
Diabète  11,61  3,28  41,15  <5E-2 
Durée d’ischémie froide  1,05  1,01  1,08  0,015 
Durée d’ischémie tiède  1,03  1,01  1,05  0,01 
Âge du donneur  1,04  1,01  1,06  0,002 




Références



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