Impact d’un atelier de formation au diagnostic et à la réparation des lésions obstétricales du sphincter anal et de la muqueuse rectale sur les compétences des internes et chefs de clinique

25 mars 2014

Auteurs : P. Vieille, R. de Tayrac, D. Hudry, I. Boucoiran, E. Wafo, W. Badiou
Référence : Prog Urol, 2014, 4, 24, 240-246
But

Évaluer l’impact d’un atelier de formation à la réparation des lésions obstétricales du sphincter anal et de la muqueuse rectale sur les compétences des internes et chefs de clinique-assistants (CCA).

Matériel

Un questionnaire évaluant les connaissances pratiques et théoriques des internes et chefs de clinique a été envoyé en utilisant la mailing list de l’association des gynécologues-obstétriciens en formation (AGOF). Ce questionnaire à choix multiple portait sur l’épidémiologie, les facteurs de risques et les types de sutures. Les scores obtenus ont été comparés entre fonction de la participation ou non à l’atelier.

Résultats

Les effectifs étaient : 106 internes ou CCA (48,4 %) dans le groupe atelier et 113 (51,6 %) dans le groupe contrôle. Les scores étaient significativement plus élevés dans le groupe atelier que dans le groupe contrôle pour les connaissances théoriques (4,1 vs 3,7), les connaissances pratiques (17,6 vs 15,9) et les scores globaux (21,7 vs 19,7). Il n’existait pas de différence de score en fonction de la participation à l’atelier avant ou après le troisième semestre d’internat. Les scores globaux des internes étaient statistiquement supérieurs dans le groupe atelier par rapport au groupe contrôle (21,8 vs 19,5) mais il n’y pas de différences significatives entre les CCA des deux groupes. Dans le groupe atelier les participants s’estimaient statistiquement plus performant que dans le groupe contrôle, en ce qui concerne la réparation des lésions du sphincter anal et de la muqueuse rectale.

Conclusion

Un atelier de formation semble améliorer significativement les connaissances théoriques et pratiques.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Les lésions obstétricales du sphincter anal externe, correspondant aux déchirures du troisième et quatrième degré dans la classification de Sultan. Elles sont cliniquement identifiées, dans le post-partum immédiat, dans 0,6 à 9 % des accouchements par voie basse. Cependant, l'incidence réelles des lésions sphinctériennes obstétricales est plus proche de 11 %, si l'on considère les résultats obtenus avec l'utilisation de l'imagerie tridimensionnelle [1]. Les conséquences possibles de ces lésions sont l'incontinence anale et les fistules rectovaginales. La survenue de symptômes à type d'incontinence anale dans le post-partum est corrélée à la persistance d'un defect échographique au niveau du sphincter anal [2].


En comparaison au cas de sphincter intact, les symptômes digestifs, à type d'incontinence anale ou d'impériosité fécale, sont significativement plus fréquents en cas de lésion sphinctérienne [3]. De plus, pour les lésions initialement classées du premier et du second degré (sans atteinte sphinctérienne), l'échographie endorectale réalisée entre 6 et 8 semaines du post-partum retrouve respectivement 15 et 23 % de défects sphinctériens [2]. Une absence de reconnaissance d'une lésion sphinctérienne dans le post-partum immédiat survient dans 87 % des cas si l'examen est effectué par une sage-femme, 28 % par un interne, 14 % par un médecin senior et 1 % si le praticien a reçu une formation spécifique à la reconnaissance des lésions sphinctériennes [1]. Un essai randomisé de Faltin et al. retrouve une amélioration du diagnostic de périnée complet avec l'utilisation de l'échographie endoanale en salle de naissance avec une diminution du risque d'incontinence fécale sévère [4].


Les facteurs de risque connus de ces lésion sphinctériennes sont les extractions instrumentales (en particulier les spatules et forceps), la macrosomie et les variétés de présentation postérieures persistantes [1, 5, 6].


Devant la fréquence des lésions sphinctériennes méconnues, il apparaît important de développer la formation au diagnostic et à la réparation des lésions obstétricales du sphincter anal. Le développement d'ateliers permet d'améliorer la capacité des praticiens a classer les lésions obstétricales du sphincter anal [7]. En ce qui concerne les méthodes de réparation du sphincter anal, il n'y a pas d'argument en faveur d'une méthode plutôt qu'une autre (méthode « bout à bout » ou « en paletot ») [8, 9]. Il n'est pas recommandé de réaliser une échographie systématique du sphincter anal dans le post-partum, car la corrélation entre les symptômes et les images échographiques est faible et ne justifie pas la réalisation de cet examen en l'absence de symptôme [10].


Chaque année depuis 2007, durant les Journées nationales des gynéco-obstétriciens en formation françaises, il est proposé un atelier de formation théorique et pratique sur le diagnostic et la réparation des lésions obstétricales du sphincter anal aux internes de gynécologie-obstétrique. Les principes de ces séances ont été exposé en 2010 par Vintejoux et al. [11]. Au cours de ces séances, il leur est proposé un enseignement théorique avec support vidéo fournissant des rappels anatomiques et sur la classification des lésions périnéales. L'apprentissage porte sur la reconnaissance des différentes structures (muqueuse rectale, sphincter anal), le diagnostic et la réparation de leurs lésions. Les méthodes de suture du sphincter anal « bout à bout » et « en paletot » sont enseignées. Puis un enseignement pratique sur modèle de périnée de porc est réalisé. Plus récemment, un CD Rom reprenant cet enseignement théorique est remis aux internes en fin d'ateliers.


En l'absence de recommandations formelles d'utiliser des examens complémentaires, la formation était orientée sur le diagnostic clinique de ces lésions, mais ne portait pas sur le dépistage échographique des lésions occultes.


L'objectif de cette étude est d'évaluer l'impact de cet atelier de formation au diagnostic clinique et à la réparation des lésions obstétricales du sphincter anal et de la muqueuse rectale sur les compétences ultérieures des internes et chefs de clinique.


Matériels et méthodes


Nous avons comparé les connaissances théoriques et pratiques chez les internes et chefs de clinique-assistant (CCA) selon qu'ils aient ou non participé à l'atelier d'apprentissage de réparation périnéale entre 2007 et 2011 aux Journées nationales des gynéco-obstétricien en formation.


Cette formation a lieu sous forme d'une séance d'une heure, double, théorique et pratique, par groupe de 25 personnes avec l'aide de deux seniors formateurs. Un support audiovisuel sous forme d'un CD Rom pédagogique à été remis aux participants à la fin de certaines séances. La partie « théorique » expose l'anatomie périnéale, les différents types de déchirures et leur distinction, les différentes techniques de réparation et les conditions entourant ce geste. Elle est illustrée par des schémas et des films. La partie « pratique » utilise des périnées de porcs (Figure 1). Chaque interne peut ainsi s'exercer à reconnaître directement les différentes lésions périnéales et à les suturer sous l'Å“il attentif et critique d'un senior. Les techniques « bout à bout » et en« paletot » sont enseignées.


Figure 1
Figure 1. 

Modèle animal : périnée de porc. A. Modèle entier après décongélation et avant section du sphincter et de la muqueuse rectale. B. Modèle sectionné permettant la visualisation avant suture du sphincter anal externe (SAE), du sphincter anal interne (SAI) et de la muqueuse rectale (MR).




Nous avons élaboré un questionnaire à l'aide du site Internet Google® docs qui a été envoyé à 3 reprises entre février et avril 2012, en utilisant la mailing list de l'association des gynécologues-obstétriciens en formation (AGOF) (Annexe 1). Les données ont été collectées dans un tableur Microsoft® Excel.


Dans ce questionnaire, il leur était tout d'abord demandé s'ils avaient participé ou non à l'atelier et à combien de reprise. Certaines des questions posées concernaient, d'une part, l'épidémiologie, les facteurs de risques, et leurs connaissances générales à propos des lésions obstétricales du sphincter anal et de la muqueuse rectale et, d'autre part, les techniques de réparation de ces lésions, incluant le type de sutures réalisées. Ensuite, il leur était demandé une auto-évaluation de leurs performances diagnostiques concernant les lésions périnéales obstétricales et leur opinion sur l'atelier qui leur avait été proposé.


Les résultats ont été anonymisés et un score global sur 30 a été établi : il se décomposait en un score théorique sur 6 et un score pratique sur 24.


Les résultats ont été analysés à l'aide d'un test de Student à l'aide du site BiostaTGV (biostatgv.sentiweb.fr/).


Résultats


Nous avons estimé que le nombre d'internes ayant participé à l'atelier entre 2007 et 2011 était d'environ 300 (15 ateliers en 5ans avec 20 internes environ pas atelier), et nous avons obtenu 219 réponses : 113 (51,6 %) dans le groupe contrôle (représentant ceux qui n'avait jamais participé à l'atelier) et 106 (48,4 %) dans le groupe atelier (35 % des internes ayant participés à l'atelier). Il y avait 94 internes (89,8 %) et 19 CCA dans le groupe contrôle et le groupe atelier était constitué de 80 internes (84,2 %) et de 26 CCA. La différence de répartition observée entre les deux groupes était non significative (p =0,16). Le nombre de semestres d'internat moyen effectué par les internes était équivalent (p <0,05) : 4,5 (±2,67) dans le groupe contrôle et 5,8 (±2,91) dans le groupe atelier. Les résultats des scores globaux, théoriques et pratiques sont exposés dans le Tableau 1.


Au sein du groupe atelier il n'y avait pas de différence significative entres les moyennes de scores globaux entre les internes (21,83/30) et les CCA (21,3/30) (IC 95 % [−1,1244 ; 2,184] ; p =0,51). Mais au sein du groupe contrôle, le score moyen des internes (19,46/30) était statistiquement inférieur à celui des CCA (20,68/30) (IC 95 % [−2,411 ; −0,0212] ; p =0,046). Au sein du groupe atelier, il n'a pas été retrouvé de différence significative entre les scores obtenus selon que la participation à l'atelier avait été effectuée avant ou après le troisième semestre (Tableau 2).


La comparaison des scores obtenus entre les internes de chaque groupe et les CCA de chaque groupe, permet d'observer une différence significative entre les scores des internes mais cette différence n'est pas retrouvée entre les CCA des deux groupes (Tableau 3).


L'utilisation du CD Rom de support pédagogique remis en fin de formation a été évaluée. Il a été demandé aux participants ayant reçu ce support (n =39), combien de fois ils l'avaient utilisé. Les réponses possibles étaient : aucune, une fois, deux fois ou plus de deux fois. Les moyennes dans chaque groupe étaient respectivement : 21,41 (n =12), 21,84 (n =19), 24,5 (n =6) et 22,5 (n =2). L'analyse des variances (test Anova) n'a pas mis en évidence de différences entre les moyennes (p =0,211).


L'auto-évaluation des performances diagnostiques fait apparaître que dans le groupe atelier que 77,35 % (n =82) des personnes ayant répondu s'estiment performant ou très performant pour faire le diagnostic d'une lésion obstétricale du sphincter anal et 49,55 % (n =56) dans le groupe contrôle (p =2,05×10−5). En ce qui concerne le diagnostic des lésions de la muqueuse rectale 69,81 % (n =74) s'estiment performant ou très performant dans le groupe atelier vs 54,86 % (n =62) dans le groupe contrôle (p =0,022).


À la question : « Pensez-vous que cet atelier vous ait aidé à améliorer votre pratique en termes de réparation périnéale ? », 12,26 % ont répondu énormément, 62,3 % beaucoup, 17,9 % modérément et 7,5 % un peu.


Discussion


Nous avons obtenu 219 réponses mais il n'a pas été possible d'estimer le nombre d'envoi du lien vers le questionnaire car la mailing list de l'AGOF est constituée de d'adresses parfois anciennes qui n'étaient plus effectives. Les deux groupes atelier et contrôle étaient comparable en termes de répartition des internes est CCA. Il semble, dans notre étude que la participation à l'atelier de formation à la réparation les lésions obstétricales du sphincter anal et de la muqueuse rectale améliore de façon globale les compétences autant sur le plan théorique que pratique. En outre il ne semble pas y avoir de période préférentielle a au cours de l'internat pour participer à ce type de formation pour qu'elle soit profitable puisque aucune différence n'a été observé selon que les internes aient participé avant ou après le 3e semestre d'internat.


Nous avons pu observer que les scores étaient significativement plus élevés pour le groupe ayant participé à l'atelier de formation, et ceci est valable aussi bien pour le score théorique que pratique. Emmanuelli et al. en 2013 ont étudié l'impact d'un atelier constitué de séances de formation théorique et pratique sur les connaissances des internes en termes de réparation périnéale, à l'aide d'un questionnaire pré- et post-test. Ils ont retrouvé une amélioration significative des scores après la formation dans tous les domaines évalués : anatomie périnéale, connaissance de la classification de Sultan, temps opératoires, identification du sphincter anal interne et externe et techniques de réparation. Le modèle utilisé dans cette étude était le périnée de truie comme dans la nôtre [12]. D'autres modèles sont disponibles tel que le modèle de Sultan de sphincter en latex. En 2009, Andrews et al. ont également retrouvé une amélioration des pratiques chez des médecins seniors après séances de formation sur ces deux modèles en latex et de périnée de truie [7].


Ojeme et al. en 2009 ont étudié l'évolution des connaissances pratiques avant, immédiatement après et 4 mois après un atelier de formation à la réparation périnéale. Cet atelier était destiné aux sages-femmes et ne s'intéressait pas à la réparation sphinctérienne. Cependant, ils retrouvaient une amélioration significative des scores obtenus aux questionnaires après la formation immédiatement et à 4 mois après la formation [13].


Ce type de formation permet une progression plus rapide des internes aussi bien sur le plan théorique que pratique mais ne semble pas changer les performances en fin d'internat puisque les scores des internes sont significativement supérieurs dans le groupe atelier comparé à celui des internes du groupe contrôle, alors qu'aucune différence n'est retrouvé entre les CCA des deux groupes. Les internes atteindraient donc, grâce à cette forme d'apprentissage, une meilleure compétence dans les réparations périnéales. Chez les CCA, les performances s'homogénéisent, probablement du fait de l'expérience acquise. Cependant, l'intérêt reste majeur car il permet de rendre le travail des internes sécuritaire pour les patientes en salle d'accouchement et ce même en début d'internat.


Nous n'avons pas mis en évidence de différence entre les moyennes de scores obtenus par les participants quel que soit le nombre d'utilisation du CD Rom pédagogique. Ce support n'ayant pas été mis à disposition dès les premières séances de l'atelier, cela peut expliquer le faible effectif de participants ayant reçu le CD Rom. Contrairement aux résultats de notre étude, Tamara et al. en 2010 ont mis en évidence que l'utilisation d'un DVD de formation améliorait significativement les scores par rapport à ceux obtenu avant l'utilisation du DVD, essentiellement sur l'anatomie (p =0,005) et les méthodes de réparation (p =0,042) [14].


Globalement, même si les différences de scores observées entre les internes de chaque groupe sont statistiquement significatives, les moyennes restent proches. Ces différences seraient probablement plus importantes avec des effectifs plus importants. Les évaluations étaient basées ici sur une auto-évaluation des compétences mais une hétéro-évaluation par un examinateur serait probablement plus objective et fournirait des écarts de scores plus importants.


Concernant le modèle de périnée de porc, son anatomie est comparable à l'anatomie périnéale humaine, mais le caractère exsangue du cadavre ne permet qu'une approche de la reconnaissance des lésions sphinctériennes (Figure 1). Le diagnostic des lésions sphinctériennes s'avère plus difficile en salle de naissance.


Pour conclure, cet atelier de formation semble améliorer significativement les connaissances théoriques et pratiques chez les participants. Il semble important de poursuivre le développement de ces méthodes de formation qui permettent un enseignement pratique d'accès facile sur des modèles animaux ou synthétiques, tout en restant sécuritaire pour les patientes et ainsi d'améliorer les pratiques en salle de travail.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Remerciements


Nous remercions l'AGOF et particulièrement Chantal Capelle qui ont permis cette étude par la diffusion de ce questionnaire.


Nous remercions également l'ensemble des internes et CCA ayant répondu à ce questionnaire.


Cette étude a été possible grâce à un financement de la WATOG (World Association of Trainee Obstetricians and Gynaecologists).



Annexe 1. Questions posées et scores calculés.





Tableau 1 - Comparaison des scores entre les groupes atelier et contrôle.
  Score global/30  Score théorique/6  Score pratique/24 
Groupe atelier (n =106)  21,7  4,07  17,63 
Groupe contrôle (n =113)  19,67  3,68  15,99 
IC 95 %  [1,183 ; 2,887]  [0,0374 ; 0,508]  [0,8907 ; 2,3911] 
p a  4×10−6  0,03  2,46×10−5 



[a] 
Test-t de Student.


Tableau 2 - Comparaison des scores de connaissances théoriques et pratiques entre les participants jusqu'en troisième semestre d'internat inclus (groupe 1) et les participants au delà du troisième semestre (groupe 2).
  Score théorique/6  Score pratique/24 
Groupe 1  4,05  17,98 
Groupe 2  4,09  17,28 
IC 95 %  [−0,4995 ; 0,424]  [−0,3728 ; 1,769] 
p a  0,87  0,19 



[a] 
Test-t de Student.


Tableau 3 - Comparaison des scores moyens obtenus par les internes et les CCA de chaque groupe.
  Score théorique 
p a 
  Groupe atelier  Groupe contrôle   
Internes  4,16  3,57  0,0039 
CCA  3,8  4,21  0,177 
  Score pratique 
p a 
  Groupe atelier  Groupe contrôle   
Internes  17,67  15,84  1,18×10−5 
CCA  17,5  16,74  0,275 
  Score global 
p a 
  Groupe atelier  Groupe contrôle   
Internes  21,83  19,46  1,73×10−6 
CCA  21,8  20,68  0,428 



Légende :
CCA : chefs de clinique-assistants.

[a] 
Test-t de Student.


Questions générales  
1) Avez-vous déjà participé à l'atelier « réparation périnéale sur modèle de périnée de porc » proposé au JnGOF ? 
Non &squ;  Oui &squ;                 
Si non, passez à la question 2                   
Si oui :                   
À combien d'atelier(s) « réparation périnéale sur modèle de périnée de porc » avez-vous participé : 
1 &squ;  2 &squ;  3 &squ;               
Au cours de quel semestre avez-vous participé à cet atelier la première fois : 
1 &squ;  2 &squ;  3 &squ;  4 &squ;  5 &squ;  6 &squ;  7 &squ;  8 &squ;  9 &squ;  10 &squ; 
Vous a-t'on remit un CD sur la formation en fin d'atelier ? 
oui &squ;  non &squ;                 
si oui, combien de fois avez-vous consulté le CD après la formation ? 
aucune &squ;  une fois &squ;  2 fois &squ;  plus de 2 fois &squ;             
Pensez-vous que cet atelier vous ait aidé à améliorer votre pratique en termes de réparation périnéale ? 
Pas du tout &squ;  un peu &squ;  modérément &squ;  beaucoup &squ;  énormément &squ;           
Connaissances théoriques  
  Score (/6) 
2) Quelle est la fréquence actuelle du périnée complet en France ? 
0,2 à 0,6 % des accouchements par voie basse &squ;
1 à 3 % &squ;
2 à 6 % &squ; 
0
1
3) Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) de risque de périnée complet ? 
Extractions instrumentales &squ;
Présentations postérieures &squ;
Macrosomie &squ; 
3 réponses : 2
2 réponses : 1
1 réponse : 0 
4) La réalisation d'une épisiotomie médio-latérale réduit significativement le risque de périnée complet. 
Vrai &squ;
Faux &squ; 
0
5) Dans votre pratique actuelle, comment estimez-vous votre performance pour le diagnostic d'une lésion obstétricale du sphincter anal externe (périnée complet) en salle de travail ? 
Non performant &squ;
peu performant &squ;
performant &squ;
très performant &squ; 
 
6) Dans votre pratique actuelle, comment estimez-vous votre performance pour le diagnostic d'une lésion obstétricale de la muqueuse rectale (périnée complet compliqué) en salle de travail ? 
Non performant &squ;
peu performant &squ;
performant &squ;
très performant &squ; 
 
Connaissances pratiques  
  Score (/24) 
7) Quelle type de suture effectuez-vous pour réparer une lésion de la muqueuse rectale ?   
- Points séparés &squ; 
Surjet passé &squ; 
Surjet simple &squ; 
- Suture de toute l'épaisseur de la paroi rectale &squ; 
Suture extra-muqueuse &squ; 
- Fil résorbable monofilament &squ; 
Fil résorbable multifilament &squ; 
Fil non résorbable &squ; 
8) Concernant la technique de suture du sphincter anal et le risque d'incontinence anale du post-partum :   
La suture « bout à bout » est supérieure à la suture « en paletot » &squ; 
La suture « en paletot » est supérieure à la suture « bout à bout » &squ; 
Les sutures « bout à bout » et « en paletot » sont équivalentes &squ; 
9) Quelle type de suture effectuez-vous pour réparer une lésion du sphincter anal ?   
- Points simples &squ; 
Points en U &squ; 
Points en X &squ; 
- Suture essentiellement musculaire &squ; 
Suture de la gaine du sphincter &squ; 
- Fils résorbable monofilament &squ; 
Fils résorbable multifilament &squ; 
Fils non résorbable &squ; 
10) Concernant les suites de la réparation d'une lésion du sphincter anal :   
- L'antibioprophylaxie est conseillée   
Vrai &squ; 
Faux &squ; 
- Le traitement antalgique par AINS est conseillé   
Vrai &squ; 
Faux &squ; 
- Le régime sans résidu est conseillé   
Vrai &squ; 
Faux &squ; 
- Un contrôle échographique est conseillé   
Vrai &squ; 
Faux &squ; 
- Une incontinence anale résiduelle est toujours le fait d'une mauvaise réparation   
Vrai &squ; 
Faux &squ; 




Références



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