Impact du traitement chirurgical de l'HBP sur les troubles de l'érection et les éjaculations rétrogrades

09 juillet 2005

Mots clés : HBP, traitement médical, sexualité
Auteurs : Alexandre de la Taille et le CTMH
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 1, 197-199, suppl. 1
Cette revue de la littérature a pour but d'identifier le risque de troubles de l'érection et de l'éjaculation après un traitement chirurgical de l'HBP. Les troubles de l'érection sont présents entre 0 et 35% des patients selon les études et selon le type de chirurgie : l'incision cervico-prostatique ICP n'aurait pas de conséquence sur l'érection. Les facteurs de risque sont l'âge, les résections larges de petite prostate et les ruptures capsulaires à proximité des bandelettes. Les éjaculations rétrogrades sont présentes entre 27% à 89% pour la résection, entre 28% à 62% pour l'incision cervico-prostatique et entre 70% à 80% pour l'adénomectomie. Une étude récente montre cependant que les patients pourraient être améliorés après chirurgie. Des études complémentaires prospectives sont encore nécessaire pour confirmer ce principe. Le traitement chirurgical de l'HBP a un retentissement sur la sexualité et le patient doit donc en être informé.

I. Introduction

Les traitements chirurgicaux de l'HBP ont pour objectifs une amélioration de la symptomatologie et de la qualité de vie, et la prévention des complications de l'HBP. Certains patients, jeunes mais présentant des troubles mictionnels invalidants, souhaitent conserver une sexualité complète avec des éjaculations conservées. D'autres, peut être plus âgés, accepteront plus facilement des troubles de leur sexualité liés au traitement chirurgical. Cette revue de la littérature a pour but d'évaluer l'impact du traitement chirurgical (RTUP, incision cervico-prostatique et adénomectomie) sur la sexualité et en particulier sur les 2 paramètres que sont l'éjaculation rétrograde et les troubles de l'érection.

II. Méthodes

Une recherche bibliographique a été réalisée via Pubmed avec les mots clés suivants : HBP, retrograde ejaculation et erection.

Les articles ont ensuite été sélectionnés selon leur degré de pertinence.

III. Résultats

1. Troubles de l'érection

Le rapport de l'AFU en 1993 soulignait que l'activité sexuelle avant l'intervention et l'âge du patient sont les 2 facteurs déterminants pour l'activité sexuelle postopératoire [6]. L'impact de la chirurgie sur la sexualité est difficile à apprécier et à quantifier puisqu'il dépend de la perception qu'a le patient de sa fonction sexuelle avant et après chirurgie ainsi qu'à la présence d'une partenaire. C'est pourquoi de très grandes variations sont observées dans les études sur ce sujet ce d'autant que les études n'utilisent pas les mêmes critères pour définir l'impuissance et/ou font appel à des questionnaires non validés. Une revue des principales publications sur les troubles de l'érection observés après un traitement chirurgical de l'adénome est présentée dans le tableau I. Ces études ont interrogé prospectivement ou rétrospectivement les patients par questionnaire le plus souvent non validés. Le taux de troubles de l'érection défini par une impuissance varie entre 0% et 49,3% pour la RTUP, entre 5% et 40% pour l'adénomectomie et pour l'ICP de 0% [8]. Pour McDonnell compilant les différents résultats d'études rétrospectives, le taux d'impuissance était compris entre 3 et 35% pour la résection contre 5 à 39% pour l'adénomectomie [17]. Une étude de l'AUA a rapporté un taux de trouble de l'érection de 13% après RTUP (étude sur 3885 patients opérés sur 13 centres différents [18]. Dans des études prospectives plus récentes, ce taux est globalement moins important et varie de 0 à 7% [2, 13, 15, 19, 22, 23]. Dans l'étude de Wasson et al (5) portant sur 556 patients randomisés entre RTUP et surveillance, il n'a pas eu d'impuissance liée à la RTUP [23].

Tscholl et al ont évalué les facteurs de risque d'impuissance après résection transuréthrale de la prostate : sur 98 patients, 8 étaient impuissants 3 mois après l'intervention (8,3%). Les facteurs de risque étaient l'âge supérieur à 65 ans (7,1% versus 0% avant 65 ans) et le volume maximal de tissu à réséquer inférieur à 10 gr (11,1% versus 7,7%) [21]. Bieri et al identifient comme facteurs de risque de troubles de l'érection, les ruptures capsulaires à proximité des bandelettes neurovasculaires et les résections pour prostate de faible volume [3].

2. Ejaculation rétrograde

Comme le soulignait le rapport de l'AFU en 1993, le taux d'éjaculation rétrograde touche plus de 2 cas sur 3 parmi les patients ayant une sexualité avant la chirurgie [6]. Dans le tableau 1 sont présentées les études rapportant ce taux depuis la synthèse du congrès de l'AFU : les taux varient de 27% à 89% pour la RTUP, de 28% à 62% pour l'ICP et de 70% à 80% pour l'adénomectomie.

3. Impact sur la qualité de vie

Reste à définir la façon dont ces troubles sont ressentis ou acceptés par les patients. Arai et al ont étudié par questionnaire la fonction sexuelle de 55 patients opérés par RTUP et n'ont objectivé aucune modification de la libido ou de la fonction sexuelle après chirurgie [2]. Pour Kunelius et al, la RTUP sur 155 patients étudiés n'a eu aucun impact sur la fonction sexuelle, 68% des patients étaient satisfaits de leur vie sexuelle après chirurgie et 60% avaient une libido non modifiée. Ces auteurs ont même observé une amélioration de la fréquence des érections matinales [13].

Récemment, Leliefeld et al ont réalisé une étude multicentrique sur 670 patients traités pour HBP : 84% des patients n'ont pas rapporté de modification de leur vie sexuelle [15]. Sur les 207 traités par chirurgie, une amélioration a été même notée en ce qui concerne la libido, les érections, l'activité sexuelle et la rigidité de l'érection. Le traitement chirurgical semble donc dans certains cas pouvoir améliorer la vie sexuelle (dans 10 à 15% des cas) (voir Tableau 2) comme cela avait déjà été montré dans une étude multicentrique française [6].

Dans une étude randomisée multicentrique comparant la résection transuréthrale de la prostate, le traitement par laser et la surveillance simple de patients, la sexualité a été analysée par Brookes et al grâce à l'utilisation du questionnaire validé ICSsex avant et après traitement [4]. Sur un total de 340 patients, 117 étaient traités par chirurgie, 117 par laser et 106 étaient suivis. Les troubles de l'érection et de l'éjaculation étaient un problème fréquent présent dans environ 70% des cas au moment de l'inclusion et augmentaient avec l'âge. Dix huit pour cent des patients ont rapporté des douleurs au moment de l'éjaculation. Après traitement chirurgical, il existe une diminution du taux de troubles de l'érection (passant de 70% à 55%), des douleurs à l'éjaculation (17% à 2%) mais le taux de troubles de l'éjaculation augmente significativement de 70% à 83%. Chez les patients n'ayant rapporté aucun trouble de l'érection avant le traitement chirurgical seulement 1 patient (soit 5%) a présenté une dysérection. Il était bien sûr attendu d'observer plus de troubles de l'éjaculation après traitement par résection transuréthrale de la prostate mais les autres paramètres de la fonction sexuelle sont aussi meilleurs après ce type de traitement. Bien que le nombre de patients soit relativement faible, cette étude va l'encontre de l'idée traditionnelle que la chirurgie détériore de façon importante la sexualité des patients.

IV. Conclusion

Le traitement chirurgical de l'HBP a un retentissement sur la sexualité. Comme il est classiquement admis, les troubles de l'éjaculation sont les plus fréquents. Le risque d'impuissance parait négligeable. Il est par ailleurs intéressant de constater que contrairement à ces données classiques que la chirurgie peut améliorer la vie sexuelle des patients. Ces données récentes justifient la poursuite d'études prospectives basées sur des questionnaires validés. Les conséquences sur la sexualité doivent être clairement présentés et expliqués aux patients en préopératoire.

Références

1. AMAT CECILIA, M., ROMERO PEREZ, P., OMERA-ARBASH, A. R. [Sexual activity after surgery for benign prostatic hypertrophy]. Arch. Esp .Urol., 1993, 46, 683-687.

2. ARAI, Y., AOKI, Y., OKUBO, K., MAEDA, H., TERADA, N., MATSUTA, Y., MAEKAWA, S., OGURA, K. Impact of interventional therapy for benign prostatic hyperplasia on quality of life and sexual function: a prospective study. J. Urol., 2000, 164, 1206-1211.

3. BIERI, S., ISELIN, C. E., ROHNER, S. Capsular perforation localization and adenoma size as prognostic indicators of erectile dysfunctional after transurethral prostatectomy. Scand. J. Urol. Nephrol., 1997, 31, 545-548.

4. BROOKES, S. T., DONOVAN, J. L., PETERS, T. J., ABRAMS, P., NEAL, D. E. Sexual dysfunction in men after treatment for lower urinary tract symptoms: evidence from randomised controlled trial. Bmj., 2000, 324, 1059-1061.

5. DOLL, H. A., BLACK, N. A., MCPHERSON, K., WILLIAMS, G. B., SMITH, J. C. Differences in outcome of transurethral resection of the prostate for benign prostatic hypertrophy between three diagnostic categories. Br. J. Urol., 1993, 72, 322-330.

6. FOURCADE, R. O., LANSON, Y., TEILLAC, P. Les résultats du traitement chirurgical de l'hypertrophie bénigne de la prostate. Progres en Urologie, 3, 823-915, 1993.

7. FRANCISCA, E. A., D'ANCONA, F. C., HENDRIKS, J. C., KIEMENEY, L. A., DEBRUYNE, F. M., DE LA ROSETTE, J. J. A randomized study comparing high-energy TUMT to TURP: quality-of-life results. Eur. Urol., 2000, 38, 569-575.

8. HAMMADEH, M. Y., MADAAN, S., SINGH, M., PHILP, T. A 3-year follow-up of a prospective randomized trial comparing transurethral electrovaporization of the prostate with standard transurethral prostatectomy. BJU Int., 2000, 86, 648-651.

9. HELLSTROM, P., TAMMELA, T., MEHIK, A., LUKKARINEN, O., KONTTURI, M. Efficacy and safety of bladder neck incision in patients with benign prostatic hyperplasia. Ann. Chir. Gynaecol. Suppl., 1993, 206, 19-23.

10. HIENERT, G. MAIER, U. [Sex life following suprapubic prostatectomy]. Wien. Klin. Wochenschr., 1987, 99, 689-691.

11. KAWACIUK, I., CERNY, J., DUSEK, P., SAFARIK, L., KOHLER, O. [Sexual consequences of benign prostatic hyperplasia]. Rozhl. Chir., 1995, 74, 348-356.

12. KINN, A. C., HELMY-DHEJNE, C., LARSSON, J. Sexual function one year after transurethral prostatic resection. Patients' own assessments. Scand. J. Urol. Nephrol., 1998, 32, 33-35.

13. KUNELIUS, P., HAKKINEN, J., LUKKARINEN, O. Sexual functions in patients with benign prostatic hyperplasia before and after transurethral resection of the prostate. Urol. Res., 1998, 26, 7-9.

14. LARSEN, E. H., DORFLINGER, T., GASSER, T. C., GRAVERSEN, P. H., BRUSKEWITZ, R. C. Transurethral incision versus transurethral resection of the prostate for the treatment of benign prostatic hypertrophy. A preliminary report. Scand. J. Urol. Nephrol. Suppl., 1987104, 83-86.

15. LELIEFELD, H. H., STOEVELAAR, H. J., MCDONNELL, J. Sexual function before and after various treatments for symptomatic benign prostatic hyperplasia. BJU Int., 2002, 89, 208-213.

16. LUNGLMAYR, G. [Sexual function after transurethral prostate resection]. Wien. Med. Wochenschr., 1996, 146, 175-177.

17. MCDONNELL, J. D., BARRY, M. J., BRUSKEWITZ, R. C. Benign prostatic hyperplasia: diagnosis and treatment. clinical practive guidelines N° 8. AHPCR publication 94-0582, Rockville MD. Agency for Health Care Policy and Research. Public Health Service, US Department of Health and Human Service, 1994.

18. MEBUST, W. K., HOLTGREWE, H. L., COCKETT, A. T., PETERS, P. C. Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications. Cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. J. Urol., 2002, 167, 5-9.

19. SAMDAL, F., VADA, K., LUNDMO, P. Sexual function after transurethral prostatectomy. Scand J. Urol. Nephrol., 1993, 27, 27-29.

20. SHOKEIR, A. A., AL-SISI, H., FARAGE, Y. M., EL-MAABOUD, M. A., SAEED, M., MUTABAGANI, H. Transurethral prostatectomy: a prospective randomized study of conventional resection and electrovaporization in benign prostatic hyperplasia. Br. J. Urol., 1997, 80, 570-574.

21. TSCHOLL, R., LARGO, M., POPPINGHAUS, E., RECKER, F., SUBOTIC, B. Incidence of erectile impotence secondary to transurethral resection of benign prostatic hyperplasia, assessed by preoperative and postoperative Snap Gauge tests. J. Urol., 1995, 153, 1491-1493.

22. UYGUR, M. C., GUR, E., ARIK, A. I., ALTUG, U., EROL, D. Erectile dysfunction following treatments of benign prostatic hyperplasia: a prospective study. Andrologia, 1998, 30, 5-10.

23. WASSON, J. H., REDA, D. J., BRUSKEWITZ, R. C., ELINSON, J., KELLER, A. M., HENDERSON, W. G. A comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. The Veterans Affairs Cooperative Study Group on Transurethral Resection of the Prostate. N. Engl. J. Med., 1995, 332, 75-79.