Impact du diastasis des muscles droits de l’abdomen sur les symptômes pelvi-périnéaux : revue de la littérature

25 septembre 2019

Auteurs : Yolaine Joueidi, Sarah Vieillefosse, Claire Cardaillac, Anaïs Mortier, Anne Oppenheimer, Xavier Deffieux, Thibault Thubert
Référence : Prog Urol, 2019, 11, 29, 544-559
Introduction

Le diastasis des muscles droits de l’abdomen est fréquent au cours de la grossesse et du post-partum.

Objectif

Déterminer la prévalence de cette pathologie, les méthodes de diagnostic, l’association avec les troubles pelvi-périnéaux et les thérapeutiques pouvant être proposées.

Méthodes

Revue de la littérature sur Pubmed, Medline, Embase et Cochrane en utilisant les mots et MeSH suivants : diastasis, diastasis and pregnancy, diastasis of the rectus abdominis muscle, increase of the inter-recti distance.

Résultats

Parmi les 124 articles que nous avons trouvés, 61 ont été retenus. L’échographie abdominale semble être l’examen de choix tant sur le plan de la faisabilité que de la reproductibilité pour le diagnostic de cette pathologie (coefficients de corrélation intra-classe (ICC) élevés 0,81 à 0,94). Les facteurs de risque mis en évidence sont variables selon les études : port de charge lourde (OR=2,18 (IC 95 % 1,05 à 4,52) p= 0,04), prise de poids. Les résultats des études sont discordants concernant l’association entre le diastasis et les douleurs lombaires (RR=1,39 (IC 95 % 0,91–2,14), p= 0,17), l’incontinence urinaire (RR=0,86 (IC95 % 0,55–1,33) p >0,65) et le prolapsus (OR=2,25 (IC 95 % 1,51–3,37) p <0,001). Cependant, le diastasis semble jouer un rôle dans l’altération de la qualité de vie de ses patientes.

Conclusion

Les connaissances sur les facteurs de risque, les conséquences des diastasis et leur prise en charge sont encore limitées à ce jour. Il est donc nécessaire d’établir des études prospectives sur de plus grands effectifs afin d’améliorer les connaissances sur les diastasis des muscles droits.




 




Introduction


Le diastasis des muscles droits de l'abdomen est défini par la séparation/écartement des deux muscles grand droit de l'abdomen. Cette séparation est due à l'étirement et à l'amincissement de la ligne médiane aponévrotique [1, 2]. Ce phénomène survient fréquemment au cours de la grossesse et peut persister au décours. Sa prévalence, variable selon les études, semble également évoluer selon le terme de la grossesse. Plusieurs méthodes sont utilisées pour poser le diagnostic : une évaluation clinique consistant à évaluer l'espacement entre les muscles par la largeur des doigts, une évaluation paraclinique par imagerie incluant échographie et scanner abdomino-pelvien. Le diastasis pourrait entraîner un affaiblissement des muscles abdominaux, une modification de la répartition des pressions dans le pelvis et de ce fait pourrait être un facteur de trouble pelvi-périnéaux comme l'incontinence urinaire ou le prolapsus génital [3, 4, 5]. L'objectif de cet article était de réaliser une revue de la littérature afin de déterminer la prévalence des diastasis abdominaux, leurs facteurs de risques, mais également d'apprécier leur retentissement pelvi-périnéal et leurs conséquences sur la qualité de vie des patientes.


Matériel et méthodes


Nous avons réalisé une revue la littérature sur PubMed, Medline, Embase et Cochrane en utilisant les mots et MeSH suivants : diastasis, diastasis and pregnancy, diastasis of the rectus abdominis muscle, increase of the inter-recti distance. Nous avons inclus des études allant de 1987 jusqu'à 2019. Il n'y avait aucune restriction quant à la langue ou au type d'étude. Parmi les 124 articles que nous avons trouvés, 61 ont été retenus (Figure 1). Dans ces articles, nous avons recueilli des informations portant sur la définition du diastasis, la prévalence pendant et après la grossesse, les méthodes diagnostiques possibles, les facteurs de risque de diastasis, les troubles pelvi-périnéaux et les différentes thérapeutiques pouvant être proposées. Les caractéristiques des principales études sont résumées dans le Tableau 1.


Figure 1
Figure 1. 

Flow chart détaillant la sélection des études.





Résultats


Définition et anatomie


La ceinture abdominale antérieure est formée de cinq paires de muscles : les muscles droits abdominaux, les muscles obliques externes, les muscles obliques internes, les muscles transverses abdominaux et les muscles pyramidaux. Les aponévroses de tous ces muscles confluent sur la ligne médiane de l'abdomen pour former la ligne médiane aponévrotique ou linea alba . Cette ligne est ainsi composée d'une structure solide de fibres de collagène et de tissu conjonctif allant de la xiphoïde à la symphyse pubienne [6]. L'ombilic, zone de faiblesse cette ligne, est le point de départ de plus de 50 % des diastasis [6, 7, 8]. La ligne médiane aponévrotique a pour rôle de maintenir les muscles abdominaux à une certaine distance les uns des autres. Cela permet d'assurer la posture, la stabilité du tronc, la stabilité du bassin, la respiration et le soutien des viscères abdominaux [4, 9]. Une distance trop importante entre les muscles peut affecter l'intégrité du système myo-fascial, conduisant ainsi à une mauvaise posture, à une dysfonction des muscles abdominaux, à une instabilité lombo-pelvienne, à une diminution de soutien du plancher pelvien et à un aspect inesthétique de l'abdomen [4, 5, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. En effet, il semble exister une interaction entre les muscles des grands droits et les muscles pelvi-périnéaux comme en témoignent plusieurs études de physiologie. Neumann et al. [16] a réalisé une étude visant à analyser l'interaction entre les muscles de la paroi abdominale et du plancher pelvien à l'aide de l'électromyographie (EMG) de surface et intramusculaire, chez 4 sujets en position couchée et debout. Ils retrouvaient que les muscles transverses abdominaux et obliques internes étaient recrutés lors de toutes les contractions des muscles du plancher pelvien. À l'inverse, il était impossible de contracter efficacement le plancher pelvien tout en maintenant la relaxation des muscles abdominaux profonds. Sapsford et al. [17] dans une étude portant chez des volontaires saines, analysaient la réponse EMG des muscles abdominaux à une contraction du plancher pelvien dans 3 positions couchée différentes. Chez tous les sujets, l'activité EMG des muscles abdominaux a été augmentée au-dessus du niveau de base pendant les contractions des muscles du plancher pelvien dans au moins une des positions. Le fait qu'il soit nécessaire d'avoir une bonne contraction abdominale pour obtenir une contraction périnéale de plus grande intensité est une piste pour évoquer une physiopathologie commune entre ces groupes musculaires.


Au cours de la grossesse, la linea alba s'étire et s'amincit du fait de modifications hormonales des tissus conjonctifs élastiques et de contraintes mécaniques exercées sur la paroi abdominale par le fÅ“tus en croissance [8, 9, 18]. Les muscles vont alors se séparer et conduire à la formation d'un diastasis. Ce phénomène semble apparaître dès 16 semaines d'aménorrhée, pour progresser généralement au cours du deuxième trimestre et s'aggraver le plus souvent au troisième trimestre de la grossesse [6, 8, 9]. Il peut également survenir après un traumatisme au cours du deuxième stade du travail ou lors de l'accouchement [19]. Bien que l'évolution naturelle du diastasis tende vers la résolution spontanée entre j1 et 8 semaines après l'accouchement, ce phénomène peut persister plus longtemps après l'accouchement [20]. Un diastasis persistant prononcé peut contribuer à un renflement de la paroi abdominale antérieure [21]. Pour différencier les diastasis des grands droits selon leur étiologie, Nahas et al. [22] ont décrit 4 catégories d'anomalies myo-fasciales de l'abdomen, classées de A à D. Selon cette classification, le type A représente un diastasis des muscles droits secondaire à la grossesse, le type B un diastasis des muscles droits lié à une laxité de la couche aponévrotique latérale et infra-ombilicale, le type C lié à une insertion latérale congénitale des muscles droits aux bords costaux avec une ligne blanche élargie et le type D, un diastasis lié à un tour de taille altéré.


Prévalence


La prévalence des diastasis des grands droits est variable selon les études. Cela peut être lié aux définitions variables utilisées dans les différentes études [1, 5, 8, 9, 13, 23, 24]. La majorité des études de prévalence sont basées sur la palpation manuelle ou l'utilisation de compas [2, 8, 23, 25, 26]. Benjamin et al. [27], dans une récente revue de la littérature, ont signalé une incidence du diastasis de 66 et 100 % au dernier trimestre de la grossesse, régressant à 53 % immédiatement après l'accouchement pour descendre à 36 % à distance de l'accouchement [2, 4, 5, 8, 13, 14, 20, 28]. La résolution partielle ou complète du diastasis en post-partum survient souvent entre 4 et 8 semaines après l'accouchement [2, 8]. Da Mota et al. [14] retrouvaient également une prévalence du diastasis évaluée à 100 % pendant la grossesse qui diminuait à 52,4 % 4 à 6 semaines après l'accouchement.


Diagnostic


Différentes techniques ont été décrites pour définir et évaluer le diastasis des muscles droits de l'abdomen. Malheureusement, à ce jour, il n'existe pas de consensus sur la méthode diagnostique à privilégier ni sur la définition des valeurs considérées comme pathologiques [4, 29]. En effet, la distance entre les muscles droits peut être mesurée cliniquement à l'aide de la largeur des doigts du praticien ou du compas, par l'imagerie à l'aide de l'échographie et de la tomodensitométrie. Certains auto-questionnaires sont également utilisés pour en faire le diagnostic [4, 5, 12, 30, 31, 32, 33, 34, 35].


Évaluation Clinique


Une méthode d'évaluation clinique par palpation a été décrite par Van de Water et Benjamin [36] pour diagnostiquer un diastasis des muscles droits. Cette dernière consiste à mesurer la distance entre les deux muscles en position couchée : le thérapeute palpe les bords médiaux des muscles droits et mesure à la largeur des doigts la distance qui les sépare en différents points le long de la linea alba . La position allongée permet de mesurer l'espace entre les muscles droits au repos lors d'un étirement et lors du relèvement de la tête. Le cutoff de distance pathologique entre les muscles droits est variable selon les auteurs allant de 1cm, 2 doigts, 2,5cm à 3cm [37]. Les méthodes « palpatoires » (compas, rubans à mesurer et largeur du doigt) sont des méthodes cliniques facilement réalisables pour diagnostiquer un diastasis des muscles grands droits [38]. Celles-ci ont l'avantage d'être peu coûteuses, faciles à utiliser avec des résultats simples et rapides à enregistrer. Cependant, le nombre de « largeur de doigts » est une unité subjective et peu reproductible de la mesure. En effet, la fiabilité de la palpation pour mesurer l'espace entre les grands droits est faible à modérée [7, 23, 26] avec une bonne reproductibilité intra-évaluateur (méthode de Spearman's rho=0,812 (p <0,001), coefficient de Kappa pondéré (Kw)>0,70) mais une reproductibilité inter-évaluateur modérée (Spearmen rho=0,702 (p <0,001) et coefficient de Kappa pondéré Kw=0,534) [26]. Ces méthodes manquent donc de standardisation pour les utiliser de manière optimale.


Évaluation paraclinique


Les méthodes d'évaluation cliniques étant considérées par certains auteurs comme peu fiables, d'autres alternatives de mesure par imagerie telles que l'échographie, la tomographie et l'IRM ont été étudiées [23, 26, 39, 40].


L'utilisation de l'échographie est reconnue et validée pour l'exploration de la paroi abdominale antérieure. Il s'agit de l'examen d'imagerie de référence dans l'évaluation du diastasis des muscles droits. La technique de mesure consiste à placer la sonde transversalement, le long de la ligne médiane de l'abdomen et à mesurer l'espace entre les muscles droits à différents niveaux sur la linea alba . Ces niveaux peuvent varier en fonction des différentes études (à 2cm et 4cm au-dessous de l'ombilic, au-dessus de l'ombilic, à mi-distance entre symphyse-ombilic et xiphoïde-ombilic...). Beer et al. [24] suggéraient de mesurer cette distance à 3cm au-dessus de l'ombilic où la linea alba est toujours présente avec une largeur du diastasis significativement plus importante à ce niveau et de considérer comme normales les valeurs suivantes : de 2 à 15mm au niveau de la xiphoïde, de 6 à 22mm à 3cm au-dessus de l'ombilic et de 2 à 16mm à 2cm au-dessous de l'ombilic [24]. Nahas et al. [22, 41, 42] ont également étudié la largeur de la linea alba . Dans ces études portant sur de petits effectifs (12 à 20 patientes), la largeur moyenne de la linea alba était de 24 à 26mm au-dessus de l'ombilic et de 12 à 14mm en dessous de l'ombilic.


Teyhen et al. et Hill et al. [43, 44] ont étudié le rôle de l'angle du faisceau ultrasonore de la sonde d'échographie sur les résultats de la mesure entre les muscles droits. Avec l'utilisation d'une sonde trans-abdominale linéaire à haute fréquence, des erreurs d'angle pouvant atteindre jusqu'à 15°C, tant dans le plan crânial que caudal, n'étaient pas responsables d'une différence significative de mesure.


Dans une méta-analyse reprenant treize études évaluant les propriétés de mesure, Van de Water et al. [36] suggéraient que l'échographie était une méthode adaptée pour l'évaluation du diastasis. Les mesures intra et inter-observateurs ont été analysées dans trois études [45, 46, 47]. Les coefficients de corrélation intra-classe (ICC) des mesures réalisées en supra-ombilical et au repos étaient élevés pour chacune des études allant de 0,81 à 0,94 traduisant une bonne fiabilité de l'examen dans l'évaluation du diastasis. En revanche, les ICC étaient variables allant de 0,50 à 0,86 en sous ombilical et/ou lors d'une contraction abdominale concluant à une fiabilité basse à élevée [46].


Mota et al. [26] ont retrouvé une bonne corrélation entre les mesures réalisées par échographie et celles mesurées aux doigts par un kinésithérapeute expérimenté.


Mendes et al. [39] ont comparé les résultats entre l'échographie pré-opératoire et les mesures effectuées au cours d'une intervention chirurgicale avec le compas chirurgical. Ils ne retrouvaient pas de différence statistique significative entre les mesures échographiques et clinique (compas) aux niveaux supra ombilical et ombilical. Cependant, des valeurs significativement plus élevées ont été trouvées avec la mesure au compas au cours de la chirurgie aux niveaux infra-ombilical (11,6mm en échographie versus 17mm au compas à 2cm sous-ombilical (p= 0,0029) et à 7,4mm versus 12,9mm à 4cm sous-ombilical (p= 0,0018)).


Une seule étude reposant sur 30 participants (hommes et femmes, primipares et multipares) analysait l'expérience de l'opérateur lors de la mesure de la distance du diastasis [47]. Dans cette étude, une mesure était effectuée 2cm au-dessus et au-dessous de l'ombilic, au repos et lors d'une contraction des muscles abdominaux. Il n'y avait pas de différence significative entre les mesures effectuées par un échographiste expérimenté ou novice (p >0,14). Cependant, on retrouvait une fiabilité intra-observateur variable au cours des sessions chez les échographistes novices (ICC−0,51-0,88). Aucune évaluation de la courbe d'apprentissage n'est à ce jour disponible mais une formation continue semble être nécessaire pour améliorer la fiabilité des mesures dans le temps.


Ainsi la reproductibilité, la validité, le coût, la disponibilité et le caractère peu invasif de l'échographie en font un examen de référence en première intention dans l'évaluation du diastasis. Cependant, l'expérience de l'opérateur et la qualité de l'équipement sont nécessaires pour une bonne évaluation du diastasis.


Plusieurs études ont évalué l'utilité de la tomodensitométrie et de l'IRM pour le diagnostic du diastasis des muscles droits. Emanuelsson et al. [48], Nahas et al. [22] et Elkhatib et al. [49] ont comparé les mesures réalisées sur les images de tomodensitométrie et d'IRM aux mesures per-opératoires. Emanuelsson et al. comparaient chez 55 patientes la mesure pré-opératoire clinique aux doigts, à celle du TDM et à la mesure per-opératoire en 2 points (mi-distance ombilic-xyphoïde et mi-distance ombilic-symphyse pubienne). Un faible coefficient de corrélation de concordance (CCC) était retrouvé entre les mesures du TDM et les mesures per-opératoire (CCC=0,162 IC 95 % (0,02 à 0,30) sur la mesure xyphoïde-ombilic avec une sous-estimation du diastasis au TDM de plus de 0,5cm dans 83 % des cas). Il en était de même entre les mesures du TDM et les mesures cliniques aux doigts (CCC=0,223 IC95 % (0,006 à 0,37) sur la mesure xyphoïde-ombilic avec une sous-estimation du diastasis de plus de 0,5cm dans 87 % des cas). Au contraire, Nahas et al., sur une population de 20 patientes, retrouvaient des mesures du diastasis à 3cm au-dessus et 2cm en dessous de l'ombilic équivalentes entre le TDM et la mesure per opératoire (2,6±0,7cm au TDM versus 2,7±0,6cm en per opératoire, score de corrélation de Pearson r =0,89 à 3cm au-dessus de l'ombilic et différence moyenne<0,3cm en sous ombilical r =0,78). L'étude de Elkhatib et al. évaluait le diastasis par IRM en L2 et S3 chez 20 patientes devant avoir recours à une abdominoplastie. Les résultats de l'IRM, bien que souvent sous-estimés par rapport aux mesures peropératoires, étaient fortement concordantes avec un score de corrélation de Pearson r =1.


Bien qu'il semble exister une corrélation entre les mesures du diastasis per-opératoires et celles obtenues par TDM et IRM, ces examens d'imagerie sont coûteux et moins faciles d'accès que l'échographie. De plus, la tomodensitométrie expose la patiente à des radiations ce qui le contre-indique chez la femme enceinte [39].


Facteurs de risque


Plusieurs études ont analysé les facteurs de risque de survenue de diastasis des muscles droits de l'abdomen. Les résultats sont variables selon les études. Parmi les facteurs de risque discutés figuraient l'âge>45 ans, le port de charge lourde, l'indice de masse corporelle, la prise ou la perte de poids au cours de la grossesse ou dans le post-partum, la grossesse multiple, le poids du nouveau-né et la voie d'accouchement.


Rath et al. [1] retrouvaient un élargissement de la linea alba significativement plus important au-dessus et au-dessous de l'ombilic chez les sujets âgés de plus de 45 ans. Une autre étude montrait que l'âge pourrait également avoir un impact sur la survenue d'un diastasis au cours de la grossesse : plus les patientes étaient âgées, plus elles étaient sujettes à développer un diastasis des grands droits [18]. Le statut ménopausique semblait être plus fréquemment associé à un diastasis des grands droits. Cependant ces résultats reposent sur une seule étude rétrospective portant sur 541 patientes [5].


La multiparité et le soulèvement de charges lourdes sont inconstamment retrouvés comme facteur de risque [18, 28]. Sperstad et al. [12] retrouvaient chez 300 primipares à un an du post-partum, un risque 2 fois plus élevé de diastasis chez les femmes déclarant soulever des objets lourds 20 fois par semaine ou plus que chez celles signalant moins d'efforts (OR=2,18 (IC 95 % 1,05 à 4,52) p= 0,04, résultats obtenus par questionnaires internet). Mota et al. [14], sur une population de 84 primipares à 6 mois du post-partum, ne trouvaient en revanche aucune association entre le diastasis et le périmètre abdominal (p =0,60), l'accouchement par voie basse (p =0,10) et l'exercice régulier (p =0,68). L'impact du poids du fÅ“tus sur la survenue d'un diastasis est débattu avec des résultats contradictoires. Un auteur retrouvait une association significative [18] en cas de poids plus élevé (p <0,001) alors que deux autres n'en retrouvaient pas (OR=1 (IC 95 % 1 à 1 avec p = 0,32) (12), OR=1,298 (IC95 % de 0,334 à 5,041 p= 0,706) [14]).


Lo et al. [18] dans une étude cas-témoins rétrospective incluant 55 patientes porteuses d'un diastasis en post-partum ont constaté que la grossesse gémellaire était un facteur de risque de diastasis. Les femmes ayant bénéficié d'une césarienne avaient également un sur-risque de diastasis (47,5 % dans le groupe diastasis versus 24 % chez les témoins, p <0,003). Cependant, Sancho et al. [50] dans une étude portant sur 38 femmes à 12 semaines du post-partum, ne retrouvaient pas de différence significative sur l'importance du diastasis mesuré en échographie au-dessus (différence moyenne 0,9mm IC95 %−7 à 5,2 ; p =0,76) et en dessous de l'ombilic (différence moyenne−2,7mm IC95 %−5,9 à 0,5 ; p =0,10) après un accouchement par voie basse (n =23) ou une césarienne (n =15). Lo et al. [18] retrouvaient également une association entre une prise de poids importante au cours de la grossesse et la survenue d'un diastasis des muscles droits par rapport à la population témoin (p= 0,02) sans préciser si celle-ci avait un lien avec la sévérité du phénomène. D'autres auteurs, comme Nahas et al. [41], Mota et al. [14] et Sperstad et al. [12] ne trouvaient aucune corrélation entre l'IMC avant la grossesse, la prise de poids et le diastasis.


Deux études ont cherché à mettre en évidence une relation entre la survenue d'un diastasis des grands droits et une anomalie du collagène. La première étude clinique portant chez des patients présentant un anévrysme de l'aorte abdominale ne retrouvait pas d'association entre présence d'un diastasis et survenue d'un anévrysme de l'aorte abdominale [51]. Plus récemment, Blotta et al. [52] ont mis en évidence une altération du collagène de type 1 et 3 chez les patients présentant des diastasis des grands droits ou une hernie.


Conséquences du diastasis


La présence d'un diastasis peut provoquer un déséquilibre musculaire de la région lombo-pelvienne. Plusieurs auteurs suggéraient que ce déséquilibre pourrait être à l'origine de troubles fonctionnels pelvi-périnéaux tels que la survenue d'une incontinence urinaire ou fécale, d'un prolapsus génital ou de douleurs lombo-pelviennes dans le post-partum responsables d'une altération de la qualité de vie des patientes [5, 31, 53]. L'association d'un diastasis des grands droits et la survenue de telles anomalies est débattue dans la littérature.


Benjamin et al. [27] dans une récente revue de la littérature ont colligé 3 études (1169 patientes) portant sur l'association entre la survenue d'une incontinence urinaire et la présence d'un diastasis. Blyholder et al. [30] dans une étude prospective observationnelle portant sur 416 patientes pratiquant la course à pieds au cours de leur grossesse et dans le post-partum, ont mis en évidence une multiplication par deux du risque d'incontinence urinaire en présence d'un diastasis (OR=2,25 (IC à 95 % de 1,02 à 5,08)). Il faut noter qu'il s'agit dans cette étude basée sur des questionnaires internet, d'une population de femmes sportives pratiquant un sport à haut impact périnéal. Spitznagle et al. [5] ont mesuré la distance entre les muscles grands droits chez 541 patientes consultant dans le cadre d'une pathologie uro-gynécologique. L'évaluation du diastasis était clinique par la méthode de la largeur des doigts. Ils ne retrouvaient pas d'association entre incontinence urinaire et diastasis (OR=1,28 (IC 95 % 0,91-1,80)). En revanche, ils retrouvaient une association significative avec l'incontinence fécale (OR=2,56 (IC 95 % 1,04-6,31)). De même, une étude de cohorte prospective de 212 primipares avec un suivi à 12 mois au décours de l'accouchement ne retrouvait pas d'association entre la présence d'un diastasis (mesuré aux doigts) et une incontinence urinaire (RR=0,86 (IC95 % 0,55-1,33) p > 0,65) [31]. Finalement une dernière étude basée sur 200 patientes ayant toutes eu au moins une grossesse [33], a évalué ce paramètre et n'a pas trouvé d'association significative entre le diastasis et l'incontinence urinaire (coefficient de corrélation r =0,072 ; p= 0,313).


La présence d'un diastasis pourrait être responsable de douleur lombo-pelvienne et de douleur de la ceinture pelvienne. La prévalence des lombalgies pendant la grossesse varie de 24 % à 90 %. Leur étiologie, probablement multifactorielle est incertaine [54]. La lombalgie est définie comme une douleur localisée dans la zone L2-L5 avec ou sans irradiation au membre inférieur. La douleur de la ceinture pelvienne est définie comme une douleur localisée aux articulations sacro-iliaques, unilatéralement ou bilatéralement et à la symphyse pubienne [55]. Gitta et al. [33], ont établi dans une étude basée sur des auto-questionnaires incluant 200 patientes ayant toutes eu au moins une grossesse, une association significative entre la largeur séparant les muscles droits de l'abdomen et la gravité de la lombalgie (Pearson corrélation r =0,15 (p= 0,04)). Une autre étude réalisée chez 30 femmes suivies pour des douleurs lombaires [3] a révélé une corrélation significative (p <0,05) entre le diastasis mesuré à la larguer des doigts et la douleur lombo-pelvienne évaluée à l'aide de questionnaires et d'une échelle visuelle d'évaluation de la douleur. Cependant, trois autres études retrouvaient des résultats contradictoires. À titre d'exemple, dans une étude portant sur 300 nullipares suivies du début de grossesse jusqu'à 12 mois en post-partum, Sperstad et al. [12] ne trouvaient pas d'association significative entre la présence d'un diastasis des muscles droits mesuré à la largeur des doigts et la lombalgie à 12 mois du post-partum (RR=1,39 (IC 95 % 0,91-2,14), p= 0,17). Da Mota et al. [14] dans une étude concernant 84 femmes enceintes avaient également constaté qu'il n'y avait pas plus de douleur lombo-pelvienne à 6 mois du post-partum chez les femmes ayant un diastasis que chez celles n'en ayant pas (OR=0,99 (IC95 % 0,37-2,65 p =0,986)). Ceci est conforme aux résultats trouvés par Parker et al. [53].


Quarante-cinq pourcent des femmes présentent des douleurs de la ceinture pelvienne au cours de la grossesse et 20-25 % au début du post-partum [56, 57]. Finalement, seules 5 à 7 % des femmes restent douloureuses à 12 semaines du post-partum [58]. Sperstad et al. [12] n'observaient pas d'association significative entre la présence d'un diastasis des muscles droits (évaluation clinique) et la présence d'une douleur de la ceinture pelvienne (OR=1,09 (IC95 % 0,61-1,94), p= 0,82).


L'association entre un diastasis des muscles droits et d'un prolapsus génital a été analysée dans le cadre de trois études portant sur 849 participantes utilisant la technique de la mesure à la largeur du doigt. Bien que Bo et al. [31] et Braekken et al. [59] n'aient pas trouvé d'association entre diastasis des muscles droits et prolapsus génital, une étude rétrospective de Spitznagle et al. [5] retrouvaient un risque relatif multiplié par 2,25 de prolapsus génital en cas de diastasis (OR=2,25 (IC 95 % 1,51-3,37) p <0,001).


Le lien entre la présence d'un diastasis des muscles droits et la qualité de vie a été exploré par Emanuelsson et al. [60]. Ils rapportaient chez 55 patients (hommes et femmes), des scores de qualité de vie (SF-36) plus faibles chez les personnes présentant un diastasis par rapport à la population suédoise contrôle ne présentant pas de diastasis. De même, Gitta et al. [33] mettaient en évidence une faible corrélation entre l'importance du diastasis et l'altération de la qualité de vie liée aux douleurs lombaires, à la sensation de faiblesse, à la fatigue responsables d'une diminution des activités (coefficient de corrélation r =−0,171 ; p= 0,017).


Prise en charge du diastasis


Les femmes présentant un diastasis des muscles droits sont habituellement adressées en première intention à des kinésithérapeutes. Les exercices proposés semblent avoir un bénéfice sur la réduction de la distance entre les muscles droits sans pour autant qu'il n'existe un protocole de rééducation consensuel ayant prouvé son efficacité [10, 29, 38]. L'exercice régulier reposant soit sur des activités de la vie quotidienne soit sur des exercices spécialisés de contractions abdominales statiques, d'inclinaison du bassin, de torsion du tronc, de contraction des muscles du plancher pelviens ou de respiration abdominale permettant de recruter les muscles abdominaux profonds, réalisé avant la grossesse et pendant la période prénatale semblait diminuer le risque de développer un diastasis et réduirait également sa taille [8] diastasis objectivé à 25 SA chez 10/28 patientes multipares mesurée en moyenne à 1,14cm dans le groupe « exercice » et 5,95cm dans le groupe « contrôle », p< 0,05 dans l'étude de Chiarello et al. [35]. Benjamin et al. [10] constataient que l'exercice prénatal réduirait de 35 % la survenue d'un diastasis des muscles droits (RR=0,65 (IC 95 % 0,46-0,92)). Ces exercices de prévention permettraient d'assurer une meilleure résistance de la linea alba et des muscles abdominaux lors de la grossesse. Lo et al. [18] dans une étude rétrospective portant sur une petite cohorte de patientes (n =55) retrouvaient une récupération plus rapide du diastasis en cas de rééducation prénatale. Cependant, lorsque la parité et le mode d'accouchement étaient pris en compte, l'effet de la rééducation prénatale n'était plus significatif. Lorsqu'un diastasis est retrouvé en post-partum, des exercices abdominaux, des exercices d'aérobic, des soins de la posture et des soins du dos sont fréquemment prescrits [38, 61]. Un récent essai comparatif randomisé [62] incluant 40 femmes ayant accouché par voie basse, comparait l'impact d'exercices de rééducation « classiques » vs un programme intensif de renforcement musculaire réalisé 3 fois par semaine pendant 8 semaines sur l'importance du diastasis et la qualité de vie mesurée par le score PF10 (Physical Functioning Scale). Les patientes bénéficiant du programme intensif de renforcement avaient une diminution significativement plus importante de leur diastasis (différence moyenne entre les 2 groupes=3,6cm p <0,0001) et une amélioration de leur qualité de vie (différence moyenne de score=5,25 p <0,0001).


D'autres types de prise en charge comme le port d'un corset peuvent également être utilisés mais aucune étude ne permet de définir de manière consensuelle la technique ou l'association de méthodes la plus efficace pour prévenir et/ou réduire le diastasis [10].


Une seule étude prospective randomisée publiée en 2017 [63] a évalué l'impact de la stimulation électrique neuromusculaire (NEMS) sur la prise en charge du diastasis chez 60 patientes ayant accouché par voie basse à 2 mois du post-partum. Dans cette étude, un groupe recevait la NEMS et réalisait les exercices habituels de rééducation et l'autre groupe uniquement les exercices de rééducation 3 fois par semaine pendant 8 semaines. On retrouvait dans les 2 groupes une amélioration significative des différents paramètres étudiés : perte de poids, tour de taille, importance du diastasis et de la force musculaire (p <0,05). Cependant il existait une différence significative entre les 2 groupes concernant la réduction du diastasis en faveur de l'association NEMS+exercices de rééducation (différence moyenne de−0,65cm IC95 %−0,86 à−0,46 ; p< 0,0001).


En cas de persistance du diastasis et de retentissement esthétique, les patientes peuvent avoir recours à une intervention chirurgicale. Plusieurs techniques existent : la mise en place une prothèse rétro-musculaire ou la réalisation d'une plicature de la gaine des muscles droits de l'abdomen [34]. Les critères opératoires fréquemment retrouvés sont une distance de diastasis d'une largeur supérieure à 3cm ou une saillie importante à travers le diastasis [21, 64]. La technique de réparation par prothèse va nécessiter une dissection importante et peut exposer à davantage de complications telles que l'infection, l'hématome ou d'importantes sérosités. Emanuelsson et al. [60] comparaient les complications et les résultats post-opératoires entre les 2 techniques sur un faible effectif de patientes (n =57). Le taux de complications précoces était le même dans les deux groupes. L'évaluation de la force musculaire était réalisée de façon subjective par les patientes à l'aide d'une échelle visuelle analogique (EVA) allant de 1 à 10. Les patientes rapportaient une meilleure amélioration de la force musculaire de la paroi abdominale après la pose d'une prothèse que lors d'une technique de plicature (EVA=6,9 vs 4,8 ; p= 0,01). Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne l'amélioration de la qualité de vie basée sur le SF36 concernant différents domaines : fonctionnement physique (PF), fonctionnement du rôle physique (RP), douleur corporelle (BP), santé générale (GH) et vitalité [65]. Il n'existait pas de différence significative sur la satisfaction des patientes au décours de l'intervention (satisfait par plicature n =23 (82 %) vs prothèse n =26 (90 %), p= 0,414). Les 2 techniques étaient similaires en terme de douleur à trois mois.


Conclusion


Le diastasis des muscles droits de l'abdomen est une pathologie fréquente de la grossesse et du post-partum pouvant être responsable de douleurs lombaires et d'une instabilité pelvienne. Le diagnostic repose sur la mesure de la distance entre les muscles droits à l'aide de la largeur des doigts du praticien. Cependant, l'échographie abdominale semble être l'examen diagnostique de choix tant sur le plan de la faisabilité que de la reproductibilité pour le diagnostic de cette pathologie. Les connaissances sur les facteurs de risque, les conséquences des diastasis et leur prise en charge sont encore limitées à ce jour. Il est donc nécessaire d'établir de futures études prospectives sur de plus grands effectifs pour améliorer les connaissances sur les diastasis des muscles droits.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques des études.
  Auteur  Année  Type d'étude  Nombres de patientes  Type de patientes et moment de l'évaluation  Diagnostic du diastasis  Définition du diastasis  Paramètres étudiés  Résultats 
Prevalence  Boissonault  1988  Étude transversale  71  5 groupes de patientes dans l'année suivant la grossesse  Largeur des doigts. 3 points: ombilic, 4,5 cm au dessus et au dessous de l'ombilic  NR  Incidence du diastasis en post-partum  Relation significative entre l'existance d'un diastasis et l'année du post-partum p <0,05 
  Coldron  2008  Étude cas témoins  69 nullipares (contrôles), 115 PP (72 primipares et 43 multipares)  j1, 8 sem, 6M,12M PP  Échographie  NR  Épaisseur et forme des muscles abdominaux en PP versus contrôles  Après 2 mois PP, la ligne blanche est plus fine (p =0,0003), la distance du diastasis diminue (p <0,0001) mais les valeurs du groupe contrôle ne sont atteintes qu'à 12 mois 
  Weis  2015  Étude cas témoins  156 (80 nullipares, 76 post partum)  1M PP d'un AVB  Echographie  NR  Évaluer les modifications de musculature en post partum  Amincissement musculaire en post partum 
 
Validité de Mesure  Boxer  1997  Étude transversale  30  Postpartum, voie basse, primipare et multipare  Calliper  NR  Validité intra-observateur  Bonne validité intra-observateur 
  Mendes  2007  Étude prospective observationnelle  20  19/20 ayant eu une césarienne  Échographie: 7 points pré-opératoires et compas per opératoires par 2 intervenants  NR  Comparaison mesure du diastasis pré-op et per-op  Pas de différence significative au niveau ombilical et supra-ombilical 
  Elkhatib  2011  Étude prospective longitudinale  20  En pré-op et entre 6 et 25 mois en post op  IRM  NR  Validité IRM/mesure per opératoire  Mesure IRM inférieures aux mesures per opératoires 
  Mota  2012  Étude transversale  24  Volontaires  Échographie. 2 points au dessus et dessous l'ombilic, à la contraction ou non  NR  Fiabilité test-retest intra-observateur de la mesure en échographie  Bon examen 
  Mota  2013  Étude transversale  20  Postpartum  Largeur des doigts et échographie. 2 points. 2 cm au dessus et au dessous de l'ombilic. 2 kinés  NR  Évaluer la validité intra et inter-obstervateur de la palpation et comparaison avec la mesure echographique  Bonne validité de la palpation intra observateur (wK>0,7) et validité moyenne inter observateur (wK=0, 53) 
  Barbosa  2013  Étude transversale  106  post partum, voie basse + césarienne  Largeur des doigts. Echographie. 4 points  NR  comparaison mesure clinique et échographique  bonne corrélation (r >0,5) sur les premiers niveaux (3, 6 et 9 cm) ; r >0,75 à 12 cm 
  Emanuelsson  2014  Étude transversale  55  NR  TDM  NR  Comparer les mesures pré-op clinique, en TDM et mesure per op  TDM sous estime la distance du diastasis 
  Iwan  2014  Étude transversale  30  Hommes et femmes en bonne santé (nullipares, primipares et multipares)  Échographie. 2 cm au dessus et au dessous de l'ombilic, en dehors et pendant une contraction  NR  Comparer la fiabilité intra-session et inter-session d'un échographiste expérimenté par rapport à un novice  Bonne fiabilité intra-session 
  Gillard  2018  Étude transversale  41  femmes à±8 semaines du postpartum  Échographie. 3 points : ombilic, au dessus et au dessous de l'ombilic, 3 postures : couché, assis, debout, répété à 1 semaine  NR  Fiabilité intra observateur et selon la position lors de la mesure  Grande fiabilité intra-évaluateur intra-session (ICC=3,3) et entre les sessions (ICC=3,1) sur tous les sites mesurés 
  Hills  2018  Étude prospective observationnelle  15  NR  Échographie. Avec un angle augmentant de 5ÌŠ jusqu'à 15ÌŠ dans le sens cranial et caudal  NR  Variation de l'angle de la sonde d'échographie sur la mesure du diastasis  Absence de différence significative p =0,18 au repos, p =0,28 en relevant la tête 
Rôle de la contraction lors des mesures  Chiarello  2016  Étude cas témoins (3 groupes)  56  11 hommes, 22 nullipares et 23 multipares en postpartum  Échographie. 2 points au dessus et au dessous de l'ombilic    Évaluer le comportement du diastasis à la contraction  Diminution de l'importance du diastasis à la contraction chez les multipares 
  Pascoal  2014  Étude cas témoins  10  Post partum versus contrôle  Échographie lors d'une contraction des muscles droits    Évaluer le comportement du diastasis à la contraction  Diminution de l'importance du diastasis à la contraction 
 
Exercices prénataux  Candido  2005  Étude cas témoins  208 (76 cas/132 témoins)  j2 post partum, primipare et multipare  Largeur des doigts à l'ombilic, au dessus et au dessous  Diastasis si>2,5 cm  Intérêt de l'exercice en pré-natal  Pas d'exercice : OR=2,02(IC95 % 0,87-4,69) 
  Chiarello  2005  Étude cas témoins  18  Entre 16 et 35 SA, grossesse singleton  Calliper. 3 points : ombilic, 4,5 cm au dessus et 4,5 cm au dessous    Exercice en anté-natal et survenue d'un diastasis  Plus de diastasis dans le groupe sans exercice 
  Benjamin  2014  Revue de la littérature (8 études)  336  Exercice en anté-natal et survenue d'un diastasis  RR 0,65, 95 % CI 0,46 to 0,92 
  Davenport  2019  Revue de la littérature (113 études)  52858  Exercice en anté-natal et survenue d'un diastasis  Pas de différence significative 
 
Exercices post nataux  Lo  1999  Étude cas témoins  55 cas 1180 témoins  Femmes en cours de rééducation du post partum  Largeur des doigts  Diastasis si>2,5 cm  Effet des exercices abdominaux sur le diastasis et durée de récupération après rééducation   
  Sancho  2015  Étude transversale  38  primipares à 10-12 sem post-partum (23 AVB ; 15 césariennes)  Echographie. 3 points : ombilic, au dessus et au dessous de l'ombilic  Diastasis si>2 cm  Effet des exercices abdominaux sur le diastasis  Exercice inefficace sur la réduction du diastasis 
  Gluppe  2018  Essai prospectif randomisé  175  À 6 sem du PP  Largeur des doigts. 3 points : ombilic, 4,5 cm au dessus et au dessous de l'ombilic  Diastasis si>ou= 2 doigts  Évaluer l'effet d'un programme d'exercice en post-partum sur la prévalence du diastasis  Pas de difference significative entre les 2 groupes à 6 mois du postpartum (RR=0,99 [0,71-1,38]), ou à 12 mois du postpartum (RR=1,04 [0,73-1,49]) 
  Thabet  2019  Essai prospectif randomisé  40  3-6 mois post partum, mesures effectuées avant et après 8 sem de programme  Callipers, 4,5 cm au dessus de l'ombilic  NR  Effet d'un programme de renforcement musculaire sur le diastasis  Exercice efficace sur la réduction du diastasis (p <0,0001) 
 
Complications pelvi-périnéales  Spitznagle  2007  Étude rétrospective observationnelle  541  Nullipare et multipare  Largeur des doigts. Mesure au dessus ou en dessous de l'ombilic  Diastasis si>ou=3 cm  Diastasis, POP, incontinence urinaire et force musculaire  OR pour IU=1,28 (0,91 to 1,80) OR pour POP=2,25 (1,51 to 3,37) 
  Parker  2008  Cas témoins  100  39 patients et 53 contrôles, AVB et césariennes  Calliper. 3 points : bord supérieur de l'ombilic, 4,5 cm au dessous et au dessus de l'ombilic  Diastasis si>ou=2 cm  Diastasis et douleurs lombaires et pelviennes  Pas de différence significative 
  Braekken  2009  Étude cas témoins  98  NR  Largeur des doigts  Diastasis si>ou=2 doigts  Association diastasis et POP (POP Q)  OR=1,00 (0,39 to 2,58) 
  Liaw  2011  Étude prospective longitudinale  60  Femmes en post partum AVB, évaluation entre 7 semaines et 6 mois PP  Echographie. 4 points : bord supérieur et inférieur de l'ombilic, 2,5 cm au dessus et au dessous de l'ombilic  Diastasis>ou=1,5 cm  Diastasis et force musculaire des muscles abdominaux à 7 semaines et 6 mois PP  Diminution du diastasis p =0,02 amélioration de la force musculaire p =0,04 
  Dalal  2014  Étude transversale  30  Femmes ayant accouché au moins une fois  Largeur des doigts. 3 points : ombilic, 4,5 cm au dessus et au dessous de l'ombilic  Diastasis si>2,5 cm  Diastasis et douleurs pelviennes (PFDI : pelvic floor distress inventory)  Test de Correlation (p ≤0,05) évaluant la relation entre diastasis et douleur lombo pelvienes et dysfonction pelviennes 
  Emanuelsson  2014  Essai prospectif randomisé  64    TDM    Diastasis, douleur et QdV (VHPQ, SF-36)  Amélioration SF36 pré et postopératoires dans les deux groupes 
  De Mota  2015  Étude prospective longitudinale  84  Primipare, évaluation entre 35 et 41 SA, entre 6 et 8 sem PP, entre 12 et 14 sem PP et entre 24 et 26 sem PP  Échographie. Mesures 2 cm en dessous de l'ombilic  diastasis si>ou=16 mm  Diastasis et douleurs lombaires et pelviennes  OR=0,99 (0,37 to 2,65) 
  Gunnarsson  2015  Étude transversale  57    TDM. 2 points entre la xiphoïde et l'ombilic et entre l'ombilic et le pubis  Diastasis si "largeur vraie"  Diastasis et force musculaire des muscles abdominaux  p =0,01 
  Sperstad  2016  Étude de cohorte prospective  300  Primipare, en cours de grossesse et en post partum  Largeur des doigts. 3 points : ombilic, 4,5 cm au dessus et au dessous de l'ombilic  Diastasis si>ou=2 doigts  Diastasis et douleurs lombaires et pelviennes  Aucune différence sur la douleur lombo-pelvienne (p =0,10) 
  Blyholder  2016  Étude transversale  416  Femmes courant minimum 1 fois/sem  NR  NR  Associations entre complications pelvipérinéal, douleurs et diastasis  OR=2,25 (1,02 to 5,08) 
  Bo  2017  Étude de cohorte prospective  300  At gestational week 21 and at 6 weeks, 6 months, and 12 months postpartum  Largeur des doigts. 3 points : à l'ombilic, 4,5 cm en dessous et au dessus de l'ombilic.  Diastasis si>ou=2 doigts  Diastasis et incontinence (CIQ-UI-SF), diastasis et POP (POP-Q)  OR IU=0,95 (0,53 to 1,72) à 6 mois et OR IU=0,79 (0,42 to 1,52) à 12 mois OR pour POP=0,79 (0,13 to 4,82) 
  Gitta  2017  Étude cas témoins  200    Calliper. Mesures 5 et 10 cm au dessus de l'ombilic et 2,5 et 5 cm au dessous de l'ombilic  Diastasis si>ou=3 cm  Douleur lombaire ; incontinence via ICIQ-UI-SF et QdV via SF-36  Douleur lombaire p =0,04 incontinence urinaire p =0,31 qualité de vie p =0,02 
  Benjamin  2019  Revue de la littérature (12 études)  2242  Association entre diastasis, douleurs et incontinence. Association entre diastasis et altération QdV  Pas d'association significative entre diastasis, douleurs et incontinence. Association entre diastasis et altération QdV 
 
Traitement chirurgical  Nahas  2005  Étude prospective observationnelle  12  3 semaines, 6 mois 76 mois et 84 mois post op  TDM. 3 points : ombilic, 4 cm au dessus et 2 cm en dessous de l'ombilic    Efficacité de la plicature sur le long terme  Technique efficace sur le long terme 
  Emanuelsson  2016  Essai prospectif randomisé  56  29 mèches, 27 plicatures  Quill versus prothèse  Pas de différence significative 



Légende :
PP : post-partum ; sem : semaine, M : mois ; AVB : accouchement voie basse ; ICC : coefficients de corrélation intra-classe ; wK : Kappa pondéré ; OR : odds ratio ; RR : risque relatif ; POP : prolapsus ; POP-Q : pelvic organ prolapse quantification system ; IU : incontinence urinaire ; ICIQ-UI-SF : the international consultation on incontinence urinary incontinence short form. NR : non renseigne ; PFDI : pelvic floor distress inventory ; SF-36 : short form with 36 ; VHPQ : ventral hernia pain questionnaire ; QdV : qualité de vie.


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