Impact des anticoagulants et antiagrégants sur complications hémorragiques chez les patients traités par HoLEP

25 octobre 2020

Auteurs : B. Branchu, P. Léon, R. Fournier, T. Lasserre, R. Tambwe, L. Hoquetis, C. Joncour, S. Larré
Référence : Prog Urol, 2020, 12, 30, 639-645
Objectif

Évaluer l’impact des traitements anticoagulants et antiagrégants chez les patients bénéficiant d’une chirurgie pour hypertrophie bénigne de la prostate par HoLEP.

Matériels et méthodes

Nous avons réalisé une étude monocentrique durant la période d’apprentissage sur une série consécutive de patients ayant bénéficiés d’une chirurgie par HoLEP de 2015 à 2018. Les patients étaient divisés en 3 groupes : un groupe contrôle, un groupe antiagrégant et un groupe anticoagulant.

Résultats

Au total, 223 patients ont bénéficié d’une chirurgie type HoLEP durant cette période : 124 dans le groupe contrôle, 63 dans le groupe antiagrégant et 36 dans le groupe anticoagulant. Dans le groupe anticoagulants, nous avons observé des différences significatives avec le groupe contrôle pour le temps de sondage (2,05jours vs 5,17jours ; p <0,001), le temps d’hospitalisation (1,5 nuits vs 4,49 nuits ; p <0,001) et les complications (8,9 % vs 58 % ; p <0,001). Pas de différence entre les groupes contrôle et antiagrégant en termes de durée de sondage, durée d’hospitalisation (2,05jours vs 2,68jours ; 1,5 nuits vs 1,6 nuits) mais des différences ont été observées concernant les complications et les complications hémorragiques (8,9 % vs 21 % ; p <0,001 ; 8,1 % vs 19 % ; p <0,001).

Conclusion

Notre étude montre que la chirurgie par énucléation prostatique au laser holmium est donc associée à un plus haut risque hémorragique pour les patients traités par anticoagulation orale. Ces complications augmentent la morbidité avec un temps de sondage et d’hospitalisation plus long ainsi qu’un taux plus élevé de transfusion, reprise chirurgicale et réhospitalisation.

Niveau de preuve

3.




 




Introduction


L'énucléation de la prostate au Laser Holmium (HoLEP) est une alternative à la résection transurétrale de prostate (RTUP) car elle permettrait de meilleurs résultats postopératoires et une réduction du temps d'hospitalisation [1]. La RTUP était restée le traitement de référence pendant des années pour son efficacité et ses bons résultats à long terme [2]. Des complications étaient néanmoins rapportées comme le saignement postopératoire avec le risque transfusionnel évalué à 0,4 % [3]. L'HoLEP a été décrite dans les années 1990 et gagne en popularité depuis quelques années pour la prise en charge de l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) [4]. Les patients bénéficiant d'une énucléation prostatique auraient de meilleurs résultats postopératoires en termes de symptomatologie et des plus faibles taux de récidive de troubles du bas appareil urinaire qu'en RTUP [5]. La durée de sondage vésical et d'hospitalisation serait également plus court après chirurgie au laser holmium [5]. L'âge moyen de découverte d'une pathologie cardio-vasculaire, et notamment de fibrillation atriale, est de 70 ans en France et une anticoagulation peut être débutée [6]. L'anticoagulation curative, lorsqu'indiquée, permet un meilleur contrôle du risque thrombo-embolique mais au détriment d'une augmentation des complications hémorragiques postopératoires. Le but de cette étude a été d'évaluer l'impact des anticoagulants et antiagrégants sur les taux de complications hémorragiques postopératoires chez les patients traités par HoLEP.


Matériels et méthodes


Nous avons réalisé une étude rétrospective sur des données recueillies de manière prospective chez des patients ayant bénéficié d'une énucléation prostatique au laser holmium dans notre établissement de 2015 à 2018. Sept chirurgiens ont réalisé cette chirurgie durant cette période avec des expériences variées. L'HoLEP était la seule technique proposée dans notre centre. Les opérateurs ont été répartis en 2 groupes: un groupe débutant (<40 HoLEP) et un groupe confirmé (>40 HoLEP). L'optimisation du geste chirurgical étant d'environ 40 procédures [7].


Les patients ont été séparés en 3 groupes: un groupe contrôle, un groupe antiagrégant, un groupe anticoagulant. Lorsqu'il y avait un traitement antiagrégant plaquettaire comme par clopidogrel, celui-ci était relayé par aspirine 75mg 5jours avant avec une reprise à J1. En cas d'anticoagulation, il s'agissait d'un anti-vitamine K chez 22 patients et d'un anticoagulant oral direct (AOD) chez 14 patients. Les traitements anticoagulants étaient relayés par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à une dose curative adaptée au poids du patient. L'HBPM était maintenue pendant 10jours après la chirurgie. Les données préopératoires étaient: l'âge, le volume prostatique, la prise d'un traitement anticoagulant/antiagrégant, l'IPSS, le score ASA, le taux d'hémoglobine; les données périopératoires étaient: la durée opératoire, le volume énucléé et le taux d'énucléation (rapport entre le volume énucléé et le volume prostatique initial mesuré en échographie par voie endo-rectale avant chaque intervention); les données postopératoires étaient: la durée de sondage vésical, la durée d'hospitalisation, le taux d'hémoglobine, l'apparition de complications. Les résultats ainsi que les complications ont été évalués en peropératoire, postopératoire immédiat et à distance (avec 3 mois de suivi minimum) selon la classification Clavien Dindo.


Le dispositif utilisé était le laser Holmium Lumenis 100W, avec une fibre de 550μm. Les paramètres de réglage du laser étaient de 1,6 Joules avec une fréquence de 35Hz à 40Hz.


Nous avons analysé les complications selon la classification de Clavien-Dindo en respectant les critères suivant: Clavien 1 (hématurie), Clavien 2 (infection urinaire, transfusion), Clavien 3 (hématurie avec caillotage).


Les analyses statistiques ont été effectuées avec StatView 5.0 for Windows (SAS Institute, Cary, IN, USA). La comparaison des variables quantitatives entre les trois groupes a été réalisée à l'aide d'un test non paramétrique de Kruskal-Wallis. La comparaison des proportions de variables qualitatives entre les trois groupes a été réalisée par un test du Chi2. L'analyse multivariée a été réalisée avec une régression logistique. Les résultats étaient considérés statistiquement significatifs pour un p <0,05.


Résultats


Au total, 223 patients ont été inclus sur les 3 ans: 124 dans le groupe contrôle, 63 dans le groupe antiagrégant et 36 dans le groupe anticoagulant. Les patients étaient significativement plus âgés dans le groupe anticoagulant (75,7 ans vs 69 ans; p <0,0001). Le volume prostatique moyen était de 72,8mL, il était plus faible dans le groupe antiagrégant que dans le groupe anticoagulant (62,8mL vs 91,6mL; p =0,059) (Tableau 1).


La durée opératoire était en moyenne de 125minutes. Ce temps comprend l'énucléation et la morcellation. Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes. Le poids moyen énucléé était de 34,9g avec un taux moyen d'énucléation de 45,9 %. Il n'y avait pas de différence significative entre les 3 groupes.


Après chirurgie, il n'y avait pas de différence entre les groupes contrôle et antiagrégant en termes de durée de sondage, durée d'hospitalisation (respectivement 2,05jours vs 2,68jours; 1,5 nuits vs 1,6 nuits; p <0,001). Il y avait une différence concernant les complications et les complications hémorragiques (8,9 % vs 21 %; p <0,001; 8,1 % vs 19 %; p <0,001).


Dans le groupe anticoagulants, nous avions observé des différences significatives avec le groupe contrôle pour le temps de sondage (2,05jours vs 5,17jours; p <0,001), le temps d'hospitalisation (1,5 nuits vs 4,49 nuits; p <0,001) et les complications (8,9 % vs 58 %; p <0,001). Les différences étaient également significatives avec le groupe antiagrégant (2,68jours vs 5,17jours; 1,6jours vs 4,49jours; 21 % vs 58 %; p <0,001) (Tableau 2).


Les complications ont été analysées selon la classification de Clavien-Dindo (Tableau 3, Tableau 4).


Concernant l'influence de l'expérience sur la durée d'hospitalisation, la durée de sondage et les complications (Tableau 5). Nous n'avons pas observé de différence significative entre le groupe débutant et le groupe confirmé avec respectivement: 1,97jours vs 2,02jours (p =0,87), 2,81jours vs 2,66jours (p =0,71), 26 % vs 16 % (p =0,056).


Après analyse multivariée, le facteur de risque de complication hémorragique était la présence d'un traitement anti-coagulant (OR: 5,868; p =0,0008) (Tableau 6). L'âge, le temps opératoire et le volume prostatique n'apparaissent pas comme des facteurs de risque de complication hémorragique.


Discussion


En France, le nombre de patient sous anticoagulant ou antiagrégant augmente chaque année. En 2013, 3,1 millions de patients bénéficiaient de ces traitements et les prescriptions ont doublé entre 2000 et 2012 [8]. Ainsi, 14 % des personnes de plus de 65 ans ont pris des anticoagulants en 2013. Par conséquent, le nombre d'hommes candidats à une énucléation prostatique traités par anticoagulant augmente, l'âge moyen des patients dans les différentes études étant d'environ 70 ans. Le risque de complication hémorragique est plus important pour les patients traités par anticoagulation efficace mais arrêter le traitement expose à un risque thrombo-embolique. Pour la société française d'anesthésie-réanimation, la chirurgie endoscopique de la prostate est à faible risque thrombo-embolique mais à haut risque hémorragique [9]. Il est recommandé de stopper 5jours avant la chirurgie le traitement avec un relais par héparine de bas poids moléculaire lorsqu'un traitement par anti-vitamine K est en cours [10]. Si possible, l'indication du traitement doit également être réévaluée. Les AOD nécessitent une prise en charge particulière: suspension du traitement 3jours avant (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) ou 5jours avant la chirurgie (dabigatran) et aucun relais n'est nécessaire [11]. Tikkinen et al. ont étudié le risqué thrombotique et hémorragique pour les chirurgies urologiques hors oncologie. Au final, la RTUP est classée à faible risque hémorragique mais cette étude ne se concentrait pas sur les patients sous anticoagulant [12].


Dans notre étude, le temps opératoire était plus élevé dans le groupe anticoagulation mais l'efficacité de la chirurgie, dont un des paramètres importants est le taux d'énucléation, ne variait pas entre les groupes.


Le temps de sondage vésical était 2 fois plus long dans le groupe anticoagulation. Ceci est expliqué par la nécessité de maintenir des irrigations plus longtemps. La conséquence était également une durée d'hospitalisation plus longue. Dans le groupe antiagrégant, on s'aperçoit qu'il n'y avait aucune influence sur le temps de sondage ou le temps d'hospitalisation.


Les complications, hémorragiques ou non, survenaient également plus souvent chez les patients sous anticoagulation. Dans ce groupe, seulement 23 % des patients sont sortis le lendemain de la chirurgie contre 60 % dans le groupe contrôle. Le temps d'hospitalisation était également bien plus élevé (5jours vs 2jours) et le taux de complication était de 8,9 % contre 58 %. Ces différences n'étaient pas retrouvées avec le groupe antiagrégant.


D'autres équipes ont pu évaluer les résultats de l'HoLEP sur les complications hémorragiques et notamment chez les patients traités par anticoagulant. Le générateur était généralement de 100W, avec une fibre de 550μm. Les paramètres de réglage du laser variaient de 1,6 Joules à 2J avec une fréquence de 35Hz à 50Hz.


Durée d'hospitalisation et de sondage


El Tayeb et al. ont évalué l'efficacité ainsi que la morbidité de la chirurgie avec les mêmes groupes de patients. Les résultats postopératoires sont similaires exceptés pour la durée de séjour (27,8heures vs 24heures, p <0,001) [13]. Le faible impact du traitement anticoagulant dans cette étude peut être expliqué par un volume prostatique moyen plus faible (91,6g vs 69,5g. Tyson ne retrouvait pas non plus de différence entre les groupes [14]. Elzayat et Bishop avaient respectivement 2,5 et 2jours d'hospitalisation [15, 16]. Pour Neuville et al., il existait une différence significative entre le groupe contrôle et le groupe anticoagulation en termes de durée de séjour (2jours vs 4,4jours; p =0,01), durée d'irrigation (0,9jours vs 1,8jours; p =0,01) ainsi qu'en durée de sondage (1,6jours vs 3,5jours; p =0,01) [17]. Dans une étude plus récente, Becker et al. ont analysé les résultats de l'HoLEP chez 94 patients avec une anticoagulation orale et 151 sous anti-vitamine K [18]. La durée d'hospitalisation était également plus longue, en moyenne 5,2jours pour le groupe AVK, 5,3jours pour le groupe anticoagulation orale contre 4,5jours dans le groupe contrôle.


Complications


El Tayeb ne mettait pas en évidence de différence significative en postopératoire précoce concernant l'hémoglobine et les transfusions (3,5 % vs 1,6 % dans le groupe contrôle) [13]. Elzayat et Bishop rapportaient des taux de transfusion de 8,4 % et 7,7 % [15, 16]. Dans notre série, le taux de transfusion était de 14 % dans le groupe anticoagulant avec 3 mois de suivi et la majorité des transfusions était lors d'une nouvelle hospitalisation pour hématurie. Ce taux plus élevé de transfusion pour ce groupe de patient peut également être expliqué par un seuil transfusionnel plus haut du fait de la cardiopathie sous-jacente. Nous avons noté que les complications hémorragiques survenaient à la reprise de l'anticoagulation orale entre J7 et J10 après retour à domicile. Cette période est donc cruciale notamment dans cette population âgée (75,7 ans en moyenne dans notre étude). Une collaboration étroite doit être maintenue avec le prescripteur initial de l'anticoagulation. Nous pouvons préciser qu'aucune complication thrombo-embolique n'était survenue chez les patients sous traitement anti-coagulant. Nous proposons également une consultation avec le cardiologue pour rediscuter de l'indication de l'anticoagulation.


Cette étude a des limites, notamment dans le fait que les données ont été recueillies lors de la courbe d'apprentissage et de façon rétrospective. Il existe également une hétérogénéité intra-groupe avec des patients traités par AOD ou AVK. Le volume prostatique moyen est également plus important que dans la plupart des études (91,6g pour le groupe anticoagulant). L'alternative de l'HoLEP aurait donc été l'adénomectomie voie haute pour ces patients. Des études prospectives randomisées montrent des taux de transfusions d'environ 14 % chez des patients non traités par anticoagulants oraux et des taux des complications plus élevés [1, 19, 20]. L'European Association of Urology (EAU) recommande de discuter également une photo-vaporisation laser (Greenlight) (niveau de preuve 3, grade de recommandation B) [21]. Cette technique apparaît comme sûre pour les patients traités par anticoagulation curative mais pour des volumes prostatiques inférieurs à 80mL. En comparaison avec la RTUP, l'HoLEP montre des taux de complications similaires avec un temps d'hospitalisation plus court. Descazeaud et al. ont étudié l'impact de l'anticoagulation orale sur la morbidité de la RTUP [22]. Il rapporte une durée moyenne de séjour de 6,4jours, 15 % d'hématurie, 4,9 % de rétention aiguë d'urine pour un poids moyen de resection de 56 grammes. Michielsen et al. ont également une durée d'hospitalisation plus longue pour 176 patients sous anticoagulation traités par RTUP (4,91 vs 4,49) [23]. Chakravarti et MacDermott ont également étudié les résultats de la RTUP chez les patients anticoagulés [24]. Le volume de résection était de 23g et la durée d'hospitalisation de 6,7jours. La radio-embolisation prostatique, technique en cours d'évaluation, se place également comme un traitement de l'hypertrophie bénigne de prostate. Il n'existe actuellement pas de donnée sur les complications chez les patients traités par anticoagulant ou antiagrégant. Ray et al. rapporte sur une série de 216 patients traités par radio-embolisation 4 hématomes du scarpa (1,9 %), 1 transfusion (0,4 %), 37 hématuries (18,6 %) [25].


En parallèle, le développement de la chirurgie ambulatoire est en plein essors. Gabbay et al. confirment la possibilité de réaliser ce geste en ambulatoire pour des patients bien sélectionnés [26]. Les patients sous anticoagulant étaient exclus et nous ne recommandons pas ce type de prise en charge pour cette catégorie de patients.


Conclusion


La chirurgie par énucléation prostatique au laser holmium est donc associée à un plus haut risque hémorragique pour les patients traités par anticoagulation orale. Ils doivent être informés que les complications hémorragiques peuvent augmenter la morbidité avec un temps de sondage et d'hospitalisation plus long. Les patients traités par antiagrégant (aspirine 75mg) ne sont pas plus à risque et il paraît sûr de maintenir le traitement durant la procédure.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques des patients.
  Moyenne (écart-type)  Médiane [Q25-75]  Min  Max 
Âge  71,3 (8,86)  71,0 [65,7; 78,0]  42,5  94,0 
IPSS préopératoire  17,5  18,0  4,0  29,0 
Volume prostatique  72,8 (39,6)  60,0 [45,0; 90,0]  15,0  320 
Poids de résection (g)  34,9 (27,3)  28,0 [14,0; 47,5]  2,00  144 
Taux d'énucléation (%)  45,9 (26,0)  43,8 [26,1; 61,7]  2,50  146 
Durée opératoire (min)  125 (58,6)  115 [80,0; 156]  30,0  320 
Durée de sondage vésicale (j)  2,72 (2,84)  2,00 [1,00; 3,00]  1,00  21,0 
Durée d'hospitalisation  2,01 (2,42)  2,00 [2,00; 3,00]  1,00  20,0 





Tableau 2 - Résultats peropératoires et postopératoires.
  Groupe contrôle (n =124)  Groupe antiagrégants (n =63)  Groupe anticoagulants (n =36)  p  
Données préopératoires 
Âge, moyenne  69,0 (±8,80)  73,4 (±7,97)  75,7 (±8,19)  <0,001 
Score ASA 1  28 (23 %)   
Score ASA 2  68 (54 %)  24 (38 %)  4 (8 %)   
Score ASA 3  28 (23 %)  31 (49 %)  27 (77 %)   
Score ASA 4  8 (13 %)  5 (15 %)   
Volume prostatique, (mL)  72,7 (±36,4)  62,8 (±26,4)  91,6 (±60,4)  0,059 
 
Données peropératoires 
Poids de résection (g)  35,3 (±27,3)  32,6 (±25,9)  37,7 (±30,4)  0,67 
Taux d'énucléation (%)  46,2 (±25,8)  48,4 (±29,1)  39,9 (±19,7)  0,32 
Temps opératoire (min)  126 (±59,8)  117 (±46,9)  137 (±70,8)  0,26 
 
Données postopératoires 
Durée de sondage vésicale (j)  2,05 (±1,46)  2,68 (±2,09)  5,17 (±5,38)  <0,001 
Durée d'hospitalisation  1,50 (±1,35)  1,60 (±1,34)  4,49 (±4,55)  <0,001 
Complication, n   11 (8,9 %)  13 (21 %)  21 (58 %)  <0,001 
Complication hémorragique, n   10 (8,1 %)  11 (19 %)  12 (33 %)  <0,001 
Variation d'hémoglobinémie  1,22 (±1,82)  1,15 (±0,894)  1,32 (±0,930)  0,33 





Tableau 3 - Complications postopératoires.
  Groupe contrôle (n =124)  Groupe antiagrégants (n =63)  Groupe anticoagulants (n =36)    p  
Clavien, n  
113 (91,1 %)  50 (79 %)  15 (42 %)  178  <0,001 
7 (5,6 %)  10 (16 %)  3 (8,3 %)  20 
3 (2,4 %)  2 (3,2 %)  14 (39 %)  19 
1 (0,81 %)  1 (1,6 %)  4 (11 %) 
Transfusion  2 (1,6 %)  0 (0 %)  5 (14 %)    <0,01 





Tableau 4 - Détails des complications hémorragiques après sortie d'hospitalisation.
  Groupe contrôle (n =124)  Groupe antiagrégants (n =63)  Groupe anticoagulants (n =36) 
Clavien 
7 hématuries  10 hématuries  3 hématuries 
2 transfusions  5 transfusions 
1 hématurie avec caillotage nécessitant une reprise au bloc opératoire  1 hématurie avec caillotage nécessitant une reprise au bloc opératoire  4 hématuries avec caillotage nécessitant une reprise au bloc opératoire 
Taux de réhospitalisation  3 (2,4 %)  2 (3,2 %)  5 (14 %) 





Tableau 5 - Résultats selon l'expérience de l'opérateur.
  Débutant (n =91)  Expert (n =132)  p  
Âge, moyenne  71,0  71,6  0,66 
Durée d'hospitalisation (j)  1,97  2,02  0,87 
Durée de sondage vésical (j)  2,81  2,66  0,71 
Volume prostate (mL)  72,7  72,8  0,98 
Complications  24 (26 %)  21 (16 %)  0,056 





Tableau 6 - Analyse multivariée des facteurs de risque de complications hémorragiques.
Variables  Odds ratio  95 % intervalle de confiance  p    
Antiagrégant  2,518  0,989  6,411  0,0528 
Anticoagulant  5,868  2,084  16,521  0,0008 
Âge  1,002  0,956  1,049  0,9424 
Temps opératoire  1,003  0,995  1,010  0,4657 
Volume prostatique  0,992  0,980  1,004  0,2007 




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