Impact de l’obésité sur la fonction rénale à 1 an chez les transplantés rénaux : expérience mono centrique

25 décembre 2014

Auteurs : Y. Bayoud, M.L. Kamdoum Nanfack, C. Marchand, S. Kozal, I. Cholley, P. Leon, R. Fournier, T. Lassere, S. Larre
Référence : Prog Urol, 2014, 16, 24, 1063-1068
Introduction

La transplantation rénale (TR) est le traitement de choix de l’insuffisance rénale terminale. Plusieurs travaux ont étudié les facteurs pouvant affecter la fonction rénale à 1 an. Les facteurs évoqués sont l’anémie, l’hypercholestérolémie, les immunosuppresseurs, etc. Nous avons étudié les facteurs prédictifs indépendants de créatininémie>100μmol/L à 1 an.

Matériel et méthodes

Nous avons effectué une étude rétrospective de mars 1999 à décembre 2009. Nous avons réalisé une revue de dossiers de 402 patients transplantés rénaux. Les reins étaient prélevés sur donneurs cadavériques. Les données recueillies étaient l’âge, le poids, la taille, le BMI pré-opératoires ; la néphropathie causale, le tabagisme, l’HTA, le diabète, le traitement anticoagulant. Les données per-opératoires comprenaient la durée opératoire (DO), l’ischémie froide et chaude. L’analyse statistique a consisté en un test t pour échantillons indépendants en comparant le groupe avec une créatininémie<100μmol/L vs le groupe100μmol/L et une régression logistique de Cox uni- et multi-variée pour une crétininémie inférieur à 100μmol/L à 1 an, ainsi qu’un test de corrélation entre BMI et créatininémie postopératoire à 1 an.

Résultats

Nous avons trouvé une différence significative concernant le BMI, l’ischémie froide avec respectivement p =0,008 et p =0,002. En revanche, il n’y avait pas de différence sur l’âge, la DO et les pertes sanguines, p =0,758, p = 0,941 et p = 0,963, respectivement. La régression de Cox multi-variée a montré que l’âge du donneur p =0,004 (HR : 1,016 et IC : 1,005–1,027), l’âge du receveur p =0,023 (HR : 0,986 et 0,974–0,998) et le BMI p =0,001 (HR : 1,019 et IC : 1,010–1,028) étaient des facteurs prédictifs indépendant de créatininémie>à 100μmol à 1 an. Le coefficient de corrélation de Pearson r =0,154 (p =0,004) a montré une corrélation significative entre BMI et créatininémie.

Conclusion

Notre étude a montré que le BMI, l’âge du receveur et du donneur étaient des facteurs prédictifs indépendants de fonction rénal>100μmol/L à 1 an. Nos résultats mettent en exergue la difficulté de la prise en charge de l’obésité chez les transplantés rénaux.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


L'insuffisance rénale chronique (IRC) est actuellement considérée par les spécialistes comme une épidémie [1]. Au stade terminal de l'IRC, le rein n'assure plus sa fonction d'épuration. Il est donc indispensable de le suppléer : par un système de dialyse péritonéale, d'hémodialyse ou encore par réalisation d'une transplantation rénale. La suppléance la plus fréquente est la dialyse. Cependant, la dialyse représente une source de morbidité et de mortalité importantes ; ainsi qu'une altération de la qualité de vie [2, 3, 4]. Dans ce sens, la transplantation rénale est la prise en charge la plus adaptée de l'insuffisance rénale terminale. Plusieurs études ont montré que la fonction rénale du greffon à un an de la transplantation rénale était corrélée à la survie du greffon à long-terme [5, 6, 7, 8, 9]. Selon Hariharan et la Haute Autorité de santé (HAS), le débit de filtration glomérulaire (DFG) considéré comme normal après transplantation rénale est de 40 à 70mL/min [10]. Cela correspond à une créatinine sérique inférieure à 132,5μmol/L (ou 15mg/L). Dans la littérature, les facteurs associés à une élévation de créatinine à un an sont : le temps d'ischémie froide, la survenue de rejet aigu, la nécessité de transfusion sanguine, le retard de fonctionnement du greffon, le sexe et l'âge du donneur, et l'immunosuppression utilisée [8, 9, 10, 11]. D'autres auteurs comme Oh et al. [12] ont montré que les facteurs prédictifs indépendants de fonction rénale du greffon à un an de la transplantation rénale étaient : le poids du greffon (permettant d'évaluer le nombre de néphrons), le poids du receveur, le rapport entre le poids du greffon et la surface corporelle du receveur, et enfin le rapport entre le poids du greffon et l'IMC du receveur [11, 13, 14]. Bosma et al. ont mesuré la fonction rénale effective à 1 an après transplantation rénale et ont trouvé que l'IMC élevé était significativement associé à une hyper filtration glomérulaire exprimée par une fraction de filtration (FF) élevée [15]. Enfin, Oh et al. ont montré qu'un des facteurs prédictifs indépendants de bonne fonction rénale du greffon à un an de la transplantation rénale était le rapport entre le poids du greffon et l'IMC du receveur [12]. Le but de notre étude est de rechercher l'impact de l'obésité sur la fonction rénale mesurée par le taux de créatininémie à un an.


Matériels et méthode


Notre étude a été menée dans le département d'urologie-andrologie et le service de transplantation rénale et de néphrologie, au centre hospitalier universitaire (CHU) de Reims. Nous avons réalisé un recueil de données rétrospectif, de tous les patients transplantés rénaux de mars 1999 à décembre 2009. Toutes les transplantations étaient réalisées par des chirurgiens urologues du CHU. Tous les greffons provenaient de donneurs cadavériques. Les données des receveurs analysées étaient : le sexe, l'âge, l'IMC, la néphropathie causale, le type de dialyse (hémodialyse, dialyse péritonéale, transplantation préemptive), la présence d'hypertension artérielle, de diabète insulinodépendant, le tabagisme, le traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire. Les données per-opératoires étaient : la durée opératoire et le temps d'ischémique froide. Les différents chiffres de créatininémie ont été recueillis avant la transplantation, à j1 post-transplantation, à j7, à j15, à j21, à 1 mois, à 3 mois, à 6 mois, et enfin à un an. Les patients de la cohorte étaient ensuite répartis en 2 groupes : groupe 1 : IMC<30kg/m2, et groupe 2 : IMC≥30kg/m2), L'analyse a été effectuée à l'aide du logiciel SPSS (SPSS 17, Chicago Illinois, États-Unis). Nous avons réalisé un test t pour échantillons indépendants en comparant le groupe 1 et 2 et en comparant aussi le groupe avec une créatininémie≤100μmol/L avec le groupe avec une créatininémie>100μmol/L. Nous avons aussi réalisé une régression logistique selon le modèle de Cox uni- et multi-variée pour une créatininémie>100μmol/L à 1 an, ainsi qu'une régression linéaire pour établir le coefficient de corrélation entre l'IMC et créatininémie à 1 an. Le seuil de significativité a été fixé à p ≤0,05.


Résultats


Du 1er mars 1999 au 31 décembre 2009, 402 dossiers de patients transplantés dans notre centre ont pu être exploités, avec des greffons de donneurs cadavériques. Les caractéristiques initiales de notre population sont résumées dans le Tableau 1. Parmi les néphropathies causales, les plus fréquentes étaient les glomérulopathies et les polykystoses. Nous avons noté 31 néphropathies d'origine indéterminée. La grande majorité des patients (80,09 %) était en hémodialyse avant la transplantation rénale (n =322). Nous avons noté très peu de transplantation préemptive (n =21), il y avait 51 patients en dialyse péritonéale. L'âge moyen de la cohorte de notre étude était de 47,88±12,8ans. Il y avait 274 patients hypertendus, 95 patients tabagiques, et 46 patients sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires. Nous avons comparé les différentes caractéristique entre le groupe avec créatininémie≤100μmol/L et le groupe avec une créatininémie>100μmol/L (Tableau 2). La régression linéaire avec étude du coefficient de Pearson (r =0,154) montre une corrélation statistiquement significative entre IMC et créatininémie à 1 an (p =0,004) (Figure 1). La régression de Cox uni-variée a montré que l'âge du donneur et l'IMC du receveur étaient corrélés à une créatininémie>100μmol/L à 1 an avec, respectivement p =0,002 (HR : 1,009 et IC : 1,001-1,017) et p =0,001 (HR : 1,017 et IC : 1,009-1,025) (Tableau 3). L'analyse multivariée a montré que l'âge du receveur p =0,023 (HR : 0,986 et IC : 0,974-0,998), l'âge du donneur p =0,004 (HR : 1,016 et IC : 1,005-1,027) et l'IMC p =0,001 (HR : 1,019 et IC : 1,010-1,028) étaient des facteurs prédictifs indépendants de créatininémie>100μmol/L à 1 an (Tableau 4).


Figure 1
Figure 1. 

Corrélation entre l'IMC et le taux de créatininémie à 1 an selon le coefficient de Pearson (r =0,154).





Discussion


Notre étude a montré comme facteurs prédictifs indépendants de créatininémie>100μmol/L à 1 an de la transplantation rénale : l'IMC, l'âge du donneur et du receveur. Dans la littérature, il y a quelques études qui analysent la fonction rénale à un an de la transplantation, notamment celle de Yamamoto et al. qui ont trouvé un taux moyen de créatinine sérique à 1 an plus élevé dans la population des patients obèses par rapport aux patients non-obèses, cependant, ils n'ont pas pu trouver de différence statistiquement significative entre les deux groupes de patients (p =0,12) [16]. Bosma et al. ont montré, sur une série de 838 patients transplantés rénaux, que l'IMC était associé de façon indépendante, à une hyper filtration glomérulaire, caractérisée par une fraction de filtration (FF) élevée. La FF était le rapport entre le DFG et le flux plasmatique rénal efficace (FPRE). Dans leur cohorte, 108 patients (13 %) avaient un IMC≥30kg/m2. La fonction rénale a été mesurée de manière systématique à un an, par perfusion de soluté isotopique (145I-iothalamate et 131I-hippurate). Les paramètres tels que le DFG, FPRE, la FF et la pression artérielle moyenne (PAM) ont été mesurés. La FF était significativement plus élevée dans le groupe des patients obèses (p <0,001). Ces résultats étaient identiques après avoir exclu les patients diabétiques (p =0,007). En analyse multi-variée, l'IMC était associé à une FF élevée (p =0,038). Les autres facteurs étaient la PAM, l'âge du donneur, le temps d'ischémie froide, la protéinurie et le blocage du système rénine-angiotensine. Ils ont également évalué l'impact de cette hyper filtration glomérulaire sur la fonction rénale à long terme (5ans). Ils ont montré que l'hyper filtration glomérulaire (FF élevée) était un facteur prédictif indépendant d'altération de la fonction rénale et de perte de greffon (p =0,04). Certes, cette étude n'avait pas pour but d'étayer les mécanismes de cette altération de la fonction rénale par le biais de l'hyper filtration glomérulaire, néanmoins, cette étude soulève quelques hypothèses à savoir que l'hyper filtration glomérulaire se fait à haute pression artérielle chez les patients obèses, ce qui pourrait altérer à long terme la fonction rénale. Les auteurs suggèrent aussi la notion de terrain car les patients obèses peuvent être sujets à une fonction cardiaque altérée, une HTA et un diabète. Ainsi, les auteurs concluent que l'IMC élevé serait associé à une hyper filtration glomérulaire et que cette hyper filtration glomérulaire contribuerait à une altération de la fonction rénale et à terme à une perte du greffon [15]. Ces conclusions concordent avec nos résultats sur la relation entre l'IMC et la créatininémie à 1 an qui est statistiquement significative. D'autres études ont également rapporté une association significative entre la fonction rénale et l'IMC chez les patients transplantés rénaux en mesurant la clairance de la créatinine sanguine [12, 17]. Yu et al. ont montré que le rapport entre le poids du greffon et le poids du receveur affectait de manière significative la clairance de la créatinine à un an de la transplantation (p =0,0005). Cet impact était significatif aussi dans une moindre proportion sur le taux sérique de la créatinine et sur la protéinurie. La même étude avait exploré d'autres facteurs comme le sexe, l'âge du receveur, le degré de compatibilité ABO et HLA entre le donneur et le receveur et avait montré des effets statistiquement significatifs mais moindres sur la clairance de créatinine [18]. Cela a également été rapporté par l'équipe de Douverny et al. dans son étude où la clairance de la créatinine à 12 mois avait une corrélation linéaire et statistiquement significative avec le ratio poids du greffon/poids du patient (r 2 =0,22, p <0,01) [11]. Amante et al. ont montré dans leur étude qu'il existait une forte corrélation positive à 6 mois de la transplantation rénale entre le ratio poids du greffon/poids du receveur et le DFG mesuré par la formule de MDRD (r =0,89, p <0,001), ainsi qu'une corrélation significative entre le ratio poids du greffon/IMC du patient et la formule MDRD (r =0,75, p <0,05). Toutefois, dans cette étude, il y avait très peu de patients (n =53) et la proportion des patients obèses représentait 9 % de la cohorte [19]. Toutes ces études soulignent donc l'impact du poids du patient et surtout l'IMC sur la fonction rénale à court et à long terme, soit en l'étudiant de manière directe ou par le biais de l'étude de ratio incluant le poids du patient et le poids du greffon. Notre étude a cependant quelques limites, elle est rétrospective et de taille moyenne et nous avons seulement étudié le taux sérique de créatinine.


Les données concernant la fonction rénale du greffon à un an suggèrent que chez les receveurs obèses, il y aurait des mécanismes entraînant une hyper filtration glomérulaire à haute pression à laquelle se surajoutent des facteurs de risques supplémentaires comme le diabète, HTA et dysfonctions cardiaques. Cela entérine nos résultats et met l'accent sur l'importance de sensibiliser les futurs patients greffés quant à l'impact négatif de l'obésité sur la fonction rénale du greffon.


Conclusion


Nous avons montré que l'obésité (IMC≥30kg/m2) est associée à une baisse insuffisante de la créatininémie à un an. La créatininémie étant le reflet de l'évolution de la clairance, son dosage pourrait permettre une surveillance simple de la fonction rénale post-transplantation rénale. Il convient d'informer les patients de cette relation entre l'obésité et la fonction rénale, et de lutter activement contre l'obésité en pré- et post-transplantation.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques initiales de la cohorte.
IMC (kg/m2 Groupe 1
<30
n =354 
Groupe 2
≥30
n =48 
p  
  n (%)  n (%)   
Sexe        
Homme  213 (60,2)  32 (66,7)  0,295 
Femme  141 (39,8)  16 (33,3)   
Âge moyen±DS (années)  47,1±13,4  51,9±10,8  0,051 
HTA  236 (66,7)  38 (79,2)  0,053 
Tabac  78 (22,0)  17 (35,4)  0,008 
Anticoagulant  32 (9,0)  14 (29,2)  0,001 
 
Néphropathies causales        
Glomérulopathie  109 (30,8)  12 (25)  0,311 
Néphropathie diabétique  13 (3,7)  6 (12,5)  0,009 
Néphropathie tubulo-interstitielle  35 (9,9)  6 (12,5)  0,755 
Polykystose  72 (20,3)  7 (14,6)  0,214 
Malformation  46 (12,9)  4 (8,3)  0,438 
Vascularite  25 (7,1)  1 (2,1)  0,062 
Pathologie vasculaire  25 (7,1)  10 (20,8)  0,003 
Indéterminée  29 (8,2)  2 (4,2)  0,484 
 
Type de dialyse        
Hémodialyse  288 (81,4)  34 (70,8)  0,081 
Dialyse péritonéale  49 (13,8)  10 (20,8)  0,159 
Préemptif  17 (4,8)  4 (8,3)  0,068 





Tableau 2 - Test t pour échantillons indépendants entre le groupe avec créatininémie≤100μmol/L et le groupe avec créatininémie>100μmol/L à 1 an.
Créatininémie à 1 an
≤100μmol/L 
Oui  Non  p  
IMC≥30kg/m2  39  0,008* 
Âge moyen±DS (années)  47,33±13,65  47,83±12,78  0,758 
HTA  63  203  0,82 
Néphropathie diabétique  16  0,303 
Tabac  18  70  0,505 
Durée opératoire moyenne±DS (minutes)  184,09±43,04  183,65±47,64  0,941 
Ischémie Froide moyenne (minutes)  1081,4±292,14  1212,22±357,39  0,002* 
Complications  47  146  0,715 



Légende :
*p : statistiquement significatif.



Tableau 3 - Régression de Cox uni-variée pour les facteurs prédictifs de créatininémie>100μmol/L à 1 an.
  p   HR  IC [95 %] 
Âge du receveur  0,125  0,992-1,009 
IMC du receveur  0,001  1,017  1,009-1,025 
Durée opératoire  0,911  0,997-1,003 
Saignement peropératoire  0,847  0,996-1,005 
Ischémie froide  0,051  1-1,001 
Âge du donneur  0,022  1,009  1,001-1,017 
IMC du donneur  0,128  1,003  0,997-1,029 
Durée d'hospitalisation  0,107  1,280  0,948-1,729 
Cellcept  0,977  0,991  0,527-1,862 
Ciclosporine  0,103  1,269  0,953-1,690 
Tacrolimus  0,126  0,798  0,597-1,066 
Ac Mycophenolique  0,515  1,202  0,668-2,233 
Complications postopérartoires  0,793  0,969  0,764-1,229 





Tableau 4 - Régression de Cox multi-variée pour les facteurs prédictifs de créatininémie>100μmol/L à 1 an.
  p   HR  IC [95 %] 
Âge receveur  0,023  0,986  0,974-0,998 
IMC Receveur  0,001  1,019  1,010-1,028 
Ischémie froide  0,097  1-1,001 
Âge du donneur  0,004  1,016  1,005-1,027 
Ciclosporine  0,073  2,724  0,905-9,445 
Tacrolimus  0,158  2,341  0,720-7,618 
Durée d'hospitalisation  0,170  1,271  0,902-1,789 
IMC donneur  0,391  0,987  0,958-1,017 



Légende :
HR : hazard ratio ; IC : intervalle de confiance.


Références



Bongard V., Dallongeville J., Arveiler D., et al. Assessment and characteristics of chronic kidney disease in France Ann Cardiol Angeiol 2012 ;  61 (4) : 239-244 [inter-ref]
Port F.K., Ashby V.B., Dhingra R.K., Roys E.C., Wolfe R.A. Dialysis dose and body mass index are strongly associated with survival in hemodialysis patients J Am Soc Nephrol 2002 ;  13 : 1061-1066
Wolfe R.A., Ashby V.B., Milford E.L., Ojo A.O., Ettenger R.E., Agodoa L.Y., et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant N Engl J Med 1999 ;  341 (23) : 1725-1730 [cross-ref]
Davison S.N., Jhangri G.S. Impact of pain and symptom burden on the health-related quality of life of hemodialysis patients J Pain Symptom Manage 2010 ;  39 (3) : 477-485 [cross-ref]
Ishikawa A., Flechner S.M., Goldfarb D.A., Myles J.L., Modlin C.S., Boparai N., et al. Significance of serum creatinine pattern and area under the creatinine versus time curve during the first acute renal transplant rejection Transplant Proc 2000 ;  32 (4) : 781-783 [cross-ref]
Humar A., Kerr S., Gillingham K.J., Matas A.J. Features of acute rejection that increase risk for chronic rejection Transplantation 1999 ;  68 (8) : 1200-1203 [cross-ref]
Nicol D., MacDonald A.S., Lawen J., Belitsky P. Early prediction of renal allograft loss beyond one year Transpl Int 1993 ;  6 (3) : 153-157 [cross-ref]
Giral M., Taddei C., Nguyen J.M., Dantal J., Hourmant M., Cantarovich D., et al. Single-center analysis of 468 first cadaveric kidney allografts with a uniform ATG-CsA sequential therapy Clin Transpl 1996 ; 257-264
Cecka J.M. The UNOS scientific renal transplant registry Clin Transpl 1998 ; 1-16
Hariharan S., McBride M.A., Cherikh W.S., Tolleris C.B., Bresnahan B.A., Johnson C.P. Post-transplant renal function in the first year predicts long-term kidney transplant survival Kidney Int 2002 ;  62 (1) : 311-318 [cross-ref]
Douverny J.B., Baptista-Silva J.C., Pestana J.O.M., Sesso R. Importance of renal mass on graft function outcome after 12 months of living donor kidney transplantation Nephrol Dial Transplant 2007 ;  22 (12) : 3646-3651 [cross-ref]
Oh C.-K., Jeon K.O., Kim H.J., Kim S.I., Kim Y.S., Pelletier S.J. Metabolic demand and renal mass supply affecting the early graft function after living donor kidney transplantation Kidney Int 2005 ;  67 (2) : 744-749 [cross-ref]
Oh C.K., Lee B.M., Kim H., Kim S.I., Kim Y.S. Predicting the ideal serum creatinine of kidney transplant recipients by a simple formula based on the balance between metabolic demands of recipients and renal mass supply from donors Transplant Proc 2008 ;  40 (7) : 2307-2309 [cross-ref]
Thuret R., Tillou X., Doerfler A., et al. Transplantation rénale et receveurs obèses : revue du comité de transplantation de l'Association française d'urologie Prog Urol 2012 ;  22 (12) : 678-687 [inter-ref]
Bosma R.J., Kwakernaak A.J., Homan van der Heide, De Jong P.E., et al. Body mass index and glomerular hyperfiltration in renal transplant recipients: cross-sectional analysis and long-term impact Am J of Transpl 2007 ;  7 : 645-652 [cross-ref]
Yamamoto S., Hanley E., Hahn A.B., Isenberg A., Singh T.P., Cohen D., et al. The impact of obesity in renal transplantation: an analysis of paired cadaver kidneys Clin Transplant 2002 ;  16 (4) : 252-256 [cross-ref]
Mitsnefes M.M., Khoury P., McEnery P.T. Body mass index and allograft function in pediatric renal transplantation Pediatr Nephrol 2002 ;  17 : 535-539 [cross-ref]
Yu S.K., Jang I.I.M., Don K.K., et al. Ratio of donor kidney weight to recipient bodyweight as an index of graft function Lancet 2001 ;  35 : 1180-1181
Amante A.J., Piñon-Barretto S.C. The correlation of renal allograft weight to metabolic index ratios and glomerular filtration rate among living-unrelated kidney transplant patients: a cross-sectional study Transplant Proc 2008 ;  40 (7) : 2313-2318 [cross-ref]






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