Impact de l'indication impérative sur la morbidité et les résultats carcinologiques à long terme après néphrectomie partielle

25 juillet 2009

Auteurs : Y. Rouach, M.-O. Timsit, T. Lebret, E. Fontaine, L. Yonneau, J.-M. Herve, H. Botto, N. Thiounn, A. Mejean
Référence : Prog Urol, 2009, 7, 19, 481-486




 




Introduction


La néphrectomie partielle (NP) est une intervention développée initialement pour les patients qu’une chirurgie radicale aurait rendu anéphrique (indication impérative). Les premières grandes séries de NP, sur lesquelles sont encore basées nos recommandations, incluaient donc une majorité de patients à l’indication impérative [1, 2]. Toutefois, il semblerait que chez ces patients, les résultats de la NP soient moins bons aussi bien en termes de morbidité qu’en termes de résultats carcinologiques.

De récentes séries de NP ont rapporté d’excellents résultats chez les patients à l’indication élective, remmettant même en cause certains facteurs pronostiques comme le seuil à 4cm [3, 4, 5, 6].

L’objectif de cette étude était de déterminer l’impact de l’indication opératoire (impérative ou élective) sur la morbidité et les résultats carcinologiques à long terme après NP.


Patients et méthodes


Entre 1985 et 2005, tous les patients opérés d’une NP pour cancer du rein sporadique localisé dans deux centres ont été revus. Les patients ayant une tumeur bénigne (oncocytome, angiomyolipome), une tumeur métastatique (ganglionnaire ou à distance) ou un cancer du rein s’intégrant dans le cadre d’un syndrome génétique (Von Hippel Lindau, Birt Hogg Dubé) ont été exclus.

Le bilan préopératoire comprenait dans tous les cas une clairance de la créatininémie, un scanner thoraco-abdominopelvien et une scintigraphie osseuse.

L’indication opératoire de chirurgie conservatrice du rein était posée par l’opérateur. Dans le cadre d’une indication élective, la décision de NP était influencée par la faisabilité technique, la taille de la tumeur, l’âge du patient et ses comorbidités. Dans le cadre d’une indication impérative, la faisabilité technique était le seul critère décisionnel. Dans tous les cas, la suspicion d’envahissement de la graisse périrénale au scanner faisait récuser la chirurgie conservatrice au profit d’une néphrectomie élargie (NE).

L’indication opératoire était dite élective lorsque le patient avait un rein controlatéral sain. Elle était dite relative quand il avait une pathologie sous-jacente pouvant altérer la fonction rénale à long terme (lithiase, HTA…) ou une insuffisance rénale débutante en préopératoire (clairance de la créatinine entre 90 et 60mL/min). L’indication était impérative quand le patient n’avait qu’un seul rein ou quand il présentait une insuffisance rénale modérée ou sévère en préopératoire (clairance de la créatinine inférieure à 60mL/min).

La procédure chirurgicale était identique dans les deux centres. Un clampage (parenchymateux ou artériel) était réalisé dans la majorité des cas. La section rénale était réalisée aux ciseaux froids. La fermeture des voies excrétrices était réalisée par des points séparés de PDS 4/0, l’hémostase par des points en X de prolène 4/0 et la reconstruction parenchymateuse par des points en U de Vicryl 2/0 appuyés sur des bourdonnets de Surgicel™.

Toutes les complications médicales ou chirurgicales per- et postopératoires ont été relevées (taux de complication global). Une complication hémorragique était définie par un saignement peropératoire supérieur à 1L, une reprise chirurgicale pour hémostase ou la survenue d’un hématome de la loge rénale en postopératoire. Une complication urinaire correspondait à une fuite d’urine par les drainages ou la survenue d’un urinome en postopératoire.

Le suivi carcinologique consistait en un scanner abdominal et une radiographie de thorax tous les six mois pendant deux ans, puis tous les ans. La récidive locale était définie par l’apparition d’une lésion sur le rein opéré (pas uniquement sur la tranche de section rénale). L’apparition d’une tumeur sur le rein controlatéral n’était pas considérée comme une métastase mais comme un nouveau cancer.

Pour l’analyse statistique, deux groupes ont été constitués. Les patients à l’indication élective et relative étaient inclus dans le groupe I. Les patients à l’indication impérative étaient inclus dans le groupe II.

Les taux de complication global, hémorragique et urinaire ont été comparés entre le groupe I et II à l’aide du test de Mann-Whitney.

La survie sans récidive et la survie spécifique à cinq, dix et 20 ans ont été estimées dans les deux groupes par la méthode de Kaplan-Meier et comparées par le test du Log Rank .

Sur l’ensemble de la série, une analyse multivariée selon le modèle de Cox a été réalisée pour identifier les facteurs significativement associés à la récidive et au décès. Les facteurs inclus dans le modèle statistique étaient les suivants : âge du patient, score Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), indication opératoire (groupe I/II), la taille tumorale, le grade de Führman, la nature histologique du cancer, la présence d’une marge chirurgicale positive.

Le logiciel MedCalc 9.3.8.0 (MedCalc Software, Belgium) a été utilisé pour réaliser les analyses statistiques et le seuil de significativité était fixé à 0,05.


Résultats


Entre 1985 et 2005, 556 patients ont été opérés d’une NP dans ces deux centres. Cent soixante et un avaient une tumeur bénigne, 12 une tumeur d’emblée métastatique et 77 une tumeur s’intégrant dans le cadre d’un syndrome génétique. Au total, 305 ont été inclus dans l’étude.

Les caractéristiques cliniques et anatomopathologiques des patients sont données dans le Tableau 1. Les patients opérés dans le cadre d’une indication impérative étaient significativement plus âgés et avaient avec un score ECOG plus élevé. Ils avaient également des tumeurs de taille et de grade plus élevés.

La Figure 1 rapporte l’évolution dans le temps du nombre de cas opérés pour une indication élective et impérative.


Figure 1
Figure 1. 

Nombre de cas par année en fonction de l’indication opératoire.




Aucune différence significative n’a été retrouvée entre le groupe I et le groupe II en ce qui concerne le taux de complication global (16,7 vs 20 %), le taux de complication hémorragique (3,5 vs 3,8 %) et le taux de complication urinaire (3,9 vs 2,5 %) (Tableau 2).

Dans le groupe I, cinq (2,2 %) patients ont récidivé, quatre sur le plan local et un sur le plan métastatique. Le délai médian de la survenue d’une récidive était de 1,5 ans pour les récidives locales (1,2–3,7) et de 2,1 ans pour les récidives métastatiques (1,7–4,9).

Dans le groupe II, 17 patients (21 %) ont récidivé, deux sur le plan local et 15 sur le plan métastatique. Le délai médian de la survenue d’une récidive était de 1,6 ans pour les récidives locales (0,9–3,1) et de 3,1 ans pour les récidives métastatiques (0,3–7).

Il existait une différence significative à cinq, dix et 20 ans entre les groupes I et II en termes de survie sans récidive et en termes de survie spécifique (p <0,05) (Figure 2, Figure 3).


Figure 2
Figure 2. 

Survie sans récidive à cinq, dix et 20 ans en fonction de l’indication opératoire.




Figure 3
Figure 3. 

Survie spécifique à cinq, dix et 20 ans en fonction de l’indication opératoire.




Sur l’ensemble de la série, l’indication impérative était le seul facteur indépendant associé à la récidive et au décès spécifique en analyse multivariée (Tableau 3).


Discussion


L’intérêt de la chirurgie conservatrice du rein est d’assurer une préservation néphronique maximale. Elle permet ainsi de limiter l’évolution ultérieure vers l’insuffisance rénale [7]. Cette technique a été développée initialement pour les patients à l’indication impérative qu’une NE aurait rendu anéphrique. On comprend alors que dans les premières grandes séries de NP, le taux de patient à l’indication impérative pouvait atteindre 80 % [1, 2]. Progressivement, d’excellents résultats carcinologiques à long terme ont été rapportés pour les tumeurs de moins de 4cm traitées par NP dans le cadre d’une indication élective [5, 8]. Parallèlement à cela, l’amélioration des procédés d’imagerie a entraîné une détection de plus en plus précoce des lésions rénales et le diagnostic de tumeurs de plus en plus petites [9]. C’est ainsi qu’aujourd’hui, la grande majorité des patients opérés d’une NP relèvent d’une indication élective (Figure 1).

Ce changement de population mérite d’être pris en compte dans les études traitant de la chirurgie conservatrice car les patients opérés dans le cadre d’une indication impérative semblent représenter un groupe inhomogène et de mauvais pronostic.

En effet, plusieurs auteurs ont rapporté un taux de complication plus élevé en cas de NP pour indication impérative. À propos de 127 patients opérés d’une NP, Pasticier et al. [10] ont constaté un taux de complication de 49,1 % lorsque l’indication était impérative alors qu’il était de 17,6 % pour les indications électives (p =0,002). En accord avec cette étude, Patard et al. [11] ont rapporté un taux de complication chirurgicale (11,1 vs 16,4 %, p =0,02), hémorragique (32,7 vs 7,8 %, p =0,0001) et urinaire (4,7 vs 2,3 %, p =0,03) significativement plus élevé en cas d’indication impérative chez 1048 patients opérés d’une NP. Les auteurs expliquaient cette différence par le fait que dans le groupe « indication impérative », les patients étaient en moins bon état général et avaient des tumeurs de plus grande taille (4,0 vs 3,2cm, p =0,0001). Dans notre étude, les patients opérés dans le cadre d’une indication impérative étaient également en moins bon état général avec un score ECOG significativement plus élevé. La taille tumorale médiane était aussi plus élevée (4,0 vs 3,0cm, p <0,05) chez les patients à l’indication impérative. Toutefois, contrairement aux études citées précédemment, les taux de complication global, hémorragique et urinaire n’étaient pas statistiquement associés à l’indication chirurgicale. Nous pensons que ces constations étaient dues à l’expérience acquise au cours du temps. En effet, entre 1985 et 1995, le taux de complication global chez les patients à l’indication impérative était de 40 % (dix patients sur 25), alors qu’il était de 16 % entre 1996 et 2005 (six patients sur 37). Ainsi, il semblerait que dans une série contemporaine de NP et dans un centre rompu à cette chirurgie, les patients opérés pour une indication impérative ne soient pas plus à risque de présenter une complication que les autres.

Le caractère impératif de l’indication opératoire aurait également un impact sur les résultats carcinologiques après NP. Bien que peu d’auteurs aient comparé la survie spécifique en fonction de l’indication, il apparaît clairement dans la littérature que plus le pourcentage de patient à l’indication impérative inclus dans une série est important, plus la survie spécifique à cinq ans diminue [1, 2, 3, 12, 13, 14, 15, 16, 17]. Ainsi, dans les séries rapportant le devenir carcinologique de patient à l’indication impérative uniquement, la survie spécifique à cinq ans varie entre 80 et 89 %. À l’inverse, dans les séries n’incluant que des patients à l’indication élective, la survie spécifique à cinq ans varie entre 97 et 100 % (Tableau 4).

L’originalité de notre étude a été d’inclure la variable « indication impérative » dans l’analyse statistique. Il apparaissait alors clairement que la survie spécifique à cinq, dix et 20 ans étaient significativement moins bonnes chez les patients opérés pour une indication impérative (Figure 3). Par ailleurs, en analyse multivariée, l’indication impérative était le seul facteur péjoratif indépendant retrouvé sur la survie sans récidive et sur la survie spécifique (Tableau 3). Les patients à l’indication impérative avaient quatre fois plus de risque de décéder de leur cancer que les patients à l’indication élective.

Vraisemblablement chez ces patients et dans le but d’éviter une dialyse définitive, le chirurgien avait tendance à opérer des tumeurs plus agressives. Ainsi, les patients à l’indication impérative avaient des tumeurs de taille plus importante et de grade plus élevé. Toutefois, ni la taille, ni le grade n’ont été retrouvés comme des facteurs péjoratifs en analyse multivariée. Selon nous, ces résultats surprenants étaient liés à un biais de sélection inhérent à toute étude rétrospective. En effet, l’impact délétère sur la survie spécifique de la taille tumorale et du haut grade de Führman a été clairement démontré dans de larges séries de NE [18, 19]. Cependant dans notre étude de NP, la plupart des patients étaient opérés pour une petite tumeur (taille médiane=3,5cm) de bas grade (80 % de grades 1 et 2). Il était donc très difficile statistiquement de mettre en évidence le caractère péjoratif de ces variables. Ainsi, seule la variable « indication impérative » était ressortie comme significativement associée à la récidive et au décès en analyse multivariée.

La principale limite de cette étude était son caractère rétrospectif. Cependant, elle démontre clairement que les patients à l’indication impérative représentent un groupe hétérogène aux résultats carcinologiques moins bons.

La plupart des recommandations actuelles sont basées sur des études rapportant le devenir carcinologique de patients opérés dans le cadre d’une indication impérative. C’est le cas du seuil de 4cm fixé à partir des études de Lerner, Hafez et al. qui incluaient respectivement 63 % et 77 % de patients à l’indication impérative [1, 2].

Ainsi, à l’heure où la majorité des patients sont opérés dans le cadre d’une indication élective, il ne semble plus logique de proposer des recommandations basées sur ces études au fort taux d’indication impérative.


Conclusions


Contrairement aux anciennes séries de NP, les patients opérés dans le cadre d’une indication impérative sont devenus minoritaires dans les séries contemporaines. Si l’expertise chirurgicale semble pouvoir diminuer la morbidité associée à cette intervention, il n’en reste pas moins que ces patients représentent un groupe à risque élevé de récidive et de décès spécifique.

Ce changement de population mérite d’être pris en compte et des recommandations basées sur des séries contemporaines semblent aujourd’hui nécessaire.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques cliniques et anatomopathologiques.
  Total  Groupe I  Groupe II  p  
n   305  227  78   
 
Âge du patient (médiane)  64,5  64  75  <0,001 
 
Score ECOG 
271 (89 %)  215 (95 %)  56 (71 %)  <0,001 
21 (7 %)  7 (3 %)  14 (18 %)   
12 (4 %)  5 (2 %)  7 (1 %)   
1 (0 %)  0 (0 %)  1 (0 %)   
 
Symptomatologie préopératoire  82 (27 %)  57 (25 %)  25 (32 %)  ns 
 
Taille tumorale maximale médiane (cm)  3,53 (0,5–15)  3 (0,5–10)  4 (0,5–15)  <0,05 
Cellule claire  199 (65 %)  149 (65 %)  50 (64 %)  ns 
Papillaire  77 (25 %)  54 (24 %)  23 (29 %)   
 
Type histologique 
Chromophobe  25 (10 %)  20 (11 %)  5 (7 %)   
Autre  4 (0 %)  4 (0 %)  0 (0 %)   
 
Grade de Führman         
1–2  244 (80 %)  188 (83 %)  56 (71 %)  <0,05 
3–4  61 (20 %)  39 (17 %)  22 (29 %)   
 
Stade         
pT1a  218 (71 %)  170 (75 %)  48 (61 %)  ns 
pT1b  65 (21 %)  44 (19 %)  21 (27 %)   
pT2  16 (5 %)  10 (5 %)  6 (8 %)   
pT3a  6 (3 %)  3 (1 %)  3 (4 %)   
 
Marge positive  12 (4 %)  5 (2 %)  7 (9 %)  ns 



Légende :
ECOG : Eastern Cooperative Oncology Group.



Tableau 2 - Complications.
  Groupe I  Groupe II  p  
Taux de complication global  38 (16,7 %)  16 (20 %)  ns 
 
Taux de complication hémorragique  8 (3,5 %)  3 (3,8 %)  ns 
Hémorragie>1  
Reprise chirurgicale   
Hématome   
 
Taux de complication urinaire  9 (3,9 %)  2 (2,5 %)  ns 
Fistule urinaire   
Urinome   





Tableau 3 - Analyse multivariée selon le modèle de Cox.
  Décès spécifique 
Récidive 
  p   95 % IC  OR  p   95 % IC  OR 
Âge  0,06  0,002–0,100    0,2  0,032–0,113   
Score ECOG  0,34  0,510–0,868    0,2  0,483–0,819   
Indication impérative  0,0004  1,651–5,714  3,9844  0,001  1,031–6,735  5,3241 
Grade Führman 3–4  0,06  0,168–2,214    0,06  0,054–2,651   
Taille tumorale  0,72  0,175–0,253    0,09  0,134–0,385   
Marge positive  0,71  1,043–1,266    0,5  1,002–1,461   





Tableau 4 - Survie spécifique à cinq ans en fonction du pourcentage de patients a l’indication impérative.
Series  % d’indication impérative  Survie spécifique à 5 ans (%) 
Ghavamian [15 100  80,7 
Fergany [14 100  89 
Fergany [13 90  88,2 
Hafez [1 77,3  92 
Lerner [2 63,1  90,2 
Notre serie  27  92,7 
Mitchell [17 12  93,5 
Carini [12 96,7 
Leibovich [3 98 
Herr [8 97 
Becker [16 100 




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