Impact de l’assistance robotique sur la pratique et les résultats de la chirurgie rénale conservatrice : une expérience monocentrique

25 décembre 2016

Auteurs : T. Fardoun, B. Peyronnet, E. Oger, G. Verhoest, R. Mathieu, Z. Khene, B. Pradere, Q. Alimi, A. Manunta, N. Rioux-Leclercq, J.-J. Patard, S.-F. Kammerer-Jacquet, K. Bensalah
Référence : Prog Urol, 2016, 16, 26, 1163-1170
Introduction

L’objectif de ce travail était d’analyser l’évolution des pratiques et des résultats de la néphrectomie partielle (NP) avec l’acquisition du robot Da Vinci®.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude monocentrique rétrospective portant sur 280 patients traités par NP pour une tumeur rénale de janvier 2006 à mai 2013. Le nombre de NP, les caractéristiques tumorales, et les résultats périopératoires ont été étudiés sur 3 périodes en fonction de la voie d’abord majoritairement utilisée : 2006–2008 (NP ouverte), 2008–2010 (NP laparoscopique) puis 2010-2013 (NP robot-assistée).

Résultats

Le ratio NP/néphrectomies a évolué avec une augmentation significative du nombre de NP par rapport au nombre de néphrectomies élargies (p =0,002). Aucun changement significatif de la taille tumorale moyenne n’a été observé (p =0,42) au cours de l’étude mais la proportion de tumeurs complexes (RENAL score10) a augmenté de façon significative au cours des trois dernières années (10,7 % ; 18,6 % et 33,2 % ; p =0,04). Le temps de clampage a augmenté passant de 23minutes en 2006–2008 à 26minutes en 2008–2010, puis diminué durant l’ère robotique passant à 14,5minutes (p <0,001). Concernant les résultats postopératoires, seule la durée de séjour à diminué de façon significative sur les trois périodes (p =0,003).

Conclusion

Dans cette série monocentrique, la chirurgie robotique a contribué au développement et à l’amélioration des résultats de la chirurgie rénale conservatrice.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


La néphrectomie totale élargie (NTE) a longtemps été le traitement chirurgical de référence des tumeurs rénales. Ces dernières années, de nombreuses études ont montré qu'avec un contrôle oncologique équivalent [1, 2, 3], la NP était supérieure à la NTE vis-à-vis de la préservation du capital néphronique [4], de la baisse des évènements cardiovasculaires liés à la maladie rénal chronique (MRC) [5] et en termes de survie globale [6]. La NP s'est donc progressivement imposée comme le traitement de référence des tumeurs du rein localisées, majoritaires de nos jours [7].


La NP reste néanmoins sous-utilisée et sa diffusion n'est pas uniforme à l'ensemble des centres en raison de sa complexité technique et de sa morbidité [8].


La NP a évolué sur le plan technique. D'abord réalisée par voie ouverte (NPO), elle a ensuite été réalisée en laparoscopie (NPL). Plusieurs limites à la NPL ont cependant été observées : augmentation du taux de complications postopératoire, allongement du temps d'ischémie chaude, haut degré de technicité requis et courbe d'apprentissage plus longue que la NPO [9, 10].


Plus récemment, la chirurgie assistée par le robot Da Vinci® (NP robot-assistée [NPRA]) est apparue. Plus simple techniquement que la NPL, elle conserve les avantages de la chirurgie mini-invasive tout en réduisant le temps d'ischémie chaude [11]. L'assistance robotique (AR) pourrait donc expliquer en partie l'augmentation du nombre de procédures conservatrices observées ces dernières années [12].


L'objectif de ce travail était d'analyser, dans un centre, l'évolution des pratiques et des résultats de la NP avec l'acquisition du robot Da Vinci®.


Matériels et Méthodes


Méthodologie générale


Il s'agit d'une étude monocentrique rétrospective portant sur tous les patients traités par NP pour une tumeur rénale de janvier 2006 à mai 2013. Étaient inclus toutes les NP réalisées sur la période d'étude, sans exception.


Les données démographiques (sexe, âge, indice de masse corporelle [IMC], scores ECOG et de comorbidités de Charlson, fonction rénale [MDRD] pré- et postopératoire), relatives à la tumeur (mode de révélation, taille tumorale, RENAL score [13], grade de Furhman, caractère bénin ou malin, type histologique, marges saines ou envahies) et à la procédure (indication impérative ou élective, voie d'abord, type de clampage, temps de clampage, déclampage précoce, utilisation d'agents hémostatiques, type d'agents hémostatiques utilisés, drainage, pertes sanguines, temps d'intervention) ont été étudiées. Le déclampage précoce était défini selon la description initiale de Baumert et al. : déclampage du hile rénal après une à 2 lignes de suture sur le lit de résection mais avant la reconstruction parenchymateuse [14]. Les complications ont été répertoriées selon leur gravité (classification de Clavien-Dindo [15]) et leur type (médicales ou chirurgicales et détail du type de complications chirurgicales [hémorragiques, fistules urinaires, infections, autre]). Le nombre de NTE sur la période d'étude a également été recueilli afin d'évaluer l'évolution du ratio NP/NTE.


La complexité tumorale était évaluée par le RENAL score (RS) [13] puis stratifiée en trois groupes : faible (RS entre 4 et 6), intermédiaire (RS entre 7 et 9) ou élevée (RS entre 10 et 12). Les complications chirurgicales étaient classées en deux groupes : mineures (Clavien I ou II) et majeures (Clavien III, IV ou V) [15]. La maladie rénale chronique était définie par une clairance de la créatinine selon la formule MDRD<60mL/min.


Le robot chirurgical Da Vinci® a été acquis par le centre hospitalier en mai 2010. Des NPRA ont été réalisés dès mai 2010. La radiofréquence était disponible dans ce centre pendant toute la période d'étude et la cryothérapie à partir de 2008. Toutes les NP ont été réalisées par 3 chirurgiens seniors ou par un chirurgien en formation sous la supervision d'un chirurgien senior. Toutes les NPL ont été réalisées par un même chirurgien (KB). Une biopsie scannoguidée préopératoire était réalisée, conformément aux recommandations du comité de cancérologie de l'Association française d'urologie, en cas de suspicion de lymphome ou de métastase, de suspicion de tumeur bénignes ou de comorbidités notables [7].


Analyse statistique


Le nombre de NP, les caractéristiques tumorales, et les résultats périopératoires ont été étudiés sur 3 périodes en fonction de la voie d'abord majoritairement utilisée : 2006-2008 (NPO), 2008-2010 (NPL) puis 2010-2013 (NPRA).


Le test du Chi2 - ridit score pour les variables catégorielles et un coefficient de régression linéaire pour les variables continues ont été utilisés pour étudier les tendances sur ces 3 périodes.


Les caractéristiques des patients sur les 3 périodes ont été comparées par un test du Chi2 pour les variables catégorielles et par une analyse de variance pour les variables continues.


Résultats


Caractéristiques de la population


Un total de 280 patients ont été inclus et leurs caractéristiques sont présentées dans le Tableau 1. Au total, 280 NP consécutives ont été réalisées : 91 durant la première période (2006-2008), 67 durant la deuxième période (2009-2010) et 122 durant la troisième période (2011-2013). Les caractéristiques des patients en fonction de la période de traitement étaient comparables (Tableau 2) avec toutefois une augmentation du nombre de tumeurs complexes (RENAL score 10-12) et une augmentation de l'utilisation du déclampage précoce. Le suivi médian était de 19 mois (0-83). Le sex-ratio était de 1,28 : 157 (56 %) hommes et 123 (44 %) femmes. L'âge médian était de 61 ans (22-86) ; 247 (88,2 %) patients étaient classés ECOG 0 au moment du diagnostic avec un score de Charlson médian de 4 (0-11). L'IMC médian était de 25,4kg/m2 (17,6-44) ; 246 (88,2 %) patients avaient une fonction rénale normale (MDRD>60mL/min) avant l'intervention. Dans 87 % des cas, le diagnostic était fortuit. La taille tumorale médiane était de 32mm (23-120). Selon le RS, 88 (33 %), 113 (42,5 %) et 65 (24,5 %) tumeurs étaient de complexité faible, intermédiaire et élevée respectivement. Sur l'examen anatomopathologique, 235 (84 %) tumeurs étaient malignes et 86 % des tumeurs étaient classées pT1 (66 % de pT1a et 20 % de pT1b).


Résultats périopératoires


Ils sont résumés dans le Tableau 3. L'indication était élective chez 228 (81,4 %) patients ; 135 (48 %) NPO, 45 (16 %) NPL et 100 (36 %) NPRA ont été réalisées. Le temps d'intervention médian était de 180minutes (70-360) avec des pertes sanguines médianes de 300mL (20-2000). Le temps de clampage médian était de 18,5minutes (0-55). Le taux global de complications était de 35 % ; 57 (20 %) complications mineures et 42 (15 %) complications majeures ont été répertoriées. La durée médiane de séjour était de 7jours (3-45) ; 85,4 % et 82,5 % des patients avaient une fonction rénale normale à 1 mois et à la date du dernier suivi respectivement. Les résultats périopératoires par période sont détaillés dans le Tableau 4.


Évolution des pratiques dans le temps


Nous avons considéré trois périodes : I (2006-2008), II (2008-2010) (partie grisée) et III (2010-2013). L'évolution de la voie d'abord est représentée sur la Figure 1. Le ratio NP/NTE a évolué avec une augmentation significative du nombre de NP par rapport au nombre de NTE (p =0,002) (Figure 2).


Figure 1
Figure 1. 

Évolution de la voie d'abord.




Figure 2
Figure 2. 

Évolution du ratio néphrectomie partielle/néphrectomie totale.




Concernant le type de tumeur opérée par NP, deux variables ont été étudiées : la taille tumorale et la complexité tumorale (Figure 3). Aucun changement significatif de la taille tumorale moyenne n'a été observé (p =0,42). Une diminution significative du taux de tumeurs complexes (29,9 % ; 22,5 % et 12,1 %) a été observée de 2008 à 2010. Sur les 3 dernières années, la proportion de tumeurs complexes a augmenté de façon significative (10,7 % ; 18,6 % et 33,2 % ; p =0,04).


Figure 3
Figure 3. 

Évolution de la taille et de la complexité tumorale.




Le temps de clampage médian a augmenté passant de 23minutes en 2006-2007-2008 à 26minutes en 2009-2010. Sur les trois dernières années, le temps de clampage a significativement diminué à 14,5minutes (p <0,0001). Les pertes sanguines médianes ont augmenté sur la dernière période en passant de 200 à 300mL (p =0,0009) et la durée d'intervention médiane a diminué de 190 à 180 puis à 160minutes (p =0,0014) (Figure 4).


Figure 4
Figure 4. 

Évolution du temps de clampage, de la durée d'intervention et des pertes sanguines.




Concernant les données postopératoires, elles sont résumées dans le Tableau 4. Seule la durée de séjour a diminué de façon significative sur les trois périodes (p =0,003). Il n'y avait pas de différence significative entre les 3 périodes concernant le taux de complications postopératoires ou le taux de marges positives.


Discussion


Cette étude a permis de montrer une évolution des pratiques en matière de chirurgie rénale conservatrice depuis l'avènement de la chirurgie robotique. Deux tendances majeures ont été observées. Premièrement, l'augmentation du taux de NP et du taux de procédures mini-invasives. Deuxièmement, l'amélioration des résultats périopératoires et peropératoires (diminution du temps d'ischémie, diminution de la durée d'hospitalisation et amélioration du confort du patient) sans majoration de la morbidité postopératoire.


L'augmentation de l'incidence des tumeurs éligibles à une NP explique en partie cette progression du nombre de procédures [16]. Néanmoins, la réalisation en 2013 de plus de 60 % de NP sur l'ensemble des néphrectomies effectuées dans notre centre reflète également l'évolution des mentalités avec le souci croissant de préserver de façon optimale la fonction rénale et in fine améliorer la survie globale des patients [5]. L'AR pourrait avoir contribué à élargir les indications de NP. En effet, à taille tumorale équivalente sur toute la durée de l'étude, le nombre de tumeurs complexes traitées par NP a diminué avec la NPL (31,9 % à 23,3 % puis 13,4 %) puis a ré-augmenté avec la NPRA (11,8 % ; 20,8 % puis 35,5 %). Toutefois, l'élargissement des indications de NP aux tumeurs complexes bien que favorisé par la chirurgie robotique pourrait également s'expliquer par l'expérience grandissante des chirurgiens ayant déjà une longue courbe d'apprentissage en NPL et plus largement en chirurgie rénale conservatrice. La stabilité de la taille tumorale au cours du temps peut paraître surprenante étant donné la diminution du taux de néphrectomie totale élargie, mais pourrait avoir été expliquée par l'apparition d'un effet centre avec une augmentation du nombre de np par an (30 sur la première période contre 40 sur la dernière période) et donc une augmentation du nombre de np pour petites tumeurs, contribuant à stabiliser la taille tumorale moyenne malgré la réalisation de np pour des tumeurs de plus grande taille.


Le développement de la chirurgie robotique est l'une des évolutions majeures en chirurgie urologique ces dernières années [17]. L'objectif de cette étude n'était pas de comparer les voies d'abord mais de mettre en perspective l'évolution des pratiques et des résultats périopératoires de la NP, d'une part, et l'évolution des voies d'abord utilisées, d'autre part. Toutefois, il convient de noter que le développement de la NPL s'est accompagné d'une diminution significative de la complexité des tumeurs opérés avec une augmentation significative de la durée d'ischémie chaude. Les résultats observés durant la période 2 confirme la difficile courbe d'apprentissage de la NPL. Ces données sont en accord avec celles la littérature [8, 9, 10]. Concernant la chirurgie conservatrice, la cÅ“lioscopie n'a pas eu le succès rencontré pour la NTE laparoscopique (NTEL) popularisée à la même période. Plus simple et plus rapide, la NTEL pourrait même avoir contribué à limiter la diffusion de la NPL : le risque majoré de complications observées pour la NPL explique que les tumeurs pourtant éligibles à une NP soient malgré tout encore traitées par NTEL dans de nombreux centres [18, 19]. Avec une vision en trois dimensions et une mobilité dans tous les plans de l'espace grâce au système endowrist, la NPRA possède une courbe d'apprentissage plus courte que la NPL [20]. Sa moindre complexité technique comparée à la NPL a pu contribuer à l'extension des indications de NP en permettant au chirurgien de proposer une chirurgie conservatrice par une voie d'abord mini-invasive. Les données de la présente étude confirment les avantages de la NPRA déjà mis en évidence dans la littérature [10, 11], le développement de la voie robot-assistée s'étant accompagné dans la présente série d'une diminution de la durée opératoire, de la durée d'ischémie chaude et de la durée d'hospitalisation.


Cette étude présente plusieurs limites qu'il convient de souligner. Tout d'abord elle comporte les biais inhérents à son caractère rétrospectif. Son caractère monocentrique limite également les conclusions qui peuvent en être tirées ce d'autant qu'il s'agissait d'un centre ayant une importante activité de chirurgie rénale et les observations faites ici pourrait ne pas être confirmées dans des centres de plus faible volume. La technique du déclampage précoce s'est développée concomitamment à la voie robot-assistée ce qui pourrait expliquer, au moins en partie, la diminution de la durée d'ischémie chaude observée lors de la dernière période, de même que l'augmentation des pertes sanguines [21]. Par ailleurs notre étude ne comprenait pas de versant médico-économique, ce qui aurait pu avoir un intérêt dans l'évaluation de l'impact de l'utilisation de la chirurgie robotique. Enfin, plusieurs voies d'abord ont été utilisées lors des 3 périodes et la méthodologie de l'étude ne permet donc pas de comparer directement les différentes voies d'abord.


Conclusion


Dans notre centre, la chirurgie robotique a contribué au développement de la chirurgie rénale conservatrice avec une amélioration des résultats dans la prise en charge des tumeurs localisées du rein. Le nombre de néphrectomies partielles a significativement augmenté ces dernières années. Le développement de la chirurgie robotique était concomitant d'une diminution significative du temps d'ischémie, de la durée opératoire et d'un raccourcissement de la durée de séjour sans que la méthodologie de l'étude ne permette d'affirmer la relation de cause à effet entre ces différents évènements.


Déclaration de liens d'intérêts


KB est formateur pour la société Da Vinci®.


Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Données démographiques et tumorales.
  Variable  Valeur 
Données démographiques  Sexe , n (%)    
  Hommes  157 (56) 
  Femmes  123 (44) 
  Âge (années), médiane (rang)   61 (22-86) 
  ECOG , n (%)    
  247 (88,2) 
  31 (11) 
  2 (0,8) 
  IMC (kg/m 2 ), médiane (rang)   25,4 (17,6-44) 
  MRC préopératoire , n (%)   33 (11,8) 
  Score de Charlson , n (%)    
  0-4  167 (59,6) 
  5-8  96 (34,3) 
  9-11  17 (6,1) 
Données tumorales  Mode de révélation , n (%)    
  Fortuit  244 (87,1) 
  Signes locaux  28 (10) 
  Signes généraux  5 (1,8) 
  Métastases  3 (1,1) 
  Taille tumorale (mm), médiane (rang)  32 (23-120) 
  RENAL score stratifié , n (%)    
  Faible  88 (33) 
  Intermédiaire  113 (42,5) 
  Élevé  65 (24,5) 
  Types de tumeurs , n (%)    
  Malin  235 (84) 
  Bénin  45 (16) 
  Type histologique , n (%)    
  Carcinome cellules claires  170 (60,7) 
  Papillaire  34 (12,1) 
  Chromophobe  23 (8,2) 
  Oncocytome  20 (7,1) 
  Angiomyolipome  15 (5,4) 
  Autre malin  8 (2,6) 
  Autre bénin  10 (3,6) 
  p TNM , n (%)    
  T1a  146 (62) 
  T1b  47 (20) 
  T2  7 (3) 
  T3a  35 (15) 
  Grade de Furhman , n (%)    
  16 (7) 
  137 (60,1) 
  69 (30,3) 
  6 (2,6) 
  Marges chirurgicales positives , n (%)   10 (4,2) 



Légende :
MRC : maladie rénal chronique.



Tableau 2 - Caractéristiques des patients et des tumeurs et technique de clampage selon la période de traitement.
  Période 1
2006-2008
n =91 
Période 2
2009-2010
n =67 
Période 3
2011-2013
n =122 
Valeur de p  
Âge   60,5 (±1,2)  57,9 (±1,4)  60,5 (±1,1)  0,31 
Sexe  
Masculin  51 (56 %)  29 (43,3 %)  77 (63,1 %)  0,03 
Féminin  40 (44 %)  38 (56,7 %)  45 (36,9 %)   
Indice de masse corporelle (kg/m 2 )   26 (±0,5)  26,1 (±0,6)  26,3 (±0,4)  0,86 
RENAL score  
4-6  21 (25,6 %)  21 (31,8 %)  46 (39 %)  0,10 
7-9  34 (41,5 %)  33 (50 %)  46 (39 %)   
10-12  27 (32,9 %)  12 (18,2 %)  26 (22 %)   
Taille tumorale (mm)   37,8 (±2)  37,4 (±2,3)  36,6 (±1,7)  0,90 
Déclampage précoce   0 (0 %)  12 (17,9 %)  104 (85,2 %)  <0,001 





Tableau 3 - Données per- et postopératoires.
Données peropératoires  
Indication, n (%) 
Élective  228 (81,4) 
Impérative  52 (18,6) 
Voie d'abord, n (%) 
NPO  135 (48) 
NPL  45 (16) 
NPRA  100 (36) 
Temps de clampage (min), médiane (rang)  18,5 (0-55) 
Procédure sans clampage vasculaire (%)  30 (10,7) 
Déclampage précoce, n (%) 
Oui  116 (41,4) 
Non  164 (58,6) 
Pertes sanguines (mL), médiane (rang)  300 (20-2000) 
Temps d'intervention (min), médiane (rang)  180 (70-360) 
Données postopératoires  
Durée de séjour (jours), médiane (rang)  7 (3-45) 
Taux de MRC postopératoires, % 
À 1 mois  14,6 
Au dernier suivi  17,5 
Complications, n (%)  99 (35) 
Mineures  57 (20) 
Majeures  42 (15) 
Complications chirurgicales, n (%)  67(23,9) 
Hémorragiques  48 (17,1) 
Fistules urinaires  9 (3,2) 
Infections  9 (3,2) 
Autres  9 (3,2) 



Légende :
NPO : néphrectomie partielle réalisée par voie ouverte ; NPL : néphrectomie partielle réalisée en laparoscopie ; NPRA : néphrectomie partielle réalisée par robot-assistée ; MRC : maladie rénal chronique.



Tableau 4 - Résultats périopératoires selon la période de traitement.
  Période 1
2006-2008
n =91 
Période 2
2009-2010
n =67 
Période 3
2011-2013
n =122 
Valeur de p  
Durée opératoire (minutes)  179,1 (±5,8)  189,6 (±6,7)  171,3 (±5,1)  0,09 
Marges positives  4 (4,5 %)  2 (3,1 %)  6 (5 %)  0,72 
Durée d'ischémie chaude (minutes)  18 (±1,1)  25,9 (±1,3)  14,6 (±0,9)  <0,001a 
Complications  29 (31,9 %)  24 (35,8 %)  45 (36,9 %)  0,74 
Pertes sanguines (mL)  361,7 (±38)  279,7 (±43,3)  474,1 (±31,3)  0,001a 
Complications majeures  5 (9,6 %)  14 (20,9 %)  19 (15,5 %)  0,94 
Durée d'hospitalisation  10,4 (±0,7)  8,6 (±0,8)  6,8 (±0,6)  <0,001a 



[a] 
Statistiquement significatif.


Références



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