Impact de l’acquisition d’un urétéroscope souple sur le traitement des calculs du haut appareil urinaire chez l’enfant

25 février 2016

Auteurs : L. Tondut, B. Peyronnet, A. Arnaud, L. Freton, J. Hascoet, B. Pradère, G. Berquet, E. Habonimana, G. Verhoest, O. Azzis, B. Fremond, K. Bensalah
Référence : Prog Urol, 2016, 2, 26, 96-102
Introduction

Apparue aux débuts des années 1990, l’urétéroscopie souple (URSS) est utilisée chez l’enfant depuis une dizaine d’années et s’est imposée comme une alternative à la lithotripsie extra-corporelle (LEC). L’objectif de cette étude était d’évaluer l’apport de l’URSS sur le traitement des calculs du haut appareil urinaire chez l’enfant.

Matériel et méthodes

L’ensemble des LEC, URSS, urétéroscopies rigides, néphrolithotomie percutanées (NLPC) et abords chirurgicaux réalisés dans un centre hospitalo-universitaire entre 2000 et 2014 dans le cadre du traitement des calculs du haut appareil urinaire chez des enfants de 0 à 18ans ont été revus rétrospectivement. La population étudiée a été répartie en 2 groupes, le groupe 1 avant l’acquisition de l’URSS (2000–2008) et le groupe 2 après acquisition de l’URSS (2008–2014). Les données pré-opératoires et les résultats péri-opératoires ont été comparés entre les 2 groupes à l’aide des tests du Chi2 ou de Fisher pour les variables qualitatives et de Mann-Whitney pour les variables quantitatives.

Résultats

Trente-sept enfants ont été traités durant la période 1 et 32 durant la période 2. Les 2 groupes étaient comparables en termes d’âge (7,2ans vs 8,1ans ; p =0,54), de taille du calcul le plus volumineux (15mm vs 16,2mm ; p =0,56) et du nombre de calculs (1,4 vs 2 ; p =0,07) mais la somme des diamètres des calculs était plus importante dans le groupe 2 (16,9mm vs 24,2mm ; p =0,048). Le taux de patients sans fragments résiduels (28,1 % vs 32,2 % après la première ligne de traitement ; p =0,72) était comparable entre les 2 groupes, tout comme le nombre total de procédures (2,4 vs 2,5 ; p =0,78), la durée totale d’hospitalisation (2,7 jours vs 2,9jours ; p =0,77) ou le nombre d’enfants ayant eu au moins une complication (37,8 % vs 40,6 % ; p =0,87).

Conclusion

L’acquisition d’un URSS a permis de traiter des calculs plus complexes avec une efficacité comparable et sans augmenter la morbidité. D’autres études sont nécessaires pour préciser le rôle de l’urétéroscopie souple chez l’enfant.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


L'incidence des calculs urinaires chez l'enfant est en constante augmentation dans les pays développés [1, 2, 3]. Le taux de récidive plus important que chez l'adulte rend le bilan métabolique et les mesures hygiéno-diététiques préventives essentielles mais souligne également l'importance d'un traitement chirurgical alliant efficacité et faible morbidité [1, 4]. La prise en charge chirurgicale des calculs urinaires chez l'enfant a considérablement évolué au cours des 30 dernières années. La lithotripsie extra-corporelle (LEC) a longtemps été considérée comme le traitement de référence et reste le traitement recommandé en première ligne pour les calculs<20mm du rein et de l'uretère lombaire chez l'enfant [5].


Ces dernières années, plusieurs séries ont rapporté de bons résultats de l'URSS chez l'enfant avec des taux de sans-fragments et de complications comparables à la LEC [4, 6, 7]. Pourtant, il n'y a pas d'étude qui ait évalué l'influence de l'acquisition d'un urétéroscope souple sur les résultats du traitement des calculs urinaires chez l'enfant.


Notre objectif était d'évaluer l'impact de l'acquisition d'un urétéroscope souple sur la prise en charge des calculs du haut appareil urinaire chez l'enfant.


Matériels et méthodes


Patients et méthodologie de l'étude


Nous avons effectué un recueil rétrospectif des données des enfants traités pour calculs urinaires entre 2000 et 2014 au centre hospitalier universitaire de Rennes dans les services d'urologie et de chirurgie pédiatrique. Tous les enfants de 0 à 18ans et ayant au moins un calcul du haut appareil urinaire (rein et uretère proximal) ont été inclus (les enfants avec un calcul de l'uretère moyen ou distal ont été exclus). Les enfants ont été répartis en deux groupes : ceux pris en charge entre 2000 et 2008, avant l'acquisition de l'urétéroscope souple (groupe 1) et ceux pris en charge entre 2008 et 2014, après l'acquisition de l'urétéroscope souple (groupe 2).


Le critère de jugement principal était le taux de sans-fragments après chaque intervention.


Évaluation pré- et postopératoire et recueil de données


Les imageries pré- et postopératoires (échographie et abdomen sans préparation [ASP] ou scanner abdomino-pelvien sans injection selon la préférence du chirurgien) ont été relues pour recueillir la taille, la localisation, la densité des calculs et la présence de fragments résiduels. Les comptes-rendus opératoires et dossiers cliniques ont été relus pour recueillir la durée opératoire, le type d'anesthésie, les complications per- et postopératoires et la durée d'hospitalisation. Les complications postopératoires ont été classées selon la classification de Clavien [8]. Le statut « sans fragment » était défini comme l'absence de calcul résiduel ou la présence d'un fragment<2mm sur l'imagerie de contrôle réalisée après1 mois [9].


Techniques chirurgicales et indications


Toutes les LEC ont été faites avec le lithotripteur Storz - Modèle SLK 2000 sous anesthésie générale chez les jeunes enfants ou avec une simple sédation (paracétamol oral) quand l'âge le permettait. Le repérage du calcul était fait en fluoroscopie. La fréquence utilisée était de 2Hz avec une puissance allant jusqu'à 90W en fonction de la tolérance de l'enfant avec un objectif de 4000 coups au total par séance. Toutes les LEC ont été réalisées par deux chirurgiens expérimentés (O.A., K.B.).


Toutes les urétéroscopies ont été faites sous anesthésie générale selon une technique standardisée avec montée de l'URS souple sur un guide hydrophile. En cas de montée impossible de l'urétéroscope, une sonde JJ charrière 6 était laissée en place pour préparer l'uretère. Une gaine d'accès urétérale n'a été utilisée que dans 2 cas (4,3 %). Nous avons utilisé l'urétéroscope souple URF-P5 (Olympus) charrière 8,4. Les calculs ont été fragmentés avec le laser Holmium-YAG. Un fragment était systématiquement extrait pour analyse par spectrophotométrie infra-rouge. Une sonde JJ n'était laissée en place en postopératoire qu'en cas de fragments résiduels significatifs en fin d'intervention ou de procédure prolongée. Les urétéroscopies souples ont été réalisées par deux chirurgiens pédiatres (O.A. et A.A.) n'ayant pas d'expérience de la technique au début de la période d'étude, sous la supervision d'un chirurgien urologue expérimenté (K.B.) pendant les 20 premières procédures.


Les néphrolithotomies percutanées (NLPC) étaient toujours réalisées sous anesthésie générale. Une sonde urétérale était d'abord mise en place par endoscopie rétrograde et sous contrôle scopique. Les enfants étaient ensuite positionnés en décubitus ventral et le calice inférieur était ponctionné sous contrôle scopique après opacification des cavités pyélocalicielles par la sonde urétérale. Après dilatation du trajet de ponction, un néphroscope charrière 26 était utilisé et la lithotripsie était faite avec le lithoclast EMS, modèle Lithoclast Master. Une sonde de néphrostomie était laissée en place et retirée au cinquième jour postopératoire en l'absence de complications. Toutes les NLPC ont été faites par deux chirurgiens (O.A. et K.B.).


La nature du calcul lorsqu'elle était connue n'a pas influencé le choix d'une technique plus qu'une autre. Il en est de même pour l'IMC des patients. Les patients ayant été traités par LEC dans d'autres centres sans succès ont bénéficié d'une URSS en première intention dans notre service. L'existence de calculs multiples faisait généralement préférer l'URSS à la LEC en première intention.


Analyses statistiques


Les analyses statistiques ont été faites à l'aide du logiciel JMP v.10.0® (SAS Institute Inc, Cary, NC, États-Unis). Les taux de sans-fragment et de complications ont été comparés entre les 2 groupes par un test de Fisher ou de &khgr; 2 pour les variables qualitatives et par un test de Mann-Withney (distribution non gaussienne) ou une analyse de variance (distribution gaussienne).


Résultats


Caractéristiques de la population


Au total, 69 enfants ont été inclus entre 2000 et 2014 : 37 dans le groupe 1 (2000-2008) avant acquisition de l'urétéroscope souple et 32 dans le groupe 2 après acquisition de l'urétéroscope souple. L'âge moyen était de 7,2ans dans le groupe 1 et 8,1ans dans le groupe 2 (p =0,54). Nous avons réalisé des urétéroscopies souples chez des patients entre 2 et 17ans. La taille moyenne du calcul le plus volumineux était de 15mm dans le groupe 1 vs 16,2mm dans le groupe 2 (p =0,56). Les enfants avaient en moyenne 1,4 et 2 calculs dans les groupes 1 et 2 respectivement (p =0,07) (voir Tableau 1).


Nous avons répertorié cinq anomalies métaboliques lithogènes tous groupes confondus : une cystinurie, deux hypercalciuries et deux hyperoxaluries. Parmi les 69 enfants, deux étaient porteurs d'une mucoviscidose et un était tétraplégique suite à un accident de la voie publique. Nous avons également recensé plusieurs anomalies anatomiques de l'arbre urinaire : une duplication des voies excrétrices bilatérale, une anomalie de la jonction pyélo-urétérale, trois sténoses urétéro-vésicales, une sténose urétérale et une sténose de la tige calicielle moyenne.


Types de traitement utilisés durant les 2 périodes


Au cours de la première période (2000-2008), 83 procédures ont été effectuées (voir Figure 1). Que ce soit en première ou deuxième ligne de traitement, la seule technique utilisée dans ce groupe était la LEC. En 3e ligne de traitement, 13 enfants ont eu une nouvelle LEC (86 %) et deux ont eu une NLPC (14 %). En 4e ligne de traitement, quatre enfants ont eu une LEC et un une NLPC (20 %). Trois enfants ont eu une 5e ligne de traitement : deux LEC et un abord chirurgical pour pyélotomie.


Figure 1
Figure 1. 

Type de traitements en fonction des périodes.




Durant la seconde période (2008-2014), un total de 76 procédures a été recensé : 42 URSS (54,5 %), 30 LEC (39,5 %) et 4 urétéroscopies rigides (6 %). La LEC a été choisie en première intention chez 17 enfants (54 %). Douze enfants (37,5 %) ont été traités par URSS et trois par urétéroscopie rigide (9,5 %). En deuxième ligne de traitement, le recours à l'URSS a été majoritaire avec 12 URSS (54,5 %), neuf LEC (41 %) et une urétéroscopie rigide (4,5 %). Treize enfants ont eu besoin d'une troisième intervention : 9 ont eu une URSS (69 %) et 4 une LEC (31 %).


Trois séances de LEC et une séance d'URSS ont été nécessaires pour le patient porteur d'une sténose de la tige calicielle moyenne tout comme le patient avec sténose urétérale. Le patient avec un syndrome de la jonction pyélo-urétérale a bénéficié de deux séances de LEC suivies d'une URSS puis d'un abord chirurgical en quatrième procédure.


Efficacité des traitements durant les 2 périodes


Pendant la période 2000-2008, 28 % des enfants étaient sans fragments après une intervention contre 32 % des enfants traités durant la période 2008-2014 (p =0,72 ; voir Figure 2). Après une deuxième ligne de traitement les taux de sans-fragments étaient de 41,4 % et 36,7 %, dans les groupes 1 et 2 respectivement (p =0,71). Après une troisième intervention, 60 % vs 54,2 % (p =0,68) des enfants étaient sans fragments dans les groupes 1 et 2 respectivement, et 85 % vs 87,5 % (p =0,81) après une quatrième ligne de traitement.


Figure 2
Figure 2. 

Taux de sans-fragments en fonction des périodes.




Morbidité des traitements durant les 2 périodes


Il y a eu trois complications peropératoires : deux ruptures pyéliques avec extravasation de produit de contraste et une plaie urétérale (voir Tableau 2). Il n'y a eu aucun cas de stripping d'uretère. Les complications postopératoires dans le mois suivant l'intervention sont détaillées dans le Tableau 2. Il n'y a eu qu'une complication majeure : une mauvaise tolérance d'une sonde JJ qui a dû être retirée en urgence (Clavien IIIb) dans le groupe 2. Au total il y a eu 13 complications sur les 76 interventions (17,1 %) effectuées dans la période 2008-2014. Durant la période 2000-2008, il y a eu 14 complications. Cinq urétéroscopes souples ont été endommagés au cours des 46 interventions (10,9 %, soit un urétéroscope endommagé toutes les 9,2 procédures).


Les complications peropératoires rencontrées en cas d'URSS étaient : échec de progression dans 2 cas, échec de déflexion dans 5 cas et 1 échec de fragmentation. Pour trois patients nous avons dû effectuer une dilatation de la jonction urétéro-vésicale. Les complications postopératoires spécifiques de l'URSS étaient liées à la présence d'une sonde JJ responsable d'une gêne dans 2 cas et ayant nécessité une ablation dans un seul cas pour mauvaise tolérance.


En moyenne, chaque enfant a eu 2,4 vs 2,5 procédures (p =0,78) respectivement dans les groupes 1 et 2, avec une durée moyenne d'hospitalisation de 2,7 vs 2,9 jours (p =0,77) (voir Tableau 3). Le nombre moyen d'ASP par enfant était plus important dans le groupe 1 (7,2 vs 4,1 ; p =0,02) mais à l'inverse, le nombre de scanners basse dose était plus faible dans le groupe 1 que dans le groupe 2 (0,2 vs 0,6 ; p =0,01).


Discussion


La LEC est le traitement de référence des calculs de l'enfant du fait de son caractère mini-invasif, de son coût raisonnable et d'une faible morbidité [1, 10, 11]. Elle est recommandée en première intention pour les calculs pyéliques<20mm et pour les calculs de l'uretère proximal alors que l'URSS n'est proposée qu'en deuxième intention [5]. Pourtant depuis plusieurs années, de nombreuses équipes utilisent l'URSS comme traitement de première intention pour le traitement des calculs du haut appareil urinaire chez l'enfant [12, 13, 14, 16]. Les avancées technologiques ont permis l'émergence de matériel endoscopique plus maniable, plus souple et surtout plus fin facilitant ainsi leur utilisation chez l'enfant [15, 16, 17, 18, 19]. Plusieurs études ont montré que l'URSS était une alternative à la LEC avec des taux de sans-fragment comparables voire meilleurs et des taux de complications moins importants que la NLPC [12720-22, 2, 7, 20, 21, 22].


Dans notre étude, nous avons choisi de répartir les patients en 2 périodes : la première de 2000 à 2008 où le service n'avait pas d'urétéroscope souple et la seconde, de 2008 à 2014 après acquisition de l'urétéroscope souple. Après 2008, la LEC restait majoritaire comme traitement de première intention mais la tendance s'inversait dès qu'il y avait nécessité d'une deuxième intervention avec un recours à l'urétéroscopie souple dans 54 % des cas. Contrairement aux hypothèses émises lorsque nous avons initié ce travail, nous n'avons pas mis en évidence d'amélioration du taux de sans-fragments ou de diminution du nombre de procédures par patient. Plusieurs raisons peuvent expliquer ce résultat. Tout d'abord, l'effectif relativement faible a limité la puissance statistique de nos analyses. Il faut également noter que les résultats correspondent à la courbe d'apprentissage des deux chirurgiens concernés pour l'urétéroscopie souple alors que la LEC était une technique pratiquée depuis plusieurs années dans notre centre dès le début de la période d'étude. Un autre point important est le probable effet centre observé lors de la seconde période puisque nous avons été le premier centre de la région Grand-Ouest à acquérir un urétéroscope souple et à l'utiliser chez l'enfant. Plusieurs enfants nous ont été adressés durant cette période après 3, 4, voire 5 séances de LEC. Ceci a entraîné la prise en charge de calculs plus complexes, plus volumineux et plus nombreux, ce qui a pu « effacer » une éventuelle différence d'efficacité des traitements [7, 22]. Enfin, l'utilisation de l'urétéroscopie souple essentiellement en deuxième intention, en accord avec les recommandations [5] a pu limiter l'impact de cette technique sur les résultats.


Si nous n'avons pas pu mettre en évidence une meilleure efficacité de l'URSS, plusieurs différences entre les deux groupes méritent d'être soulignées, bien que la rareté des évènements n'ait pas permis d'atteindre la significativité statistique dans cette petite population. L'URS souple a permis de ne plus avoir recours aux techniques de chirurgies ouvertes ou de NLPC qui sont beaucoup plus invasives. Comme mentionné précédemment, l'URS souple a également permis d'augmenter le recrutement et de traiter des calculs plus complexes sans augmenter la morbidité globale. L'URS souple a aussi des limites chez l'enfant. La détérioration des urétéroscopes souples a été beaucoup plus importante chez l'enfant que chez l'adulte (un urétéroscope endommagé toutes les 9 procédures) [23]. L'URS souple n'a pas permis d'améliorer le taux de sans-fragments ce que confirme une récente étude randomisée égyptienne de 60 enfants traités pour un calcul du haut appareil par LEC ou URS [6].


À notre connaissance, il n'existe qu'une seule étude similaire à la nôtre [24]. Dans cette étude, 333 patients ont également été répartis en deux périodes mais avec les mêmes techniques à disposition dans chaque période (LEC, NLPC, URSS et chirurgie ouverte). Tout comme dans notre série, la LEC était le traitement majoritairement choisi en première intention dans les deux périodes et le recours à l'URSS augmentait considérablement durant la seconde période y compris en première intention. En revanche la différence notable était la part croissante d'utilisation de la NLPC en 2e période alors que cette technique a disparu après acquisition de l'urétéroscope souple dans notre étude.


Notre étude a un certain nombre de limites. Le principal biais réside dans le caractère rétrospectif et non randomisé de l'étude. L'inclusion de patients entre 15 et 18 ans peut être considérée comme une limite de l'étude puisque dans ce cas on se rapproche des techniques et résultats de l'adulte. De plus, la période étudiée correspondait à la courbe d'apprentissage de l'urétéroscopie souple ce qui n'était pas le cas pour les autres techniques. Enfin, l'effet centre lié à l'acquisition de l'urétéroscopie souple rendait les deux groupes peu comparables.


Pour un maximum d'efficacité, la LEC est habituellement réalisée à une fréquence entre 1 et 1,2Hz avec un nombre de coups souvent limité (3000-3500 coups dans la littérature). Dans notre étude la fréquence était de 2Hz donc potentiellement sous-optimale.


Il aurait été intéressant de comparer les temps de scopie et la dose de rayons reçue en fonction des techniques, cependant le caractère rétrospectif de notre étude a été le facteur limitant à la récupération de ces résultats. Il en est de même pour les durées opératoires qui n'étaient que rarement disponibles dans les comptes-rendus opératoires.


Conclusion


L'acquisition de l'URS souple n'a pas amélioré les taux de sans-fragments chez les enfants traités pour un calcul du haut appareil. En revanche, elle a permis de traiter des calculs plus complexes sans augmenter la morbidité ou le nombre d'interventions. D'autres études comprenant de plus grands effectifs et si possible randomisées sont nécessaires pour mieux définir la place de l'urétéroscopie souple dans le traitement des calculs du haut appareil urinaire chez l'enfant.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques des patients.
  Avant URSS 2000-2008 n =37  Après URSS 2008-2014 n =32  Valeur de p  
Âge (année)  7,2 (0-18)  8,1 (0-17)  0,54 
Taille du calcul le plus volumineux (mm)  15 (5-30)  16,2 (6-45)  0,56 
Somme des tailles des calculs (mm)  16,9 (6-35)  24,2 (6-73)  0,05 
Nombre de calculs  1,4  0,07 





Tableau 2 - Complications per- et postopératoires en fonction des périodes.
  Groupe 1 (avant URSS)  Groupe 2 (après URSS) 
Complications peropératoires      
Lésion pyélique 
Lésion urétérale 
Complications postopératoires      
Colique néphrétique (Clavien I) 
Pyélonéphrite aiguë traitée médicalement (Clavien II) 
Cystite aiguë (Clavien II) 
Douleur/gêne liée à la sonde JJ (Clavien I) 
Ablation de sonde JJ non tolérée (Clavien IIIb) 
Total   14  13 





Tableau 3 - Morbidité en fonction des périodes.
  Avant URSS (2000-2008)  Après URSS (2008-2014)  Valeur de p  
Proportion d'enfants ayant eu au moins une complication au cours du traitement  37,8 %  40,6 %  0,87 
Néphrectomie pour rein détruit par calcul chronique  0,45 
Nombre total moyen de procédures  2,4  2,5  0,78 
Durée totale moyenne d'hospitalisation (jour)  2,7  2,9  0,77 
Nombre d'ASP par enfant  7,2  4,1  0,02 
Nombre de scanner low dose par enfant  0,2  0,6  0,01 




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