Impact de la rééducation périnéale sur la prévention des douleurs et des dyspareunies en post-partum

25 mars 2016

Auteurs : A. Battut, J. Nizard
Référence : Prog Urol, 2016, 4, 26, 237-244
Objectif

Évaluer l’impact de la rééducation et des massages périnéaux sur les douleurs périnéales et dyspareunies, à distance de l’accouchement, entre 15jours et 12mois après l’accouchement.

Matériel et méthode

Une revue exhaustive de la littérature concernant la rééducation périnéale du post-partum entre 1987 et mai 2015 et l’établissement de niveaux de preuve (NP) ont été effectués selon la méthodologie des recommandations pour la pratique clinique.

Résultats

La rééducation périnéale du post-partum n’est pas associée à une diminution de la prévalence des douleurs périnéales et dyspareunies à 1an (NP3). La pratique du massage digital périnéal au cours du 3e trimestre de grossesse n’est pas associée à une diminution de leur prévalence à 3mois du post-partum (RR=0,64 ; IC 95 % [0,39–1,08] pour les douleurs périnéales ; RR=0,96 ; IC 95 % [0,84–1,08] pour les dyspareunies), excepté pour les femmes ayant déjà accouché par voie basse (RR=0,45 ; IC 95 % [0,24–0,87]) (NP2). La pratique du massage digital périnéal ou l’application de compresses chaudes au cours de la 2e phase du travail ne permet pas de diminuer les douleurs périnéales (RR=0,93 ; IC 95 % [0,66–1,32]) et les dyspareunies (RR=0,99 ; IC 95 % [0,74–1,34]) à 3mois du post-partum (NP2).

Conclusion

Il ne semble pas y avoir de bénéfice de la rééducation périnéale et des massages périnéaux sur les douleurs périnéales et dyspareunies à distance de l’accouchement, entre 15 jours et 12 mois après l’accouchement. Des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer précisément l’impact des stratégies thérapeutiques proposées en France.




 




Introduction


La rééducation du post-partum est largement pratiquée en France, s'appuyant sur des pratiques et techniques hétérogènes : rythmicité, nombre et durée des séances, méthodes manuelles ou basées sur l'utilisation de dispositifs (sondes endovaginales par exemple), approches globale, posturale ou systémique.


Au niveau international, les pratiques varient largement d'un pays et d'une culture à l'autre, tant sur la fréquence, la présence ou non d'un thérapeute, ou encore les stratégies thérapeutiques.


Si certains pays ne proposent pas de rééducation périnéale du post-partum, en France, elle est proposée dans un cadre de prévention primaire et prise en charge par la Sécurité sociale.


Il est parfois suggéré que la rééducation périnéale et les massages périnéaux réalisés en pré- et per-partum permettraient de réduire la fréquence des douleurs périnéales et des dyspareunies en post-partum sans que cela ne fasse toutefois l'objet d'un consensus.


L'objectif de ce travail est de réaliser une revue de la littérature axée sur l'impact de la rééducation périnéale et des massages périnéaux pré- et per-partum sur les douleurs périnéales et les dyspareunies à distance de l'accouchement, entre 15jours et 12 mois après l'accouchement.


Matériel et méthodes


Nous avons réalisé une revue systématique de la littérature en interrogeant les bases de données informatiques PubMed et Cochrane Library jusqu'au 31 mai 2015. Les termes de recherche sont issus soit du Thesaurus Medline, soit du titre ou du résumé des articles.


Les mots clés suivants ont été utilisés :

MESH termes « dyspareunia , pelvic floor rehabilitation , pelvic floor muscle training , perineal massage , sexual function , biofeedback , Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) , postpartum , cotton swab test , Q-tip test , randomized , randomized trial » ;
n'ont été retenus que les articles de méta-analyses, d'essais contrôlés randomisés, d'essais contrôlés non randomisés, d'études de cohorte, d'études cas-témoins, ainsi que les revues systématiques de la littérature et les revues de la Cochrane Database.


Cette recherche a été complétée par une recherche manuelle à partir des références des articles initialement sélectionnés. Seuls les articles en français et en anglais ont été inclus. Ceux-ci ont été classés par niveau de preuve.


Les recommandations des sociétés savantes nationales et internationales ont été consultées :

Haute Autorité de santé (HAS) ;
Royal College Of Midwives (RCM) ;
Nice Institute for Health and Care Excellence ;
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ;
College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) ;
Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC) ;
Organisation mondiale de la santé (OMS).


Résultats


La recherche bibliographique a permis de préciser les différentes définitions, la période de reprise des rapports sexuels, le diagnostic des douleurs et dyspareunies du post-partum, ainsi que les différentes données épidémiologiques (prévalence, facteurs de risque, évolution spontanée).


Définitions


Les différentes douleurs périnéales sont définies par l'International Continence Society (ICS) et nous disposons d'une terminologie francisée (Association française d'urologie [AFU], Société interdisciplinaire francophone d'urodynamique et de pelvi-perinéologie [SIFUD-PP]) depuis 2004 [1].


Les terminologies sont :

une douleur périnéale est une douleur ressentie chez la femme entre la fourchette vulvaire et l'anus ;
une douleur vulvaire est une douleur ressentie strictement au niveau vulvaire ;
une douleur vaginale est une douleur ressentie à l'intérieur de la cavité vaginale au-delà du segment vulvaire ;
un syndrome douloureux vulvaire est une douleur vulvaire permanente ou intermittente. Un syndrome douloureux vaginal est une douleur vaginale permanente ou intermittente, en l'absence d'infection vaginale prouvée ou de toute autre pathologie vaginale évidente ;
un syndrome douloureux périnéal est une douleur périnéale permanente ou intermittente, en l'absence d'infection prouvée ou de toute autre pathologie périnéale évidente ;
le terme « vulvodynie » est controversé, devant pour certains être proscrit, en raison du risque de confusion entre un symptôme isolé ou un éventuel syndrome. Les vulvodynies sont définies par l'International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases comme un inconfort vulvaire chronique, le plus souvent décrit comme des brûlures, des douleurs de piqûres, associé à des allodynies et une hyperalgésie [2] ;
le caractère chronique d'une douleur périnéale est défini pour un seuil d'au moins 6 mois d'évolution [3, 4]. Il existe une classification des types de douleurs pelvi-périnéales chroniques : nociceptives (par excès de nociception), neuropathiques, mixtes (nociceptives et neuropathiques) et autres [5] ;
les dyspareunies sont définies par l'European Association of Urology comme des douleurs ressenties dans le pelvis dues à la pénétration, que ces douleurs soient superficielles ou profondes [4] ;
une allodynie est définie par la survenue d'une douleur déclenchée par un stimulus qui est normalement indolore (par exemple par le simple effleurement par un coton-tige).


Reprise des rapports sexuels


Elle est effective pour 90 % des femmes au cours des 6 premiers mois du post-partum : 10 % entre 1 et 3 semaines, 32-57 % entre 4 et 6 semaines, 47-65 % à 8 semaines, 78-81 % à 3 mois, et 94 % à 6 mois du post-partum (NP3) [6, 7, 8, 9, 10].


Diagnostic des douleurs périnéales/dyspareunies du post-partum


Il s'appuie sur l'interrogatoire et un examen clinique à la recherche d'une cause locale ou générale, qu'elle soit ou non spécifique au post-partum.


Différents tests de mise en évidence d'une allodynie (pression sur le vagin et les muscles pelvi-périnéaux, tampon, coton-tige), l'électromyographie périnéale et les biopsies avec examen histologique sont parfois rapportés dans la littérature, mais ils n'ont pas été suffisamment évalués [11].


Prévalence et évolution naturelle dans le post-partum des douleurs périnéales et des dyspareunies


La prévalence des douleurs périnéales spontanées et des dyspareunies est variable selon les études : selon le mode de recueil des données (interrogatoire ou questionnaires sur site ou envoyés à la sortie de maternité ou à 12 mois), selon l'inclusion des patientes (tout mode d'accouchement ou uniquement accouchement par voie basse ; parité), ou encore selon la présence de dyspareunies avant la grossesse qui peut être non précisée.


Concernant les douleurs périnéales


La prévalence des douleurs périnéales varie selon les études et les délais étudiés mais toutes les études ont observé une diminution spontanée de la prévalence des douleurs entre 3, 6, 12 et 18 mois du post-partum (NP3) [6, 8, 12, 13, 14, 15]. En 1994, Glazener rapportait dans une étude de cohorte 22 % de douleurs périnéales à 8 semaines (n =1116) et plus que 10 % (n =438) entre 12 et 18 mois après leur accouchement [12] ; en 2013, Persico et al. observaient 8 % de douleurs périnéales à 7 semaines du post-partum et plus que 0,7 % à 6 mois (NP3) [14].


Concernant les dyspareunies


La prévalence des dyspareunies décroît progressivement avec une grande variabilité dans le temps selon les auteurs et les études (NP3) [6, 8, 9, 12]. Cette prévalence décroît spontanément entre le 2-3e et le 6-7e mois passant par exemple de 30 % à 17 % dans l'étude de Connoly et al. (NP3) [9], ou de 62 % à 31 % dans l'étude de Barrett et al. [6]. Glazener rapportait également une diminution des dyspareunies, allant de 53 % des femmes à 8 semaines à 49 % entre 12 et 18 mois après leur accouchement [12].


Ces études ne fournissent pas toute la prévalence de dyspareunies avant la grossesse dans leurs populations. Il est donc difficile de connaître l'impact du post-partum sur les dyspareunies résiduelles. Barrett et al., sur une enquête menée auprès de 796 primipares, dont 484 ont répondu, précisent les dyspareunies de novo, donc absentes avant la grossesse, qui sont de 24 % à 3 mois et 7 % à 6 mois [6].


Facteurs de risque des douleurs et dyspareunies de novo en post-partum


Les données de la littérature sont soit anciennes soit disparates.


Concernant les douleurs périnéales


La multiparité réduit le risque de douleurs périnéales à 6 semaines (RR=0,3) (NP3) [14]. Si le risque de douleurs périnéales en cas de déchirures périnéales ou d'épisiotomies est augmenté à 6 semaines de l'accouchement, cette différence n'est jamais statistiquement significative (NP3) [16, 17] (Tableau 1).


Il en va de même pour la pratique restrictive ou non de l'épisiotomie ainsi que le type de suture (continue ou discontinue) à 3 mois de l'accouchement (NP3). En revanche, la suture continue diminue significativement les douleurs résiduelles jusqu'à 12 mois, avec un RR=0,64 ; p =0,05 (NP1). Attention, dans cette étude, les auteurs ont fait le choix d'utiliser un intervalle de confiance à 99 %, ce qui peut induire une confusion dans l'interprétation des résultats [18, 19] (Tableau 1).


Concernant les dyspareunies


Si les femmes avec un périnée intact ont globalement moins de dyspareunies que les autres femmes à distance de l'accouchement, le degré de déchirure périnéale n'influence pas la dyspareunie à 3 mois et 6 mois après l'accouchement [6, 20] (NP3). Seule l'épisiotomie augmente les risques de dyspareunies à 3 mois après l'accouchement par rapport au périnée intact (NP4).


L'épisiotomie restrictive ou systématique ainsi que le type de suture discontinue versus continue ne semble pas influencer les dyspareunies à 3 mois et 3-4ans après l'accouchement (NP1) [19] (Tableau 2).


Concernant la voie d'accouchement, seule la voie basse instrumentale augmenterait le risque de dyspareunie à 3 mois comparé à la voie basse spontanée (NP4). Selon Barrett et al., la césarienne en cours de travail diminue les dyspareunies à 3 mois alors que la césarienne programmée n'entraîne pas de différence comparée à la voie basse spontanée (NP4) [6].


Enfin, la présence de dyspareunies avant la grossesse (NP4) et l'allaitement maternel (NP3) sont des facteurs de risque importants de dyspareunies à 3 et 6 mois après l'accouchement [6, 9, 21] (Tableau 2).


La rééducation périnéale et les douleurs pelviennes/dyspareunies


Aucune étude contrôlée randomisée de grande échelle, ayant pour objectif principal l'évaluation de la rééducation périnéale en tant que prévention ou thérapeutique des douleurs périnéales et/ou des dyspareunies en post-partum, n'a été retrouvée.


Impact des exercices du plancher pelvien


Une étude turque prospective monocentrique randomisée de Citak et al., portant sur 75 femmes primipares ayant accouché par voie basse, a étudié l'influence des exercices du plancher pelvien sur la sexualité auprès d'un groupe effectuant ces exercices et encadrés par un thérapeute (n =37), à partir du 4e mois du post-partum, versus un groupe témoin (n =38) n'effectuant pas d'exercices [22]. Ces exercices consistaient en des contractions des muscles du plancher pelvien d'une durée progressive (de 2 à 10 secondes), de dix à quinze fois par jour. Ces femmes bénéficiaient également d'un enseignement sur l'anatomie et la fonction des muscles du plancher pelvien. La compliance était évaluée par téléphone au cours des premiers mois et les deux groupes étaient évalués à 7 mois. Le critère d'évaluation principal était une échelle de santé sexuelle. Si cette santé sexuelle, le désir ou les douleurs périnéales étaient améliorés au 7e mois du post-partum dans les deux groupes, il y a des améliorations significatives en faveur du groupe avec rééducation concernant l'excitation sexuelle, la lubrification, l'orgasme, les échelles de satisfaction ou l'augmentation de la force des muscles du plancher pelvien entre le 4e et 7e mois du post-partum (p <0,05) (NP3). En revanche, les auteurs ne décrivent pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes concernant les douleurs périnéales et les dyspareunies.


Parmi les études évaluant l'incontinence urinaire, l'essai contrôlé randomisé de Wilson et Herbison a étudié comme critère de jugement secondaire les dyspareunies du post-partum [23]. Les auteurs ont étudié l'influence des exercices des muscles du plancher pelvien sur l'incontinence urinaire chez 230 femmes (45 % des candidates potentielles) avec une incontinence urinaire 3 mois après l'accouchement : un groupe effectuant des exercices du plancher pelvien et encadré par un thérapeute à 3, 4, 6 et 9 mois après l'accouchement (n =113), versus un groupe témoin (n =117) effectuant des exercices du plancher pelvien mais non encadré par un thérapeute. Le groupe témoin bénéficiait d'une éducation sur l'anatomie des muscles du plancher pelvien et sur la réalisation d'exercice de ces derniers. Le groupe intervention bénéficiait également de l'éducation et d'un encadrement des exercices à 3, 4, 6 et 9 mois du post-partum. Ce groupe devait réaliser jusqu'à 100 contractions périnéales de 5 secondes par jour. L'évaluation principale se faisait à 12 mois, et pouvait se poursuivre jusqu'à 44 mois. Si les dyspareunies sont majorées dans le groupe témoin (51 % versus 41 % dans le groupe intervention), cette différence n'est jamais statistiquement significative (p =0,15) (NP4). De même, la satisfaction sexuelle, l'excitation sexuelle et l'orgasme sont améliorés dans le groupe intervention mais cette différence n'est jamais statistiquement significative (p =0,24 ; p =0,45 ; p =0,11).


Impact de neurostimulation électrique transcutanée dite TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)


Nous n'avons pas retrouvé d'essai clinique randomisé évaluant l'impact de la neurostimulation électrique transcutanée sur la fréquence des douleurs périnéales et dyspareunies. Une étude non contrôlée a observé 90 % de disparition des douleurs périnéales après TENS dans un groupe de 45 femmes volontaires ayant consulté pour des dyspareunies/douleurs persistant en moyenne 16 mois après l'accouchement (NP4) [24].


Impact de l'ultrasonothérapie active


Une méta-analyse ayant inclus 4 essais contrôlés randomisés ou quasi-randomisés (n =659 femmes) a conclu à une insuffisance des données (données contradictoires et nombreuses limites méthodologiques des essais) pour évaluer l'utilisation d'ultrasons dans cette indication (NP1). Des ecchymoses périnéales ont été rapportées après cette thérapeutique [25].


Les massages périnéaux pré- et per-partum et les douleurs pelviennes/dyspareunies


Impact des massages périnéaux effectués au cours du troisième trimestre de grossesse


Une revue de la littérature incluant 4 essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés (n =2497 femmes) a comparé l'effet du massage périnéal digital sur l'incidence des traumatismes périnéaux à la naissance. Ce massage était pratiqué au moins 1 à 2 fois par semaine, pendant au moins les 4 dernières semaines de grossesse. Le critère de jugement principal était la fréquence des traumatismes périnéaux à la naissance. Les auteurs ont également étudié leurs conséquences dans le post-partum. Le massage périnéal était associé à une réduction globale de l'incidence de traumatismes périnéaux nécessitant une suture (RR=0,91 ; IC 95 % [0,86-0,96]) et une diminution du taux d'épisiotomie (RR=0,84 ; IC 95 % [0,74-0,95]). Ces résultats étaient significatifs uniquement pour les femmes n'ayant pas accouché précédemment par voie basse. Aucune différence n'est rapportée concernant les déchirures du 3e et 4e degrés [26].


Concernant les douleurs périnéales, à 3 mois du post-partum, aucune différence significative n'a été retrouvée entre les 2 groupes (RR=0,64 ; IC 95 % [0,39-1,08] ; 1 seule étude ; n =931), excepté pour les femmes ayant déjà accouché par voie basse (RR=0,45 ; IC 95 % [0,24-0,87] ; 1 étude ; n =376) [27].


Concernant les dyspareunies, aucune différence n'a été retrouvée à 3 mois du post-partum entre les différents groupes (RR=0,96 ; IC 95 % [0,84-1,08] ; 1 seule étude ; n =831) [26] ou encore concernant la satisfaction sexuelle (RR=1,02 ; IC 95 % [0,96-1,10] ; 1 seule étude ; n =931) [26] (NP1). [26].


Impact des techniques périnéales (massages périnéaux, application de compresses chaudes) pendant le travail


Un essai randomisé contrôlé mené auprès de 1340 femmes a comparé l'influence du massage périnéal en 2e partie du travail sur les déchirures périnéales, dont un des critères de jugement secondaires était la fréquence des douleurs périnéales et les dyspareunies en post-partum. Dans le groupe massage, un massage périnéal était pratiqué par la sage-femme, au moment de chaque contraction, à partir de 8 centimètres de dilatation pour les primipares et de 5 centimètres de dilatation pour les femmes multipares : massage digital et étirement, sauf inconfort de la patiente. Dans le groupe témoin, aucun massage périnéal par la sage-femme n'était effectué.


La prévalence d'épisiotomies et de déchirures du 1er et 2e degrés était similaire dans le groupe massage et le groupe témoin. Il y avait moins de déchirures du 3e degré dans le groupe massage (RR=0,47 ; IC 95 % [0,23-0,93] ; p =0,04).


Aucune différence significative n'est retrouvée, ni en termes de douleurs périnéales au 3e jour (RR=0,97 ; IC 95 % [0,9-1,05] ; p =0,45), au 10e jour (RR=0,86 ; IC 95 % [0,73-1,02] ; p =0,4) ou au 3 mois du post-partum (RR=0,93 ; IC 95 % [0,66-1,32] ; p =0,76), ni en termes de dyspareunies à 3 mois du post-partum (RR=0,99 ; IC 95 % [0,74-1,34] ; p =0,96) (NP2) [28].


Une autre étude contrôlée randomisée menée auprès de n =717 primipares a comparé l'influence de l'application de compresses chaudes dans la 2e phase du travail (n =360) versus l'absence de compresses chaudes dans le groupe témoin (n =357). Le critère de jugement secondaire était la fréquence des douleurs périnéales et dyspareunies en post-partum. Il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre les 2 groupes concernant les douleurs périnéales à 6 semaines et à 3 mois du post-partum, ni concernant les dyspareunies (délai du post-partum non précisé) (tests statistiques non disponibles) (NP4) [29].


Autres techniques périnéales en post-partum


Il existe des études concernant des techniques périnéales en post-partum mais nous ne les avons pas retenues compte-tenu de faiblesses méthodologiques ou d'évaluations uniquement dans les 15 premiers jours du post-partum : application de gel de lidocaïne, sacs de glace ou coussinets de gel froid, bain de siège froid ou glacé, phytothérapie (huile de lavande, eau d'hamamélis).


Discussion


Concernant l'impact de la rééducation périnéale en post-partum, il n'y a pas d'arguments suffisants au regard des données de la littérature pour conclure sur son intérêt pour la prise en charge des douleurs périnéales et dyspareunies à 7 mois et 1 an du post-partum (NP3). Les résultats ne permettent pas d'évaluer l'impact d'un accompagnement des exercices par un thérapeute [22], ou de conclure sur ce dernier [23].


Il faut noter qu'aucun des essais randomisés relatifs à la rééducation périnéale n'avait comme objectif principal l'évaluation de l'impact de la rééducation périnéale sur les douleurs périnéales et dyspareunies du post-partum.


Concernant l'essai randomisé de Citak et al. [22], les données sont à interpréter avec précaution au regard des faibles effectifs (n =75 patientes), de l'importance des biais de sélection (présence inconstante de plaies périnéales, modalités de l'accouchement voie basse non précisées), de la méthodologie utilisée et de l'extrapolation des résultats à d'autres populations qui reste limitée (femmes jeunes de 23ans en moyenne, de faibles niveaux d'études, primipares).


Enfin, les protocoles d'étude pouvaient présenter une hétérogénéité rendant les interprétations limitées en termes de stratégies thérapeutiques. Il y a une variabilité de la fréquence des exercices du plancher pelvien : 15 contractions périnéales quotidiennes d'une durée de 2 à 10 secondes versus 100 contractions périnéales de 5 secondes dans les groupes « intervention ». L'encadrement des groupes « intervention » repose sur un accompagnement mensuel et non hebdomadaire pour les 2 études : suivi téléphonique pour l'une, séance sur site dans l'autre sans qu'il ne soit précisé s'il s'agissait de séances individuelles ou collectives. Enfin, dans une étude, le groupe « temoin » ne réalise aucun exercice alors que dans l'autre étude, il effectue le même nombre d'exercices que le groupe « intervention » mais sans encadrement.


Concernant l'amélioration de la satisfaction sexuelle, l'excitation sexuelle et l'orgasme, les résultats ne permettent pas de conclure au regard de la significativité inconstante des tests statistiques ou des limites méthodologiques.


Concernant le massage digital périnéal, seules les femmes multipares ayant déjà accouché par voie basse ont une diminution significative des douleurs périnéales à 3 mois du post-partum (RR=0,45 ; IC 95 % [0,24-0,87] ; 1'étude ; n =376). Concernant la pratique du massage digital périnéal en post-partum, nous n'avons pas retrouvé d'essai contrôlé randomisé évaluant son impact sur les douleurs périnéales et les dyspareunies du post-partum.


Au final, il serait intéressant de proposer des études randomisées à plus grande échelle et ayant pour critère de jugement principal l'impact de la rééducation périnéale et du massage digital périnéal en post-partum sur les douleurs périnéales, les dyspareunies et la santé sexuelle. Enfin, des protocoles d'étude adaptés aux pratiques françaises (rythmicité hebdomadaire des séances, séances individuelles ou collectives encadrées par un thérapeute, méthodes basées sur un travail manuel digital, bio-feedback, TENS ou ultrasonothérapie) permettraient d'évaluer l'impact de la rééducation périnéale de façon plus précise.


Conclusion


Des études complémentaires seraient nécessaires pour évaluer précisément l'impact des stratégies thérapeutiques proposées en France en rééducation périnéale (rythmicité et durée des séances, méthodes, présence d'un thérapeute) ainsi que pour évaluer l'impact du massage digital périnéal dispensé en post-partum sur la prévention des douleurs périnéales et dyspareunies du post-partum.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Facteurs de risques des douleurs périnéales au-delà de 6 semaines du post-partum.
Facteurs de risques    Niveau de preuve 
Primiparité multipare vs primipare  
À 6 semaines  RR=0,3 ; IC 95 % [0,8-0,91] ; p <0,05 (Macarthur et Macarthur, Am J Obstet Gynecol. 2004 [15])  NP3 
Déchirure périnéale 1 er et 2 e degré versus périnée intact  
À 6 semaines  RR=2,5 ; IC 95 % [0,3-17,4] (Macarthur et Macarthur, Am J Obstet Gynecol. 2004 [15])  NP3 
Épisiotomie vs périnée intact  
À 6 semaines  RR=4,7 ; IC 95 [0,6-27,9] (Macarthur et Macarthur, Am J Obstet Gynecol. 2004 [15])  NP3 
Pratique de l'épisiotomie restrictive vs systématique  
À 3 mois  RR=1,51 ; IC 95 % [0,65-3,49] (Carroli et Mignini, Cochrane Database, 2012 [16])  NP2 
  6 % vs 8 % ; p =0,23 (Sleep et Grant, British Medical Journal, 1987 [7])  NP3 
À 4ans  6 % vs 8 % ; p =0, 26 (Fauconnier et al., Prog Urol. 2012 [17])  NP4 
Déchirure du 3-4 e degré vs périnée intact  
À 6 semaines  RR=5,2 ; IC 95 % [0,6-32,1] (Macarthur et Macarthur, Am J Obstet Gynecol. 2004 [15])  NP3 
Type de suture : continue vs discontinue  
À 3 mois  RR=0,88 ; IC 95 % [0,64-1,2] (Kettle et al., Cochrane, 2012 [19])  NP1 
À 12 mois  RR=0,64 ; IC 99 % [0,35-1,16] ; p =0,05 (Kettle, Lancet, 2002 [18]) ; n =1542  NP1 
Massages périnéaux réalisés au cours du 3 e trimestre de grossesse vs absence de massages périnéaux  
À 3 mois  RR=0,64 ; IC 95 % [0,39-1,08] ; p non disponible (Beckmann et Stock, Cochrane Database, 2013 [26])  NP1 
  Pour les femmes ayant déjà accouché par voie basse : RR=0,45 ; IC 95 % [0,24-0,87] ; p non disponible (Labrecque et al., American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2000 [27])  NP1 
Massages périnéaux réalisés pendant la 2 e phase du travail vs absence de massages périnéaux  
À 3 mois  RR=0,93 ; IC 95 % [0,66-1,32] ; p =0,76 (Stamp et al., BMJ, 2001 [28])  NP2 



Légende :
NS : non significatif ; RR : risque relatif ; vs : versus.



Tableau 2 - Facteurs de risques des dyspareunies au-delà de 6 semaines du post-partum.
Facteurs de risques    Niveau de preuve 
Déchirure périnéale 1 er et 2 e degré vs périnée intact  
À 3 mois  OR=2,18 ; IC 95 % [0,92-5,19] ; p =0,006 (1er degré) (Barrett et al., BJOG, 2000 [6])  NP4 
  OR=1,64 ; IC 95 % [0,87-3,11] ; p = 0,006 (2e degré) (Barrett et al., BJOG, 2000 [6])  NP4 
À 6 mois  OR=2,26 ; IC 95 % [0,68-7,53] ; p =0,7 (1er degré) (Barrett et al., BJOG, 2000 [6])  NP4 
  OR=2,17 ; IC 95 % [0,80-5,88] ; p =0,7 (2e degré) (Barrett et al., BJOG, 2000 [6])  NP4 
Déchirures vaginales vs périnée intact  
À 3 mois  OR=8,24 ; IC 95 % [1,00-67,72] ; p =0,006 (Barrett et al., BJOG, 2000 [6])  NP4 
À 6 mois  OR=3,84 ; IC 95 % [0,81-18,33] ; p =0,7 (Barrett et al., BJOG, 2000 [6])  NP4 
Déchirure du 3-4 e degré vs périnée intact  
À 3 mois  OR=1,80 ; IC 95 % [0,50-6,49] ; p =0,006 (Barrett et al., BJOG, 2000 [6])  NP4 
À 6ans  RR=3,33 ; IC 95 % [1,1-10,11] ; p =0,048 (Baud et al., Int Urogyneco J, 2011 [20])  NP4 
Épisiotomie vs périnée intact  
À 3 mois  OR=2,81 ; IC 95 % [1,64-4,80] ; p =0,006 (Barrett et al., BJOG, 2000 [6])  NP4 
À 6 mois  27 % : OR=5,72 ; p <0,001 (Persico et al., Minerva Gynecol, 2013 [14])  NP3 
Pratique de l'épisiotomie restrictive versus systématique  
À 3 mois  RR=1,22 ; IC 95 % [0,4-1,59] (Carroli et Mignini, Cochrane Database, 2012 [16])  NP2 
  21 vs 17 % ; p =0,16 (Sleep et Grant, British Medical Journal, 1987 [7])  NP3 
À 3-4ans  RR=1,21 ; IC 95 % [0,84-1,75] ; p =0,31 (Sleep et Grant, British Medical Journal, 1987 [7])  NP3 
À 4ans  18 vs 21 % ; p =0,45 (Fauconnier et al., Prog Urol. 2012 [17])  NP3 
Type de suture continue vs discontinue  
À 3 mois  RR=0,86 ; IC 95 % [0,7-1,06] (Kettle et al., Cochrane, 2012 [19])  NP1 
Voie basse instrumentale versus la voie basse spontanée  
À 3 mois  OR=2,17 ; IC 95 % [1,23-3,81] ; p <0,0001 (Barrett et al., BJOG, 2000 [6])  NP4 
À 6 mois  OR=1,38 ; IC 95 % [0,74-2,57] ; p =0,4 (Barrett et al., BJOG, 2000 [6])  NP4 
Césarienne versus la voie basse spontanée  
À 3 mois  OR=0,43 ; IC 95 % [0,23-0,79] ; p <0,0001 en cours de travail (Barrett et al., BJOG, 2000 [6])  NP4 
  OR=0,54 ; IC 95 % [0,26-1,14] ; p <0,0001 avant un travail (Barrett et al., BJOG, 2000 [6])  NP4
 
À 6 mois  OR=1,91 ; IC 95 % [0,69-5,28] ; p =0,4 en cours de travail (Barrett et al., BJOG, 2000 [6])  NP4 
  OR=1,19 ; IC 95 % [0,37-3,78] ; p =0,4 avant un travail (Barrett et al., BJOG, 2000 [6])  NP4 
Présence de dyspareunie préexistante à la grossesse  
À 3 mois  OR=2,31 ; IC 95 % [1,06-5,01] ; p =0,03 (Barrett et al., BJOG, 2000 [6])  NP4 
À 6 mois  OR=4,97 ; IC 95 % [2,57-9,60] ; p <0,0001 (Barrett et al., BJOG, 2000 [6])  NP4 
Allaitement maternel versus absence d'allaitement maternel  
À 7 semaines  29 % vs 40 % ; p =0,35 (Andrews et al., European J. Obstet Gynecol Reprod Biol, 2008 [21])  NP3 
À 3 mois  RR=3,36 ; IC 95 % [1,77-6,7] (Connoly et al., Int Urogynecol J pelvic Floor Dysfunct, 2005 [9])  NP3 
À 6 mois  OR=2,25 ; IC 95 % [1,42-3,57] ; p =0,006 (Barrett et al., BJOG, 2000 [6])  NP4 
Massages périnéaux réalisés au cours du 3 e trimestre de grossesse vs absence de massages périnéaux  
À 3 mois  RR=0,96 ; IC 95 % [0,84-1,08] ; p non disponible (Beckmann et Stock, Cochrane Database, 2013 [26])  NP1 
Massages périnéaux réalisés pendant le travail vs absence de massages périnéaux  
À 3 mois  RR=0,99 ; IC 95 % [0,74-1,34] ; p =0,96 (NP2) (Stamp et al., BMJ, 2001 [28])  NP2 



Légende :
NP : niveau de preuve ; OR : odds ratio : RR : risque relatif ; vs : versus.


Références



Haab F., Amarenco G., Coloby P., Grise P., Jacquetin B., Labat J., et al. Terminology of lower urinary tract dysfunction: French adaptation of the terminology of the International Continence Society Prog Urol 2004 ;  14 (6) : 1103-1111
Lynch P.J., Moyal-Barracco M., Bogliatto F., et al. ISSVD classification of vulvar dermatoses: pathologic subsets and their clinical correlates J Reprod Med 2007 ;  52 : 3-9[Erratum in: J Reprod Med 2007;52:20A. Moyal-Barrocco, Micheline].
Organisation mondiale de la santé Guidelines on chronic pelvic pain  : European association of urology (2014). 
European Association of Urology Guidelines on chronic pelvic pain  :  (2014). [132 p].
Delavierre D., Rigaud J., Sibert L., et al. Définitions, classifications et lexique des douleurs pelvipérinéales chroniques Prog Urol 2010 ;  20 : 853-864 [inter-ref]
Barrett G., Pendry E., Peacock J., et al. Women's sexual health after childbirth BJORG 2000 ;  107 (2) : 186-195 [cross-ref]
Sleep J., Grant A. West berkshire perineal managemen trial: three year follow up Br Med J 1987 ;  295 : 749-751 [cross-ref]
Bulhing K.J., Schmidt S., Robinson J.N., et al. Rate of dyspareunia after delivery in primiparae according to mode of delivery Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005 ;  124 (1) : 42-46
Connoly A., Thorp J., Pahel L. Effects of pregnancy and childbirth on postpartum sexual function: a longitudinal prospective study Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005 ;  16 (4) : 236-237
McDonald E.A., Brown S.J. Does method of birth make a difference to when women resume sex after childbirth? BJOG 2013 ;  120 (7) : 823-830 [cross-ref]
De Andres J., Sanchis-Lopez N., Asensio-Samper J.M., et al. Vulvodynia-an evidence-based literature review and proposed treatment algorithm Pain Pract 2015 ; 10.1111/papr.12274
Glazener C.M.A. Sexual function after childbirth: women's experiences, persistent morbidity and lack of professional recognition Br J Obstet Gynaecol 1997 ;  104 : 330-335 [cross-ref]
Rogers R.G., Leeman L.M., Migliaccio L. Does the severity of spontaneous genital tract trauma affect postpartum pelvic floor function? Int Urogynecol J pelvic floor dysfunction 2008 ;  19 (3) : 429-435 [cross-ref]
Persico G., Vergani P., Cestaro C. Assessment of postpartum perineal pain after vaginal delivery: prevalence, severity and determinants. A prospective observational study Minerva Ginecol 2013 ;  65 (6) : 669-678
Macarthur A.J., Macarthur C. Incidence, severity, and determinants of perineal pain after vaginal delivery: a prospective cohort study Am J Obstet Gynecol 2004 ;  191 (4) : 1199-1204 [inter-ref]
Carroli G., Mignini L. Episiotomy for vaginal birth Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 ;  2 : CD000081
Fauconnier A., Goltzene A., Issartel F., et al. Late post-partum dyspareunia: does delivery play a role? Prog Urol 2012 ;  22 (4) : 225-232 [inter-ref]
Kettle C., Hills R.K., Jones P., et al. Continuous versus interrupted perineal repair with standard or rapidly absorbed sutures after spontaneous vaginal birth: a randomized controlled trial Lancet 2002 ;  359 : 2217-2223 [cross-ref]
Kettle C., Dowswell T., Kmk I. Continuous and interrupted suturing techniques for repair of episiotomy or second-degree tears Cochrane Database Syst Rev 2012 ;  11 :
Baud D., Meyers S., Vial Y., et al. Pelvic floor fysfunction six years post-anal sphincter tear at the time of vaginal delivery Int Urogyneco J 2011 ;  22 : 1127-1134 [cross-ref]
Andrews V., Thakar R., Sultan A.H., et al. Evaluation of postpartum perineal pain and dyspareunia: a prospective study Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008 ;  137 : 152-156 [cross-ref]
Citak N., Arslan H., Karateke A., et al. Postpartum sexual function of women and the effects of early pelvic floor muscleexercises Acta Obstet Gynecol Scand 2010 ;
Wilson P., Herbison G. A randomized controlled trial of pelvic floor muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998 ;  9 (5) : 257-264 [cross-ref]
Dionisi B., Senatori R. Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on the postpartum dyspareunia treatment J Obstet Gynaecol Res 2011 ;  37 (7) : 750-753 [cross-ref]
Hay-Smith J. Therapeutic ultrasound for postpartum perineal pain and dyspareunia Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 ;  10 :
Beckmann M.M., Stock O.M. Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma Cochrane Database Syst Rev 2013 ;  4 : CD005123
Labrecque M., Eason E., Marcoux S. Randomized trial of perineal massage during pregnancy: perineal symptoms three months after delivery Am J Obstet Gynecol 2000 ;  182 : 76-80 [inter-ref]
Stamp G., Kruzins G., Crowther C. Perineal massage in labour and prevention of perineal trauma: randomised controlled trial BMJ 2001 ;  322 (7297) : 1277-1280 [cross-ref]
Dahlen H.G., Homer C.S., Cooke M., Upton A.M., Nunn R., Brodrick B. Perineal outcomes and maternal comfort related to the application of perineal warm packs in the second stage of labor: a randomized controlled trial Birth 2007 ;  34 (4) : 282-290 [cross-ref]






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