Impact de la pandémie de COVID-19 sur l’activité chirurgicale au sein des services d’urologie de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris

14 juin 2020

Auteurs : U. Pinar, J. Anract, I. Duquesne, C. Dariane, E. Chartier-Kastler, O. Cussenot, F. Desgrandchamps, J.-F. Hermieu, J. Irani, A. de La Taille, A. Méjean, P. Mongiat-Artus, M. Peyromaure, B. Barrou, M. Zerbib, M. Rouprêt
Référence : Prog Urol, 2020, 8, 30, 439-447
Introduction

En conséquence de la pandémie de COVID-19 en France, toute activité chirurgicale non urgente a dû être annulée à partir du 12 mars 2020. Afin d’anticiper la reprise des interventions décalées, une quantification de la réduction d’activité est nécessaire. L’objectif de l’étude était d’évaluer comparativement à 2019 la réduction d’activité chirurgicale urologique adulte pendant la pandémie de COVID-19.

Matériel et méthodes

Nous avons comparé le nombre d’interventions urologiques pratiquées dans les 8 services universitaires d’urologie de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP–HP) sur deux périodes comparables (14–29 mars 2019 et 12–27 mars 2020) à l’aide du logiciel de planification opératoire et du PMSI partagé par ces centres. L’intitulé d’intervention et le type de chirurgie ont été collectés et regroupées en 16 catégories.

Résultats

Une baisse de l’activité globale à l’AP–HP en urologie de 55 % entre 2019 et 2020 (995 et 444 interventions respectivement) a été constatée sur les 8 services. L’activité oncologique et les urgences ont diminué de 31 % et 44 %. L’activité de transplantation rénale, la chirurgie fonctionnelle et andrologique ont subi les plus fortes baisses d’activité par les interventions non oncologiques (−92 %, −85 % et −81 %, respectivement). Environ 1033 heures d’intervention devront être reprogrammées pour rattraper le programme opératoire annulé.

Conclusion

Le confinement et le report des interventions chirurgicales « non urgentes » ont entraîné une diminution drastique de l’activité chirurgicale au sein de l’AP–HP. Pendant cette période, les urologues ont été sollicités pour d’autres tâches mais doivent désormais s’atteler à organiser la période de reprise d’activité pour éviter une crise organisationnelle en urologique.

Niveau de preuve

3.




 




Introduction


En conséquence de la pandémie de coronavirus (COVID-19), liée au virus SARS-Cov 2 actif en France depuis le 24 janvier 2020, et suite au passage de la maladie au stade 3, afin de faire face à la gravité de la situation sanitaire, un confinement strict a été décidé par les autorités publiques nationales à partir du mardi 17 mars 2020 à midi [1]. Cinq jours auparavant, le gouvernement a activé le plan blanc et a demandé aux professionnels de santé de déprogrammer immédiatement toute activité chirurgicale non urgente. L'Association française d'urologie (AFU) a promu des recommandations d'urgence pour la pratique chirurgicale urologique le 16 mars 2020 [2], et pour la hiérarchisation des actes de cancérologie [3].


Au sein des 8 services d'urologie des CHU de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP), les interventions urologiques programmées ont été progressivement reportées jusqu'à l'arrêt total de l'activité ambulatoire, conformément aux dites recommandations. Les différents services d'urologie se sont réorganisés pour participer à la prise en charge des patients atteints du COVID-19. En effet, les forces médicales et paramédicales ont été mobilisées pour prendre en charge des patients en soins critiques ou au sein de service tout COVID, tout en maintenant une activité chirurgicale réservée aux cas les plus urgents [4].


Les mesures imposées par cette crise sanitaire sont inédites, en raison de la rapidité de propagation du virus et de l'absence de données scientifiques préexistantes [5, 6]. Il apparaissait intéressant d'évaluer l'impact de la crise sanitaire pendant son pic épidémique sur la baisse d'activité chirurgicale en urologie. Une évaluation du nombre de patients en attente de chirurgie, de leurs caractéristiques et du degré d'urgence d'intervention pourra permettre, d'une part, d'obtenir des données disponibles pour des analyses comparatives futures et, d'autre part, de préparer la reprogrammation massive à venir.


Le but de cette étude était d'évaluer objectivement l'impact de la crise sanitaire sur la baisse d'activité chirurgicale urologique globale dans les huit services de l'AP-HP.


Matériel et méthodes


Design de l'étude


Une analyse rétrospective des données centralisées de l'AP-HP, collectées prospectivement pendant la crise sanitaire, concernant l'activité chirurgicale des huit services universitaires d'urologie adulte au sein de l'AP-HP (Hôpital Bichat, Hôpital Bicêtre, Hôpital Cochin, Hôpital européen Georges Pompidou, Hôpital Henri Mondor, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Hôpital Necker-Enfants malades, Hôpital Saint-Louis et Hôpital Tenon), a été réalisée. Ces 8 services universitaires représentaient l'activité de 54 temps pleins (PUPH, MCUPH, PH), 31 CCA/assistants et 33 internes. Nous avons recueilli et analysé les programmes opératoires du jeudi 12 mars 2020 au vendredi 27 mars 2020. Cette période correspondait à 16 journées pleines étudiées après la demande des autorités de report des blocs « non urgents ».


En parallèle, nous avons recueilli et analysé les programmes opératoires de 16 journées consécutives du jeudi 14 mars au vendredi 29 mars 2019, soit un an auparavant, pour avoir un référentiel comparatif.


Recueil des données


Les informations relatives à la programmation opératoire et aux interventions ont été collectées à partir du système informatique utilisé en pratique courante et commun à l'ensemble des hôpitaux de l'AP-HP (Orbis©) à l'exception d'un centre (HEGP) pour lequel les données ont été récupérées sur un autre système (Dx Care©). Nous avons recueilli de manière rétrospective les dates d'intervention, les intitulés chirurgicaux, le type d'intervention (programmé ou urgence) et le type d'hospitalisation (ambulatoire ou hospitalisation conventionnelle). La durée d'intervention était définie par le temps total d'occupation de salle (temps écoulé entre l'entrée et la sortie du patient de salle). Les interventions pour lesquelles l'intitulé était incomplet ont été exclues de l'analyse finale.


Les interventions ont été regroupées en 16 catégories, énumérées dans le Tableau 1. L'activité liée à la transplantation rénale prenait en compte tous les actes associés à la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique (abords vasculaires, pose d'un cathéter de dialyse péritonéale) et des complications de la transplantation. L'activité de transplantation n'était réalisée que dans les hôpitaux de Bicêtre, Henri Mondor, la Pitié-Salpêtrière/Tenon, Necker/HEGP, Saint-Louis.


Calcul de la baisse d'activité


Nous avons pris pour référence la période opératoire de mars 2019. Pour chaque catégorie d'intervention, le nombre d'interventions à reprogrammer était estimé par la différence entre l'activité comptabilisée sur la période de mars 2019 et celle de mars 2020. La durée moyenne d'utilisation des salles opératoires a été calculée pour chaque catégorie d'intervention à partir des données des 8 centres universitaires en 2019 (Tableau 1). La durée opératoire totale à reprogrammer pour les 8 centres a été calculée en multipliant le nombre d'interventions à reprogrammer par catégorie, par la durée moyenne de la catégorie.


Analyse statistique


Les données qualitatives ont été décrites par leur effectif et leur pourcentage. Les différentes proportions ont été comparées à l'aide d'un test du Chi2. L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du logiciel R studio© version 3.6.2. (2009-2019 R Studio, Inc.). Les graphiques ont été réalisés à l'aide du logiciel XlStat (Version 16.35).


Résultats


Variation de l'activité opératoire


Au total, 995 interventions urologiques adultes ont eu lieu sur la période 2019 et 444 sur la période 2020, soit une réduction d'activité globale de 55 % (Tableau 2). Il y avait 32 interventions qui ont été exclues en 2020, car les intitulés n'étaient pas complets sur le logiciel. La baisse d'activité pour la chirurgie oncologique était de 31 % (255 versus 177). La baisse de l'activité d'urgences était de 44 % (185 versus 103). Concernant les urgences urologiques les plus fréquentes, il était noté une diminution des explorations scrotales pour suspicion de torsion du cordon spermatique de 73 % ainsi qu'une diminution de montée de sonde double J pour pyélonéphrite aiguë obstructive de 29 % (Figure 1). L'activité de chirurgie ambulatoire a été réduite de 81 % sur la période de mars 2020 par rapport à mars 2019. L'activité de chirurgie en hospitalisation conventionnelle a été réduite de 45 %. Sur la période de mars 2019, l'activité ambulatoire représentait 27 % de l'activité totale, contre 10 % sur la période de mars 2020 (p <0,001).


Figure 1
Figure 1. 

Détail de l'activité des urgences urologiques. Concernant les 2 urgences urologiques les plus fréquentes, il était retrouvé une diminution plus importante d'explorations scrotales pour suspicion de torsion du cordon spermatique (−73 %). Il y avait une réduction du nombre de montée de sonde double J pour pyélonéphrite aiguë obstructive de 29 %.




Les baisses d'activité les plus importantes pour la chirurgie non oncologique concernaient les chirurgies andrologique, fonctionnelle et des organes génitaux externes (respectivement −85 %, −84 % et −71 %). Le nombre de changements de sondes JJ ou de néphrostomies a été réduit de 40 % entre les périodes de mars 2019 et mars 2020 (respectivement 89 versus 54).


Concernant l'activité de chirurgie oncologique, nous avons observé une réduction de plus de 50 % du nombre de patients opérés de tumeurs de vessie infiltrant le muscle, du rétropéritoine et de la verge (Tableau 3). La réduction de l'activité a été significativement plus importante pour la chirurgie non oncologique (ratio oncologie/non-oncologie de 0,3 en 2019 et de 0,7 en 2020, p <0,001).


Les transplantations rénales ont été diminuées de 92 % (39 patients en 2019 versus 3 patients en 2020. Les activités liées à la transplantation suivaient cette évolution (−72 % en 2020).


Sur les courbes d'évolution des interventions programmées en semaine, on a noté une diminution d'activité pour la période 2020, stabilisée à partir du confinement entre 20 et 30 interventions quotidiennes entre les 8 centres (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Évolution de la chirurgie programmée en semaine. Comparativement à 2019, il y a eu une réduction du nombre d'interventions en urologie immédiatement après l'annonce du plan blanc. Cette diminution s'est poursuivie jusqu'au confinement puis est restée stable entre 20 et 30 interventions par jour sur les 8 centres.




Estimation du nombre d'interventions à reprogrammer


Au total, une différence de 537 interventions a été observée sur la période de 16 jours. En utilisant les durées d'utilisation des salles opératoires estimées de chaque catégorie (Tableau 1), on obtenait un total d'environ 1073 heures de chirurgie à reprogrammer sur la période du 12 au 27 mars 2020 (Tableau 4). Les plus gros volumes opératoires concernaient la chirurgie endoscopique, la chirurgie du calcul et la transplantation rénale (respectivement 297, 168 et 108 heures). En prenant en compte une durée d'occupation de bloc sur une vacation journalière équivalente à 10 heures (8-18h), cela correspondait à une centaine de vacations opératoires.


Discussion


Cette étude permet d'avoir une évaluation objective et quantitative du nombre d'interventions reportées dans les centres de l'AP-HP sur une période de deux semaines suivant les mesures imposées par le gouvernement. La pandémie du COVID-19 a imposé en France et en urgence un remodelage complet de l'activité chirurgicale urologique à l'AP-HP. La décision de décaler toutes les chirurgies non urgentes a entraîné une réduction drastique du volume opératoire et de l'offre de soins en urologie.


L'activité oncologique a été la moins impactée par ces mesures d'urgence. Néanmoins, nous avons observé une baisse de 31 % de l'activité chirurgicale onco-urologique sur cette période de mars 2020. La transformation brutale des CHU parisiens en « hôpitaux tout COVID » risque de donner suite à un second « choc » sanitaire, notamment cancérologique, collatéral à la pandémie virale [7]. À cela s'ajoute la crainte de certains patients de se présenter à l'hôpital par peur d'être contaminé par le virus et d'être confronté à une forme sévère (notamment lorsque l'on a plus de 70 ans) [8]. Par ailleurs, les atteintes respiratoires et les complications liées aux infections à COVID-19 sont plus sévères chez les patients âgés et présentant des comorbidités [9]. Les patients traités pour cancer ont une morbi-mortalité liée au COVID-19 supérieure à la population générale, d'une part, du fait du cancer lui-même, et, d'autre part, de ses éventuels traitements systémiques [10].


Le comité de cancérologie de l'AFU a publié des recommandations pour la prise en charge des patients en onco-urologie pendant cette période de pandémie pour tenter de hiérarchiser la prise en charge de ces cancers [3]. Chaque urologue doit veiller à ne pas interrompre le protocole de suivi de ces patients afin d'éviter tout risque d'évolution défavorable ou d'aggravation durant cette période et de ne pas altérer la qualité sur service médical rendu. La régularisation des interventions retardées sera un véritable défi pour les urologues mais aussi pour notre système de santé, qui risque de se confronter à la mise en place de liste d'attente, que les anglais ont connus au NHS il y a quelques années [11].


Des outils peu utilisés en urologie ont permis de pallier au suivi physique de ces patients par le biais, par exemple, de la téléconsultation fortement encouragée par l'AP-HP et les tutelles pendant cette période [12, 13].


Cette étude a mis en évidence une diminution majeure de l'activité de transplantation rénale qui s'explique notamment par la décision individuelle et graduelle de chaque centre concerné de suspendre provisoirement l'activité de transplantation rénale en France avant la publication de recommandations émises conjointement par la Société française de transplantation (SFT), la Société francophone de néphrologie, dialyse et transplantation (SFNDT) et l'Agence de la BioMédecine (ABM) le 21 mars[14]. La plupart des pays européens ont adopté la même attitude. Même si quelques rares cas de maintien de l'immunosuppression ont été décrits [15, 16], la majorité des séries publiées, à ce jour, rapportent une nécessité d'une réduction majeure et d'une adaptation des thérapeutiques immunosuppressives [17, 18]. L'accès à des alternatives à la transplantation (hémodialyse et dialyse péritonéale) [19] ont permis de différer l'activité de transplantation sans risque vital immédiat pour les patients, avec cependant une perte de chance à terme, qui va être difficile à apprécier. Cependant, il paraît difficile de pouvoir rattraper ce retard d'activité après la crise sanitaire ; en effet, la principale source de greffons reste les donneurs décédés, et leur nombre reste stable au cours des années [20]. Par ailleurs, la saturation des services de réanimation pourrait avoir pour conséquence une baisse des possibilités de prise en charge des patients en mort encéphalique. On peut souligner que les transplantations hépatiques, cardiaques et pulmonaires ont été maintenues pendant cette période bien que réduites (environ −30 %). Les seules transplantations rénales réalisées pendant cette période ont été des greffes pédiatriques et quelques greffes combinées cÅ“ur-rein ou foie-rein. Cela met en perspective la question éthique de ces greffons « perdus ».


Nous avons démontré que les urgences urologiques chirurgicales ont été diminuées de manière majeure pendant l'épidémie de COVID-19 (−44 %). Les explorations scrotales pour suspicion de torsion du cordon spermatique ont subi la baisse la plus significative. Ceci peut s'expliquer par le fait que les urologues privilégient d'explorer les fortes suspicions de torsion en sachant que le taux d'explorations négatives varie entre 50 et 86 % dans la littérature [21, 22]. Néanmoins, l'explication la plus probable à notre sens est la diminution du nombre de consultation pour douleur testiculaire aigue, probablement liée à la baisse globale des consultations dans les services d'urgence [23].


La notion de perte de chance liée au report des interventions programmées, souvent de longue date, notamment en urologie et pour le handicap urinaire, n'a pas été évaluée. Cela fera partie des évaluations à mener dans l'année à venir tant, notamment pour les situations douloureuses et les incontinences sévères ou complexes, masculine, féminine ou neurologique, le report sine die a été parfois un traumatisme physique et psychologique. Les sociétés savantes internationales (International Continence Society ) sont en cours de publication de recommandations pour la phase aiguë. Le retour d'expérience actuelle devra savoir intégrer aux chirurgies à conserver la notion de handicap à menace rénale patiente ou cutanée/douloureuse. Enfin, les équipes de neuro-urologie ont conservé les activités d'injection de toxine botulique intradétrusorienne (activité externe en ambulatoire) pour la protection rénale des patients.


Afin de rattraper 16 jours, le nombre de vacations opératoires journalières nécessaire est déjà considérable et aura un impact à la fois direct et indirect sur la reprise des activités chirurgicales. Cela risque de se majorer en l'étendant à l'intégralité de la période de confinement. Les équipes, déjà très sollicitées par la pandémie actuelle, devront trouver des anesthésistes réanimateurs ainsi que des personnels paramédicaux pour se rendre disponible pour le bloc opératoire afin de revenir à un volume opératoire raisonnable en accord avec les besoins de la population locale. Il faudra ménager la qualité de vie au travail des équipes hospitalières, déjà considérée comme à risque d'épuisement et de « burn-out » [24, 25]. Sans compter qu'il faudra composer avec une activité COVID persistante dans chaque centre et on ne pourra pas se soustraire au risque d'un nouveau pic épidémique [26, 27]. De facto, plusieurs mois seront nécessaires avant un retour à la normale en termes d'activité chirurgicale, ce qui posera un réel problème de prise en charge des patients.


La décision de report d'une intervention devrait être évaluée au cas par cas, en mettant en balance le risque lié à la pathologie, tumorale ou non, et le risque lié à la potentielle contamination lors de l'hospitalisation [28]. Ce d'autant plus que le risque de contamination COVID « nosocomiale » en périopératoire est une réalité et une menace vitale pour les patients [29]. Cette réflexion s'applique également pour les traitements systémiques, et l'AFU recommande par exemple de surseoir temporairement à la chimiothérapie néo-adjuvante pour les tumeurs vésicales infiltrantes, compte tenu du risque de neutropénie [3].


Cette étude basée sur un recueil d'interventions en phase pandémique sur un système informatique a pu être biaisée de façon mineure (sous ou surestimation).


Cette étude présente plusieurs limites. Le choix de prendre en référence une période comparable de l'année 2019 peut entraîner des biais car elle ne prend pas en compte les interventions effectivement déprogrammées à cause du COVID. Mais cette méthode prend en compte le nombre de patients qui n'auraient pas été programmés à cause du COVID si l'on se basait sur 2020.


L'estimation du volume d'occupation de salle opératoire à rattraper après la crise présente certaines limites et doit être utilisée comme un indicateur. En effet, elle peut être tout d'abord surestimée. Certains patients présentant des pathologies bénignes ou fonctionnelles pourraient se raviser, notamment par peur de contamination à l'hôpital. D'autres patients ont été pris en charge en urgence différée dans ces établissements de santé de 2e ou 3e ligne ou d'autres souhaitant une prise en charge rapide pourraient aussi décider de se faire opérer dans d'autres institutions qui augmenteraient leur activité chirurgicale. Mais aussi, de par la réduction drastique de consultations pendant le confinement, peu de nouveaux patients ont été rajoutés aux programmes opératoires. Une seconde limite repose dans le caractère non représentatif de l'activité au sein de l'AP-HP au niveau de l'Île-de-France ou au niveau national. Enfin, l'estimation a été réalisée sur une période de 16 jours consécutifs alors que le confinement durera plus d'un mois.


Conclusion


L'activité chirurgicale urologique à l'AP-HP a été fortement impactée par la pandémie liée au COVID-19. Une montée en puissance rapide de nos capacités opératoires sera nécessaire en sortie de crise qui risque de s'inscrire dans la durée. Il est impératif d'anticiper au plus vite ces changements majeurs afin de s'adapter et offrir la meilleure prise en charge pour nos patients dans des filières sécurisées COVID-19.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Durée moyenne d'occupation des salles opératoires des interventions regroupées par catégorie.
Intitulé  Principaux actes opératoires  Occupation moyenne de salle opératoire (heure) 
Chirurgie des tumeurs du rein  Néphrectomie totale, néphrectomie partielle 
Chirurgie des tumeurs de vessie infiltrantes (TVIM)  Cystoprostatectomie totale, pelvectomie antérieure 
Chirurgie des tumeurs de vessie non infiltrantes (TVNIM)  Résection transurétrale de vessie  1,5 
Chirurgie des tumeurs de prostate  Prostatectomie radicale, cryothérapie, curiethérapie 
Chirurgie des tumeurs de verge  Pénectomie totale, pénectomie partielle 
Chirurgie des tumeurs de l'uretère  Néphro-urétérectomie totale, urétéroscopie diagnostique, traitement endoscopique d'une tumeur urétérale  2,5 
Chirurgie des tumeurs testiculaires  Orchidectomie par voie inguinale 
Chirurgie des tumeurs du rétropéritoine  Curages lombo-aortiques 
Chirurgie fonctionnelle  Pose de bandelette sous-urétrale, pose de sphincter urinaire artificiel, cure de jonction pyélo-urétérale, promonto-fixation cÅ“lioscopique, injection intradétrusorienne de toxine botulique 
Chirurgie du calcul  Urétéroscopie souple et rigide, néphrolithotomie percutanée  1,7 
Chirurgie endoscopique  Résection transurétrale de prostate, urétrotomie interne, pose de sonde JJ  1,5 
Chirurgie andrologique  Pose de prothèse pénienne, prélèvement testiculaire, vasectomie  1,5 
Chirurgie des organes génitaux externes  Cure d'hydrocèle, exploration scrotale, posthectomie  1,5 
Chirurgie pariétale  Cure de hernie inguinale, cure d'éventration, mise à plat d'abcès pariétaux  1,5 
Activité liée à la transplantation  Transplantectomie, marsupialisation, fistule artérioveineuse 
Transplantation rénale 
Autres  Pose de PAC, exploration abdominale 





Tableau 2 - Impact de la pandémie de COVID-19 sur la chirurgie urologique adulte.
  Effectif du 14-29 mars 2019  Effectif du 12-27 mars 2020  Variation 
Interventions au total  995  444  −55 % 
Chirurgie oncologique  255  177  −31 % 
Chirurgie non oncologique  740  267  −64 % 
Chirurgie programmée  810  341  −58 % 
Chirurgie en urgence  185  103  −44 % 
Chirurgie ambulatoire  264  43  −84 % 





Tableau 3 - Impact de la pandémie de COVID-19 par catégorie d'intervention.
  Effectif en 2019  Effectif en 2020  Variation 
Chirurgie des tumeurs du rein  46  32  −30 % 
Chirurgie des tumeurs de vessie infiltrantes (TVIM)  23  11  −52 % 
Chirurgie des tumeurs de vessie non infiltrantes (TVNIM)  110  79  −28 % 
Chirurgie des tumeurs de prostate  38  30  −21 % 
Chirurgie des tumeurs de verge  −80 % 
Chirurgie des tumeurs de l'uretère  21  15  −29 % 
Chirurgie des tumeurs testiculaires  −17 % 
Chirurgie des tumeurs du rétropéritoine  −50 % 
Chirurgie fonctionnelle  61  10  −84 % 
Chirurgie du calcul  142  43  −70 % 
Chirurgie endoscopique  364  166  −54 % 
Chirurgie andrologique  20  −85 % 
Chirurgie des organes génitaux externes  65  19  −71 % 
Chirurgie pariétale  16  −69 % 
Activité liée à la transplantation  29  −72 % 
Transplantation rénale  39  −92 % 
Autres (exploration péritonéale, PAC)  11  −64 % 





Tableau 4 - Estimation sur la période étudiée de la quantité horaire des interventions à reprogrammer.
Groupe d'interventions  Nombre d'interventions à rattraper  Durée d'occupation de salle 
Chirurgie des tumeurs du rein  14  56 
Chirurgie des tumeurs de vessie infiltrantes  12  72 
Chirurgie des tumeurs de vessie non infiltrantes  31  47 
Chirurgie des tumeurs de prostate  32 
Chirurgie des tumeurs de verge 
Chirurgie des tumeurs de l'uretère  15 
Chirurgie des tumeurs testiculaires 
Chirurgie des tumeurs du rétropéritoine  15 
Chirurgie fonctionnelle  51  102 
Chirurgie du calcul  99  168 
Chirurgie endoscopique  198  297 
Chirurgie andrologique  17  26 
Chirurgie des organes génitaux externes  46  69 
Chirurgie pariétale  11  17 
Transplantation rénale  36  108 
Activité liée à la transplantation rénale  20  40 
Total  537  1073 




Références



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