Impact de la nycturie sur le quotidien des patients atteints de troubles urinaires du bas appareil dans l'hypertrophie bénigne de prostate

23 décembre 2007

Mots clés : prostate, hyperplasie bénigne de la prostate, nycturie
Auteurs : Cornu J.N., Rouprêt M.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 5, 1033-1036, suppl. 1
La nycturie est définie comme la plainte d'un patient d'avoir à se réveiller une ou plusieurs fois au cours de la nuit pour uriner, chaque miction étant précédée et suivie d'une période de sommeil. La conséquence directe de la nycturie est la perte de qualité du sommeil. La baisse de l'énergie diurne est à l'origine de la survenue d'épisodes dépressifs et de désordres métaboliques, et d'un accroissement indirect de la mortalité. La nycturie représente un problème thérapeutique majeur dans la prise en charge de l'HBP. Un traitement efficace contre la nycturie peut améliorer la qualité de vie en agissant sur la qualité du sommeil. Le traitement par alpha-bloquant, en contrôlant ces symptômes, est un axe thérapeutique majeur. Cependant, les galéniques disponibles sont souvent pharmacologiquement dépendantes des circonstances de la prise, ne permettant pas un maintien constant du niveau sanguin de principe actif. La tamsulosine présentée sous sa forme OCAS (Oral Controlled Absorption System) permet une absorption du principe actif tout au long du tube digestif et un maintien de la concentration à un niveau plasmatique constant sur tout le nycthémère.

L'hypertrophie bénigne de prostate (HBP) est responsable de symptômes cliniques altérant la qualité de vie du malade. Ces symptômes et leur retentissement sont évalués par le score I-PSS [1]. Parmi eux, la nycturie est un phénomène clinique fréquent, souvent rencontré en consultation, et ce, quel que soit le stade de la maladie [2, 3]. De manière générale, 33% des patients âgés de 55 à 75 ans consultant en urologie mentionnent au moins deux levers nocturnes afin d'uriner, proportion qui s'élève à plus de 80% en cas d'HBP [4, 5]. Dans la plupart des cas, le retentissement sur la vie quotidienne de la nycturie est majeur, et se situe au premier rang des symptômes les plus gênants chez les malades atteints d'HBP en amont de l'urgenturie et de la pollakiurie diurne [6-8]. La nycturie représente donc un problème thérapeutique de premier plan dans la prise en charge de l'HBP en pratique quotidienne.

La nycturie est définie par l'International Continence Society (ICS) comme la plainte de la part d'un patient d'avoir à se réveiller une ou plusieurs fois au cours de la nuit pour uriner, chaque miction étant précédée et suivie d'une période de sommeil [2, 4]. La conséquence directe de la nycturie est la perte de qualité du sommeil. Il s'en suit une baisse de l'énergie diurne et la survenue de d'épisodes dépressifs et de désordres métaboliques, à l'origine d'un accroissement de la mortalité (Figure 1) [7, 9, 10].

Figure 1 : Répercussions physiologiques de la nycturie sur l'individu

Ainsi, trois questions émergent de cette situation concernant la prise en charge du patient. D'abord, savoir quel est l'impact de la nycturie sur la qualité du sommeil et la qualité de vie des malades. Ensuite, connaître les outils de mesure de la nycturie et de leurs conséquences, et enfin exposer les moyens pharmacologiques de lutte contre la nycturie pour améliorer la qualité de vie des patients.

Qualité de vie. La nycturie est le résultat de l'un ou plusieurs des phénomènes suivants : polyurie, polyurie nocturne, capacité vésicale réduite ou anomalie de l'activité vésicale. Ainsi, l'étiologie d'une nycturie est polyfactorielle [7, 11]. La polyurie peut être due à une hydratation trop abondante, un diabète, un traitement diurétique ; la polyurie nocturne peut être en lien avec une inversion de rythme nycthéméral, ou une insuffisance cardiaque droite. Une capacité vésicale réduite peut être le résultat d'une fibrose ou d'une pathologie tumorale. Enfin, la nycturie peut être en rapport avec une vessie hyperactive ou une irritation vésicale (tumeur, lithiase, inflammation). Toutes ces situations peuvent provoquer une nycturie, d'autant plus qu'il existe des conditions favorables à une perturbation du sommeil (dépression, insomnie, douleurs), et d'autant plus que le patient est âgé [3, 10, 12]. Leur présence potentielle doit donc être éliminée lors des études concernant la nycturie, et être appréciée lors de la prise en charge des patients [6, 7, 9, 12-15].

L'impact de la nycturie sur la qualité de vie est en grande partie liée à la perturbation exercée sur le sommeil. Lors d'une nuit de sommeil non perturbée, s'alternent successivement des cycles de sommeil profond, et de sommeil paradoxal (appelé sommeil REM pour « Rapid Eye Movement  sleep ») [10, 15, 16]. La part respective de ces deux types de sommeil évolue au cours de la nuit : initialement, les périodes de sommeil profond sont prédominantes, puis les moments de REM-sleep s'allongent et se rapprochent. Ainsi, les deux premiers cycles de la nuit représentent la partie du sommeil la plus réparatrice, la plus riche en sommeil profond. La durée du sommeil non perturbé avant le premier réveil nocturne, en cas de nycturie, est donc un paramètre important, et il a été établi qu'une perturbation du sommeil pendant les 3 premières heures est plus à risque de provoquer une asthénie diurne le lendemain. Le nombre d'heures de sommeil avant le premier réveil nocturne est donc un indicateur principal de mesure du retentissement de la nycturie sur la qualité du sommeil [6, 10].

Les causes de réveil nocturne dans la population à risque d'HBP sont avant tout dominées par le besoin d'uriner [13]. La nycturie est la principale cause de perturbation du sommeil chez le sujet agé, générant des réveils nocturnes fréquents en quantité variable [8, 10, 11]. Elle est ainsi responsable d'asthénie diurne, de perte d'efficacité au travail, d'un risque accru d'accidents de la circulation et représente une cause importante d'absentéisme pour arrêt maladie [2, 6, 9]. A partir de 2 réveils nocturnes, la nycturie est également pourvoyeuse de morbidité psychiatrique, avec une prévalence des troubles dépressifs 6 fois supérieure à celle constatée dans la même tranche d'âge, et une consommation d'antidépresseurs 5 fois supérieure [4, 9]. Des effets indirects ont également été constatés sur la fonction immunitaire, le risque cardiovasculaire et le risque de diabète de type 2 [16-18]. Enfin, il existe une surmortalité significative dans le groupe des malades atteints d'une nycturie 3 réveils nocturnes par rapport au groupe contrôle. La qualité de vie globale est globalement diminuée en cas de nycturie, et d'autant plus que le nombre de réveils nocturnes est élevé (Figure 2).

Figure 2 : Qualité de vie (selon l'échelle N-Qol) en fonction du nombre de réveils nocturnes

Comme le syndrome de l'intestin irritable, et le prurit chronique, la nycturie, s'inscrit dans un cercle physiologique vicieux aux conséquences importantes en termes de morbi-mortalité et de qualité de vie. Pour améliorer les troubles, le traitement doit donc viser à l'amélioration de la qualité de vie qui est intimement liée à celle du sommeil.

Moyens d'évaluation de la nycturie. La nycturie est souvent un problème sous-estimé ou mésestimé en pratique quotidienne. En effet, les préoccupations des praticiens portent plus sur les symptômes mictionnels diurnes que sur les problèmes mictionnels nocturnes. L'évaluation de la nycturie en pratique quotidienne repose sur des outils reproductibles et fiables, qui doivent cependant être utilisés à bon escient. Lors de l'évaluation du patient, la première étape est d'affirmer la nycturie, qui doit être en particulier différenciée de la polyurie. Lors de cette étape diagnostique, le calendrier mictionnel, comprenant sur 24 heures le nombre de mictions, les horaires, le volume uriné et les signes associés (urgenturie par exemple) est utile, fiable et reproductible [1, 9, 14, 19].

La sévérité de la nycturie est souvent faussée par un biais de rappel, qu'elle soit évaluée par un journal mictionnel ou l'item du score I-PSS. L'évaluation de la qualité du sommeil et de la qualité de vie sont réalisables par différents questionnaires. Les questionnaires sont génériques (SF-36), spécifiques des troubles urinaires du bas appareil du à l'HBP (I-PSS, Symptom Problem Index) ou du sommeil (Epworth Sleppiness Scale (ESS) ou Leeds Sleep Evaluation Scale (LESQ)) [3, 4, 6, 17, 19, 20]. Tous ces éléments sont cependant souvent non spécifiques de la nycturie et manquent de sensibilité. Les nouveaux outils sont des questionnaires tels que le Nocturia Quality of life (N-Qol), mais aussi des paramètres objectifs comme le HUS (hours of undisturbed sleep) dont l'importance est explicitée plus haut [4, 21].

Le N-Qol est un questionnaire basé sur 13 items, et explore 3 domaines : énergie, gêne, et qualité de vie globale. Le temps de remplissage est d'environ 5 minutes (Abraham L, et al. Urology 2004;63:481-6). Selon cet outil de mesure, la qualité de vie décroît avec le nombre de réveils nocturnes [4, 21]. Le HUS, dont la valeur seuil dans ce contexte est fixé à 3 heures, est un outil destiné à mesurer l'impact de la nycturie sur la qualité du sommeil [4, 21]. Cet outil peut être utilisé par confection d'un journal mictionnel, peu onéreux mais soumis au biais de rappel. L'actigraphie est une méthode alternative sous forme d'un bracelet qui enregistre les mouvements du malade et pourrait enregistrer les épisodes de réveil nocturne de manière non invasive, aisée et automatisée [22]. Ces nouveaux outils peuvent donc faciliter l'évaluation clinique de la nycturie en pratique quotidienne.

Traitement. Un traitement efficace contre la nycturie peut améliorer la qualité de vie en agissant sur la qualité du sommeil. Le traitement classique par alpha-bloquant, en contrôlant ces symptômes, est un axe thérapeutique majeur [6, 14, 23]. Cependant, les galéniques disponibles sont souvent pharmacologiquement dépendantes des circonstances de la prise, ne permettant pas un maintien du niveau sanguin de principe actif persistant sur l'ensemble du nycthémère.

En effet, les présentations habituelles nécessitent un milieu aqueux pour la libération de leur principe actif. La lumière colique étant peu riche en eau, le principe actif des alpha-bloquants est libéré dans la partie haute du tube digestif [6, 14, 23]. Par conséquent, le profil pharmacocinétique comporte des pics de concentration plasmatique, et non un taux constant de principe actif dans le plasma. La tamsulosine présentée sous sa forme OCAS (oral controlled absorption system) permet une absorption du principe actif tout au long du tube digestif. En particulier, cette forme permet une absorption de l'eau par le comprimé dans le tractus digestif supérieur, et ainsi une libération prolongée jusqu'au niveau colique (Figure 3). Ces propriétés pharmacologiques permettent de maintenir un taux sanguin thérapeutique continu de tamsulosine. Une étude a étudié le comportement pharmacocinétique de la tamsulosine sous forme OCAS [24]. Chez des hommes de 18 à 60 ans, la tamsulosine a été marquée par du Tc 99, pour établir une corrélation entre l'analyse scintigraphique de la distribution digestive du produit et la pharmacocinétique de la tamsulosine. Chez tous les malades, le temps nécessaire à la libération du principe actif est d'environ 10 heures, et l'absorption était en majorité colique (Figure 4). Cette présentation permet de conserver un taux sanguin plus constant de tamsulosine, indépendant des apports alimentaires [24]. Les effets secondaires semblent également moins élevés lors de l'utilisation de cette forme de tamsulosine [25].

Les effets attendus de la tamsulosine OCAS, avec une plus grande constance des taux plasmatiques, sont une réduction des effets secondaires et un contrôle plus efficace sur 24 heures des symptômes liés à l'HBP. Ces effets ont été testés sur 117 patients atteints d'HBP au cours d'une étude randomisée en double aveugle, controlée contre placebo, jugeant l'efficacité de la tamsulosine OCAS sur la sévérité de la nycturie, la qualité du sommeil (QoS) et la qualité de vie (QoL) [23-26]Les résultats montrent une réduction du nombre de mictions nocturnes, et une amélioration du score QoL et QoS de manière significative par rapport au placebo (Figure 5). Il existait par ailleurs lors de cette étude une corrélation entre l'HUS et le nombre de mictions nocturnes.

La nycturie est probablement l'un des symptômes les plus gênants chez les malades atteints d'HBP, et une cause majeure de perturbation du sommeil chez le sujet âgé [27, 28]. Le traitement doit donc prendre en considération la problématique de la qualité du sommeil ainsi de celle de la qualité de vie. Le HUS semble être une unité de mesure valable pour évaluer la nycturie. La tamsulosine OCAS montre des propriétés intéressantes dans cette indication, car elle se maintient à un niveau plasmatique constant sur le nycthémère.

Figure 3 : Principe de l'absorption au niveau du tube digestif dans le système OCAS pour le comprimé et le principe actif
Figure 4 : Preuve scintigraphique que la libération du principe actif depuis le comprimé se fait en continue dans le colon avec le système OCAS.
Figure 5 : Histogramme présentant les effets de la Tamsulosine OCAS sur le score qualité de vie QoL et le sous-score Nycturie.

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